教學查房肺癌

ICU教學活動統(tǒng)計表活動類別教學查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承當科室ICU時間3月18日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師吳長春醫(yī)師、歐陽惠利醫(yī)師活動目的通過查房，使全部臨床醫(yī)師掌握肺癌的重點查體辦法、臨床體現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病歷摘要病歷摘要根本狀況患者，江海明，女，61歲，因“昏迷1小時，伴抽搐2次〞入院，住院號：0939525二、病歷特點1、老年男性患者，急性病程。2、患者1小時前在本地門診輸液過程中突發(fā)四肢抽搐，伴昏迷，無口吐白沫、角弓反張，立刻由源南醫(yī)院救護車送我院急診就診，到我院急診后再次出現(xiàn)抽搐，牙關緊閉，舌頭破損流血，四肢及顏面部紫紺，無口吐白沫，無角弓反張，無嘔吐，無大小便失禁，立刻予安定10mg靜推，抽搐緩和，予行頭顱CT示：考慮右頂葉腦堵塞，不排外站位性病灶；血常規(guī)：白細胞7.7×10E9/L，紅細胞4.46×10E12/L，血紅蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒細胞比例0.686，淋巴細胞比例0.227；急診生化8項：血糖10.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脫氫酶270U/L，a-羥丁酸脫氫酶227U/L；凝血功效未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，非特異性T波異常；為進一步治療，擬“昏迷抽搐查因：腦堵塞？顱內站位性病變？〞收住ICU，患者近期體重無明顯變化。3、否認糖尿病、高血壓、心臟病等病史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病病史，無手術及外傷史，否認藥品、食物過敏史,防止接種史不詳。4、BP169/95mmHg，P91次/分，R18次/分，T36℃，發(fā)育正常，淺昏迷，全身皮膚粘膜黃染，四肢末梢及顏面紫紺，各淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。鞏膜黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm，對光反射敏捷，瞼結膜紅潤。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸運動對稱，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未見彌漫性搏動，無抬舉感及震顫，心界不大，心率91次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動波，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，腹部及腎區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力檢查不能配合，肌張力正常，病理征未引出，生理征存在。5、輔查：頭顱CT示：考慮右頂葉腦堵塞，不排外站位性病灶；血常規(guī)：白細胞7.7×10E9/L，紅細胞4.46×10E12/L，血紅蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒細胞比例0.686，淋巴細胞比例0.227；急診生化8項：血糖10.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脫氫酶270U/L，a-羥丁酸脫氫酶227U/L；凝血功效未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，非特異性T波異常。胸部CT：左肺上葉占位性病變，考慮為周邊型肺癌，局部胸椎體內多發(fā)結節(jié)狀高密度影，肝內多發(fā)類圓形低密度影，考慮為多發(fā)轉移瘤，左肺上葉舌段及右肺中葉內側段感染，兩肺上葉尖段纖維增殖灶，雙側胸腔少量積液；頭顱MR：右側頂葉、左側頂葉后部及左側基底節(jié)多發(fā)轉移瘤。三、初步診療1、左肺上葉周邊型肺癌2、右側頂葉、左側頂葉后部及左側基底節(jié)多發(fā)轉移瘤3、胸椎體多發(fā)轉移瘤4、肝內多發(fā)轉移瘤？5、肺炎胸腔積液分析思考題肺癌的概述？肺癌的病因？肺癌的臨床體現(xiàn)有哪些？肺癌的播散轉移？如何診療肺癌？肺癌的鑒別診療？肺癌的治療有哪些？教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程教學查房具體過程病房內次序進入病房聽取管床醫(yī)師報告病歷、同時檢查病歷住院醫(yī)師補充入院后治療住院醫(yī)師進行有重點的體格檢查必要時糾正體檢手法和次序返回醫(yī)生辦公室進行查房分析討論解說總結辦公室〔一〕就坐，解釋查房目的〔二〕查房方面1、解說重點體檢辦法。〔1〕什么是肺癌的“重點查體〞？【解釋】在診療明確和，在已經進行過全方面查體的根底上，為了快速理解患者狀態(tài)、掌握病情而進行的、對選擇治療辦法和判斷預后有重要價值的選擇性呼吸系統(tǒng)體格檢查?！?〕肺癌系統(tǒng)“重點查體〞的內容和次序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、呼吸系統(tǒng)有關的選擇檢查。另外，存在乎識障礙、休克、昏迷的患者，病程統(tǒng)計中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于理解入院與恢復狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、呼吸系統(tǒng)體檢統(tǒng)計、現(xiàn)在治療方面的缺少。對現(xiàn)在的診療提供意見。3、住院醫(yī)師提出現(xiàn)在患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋因素〔三〕查房的教學內容1、提問住院醫(yī)師：肺癌的概述？【解答】：肺癌是發(fā)病率和死亡率增加最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占全部惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料闡明，長久大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常親密的關系。已有的研究證明：長久大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍，開始吸煙的年紀越小，患肺癌的幾率越高。另外，吸煙不僅直接影響本人的身體健康，還對周邊人群的健康產生不良影響，造成被動吸煙者肺癌患病率明顯增加。都市居民肺癌的發(fā)病率比農村高，這可能與都市大氣污染和煙塵中含有致癌物質有關。因此應當倡導不吸煙，并加強都市環(huán)境衛(wèi)生工作。2、提問住院醫(yī)師：肺癌的病因？【解答】：1〕.吸煙現(xiàn)在認為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超出3000種化學物質，其中多鏈芳香烴類化合物〔如：苯并芘〕和亞硝胺都有很強的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過多個機制造成支氣管上皮細胞DNA損傷，使得癌基因〔如Ras基因〕激活和抑癌基因〔如p53，F(xiàn)HIT基因等〕失活，進而引發(fā)細胞的轉化，最后癌變。2〕.職業(yè)和環(huán)境接觸肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史。現(xiàn)已證明下列9種職業(yè)環(huán)境致癌物增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產品、砷、石棉、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質、氯乙烯。長久接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質也會增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。3〕.電離輻射肺臟是對放射線較為敏感的器官。電離輻射致肺癌的最初證據來自Schneeberg-joakimov礦山的資料，該礦內空氣中氡及其子體濃度高，誘發(fā)的多是支氣管的小細胞癌。美國曾有報道開采放射性礦石的礦工70%～80%死于放射引發(fā)的職業(yè)性肺癌，以鱗癌為主，從開始接觸到發(fā)病時間為10～45年，平均時間為25年，平均發(fā)病年紀為38歲。氡及其子體的受量積累超出120工作水平日〔WLM〕時發(fā)病率開始增高，而超出1800WLM那么更明顯增加達20～30倍。將小鼠暴露于這些礦山的氣體和粉塵中，可誘發(fā)肺腫瘤。日本原子彈爆炸幸存者中患肺癌者明顯增加。Beebe在對廣島原子彈爆炸幸存者終身隨訪時發(fā)現(xiàn)，距爆心不大于1400m的幸存者較距爆心1400～1900m和m以外的幸存者，其死于肺癌者明顯增加。4〕.既往肺部慢性感染如肺結核、支氣管擴張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5〕.遺傳等因素家族聚集、遺傳易感性以及免疫功效減少，代謝、內分泌功效失調等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。許多研究證明，遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和/或個體中起重要作用。6〕.大氣污染興旺國家肺癌的發(fā)病率高，重要因素是由于工業(yè)和交通興旺地區(qū)，石油，煤和內燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產生的含有苯并芘致癌烴等有害物質污染大氣有關。大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相增進，起協(xié)同作用。3、提問住院醫(yī)師：肺癌的臨床體現(xiàn)有哪些？【解答】：1肺癌的臨床體現(xiàn)比擬復雜，病癥和體征的有無、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、有無轉移及有無并發(fā)癥，以及患者的反響程度和耐受性的差別。肺癌早期病癥常較輕微，甚至可無任何不適。中央型肺癌病癥出現(xiàn)早且重，周邊型肺癌病癥出現(xiàn)晚且較輕，甚至無病癥，常在體檢時被發(fā)現(xiàn)。肺癌的病癥大致分為：局部病癥、全身病癥、肺外病癥、浸潤和轉移病癥。〔一〕局部病癥局部病癥是指由腫瘤本身在局部生長時刺激、阻塞、浸潤和壓迫組織所引發(fā)的病癥。1.咳嗽咳嗽是最常見的病癥，以咳嗽為首發(fā)病癥者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的變化、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其它胸內合并癥有關。腫瘤生長于管徑較大、對外來刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時，可產生類似異物樣刺激引發(fā)的咳嗽，典型的體現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，普通止咳藥常不易控制。腫瘤生長在段下列較細小支氣管黏膜時，咳嗽多不明顯，甚至無咳嗽。對于吸煙或患慢支氣管炎的病人，如咳嗽程度加重，次數(shù)變頻，咳嗽性質變化如呈高音調金屬音時，特別在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。2.痰中帶血或咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見病癥，以此為首發(fā)病癥者約占30%。由于腫瘤組織血供豐富，質地脆，劇咳時血管破裂而致出血，咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血管炎引發(fā)。肺癌咳血的特性為間斷性或持續(xù)性、重復少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而造成難以控制的大咯血。3.胸痛以胸痛為首發(fā)病癥者約占25%。常體現(xiàn)為胸部不規(guī)那么的隱痛或鈍痛。大多數(shù)狀況下，周邊型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引發(fā)鋒利而斷續(xù)的胸膜性疼痛，假設繼續(xù)開展，那么演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。難以定位的輕度的胸部不適有時與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周邊神經有關，而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持續(xù)鋒利激烈、不易為藥品所控制的胸痛，那么常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺葉內側近縱隔部位有腫瘤外侵可能。4.胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)病癥，多見于中央型肺癌，特別是肺功效較差的病人。引發(fā)呼吸困難的因素重要涉及：①肺癌晚期，縱隔淋巴結廣泛轉移，壓迫氣管、隆突或主支氣管時，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息病癥。②大量胸腔積液時壓迫肺組織并使縱隔嚴重移位，或有心包積液時，也可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后病癥可緩和。③彌漫性細支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少，氣體彌散功效障礙，造成嚴重的通氣/血流比值失調，引發(fā)呼吸困難逐步加重，常伴有發(fā)紺。④其它：涉及阻塞性肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發(fā)性氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD。5.聲音嘶啞有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，普通隨著有咳嗽。聲嘶普通提示直接的縱隔侵犯或淋巴結長大累及同側喉返神經而致左側聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引發(fā)程度不同的上氣道梗阻?！捕橙聿“Y1.發(fā)熱以此首發(fā)病癥者占20%～30%。肺癌所致的發(fā)熱因素有兩種，一為炎性發(fā)熱，中央型肺癌腫瘤生長時，常先阻塞段或支氣管開口，引發(fā)對應的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而出現(xiàn)發(fā)熱，但多在38℃左右，極少超出39℃，抗生素治療可能奏效，陰影可能吸取，但因分泌物引流不暢，常重復發(fā)作，約1/3的患者可在短時間內重復在同一部位發(fā)生肺炎。周邊型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引發(fā)炎癥時而發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機體吸取所致，此種發(fā)熱抗炎藥品治療無效，激素類或吲哚類藥品有一定療效。2.消瘦和惡病質肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長和毒素引發(fā)消耗增加，以及體內TNF、Leptin等細胞因子水平增高，可引發(fā)嚴重的消瘦、貧血、惡病質。〔三〕肺外病癥由于肺癌所產生的某些特殊活性物質〔涉及激素、抗原、酶等〕，患者可出現(xiàn)一種或多個肺外病癥，?？沙霈F(xiàn)在其它病癥之前，并且可隨腫瘤的消長而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨關節(jié)增生癥較多見。1.肺源性骨關節(jié)增生癥臨床上重要體現(xiàn)為柞狀指〔趾〕，長骨遠端骨膜增生，新骨形成，受累關節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關節(jié)以膝、踝、腕等大關節(jié)較多見。柞狀指、趾發(fā)生率約29%，重要見于鱗癌；增生性骨關節(jié)病發(fā)生率1%～10%，重要見于腺癌，小細胞癌極少有此種體現(xiàn)。確切的病因尚不完全清晰，可能與雌激素、生長激素或神經功效有關，手術切除癌腫后可獲緩和或消退，復發(fā)時又可出現(xiàn)。2.與腫瘤有關的異位激素分泌綜合征約10%患者可出現(xiàn)這類病癥，可作為首發(fā)病癥出現(xiàn)。另有某些患者雖無臨床病癥，但可檢測出一種或幾個血漿異位激素增高。這類病癥多見于小細胞肺癌?！?〕異位促腎上腺皮質激素〔ACTH〕分泌綜合征由于腫瘤分泌ACTH或類腎上腺皮質激素釋放因子活性物質，使血漿皮質醇增高。臨床病癥與柯興氏綜合征大致相似，可有進行性肌無力、周邊性水腫、高血壓、糖尿病、低鉀性堿中毒等，其特點為病程進展快，可出現(xiàn)嚴重的精神障礙，伴有皮膚色素從容，而向心性肥胖、多血質、紫紋多不明顯。該綜合征多見于肺腺癌及小細胞肺癌。〔2〕異位促性腺激素分泌綜合征由于腫瘤自主性分泌LH及HCG而刺激性腺類固醇分泌所致。多體現(xiàn)為男性雙側或單側乳腺發(fā)育，可發(fā)生于多個細胞類型的肺癌，以未分化癌和小細胞癌多見。偶可見陰莖異常勃起，除與激素異常分泌有關外，也可能因陰莖血管栓塞所致?！?〕異位甲狀旁腺激素分泌綜合征是由于腫瘤分泌甲狀旁腺激素或一種溶骨物質〔多肽〕所致。臨床上以高血鈣、低血磷為特點，病癥有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、煩渴、體重下降、心動過速、心律不齊、煩躁不安和精神錯亂等。多見于鱗癌。〔4〕異位胰島素分泌綜合征臨床體現(xiàn)為亞急性低血糖征候群，如精神錯亂、幻覺、頭痛等。其因素可能與腫瘤大量消耗葡萄糖、分泌類似胰島素活性的體液物質或分泌胰島素釋放多肽等有關?！?〕類癌綜合征是由于腫瘤分泌5-羥色胺所致。體現(xiàn)為支氣管痙攣性哮喘、皮膚潮紅、陣發(fā)性心動過速和水樣腹瀉等。多見于腺癌和燕麥細胞癌。〔6〕神經-肌肉綜合征〔Eaton-Lambert綜合征〕是因腫瘤分泌箭毒性樣物質所致。體現(xiàn)為隨意肌力減退和極易疲勞。多見于小細胞未分化癌。其它尚有周邊性神經病、脊根節(jié)細胞與神經退行性變、亞急性小腦變性、皮質變性、多發(fā)性肌炎等，可出現(xiàn)肢端疼痛無力、眩暈、眼球震顫、共濟失調、步履困難及癡呆。〔7〕異位生長激素綜合征體現(xiàn)為肥大性骨關節(jié)病多見于腺癌和未分化癌?！?〕抗利尿激素分泌異常綜合征是由于癌組織分泌大量的ADH或含有抗利尿作用的多肽物質所致。其重要臨床特點為低鈉血癥，伴有血清和細胞外液低滲入壓〔<270mOsm/L〕、腎臟持續(xù)排納、尿滲入壓不不大于血漿滲入壓〔尿比重>1.200〕和水中毒。多見于小細胞肺癌。3.其它體現(xiàn)〔1〕皮膚病變黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌,皮膚色素從容是由于腫瘤分泌黑色素細胞刺激素〔MSH〕所致，多見于小細胞癌。其它尚有硬皮病、掌跖皮膚過分角化癥等?！?〕心血管系統(tǒng)多個類型的肺癌均可凝血機制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細菌性栓塞性心內膜炎，可在肺癌確診前數(shù)月出現(xiàn)?！?〕血液學系統(tǒng)可有慢性貧血、紫癜、紅細胞增多、類白血病樣反響。可能為鐵質吸取減少、紅細胞生成障礙壽命縮短、毛細血管性滲血性貧血等因素所致。另外，多個細胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC，可能與腫瘤釋放促凝血因子有關。肺鱗癌患者可伴有紫癜?！菜摹惩馇趾娃D移病癥1.淋巴結轉移最常見的是縱隔淋巴結和鎖骨上淋巴結，多在病灶同側，少數(shù)可在對側，多為較堅硬，單個或多個結節(jié)，有時可為首發(fā)的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結腫大可壓迫氣道，出現(xiàn)胸悶。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難。2.胸膜受侵和/轉移胸膜是肺癌常見的侵犯和轉移部位，涉及直接侵犯和種植性轉移。臨床體現(xiàn)因有無胸腔積液及胸水的多寡而異，胸水的成因除直接侵犯和轉移外，還涉及淋巴結的阻塞以及伴發(fā)的阻塞性肺炎和肺不張。常見的病癥有呼吸困難、咳嗽、胸悶與胸痛等，亦可完全無任何病癥；查體時可見肋間飽滿、肋間增寬、呼吸音減低、語顫減低、叩診實音、縱隔移位等，胸水可為漿液性、漿液血性或血性，多數(shù)為滲出液，惡性胸水的特點為增加速度快，多呈血性。極為罕見的肺癌可發(fā)生自發(fā)性氣胸，其機制為胸膜的直接侵犯和阻塞性肺氣腫破裂，多見于鱗癌，預后不良。3.上腔靜脈綜合征〔SuperiorVenaCavaSyndrome，SVCS〕腫瘤直接侵犯或縱隔淋巴結轉移壓迫上腔靜脈，或腔內的栓塞，使其狹窄或閉塞，造成血液回流障礙，出現(xiàn)一系列病癥和體征，如頭痛、顏面部浮腫、頸胸部靜脈曲張、壓力增高、呼吸困難、咳嗽、胸痛以及吞咽困難，亦常有彎腰時暈厥或眩暈等。前胸部和上腹部靜脈可代償性曲張，反映上腔靜脈阻塞的時間和阻塞的解剖位置。上腔靜脈阻塞的病癥和體征與其部位有關。假設一側無名靜脈阻塞，頭面、頸部的血流可通過對側無名靜脈回流心臟，臨床病癥較輕。假設上腔靜脈阻塞發(fā)生在奇靜脈入口下列部位，除了上述靜脈擴張，尚有腹部靜脈怒張，血液以此途徑流入下腔靜脈。假設阻塞開展快速，可出現(xiàn)腦水腫而有頭痛、嗜睡、激惹和意識狀態(tài)的變化。4.腎臟轉移死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉移，亦是肺癌手術切除后1月內死亡患者的最常見轉移部位。大多數(shù)腎臟轉移無臨床病癥，有時可體現(xiàn)為腰痛及腎功效不全。5.消化道轉移肝轉移可體現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛，有時伴有惡心，血清γ-GT常呈陽性，AKP呈進行性增高，查體時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，質硬、結節(jié)感。小細胞肺癌好發(fā)胰腺轉移，可出現(xiàn)胰腺炎病癥或阻塞性黃疸。多個細胞類型的肺癌都可轉移到肝臟、胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結，臨床多無病癥，常在查體時被發(fā)現(xiàn)。6.骨轉移肺癌骨轉移的常見部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同側肋骨和椎骨較多見，體現(xiàn)為局部疼痛并有定點壓痛、叩痛。脊柱轉移可壓迫椎管造成阻塞或壓迫病癥。關節(jié)受累可出現(xiàn)關節(jié)腔積液，穿刺可能查到癌細胞。7.中樞神經系統(tǒng)病癥〔1〕腦、腦膜和脊髓轉移發(fā)生率約10%，其病癥可因轉移部位不同而異。常見的病癥為顱內壓增高體現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)的變化等，少見的病癥有癲癇發(fā)作、腦神經受累、偏癱、共濟失調、失語和忽然昏厥等。腦膜轉移不如腦轉移常見，常發(fā)生于小細胞肺癌患者中，其病癥與腦轉移相似。〔2〕腦病和小腦皮質變性腦病的重要體現(xiàn)為癡呆、精神病和器質性病變，小腦皮質變性體現(xiàn)為急性或亞急性肢體功效障礙，四肢行動困難、動作震顫、發(fā)音困難、眩暈等。有報道腫瘤切除后上述病癥可獲緩和。8.心臟受侵和轉移肺癌累及心臟并不少見，尤多見于中央型肺癌。腫瘤可通過直接蔓延侵及心臟，亦能夠淋巴管逆行播散，阻塞心臟的引流淋巴管引發(fā)心包積液，開展較慢者可無病癥，或僅有心前區(qū)、肋弓下或上腹部疼痛。開展較快者可呈典型的心包填塞病癥，如心急、心悸、頸面部靜脈怒張、心界擴大、心音低遠、肝腫大、腹水等。9.周邊神經系統(tǒng)病癥癌腫壓迫或侵犯頸交感神經引發(fā)Horner氏綜合征，其特點為病側瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內陷和顏面部無汗等。壓迫或侵犯臂叢神經時引發(fā)臂叢神經壓迫征，體現(xiàn)為同側上肢燒灼樣放射性疼痛、局部感覺異常和營養(yǎng)性萎縮。腫瘤侵犯膈神經時，可贊成膈肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣急，X線透視下可見有膈肌矛盾運動。壓迫或侵犯喉返神經時，可致聲帶麻痹出現(xiàn)聲音嘶啞。肺尖部腫瘤〔肺上溝瘤〕侵犯頸8和胸1神經、臂叢神經、交感神經節(jié)以及鄰近的肋骨，引發(fā)激烈肩臂疼痛、感覺異常，一側臂輕癱或無力、肌肉萎縮，即所謂Pancoast綜合征。4、提問住院醫(yī)師：肺癌的播散轉移？【解答】：1〕.直接擴散靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細胞脫落進入胸膜腔，形成種植性轉移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2〕.血行轉移癌細胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉移到體內任何部位，常見轉移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3〕.淋巴道轉移淋巴道轉移是肺癌最常見的轉移途徑。癌細胞經支氣管和肺血管周邊的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周邊淋巴結，然后達成肺門或隆突下淋巴結，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結。5、提問住院醫(yī)師：如何診療肺癌？【解答】：1〕.X線檢查通過X線檢查能夠理解肺癌的部位和大小，可能看到由于支氣管阻塞引發(fā)的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。2〕.支氣管鏡檢查通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內膜及管腔的病變狀況?？刹捎媚[瘤組織供病理檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診療和鑒定組織學類型。3〕.細胞學檢查痰細胞學檢查是肺癌普查和診療的一種簡便有效的辦法，原發(fā)性肺癌病人多數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細胞。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達70%～90%，周邊型肺癌痰檢的陽性率那么僅約50%。4〕.剖胸探查術肺部腫塊經多個檢查和短期診療性治療仍未能明確病變性質，肺癌的可能性又不能除外者，應作剖胸探查術。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的時機。5〕.ECT檢查ECT骨顯像能夠較早地發(fā)現(xiàn)骨轉移灶。X線片與骨顯像都有陽性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反響靜止，代謝不活潑，那么骨顯像為陰性，X線片為陽性，兩者互補，能夠提高診療率。需要注意的是ECT骨顯像診療肺癌骨轉移的假陽性率可達20%～30%，因此ECT骨顯像陽性者需要作陽性區(qū)域骨的MRI掃描。6〕.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查重要用于伴有縱隔淋巴結轉移，不適合于外科手術治療，而其它辦法又不能獲得病理診療的病人。縱隔鏡檢查需在全麻下進行。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性別離頸前軟組織達成氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過無名動脈之前方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結，用特制活檢鉗解剖剝離獲得淋巴結組織送病理學檢查。原發(fā)性支氣管肺癌的診療根據涉及：病癥、體征、影像學體現(xiàn)以及痰癌細胞檢查。6、提問住院醫(yī)師：肺癌的鑒別診療？【解答】：典型的肺癌容易識別，但在有些病例，肺癌易與下列疾病混淆：1.肺結核肺結核特別是肺結核瘤〔球〕應與周邊型肺癌相鑒別。肺結核瘤〔球〕較多見于青年病人，病程較長，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結核菌。影像學上多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，不超出5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結核瘤〔球〕的周邊常有散在的結核病灶稱為衛(wèi)星灶。周邊型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細胞陽性者達40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊沿不整潔，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長較快。在某些慢性肺結核病例，可在肺結核根底上發(fā)生肺癌，必須進一步做痰液細胞學和支氣管鏡檢查，必要時施行剖胸探查術。2.肺部感染肺部感染有時難與肺癌阻塞支氣管引發(fā)的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，那么應提高警惕，應高度疑心有腫瘤堵塞所致，應取病人痰液做細胞學檢查和進行纖維光導文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥局部吸取，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結節(jié)或炎性假瘤時，很難與周邊型肺癌鑒別，對可疑病例應施行剖胸探查術。3.肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤：如構造瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周邊型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長，臨床上大多無病癥，X線攝片上常呈圓形塊影，邊沿整潔，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年輕婦女，因此臨床上常有肺部感染和咯血等病癥，經纖維支氣管鏡檢查常能作出診療。4.縱隔惡性淋巴瘤〔淋巴肉瘤及霍奇金病〕臨床上常有咳嗽、發(fā)熱等病癥，影像學顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結腫大，應作活檢明確診療。淋巴肉瘤對放射治療特別敏感，對可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種實驗性治療有助于淋巴肉瘤診療。7、提問住院醫(yī)師：肺癌的治療有哪些？【解答】：〔一〕化學治療化療是肺癌的重要治療辦法，90%以上的肺癌需要接受化療治療。化療對小細胞肺癌的療效無論早期或晚期均較必定，甚至有約1%的早期小細胞肺癌通過化療治愈?；熞彩侵委煼切〖毎伟┑闹匾侄危熤委煼切〖毎伟┑哪[瘤緩和率為40%～50%?；熎胀ú荒苤斡切〖毎伟荒苎娱L患者生存和改善生活質量?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療?；熜韪鶕伟┙M織學類型不同選用不同的化療藥品和不同的化療方案?；煶軞⑺滥[瘤細胞外，對人體正常細胞也有損害，因此化療需要在腫瘤?？漆t(yī)生指導下進行。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術的晚期肺癌患者，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案?；煏酥乒撬柙煅到y(tǒng)，重要是白細胞和血小板的下降,能夠應用粒細胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療。化療分為治療性化療和輔助性化療?！捕撤派渲委?.治療原那么放療對小細胞肺癌療效最對的，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。肺癌放療照射野應涉及原發(fā)灶、淋巴結轉移的縱隔區(qū)。同時要輔以藥品治療。鱗狀細胞癌對射線有中檔度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉移相對較慢，故多用根治治療。腺癌對射線敏感性差，且容易血道轉移，故較少采用單純放射治療。放療是一種局部治療，經常需要聯(lián)合化療。放療與化療的聯(lián)合能夠視病人的狀況不同，采用同時放化療或交替化放療的辦法。2.放療的分類根據治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術前新輔助放療、術后輔助放療及腔內放療等。3.放療的并發(fā)癥肺癌放療的并發(fā)癥涉及:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療有關并發(fā)癥與放療劑量存在正有關關系，同時也存在個體差別性?！踩撤伟┑耐饪浦委熗饪浦委熓欠伟┦走x和最重要的治療辦法，也是惟一能使肺癌治愈的治療辦法。外科手術治療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉移淋巴結，達成臨床治愈；切除腫瘤的絕大局部，為其它治療發(fā)明有利條件，即減瘤手術；減狀手術：適合于少數(shù)病人，如難治性胸膜腔和心包積液，通過切除胸膜和心包種植結節(jié)，切除局部心包和胸膜，治愈或緩和心包和胸膜腔積液造成的臨床病癥，延長生命或改善生活質量。減狀手術需同時作局部和全身化療。外科手術治療經常需在術前或術后作輔助化療、放療治療，以提高外科手術的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治療的五年生存率為30%～44%；外科手術治療的死亡率1%～2%。1.手術適應證肺癌外科治療重要適合于早中期〔I～II期〕肺癌、IIIa期肺癌和腫瘤局限在一側胸腔的局部選擇性的IIIb期肺癌?！?〕I、II期肺癌；〔2〕IIIa期非小細胞肺癌；〔3〕病變局限于一側胸腔，能完全切除的局部IIIb期非小細胞肺癌；〔4〕IIIa期及局部IIIb期肺癌，經術前新輔助化療后降期的病人；〔5〕伴有孤立性轉移〔即顱內、腎上腺或肝臟〕的非小細胞肺癌，如果原發(fā)腫瘤和轉移瘤均適合于外科治療，又無外科手術禁忌證，并能達成原發(fā)腫瘤和轉移瘤完全切除者；〔6〕診療明確的非小細胞IIIb期肺癌，腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突，經多個檢查排除了遠處或/和微轉移，