心內(nèi)科病例討論

心內(nèi)科病例討論12胸悶、氣短、浮腫34咳嗽、咳痰，呼吸困難56發(fā)作性胸痛、胸悶1陣發(fā)性胸骨后疼痛，暈厥于××，男性，48歲。2201次。2年前于快速步行時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈憋悶樣疼痛，位于胸骨中段，范圍約3～5分鐘左右疼痛逐漸20天前工作勞累時(shí)再次20此后發(fā)作次數(shù)較前頻繁。10天前患者于上班途中突發(fā)意識(shí)不清，跌倒，小便失禁，具體持續(xù)時(shí)間不詳，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心嘔吐及抽搐,無(wú)肢體（具體不詳癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)夜間憋醒，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)惡心、嘔吐，飲食、睡眠良好，二便如常。既往史高血壓病史8年，血壓最高達(dá)145/110mmHg，曾規(guī)律服用珍菊降壓片1片/3130/80mmHg左1年停用降壓藥物，血壓維持在130/80mmHg左右。“腔隙性腦梗塞”8“甲狀腺功能減退癥”8（具體治療不詳）吸煙史。T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg130/80mmHgR18次/76次/分。口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕音，心界無(wú)擴(kuò)5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm76次/各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。1解說V1～V4QS波，ST0.1～0.2mv，T波倒置。②心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌紅蛋白56ng/ml。血常規(guī)：WBC10.5×109/L。2根據(jù)目前的臨床資料能否明確診斷-穩(wěn)定型心絞痛的病變2010天前突發(fā)胸痛持續(xù)不緩解心電圖可V1～V4QS波，ST段弓背向上抬0.1～0.2mv，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物提示肌鈣蛋白升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，可以明確冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ級(jí)的臨床診斷。3進(jìn)行鑒別如何進(jìn)行鑒別?解說需要鑒別的其他可導(dǎo)致胸骨后疼痛的疾?。撼溆?、肝大、下肢浮腫等。心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)SQTT無(wú)特征改變，考慮此病可能性不大?？梢孕蠨-二聚體檢查。XCTA等檢查以明確。③消化系統(tǒng)疾病如：急性胰腺炎、消化性潰瘍、食管炎、膽囊炎、膽石癥等，可以表現(xiàn)為胸骨CTA檢D-二聚410天前出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失的可能原因是什么？10天前發(fā)生意識(shí)喪失，清醒后出現(xiàn)過性意識(shí)喪失可能由于心肌梗死導(dǎo)致的一過51130/80mmHg左右，導(dǎo)致血壓改變的原因可能有哪些？可進(jìn)一步行哪些檢查？解說患者停用降壓藥后血壓仍維持在正常范8個(gè)月存在“癥”，該病可以造成機(jī)體代謝率減低，引起血壓降低，心率減慢等改變，考慮患者血壓不高可能與此有關(guān)。需要進(jìn)一步行甲狀腺功能檢查。患者甲功檢查結(jié)果為：超敏促甲狀腺素：7.03uIU/ml，超敏游離T4、游離T3正常，應(yīng)該給予甲狀腺激素替代治療。6些?“甲狀腺功能減退”，此病導(dǎo)致血脂異常，引起血脂“高脂血癥”7進(jìn)一步的治療措施有哪些？10天前即出現(xiàn)心肌梗死，目前患者肌，為了盡早挽救瀕死心肌，改善預(yù)后，應(yīng)該行冠脈造影檢查以明確冠脈病變并確定具體PCICABGACEIARBβ-受體阻滯劑以及螺內(nèi)酯等藥物治療。1ACEI、β-受體阻者胸痛明顯緩解，未出現(xiàn)心律失常，心力衰竭ACEI案例短評(píng)本病例旨在讓學(xué)生認(rèn)識(shí)急性心肌梗PCI治療相關(guān)內(nèi)容以及術(shù)后防止心室重構(gòu)和做好二級(jí)預(yù)防等內(nèi)容。2胸悶、氣短、浮腫李××，男性，45歲。主訴：發(fā)現(xiàn)心臟大5年，反復(fù)胸悶、氣短2年，加重3天。53（24800ml左右T124次/30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，呼吸急促，皮膚濕冷，雙肺布滿干、濕性音。心界向左下擴(kuò)大，心率124次/3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)較粗糙，向左腋下傳導(dǎo)。腹部軟，肝肋下2cm，劍突下4cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛。雙下肢中度浮腫。1??？給出初步診斷？解說病史中有典型的勞累性呼吸困難及夜間體征，可初步診斷為：擴(kuò)張性心肌病，二尖瓣關(guān)閉不全，心律失常，心功能Ⅳ級(jí)。2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查？解說對(duì)該患者診治所提檢的輔助檢查包括：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、心內(nèi)膜心肌活檢。檢查結(jié)果如下：X線：心影明顯增大，心胸比＞50%，肺淤血。心電圖：竇性心動(dòng)過速，頻33mm50mm，26%,EF。應(yīng)查心內(nèi)膜心肌活檢（擴(kuò)張性心肌病心肌活檢但患者拒絕。3針對(duì)目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？目前的治療原則是針對(duì)心力衰竭和各種心律受體阻斷劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。心力衰竭可在可考慮心臟移植。本病預(yù)后差。4此類疾病應(yīng)用三腔起搏器的原理是什么？解說擴(kuò)張型心肌病患者由于心肌組織的彌漫將電極分別置于左心室后壁及右室心尖部使心室后側(cè)壁及室間隔右室面兩處同步起搏左5年的左右，預(yù)后極差。本案例的主要目的是讓學(xué)生了解及掌握心力衰竭的臨床極地治療本病。3頭暈、頭痛，氣短、胸悶，雙下肢浮腫趙×，男性，56歲。1232個(gè)月。12年前開始出現(xiàn)頭暈、頭脹10mg治5年每當(dāng)有頭痛時(shí)測(cè)血壓最高可達(dá)220/120mmHg，伴有記憶力下3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心，曾有嘔吐。病后無(wú)明顯心前區(qū)疼痛。2315支/52歲時(shí)診斷為糖尿病和高血壓病。體格檢查Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，98次/20次/高170cm，體重86Kg。半臥位，顏面口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右12.6mmol/L，膽固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白氮17.8mmol/L，尿蛋白尿中紅細(xì)胞（2+），尿比重1.009，酮體（±），紅細(xì)胞287×1012/L，血紅蛋白8.9g/L，白細(xì)胞13LVD62mmEF11mm6.4cm23.4cm2。心T波低平，V4～V6ST0.1mv。1么？診斷依據(jù)是什么？3（極高危險(xiǎn)組2型糖尿病、高血壓性心臟病、心律失常-多發(fā)室性期前收縮、心功能Ⅳ級(jí)、糖尿病性腎病、腎功能衰竭、肺內(nèi)感染。12年，尤在情緒激動(dòng)180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時(shí)有好轉(zhuǎn)，近5年每當(dāng)有頭年前開始出現(xiàn)周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手指麻木感；近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽少量白痰，時(shí)有夜腹脹、食欲減退、常有惡心曾有嘔吐。吸煙23年，15支/52歲時(shí)診斷為糖尿病和高血壓病。入院時(shí)查體血壓180/105mmHg（右上肢），174/100mmHg（左上肢），202/116mmHg（右下肢），210/118mmHg（左下肢）。半向左擴(kuò)大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，聞及舒張期雜音，A2>P2,腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫?？崭寡?2.6mmol/L，膽固醇7.1mmol/L，5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L（2（尿比重1.00（紅細(xì)胞2871012/，8.9g/L13000×109/L，中LVD62mm，EF11mm，左室后壁厚度12.5mm，主動(dòng)脈瓣鈣化，瓣口返流面積，二尖瓣口返流面積3.4cm2T波低平，V4～V6ST0.1mv。2應(yīng)該進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目是什么？解說為評(píng)估高血壓對(duì)各臟器的損害應(yīng)檢查：眼底，腦、頸部血管和腎臟超聲，腎圖。為明確糖尿病及腎病情況應(yīng)檢查：系統(tǒng)查餐前和餐后血糖，糖化血紅蛋白，24小時(shí)尿蛋白定量。為明確肺部情況應(yīng)檢查：胸部正側(cè)位片或胸部CT。為明確心律失常的性質(zhì)和程度應(yīng)檢查：檢查：血離子。3對(duì)此患者的治療原則是什么？穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。4怎樣評(píng)估高血壓患者的預(yù)后？解說影響高血壓患者預(yù)后的因素很多，主要1級(jí)高血壓的患動(dòng)脈粥樣硬化。案例短評(píng)提出此病例的目的在于使學(xué)生掌握血壓對(duì)靶器官的損害及影響高血壓患者預(yù)后的因素。(劉全)4咳嗽、咳痰，呼吸困難張××，男性，34歲主訴：咳嗽、咳痰2周，發(fā)熱1周，呼吸困難3日。2周前受涼之后出現(xiàn)咳嗽伴有“頭孢氨芐”周前39℃，用解熱鎮(zhèn)痛“環(huán)丙沙星”靜點(diǎn)后發(fā)熱減輕，但在3天前出現(xiàn)呼吸困難、胸部脹痛、咳嗽加重。既往史兒童時(shí)因咳嗽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾疑診為肺結(jié)10年，15支/有結(jié)核病史。體格檢查Bp89/70mmHP108次R24次/分；T37.8℃。一般狀態(tài)尚可，神志清楚，身高，體重62Kg顏面、口唇略白，頸靜脈怒張。雙下肺可聞及小水泡音，左下肺呼吸音減弱。心界明顯擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)，A2=P2。腹部膨隆，肝大，雙下肢輕度浮腫。奇脈（+）。15000×109/L，中性粒細(xì)胞82301×1012/L11.0g/L。CKALT276u/-GT58u/38g/30g/L。血鉀3.1mmol/L。心臟超聲：LVD45mmEF1.4cm2ST段呈弓背向下抬高。1么？診斷依據(jù)是什么？綜合征、電解質(zhì)紊亂。213天前出現(xiàn)呼吸困難、胸部脹痛、咳嗽加重。Bp89/70mmHg；P108次/分；R24次/分；T37.8℃；呼吸略促，喜蹲位，顏面、口唇略白，頸靜脈怒張；雙下肺可聞及（+）。15000×109/L，中性粒細(xì)胞82301×1012/L。CKALT276u/-GT58u/38g/30g/L。血鉀3.1mmol/L42mmST段呈弓背向下抬高。2此病需與哪些疾病相鑒別？解說此病應(yīng)與以下疾病相鑒別：①急性心肌梗死；②肺動(dòng)脈栓塞；③肺炎；④主動(dòng)脈夾層；⑤自發(fā)性氣胸。3幫助的其他檢查是什么？細(xì)胞。為診斷是否是化膿性的可做血培養(yǎng)+藥敏；為診斷是否是結(jié)核性的可做血沉、結(jié)核菌類疾病可做血沉、類風(fēng)濕因子、抗“O、抗核抗體系列。4對(duì)此患者的治療原則是什么？解說①切實(shí)有效的抗炎治療，在沒有明確是普通菌還是結(jié)核菌的情況下可選用喹諾酮類抗生素；應(yīng)用要足量、足夠療程。②立即心包穿刺解除壓塞癥狀。③對(duì)癥：a.解熱；b.支持；c.利尿；d.應(yīng)用少量激素預(yù)防以后出現(xiàn)縮窄性心包炎；e.維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。5急性心包炎常見的病因是什么？解說化膿性、結(jié)核性、非特異性、腫瘤性、外傷性。案例短評(píng)提出此病例的目的在于使學(xué)生掌握和心包壓塞的表現(xiàn)及處理。(劉全)5呼吸困難、咳嗽、咯血李××，女性，55歲。主訴：勞累性心悸、氣短833天。8無(wú)咳嗽、咳痰等癥狀，休息后可緩解。上述癥3年前自覺活動(dòng)耐力下降，日?；顒?dòng)即感心悸、氣短，休息后仍能緩解，間斷出現(xiàn)睡3（24700ml左右）。3023年壓、冠心病史。T96次/分，R30次/Bp135/80mmHg。雙顴紺紅，端坐位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，呼吸急促，大汗。雙肺布滿干、濕性音。心界不大，心率144次/質(zhì)韌，無(wú)壓痛。雙下肢中度浮腫。1出初步診斷？解說病史中有典型的勞累性呼吸困難及夜間在典型的二尖瓣脫垂為隨喀喇音后的收縮晚期雜音。擴(kuò)張性心肌病為不明原因的心臟大、5年的存40%左右，故可排除上述兩種疾病。30年前反復(fù)扁桃體感染，有鏈球菌感-IV級(jí)。2為明確診斷應(yīng)提哪些相關(guān)的檢查？解說對(duì)該患者診治所提檢的輔助檢查包括：X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖。檢查結(jié)果如下：X（竇性心律者可見二尖瓣型P波，P波寬度>0.12s，伴有切跡）是明確和診斷二尖瓣狹窄的可靠方法型示城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后葉前1.4cm255cm30cm。3此類疾病的血流動(dòng)力學(xué)及病理生理過程？解說①二尖瓣狹窄對(duì)左房室跨瓣壓差和左心房壓4～6cm2，舒2cm21cm2時(shí)為重度二尖瓣狹窄，跨瓣壓差大約升高至20mmHg，方可保持靜息狀態(tài)的正常心排血量。②左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動(dòng)性升高，導(dǎo)致勞累性呼吸困難。③肺動(dòng)脈高壓對(duì)右心室的影響嚴(yán)重的肺動(dòng)脈（4此類疾病咯血的機(jī)制是什么？支氣管靜脈破裂出血。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰或帶血絲痰。③急性肺水腫時(shí)的咳大量粉紅色泡沫痰。④肺梗死伴咯血。問題5針對(duì)目前的診斷，應(yīng)給予哪些治療？解說花苷丙，以減慢心室率。竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。當(dāng)二尖瓣口面積為1.5cm2，伴有癥狀，尤其病率逐年降低，尤其是單純二尖瓣狹窄的患行性心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、缺血性心臨床表現(xiàn)及治療注意事項(xiàng)。(郝守艷趙學(xué)忠)6發(fā)作性胸痛、胸悶夏××，女性，65歲。111年余前于勞累時(shí)出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈燒灼樣感覺，伴有胸悶，范圍約手掌5分鐘可緩解，有時(shí)含服“速效救心丸”1～211個(gè)月前，無(wú)明顯誘因胸骨后燒11～2次，20分鐘可緩解，含服“速效救心丸”2天來(lái)上嘔吐、反酸、噯氣，無(wú)夜間憋醒，無(wú)腹脹、腹瀉，睡眠、飲食尚可，二便如常。5180/110mmHg，自服“復(fù)方降壓片、卡托普利、氨氯地平”等藥物（具體劑量不詳）130～140/70～80mmHg其母親患有高血壓。體格檢查T82次/18次/分。神清語(yǔ)明，查體合作，口唇無(wú)發(fā)紺，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，頸靜脈無(wú)怒張。胸壁皮膚無(wú)皮疹，無(wú)壓痛，雙肺叩診清音。呼吸音清晰，未聞及干、濕音。心界增大，心左界最遠(yuǎn)點(diǎn)位于左第五肋間鎖骨中線外約82次分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、額外心音以及心包摩擦音。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查心電圖示：V1～V6ST段下移0.05～0.1mv5.31mmol/L，6.83mmol/L。1些疾病？解說該患者目前應(yīng)該考慮如下疾?。?（極高危險(xiǎn)組患者病程中多次測(cè)血壓均升高，血壓最高達(dá)180/110mmHg“氨氯地平”130～140/70～80mmHg，其母親患有高血壓。否認(rèn)腎炎、內(nèi)分泌等疾病史，無(wú)血壓驟升驟降，3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）診斷存在。②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。环€(wěn)定型心性質(zhì)、誘發(fā)及緩解因素符合心絞痛的發(fā)作特1個(gè)月來(lái)發(fā)作較頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，有時(shí)出現(xiàn)夜間靜息性心絞痛，心電圖可見V1～V6ST0.05～0.1mv，考慮此病的診斷存在。③高脂血癥結(jié)合患者血脂檢查結(jié)果，此診斷可以明確。2些？CT（MRI）、腎功能、眼底檢查等。為明確該患者血壓波動(dòng)規(guī)律以及指導(dǎo)臨床用藥24小時(shí)動(dòng)態(tài)血CT、MRI），甲狀腺功能檢查、血鉀以及尿鉀檢查，血腎素水平、醛固酮水平，血、尿兒茶酚胺檢查等（但目前UA24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電檢查明確心絞痛的發(fā)作規(guī)律以及發(fā)作時(shí)是否射血分?jǐn)?shù)等情況以全面評(píng)價(jià)心臟基本情況以常規(guī)、血糖、血尿常規(guī)、肝腎功能等。3別？?。篠T-T段的動(dòng)態(tài)改變，心SQTT