中心靜脈壓與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理

中心靜脈壓與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理（CVPandIBP）概

述中心靜脈壓(centralvenouspressure，CVP)是指血液經(jīng)過(guò)右心房及上、下腔靜脈時(shí)產(chǎn)生的壓力，其主要反映的是右心前負(fù)荷的指標(biāo)，主要決定因素有循環(huán)血容量靜脈血管張力、右心功能等。CVPIBP有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)將導(dǎo)管置于動(dòng)脈血管內(nèi)，直接感知血管內(nèi)壓力，通過(guò)傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓力轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)電信號(hào)，最終將電信號(hào)轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)壓力波形曲線(xiàn)和血壓數(shù)值，顯示于監(jiān)護(hù)儀上PARTONE中心靜脈壓監(jiān)測(cè)一、目的1.了解有效血容量、心臟功能。2.對(duì)不明的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別。3.對(duì)需要大量補(bǔ)液、輸血的患者，觀(guān)察其血容量的變化，預(yù)防循環(huán)功能超負(fù)荷。4.對(duì)危重癥患者緊急情況下作為輸血、輸液的通路。二、適應(yīng)證1.各種休克、急性循環(huán)功能衰竭及嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者。2.各類(lèi)大、中手術(shù),尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)的患者。3.需要大量輸血、輸液和使用大劑量血管活性藥物的患者。4.血壓正常但伴有少尿或無(wú)尿的患者。三、CVP的影響因素CVP由四部分組成：①右心室充盈壓②靜脈內(nèi)血容量產(chǎn)生的壓力（即靜脈內(nèi)壁壓）③靜脈收縮壓和張力（即靜脈外壁壓）④靜脈（端）毛細(xì)血管壓CVP受心功能、循環(huán)血容量及血管張力三個(gè)因素的影響。中心靜脈壓?jiǎn)渭儚腃VP指標(biāo)上來(lái)看，一般認(rèn)為CVP的正常值約為5-10cmH2O；CVP<5cmH2O表示血容量不足；>15cmH2O提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。四、CVP作為前負(fù)荷指標(biāo)的基礎(chǔ)室壁張力取決于心腔內(nèi)部與外部的壓力差即跨壁壓(transmuralpressure，Ptm)。生理情況下，右室內(nèi)部的主要壓力為右室充盈壓，外部壓力主要為胸腔內(nèi)壓。呼氣末，胸腔內(nèi)壓接近于零，在右室舒張末期右室充盈，此時(shí)CVP、右房壓、右室壓達(dá)到平衡，CVP與Ptm近似相等。操作前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備(1)告知患者置入中心靜脈壓導(dǎo)管的目的方法及注意事項(xiàng),取得患者配合(2)皮膚準(zhǔn)備:置管前查看患者擬置管處皮膚有無(wú)破潰、疤痕，并進(jìn)行皮膚清潔,經(jīng)股靜脈途徑置管的患者備皮范圍為臍下至大腿上1/3。(3)體位:

若經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，協(xié)助患者取平臥位且頭偏向左側(cè):若經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，給予患者仰臥位，肩下墊枕;

若經(jīng)股靜脈穿刺,協(xié)助患者取仰臥位。操作前準(zhǔn)備2.物品準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管、壓力傳感器、加壓袋、壓力監(jiān)測(cè)模塊及傳感導(dǎo)線(xiàn)、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療巾、碘伏、靜脈切開(kāi)包、10%利多卡因注射液、無(wú)菌注射器、肝素鹽水、敷料。操作前準(zhǔn)備中心靜脈一般選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等。暴露管路，中心靜脈置管處無(wú)紅腫，無(wú)滲血滲液，敷料固定在位。操作流程1.護(hù)士洗手、戴口罩,攜用物至患者床旁,核對(duì)患者床號(hào)、姓名、床頭卡及腕帶。2.向患者做好解釋工作。3.連接管路用肝素鹽水連接壓力傳感器且排空傳感器內(nèi)的空氣，并確保整個(gè)管路連接緊密。使用加壓袋對(duì)肝素鹽水進(jìn)行加壓，使壓力保持在300mmHg左右。肝素鹽水注明配制時(shí)間，每天更換并懸掛標(biāo)識(shí)(測(cè)壓套件)。壓力傳感器注明使用時(shí)間，每4天更換。4.協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺處皮膚,準(zhǔn)確遞送各種無(wú)菌物品。5.協(xié)助醫(yī)生抽吸10%利多卡因注射液。6.待醫(yī)生置管成功后，使用透明敷料或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)并注明換藥時(shí)間。操作流程7.使用傳感導(dǎo)線(xiàn)連接監(jiān)護(hù)儀和傳感器，將傳感器連接中心靜脈的“Distal端，記錄中心靜脈導(dǎo)管插入體內(nèi)刻度。8.校零患者取仰臥位，將換能器置于患者第4肋間與腋中線(xiàn)交叉處轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥門(mén)關(guān)閉患者端，使得壓力傳感器與大氣相通，按下監(jiān)護(hù)儀上的“校零”按鈕，直至監(jiān)護(hù)儀上CVP監(jiān)測(cè)數(shù)值顯示“0”,再轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥門(mén)，使傳感器與患者靜脈相通。囑患者平穩(wěn)呼吸，待中心靜脈波形穩(wěn)定后，記錄CVP數(shù)值。9.雙腔中心靜脈導(dǎo)管“Proximal”端連接輸液。10.遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄CVP數(shù)值。11.中心靜脈導(dǎo)管與壓力套裝連接的近心端，粘貼藍(lán)色紙質(zhì)標(biāo)識(shí)并注明穿刺時(shí)間。零點(diǎn)位置體表定位時(shí)，較常用的位置包括：仰臥位腋中線(xiàn)第四肋間水平或仰臥位胸廓前一后徑垂直距離上1/3水平。近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為采用仰臥位胸骨角水平面下5cm水平更為嚴(yán)謹(jǐn)。腋中線(xiàn)位置比基于胸骨角的測(cè)量值高約3mmHg。測(cè)量位點(diǎn)呼氣末期CVP波形“c”波的底部“z”點(diǎn)處，該點(diǎn)反映收縮期開(kāi)始前有心室的最終充盈壓。需排除血管外因素如心包大量積液、腹腔高壓、正壓通氣等情況的干擾，因?yàn)樾那煌獠繅毫υ黾?，可使CVP繼發(fā)性增加，而實(shí)際上Ptm減小，前負(fù)荷下降。注意事項(xiàng)1.保持中心靜脈導(dǎo)管各部位連接正確，且通暢、無(wú)氣泡、無(wú)打折。使壓力袋壓力保持在300mmHg左右，每2小時(shí)擠壓換能器沖洗管路。2.保持中心靜脈導(dǎo)管固定牢固,交接班時(shí)查看導(dǎo)管刻度。3.測(cè)壓時(shí)，應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉輸液，以避免輸液對(duì)測(cè)壓的影響。4.選擇合適的標(biāo)尺，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及波形。典型CVP波形有3個(gè)正向波(a、c、v),2個(gè)負(fù)向波(x、y),不同患者其CVP顯示的波形不同。如肺動(dòng)脈高壓的患者，其v波增大;三尖瓣狹窄的患者其a波被放大;心房顫動(dòng)時(shí)a和x波可不出現(xiàn)。5.若患者體位發(fā)生改變,應(yīng)及時(shí)校對(duì)零點(diǎn)注意事項(xiàng)6.當(dāng)患者咳嗽、咳痰、呼吸受限時(shí)，會(huì)影響到CVP的數(shù)值。測(cè)量CVP時(shí)，應(yīng)囑患者平穩(wěn)呼吸。7.每2小時(shí)觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液等，并及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上。8.換藥透明敷料常規(guī)每7天更換，紗布敷料48小時(shí)更換。9.測(cè)量中心靜脈壓時(shí)需暫停使用血管活性藥物，不可與血管活性藥物同在一條靜脈通路，需要在病人平靜狀態(tài)下進(jìn)行，機(jī)械通氣應(yīng)用PEEP者，病情許可，需暫停使用等。注意事項(xiàng)10.定位前向病人告知：中心靜脈壓監(jiān)測(cè)需定位，為了使定位更準(zhǔn)確，需要暫時(shí)解開(kāi)病人衣扣，以取得病人配合壓力傳感器位置平病人腋中線(xiàn)第四肋間。（也有說(shuō)壓力傳感器位置平胸徑中點(diǎn)第四肋間處。）注意事項(xiàng)11.測(cè)量管理加壓袋的壓力建議設(shè)置為300mmHg，加壓袋的使用可以通過(guò)系統(tǒng)持續(xù)輸送3-4mL液體，以保持導(dǎo)管尖端通暢并防止遠(yuǎn)端腔內(nèi)出現(xiàn)血凝塊。沖管的液體應(yīng)保持在超過(guò)袋子的四分之一，以防止出現(xiàn)如讀數(shù)不準(zhǔn)確、管路堵塞、空氣進(jìn)入以及CVC尖端血凝塊形成等問(wèn)題。五、CVP和容量反應(yīng)性1.容量反應(yīng)性滿(mǎn)足條件容量反應(yīng)性的存在需要同時(shí)滿(mǎn)足兩個(gè)條件：①左右心室的功能均處于心功能曲線(xiàn)的上升支；②液體輸注增加張力性容量導(dǎo)致體循環(huán)平均充盈壓(meansystemicfillingpressure，MSFP)的增加大于CVP的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度。蓋頓定律，回心血量等于心輸出量，如果輸液引起MSFP增加，也引起CVP增加，這時(shí)候MSFP差值和CVP差值沒(méi)有增加，回心血量是增加的如果患者CVP越高，那么容量反應(yīng)性陽(yáng)性的概率就越低。五、CVP和容量反應(yīng)性連續(xù)CVP與CO監(jiān)測(cè)下進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，若CO增加超過(guò)10%-15%，表明患者存在容量反應(yīng)性。若CO未明顯增加，則可能有以下兩種原因：①患者存在心功能不全，補(bǔ)液前患者心功能狀態(tài)已處于Frank-Starling曲線(xiàn)的平臺(tái)期因而無(wú)容量反應(yīng)性；②初次給予的液體量未能增加足夠的回心血量以達(dá)到增加前負(fù)荷的目的。這兩種情況可根據(jù)CVP的變化來(lái)鑒別，前者可出現(xiàn)CVP明顯增高，此時(shí)應(yīng)立即停止補(bǔ)液；而如果是后者，則CVP變化不明顯，可追加補(bǔ)液后再行評(píng)估。五、CVP和容量反應(yīng)性2.經(jīng)典的“5-2”原則

液體負(fù)荷后CVP≤2cmH2O，說(shuō)明容量反應(yīng)性良好，可繼續(xù)補(bǔ)液；若CVP≥5cmH2O，則提示容量反應(yīng)性差，說(shuō)明液體已足夠，需要停止快速補(bǔ)液；如CVP在2-5cmH2O之間，要暫?？焖傺a(bǔ)液，10分鐘后再作評(píng)估，直至CVP≥5cmH2O。CVP和容量反應(yīng)性3.心肺交互作用自主呼吸狀態(tài)下，呼吸周期中胸腔內(nèi)壓的變化對(duì)CVP影響的不同也會(huì)對(duì)容量反應(yīng)性評(píng)估有一定幫助。Magder等的研究發(fā)現(xiàn)，如果患者吸氣時(shí)CVP降低≥1mmHg，被視為呼吸反應(yīng)陽(yáng)性，預(yù)測(cè)將對(duì)容量有反應(yīng)性。CVP和容量反應(yīng)性4.液體復(fù)蘇的前提

存在容量反應(yīng)性是急重癥患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的前提。單一靜態(tài)CVP對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，而“極端值”(

<6mmHg)對(duì)指導(dǎo)急重癥患者液體復(fù)蘇可能有一定作用。根據(jù)補(bǔ)液后CVP變化判斷患者有無(wú)容量反應(yīng)性有一定價(jià)值。自主呼吸介導(dǎo)的CVP變化對(duì)容量反應(yīng)性評(píng)估也有一定幫助。五、CVP和容量反應(yīng)性5.CVP和CO

血流動(dòng)力學(xué)變化及其可能原因CVPCO可能原因降低升高心臟功能增強(qiáng)升高降低心臟功能惡化升高升高回心血量增加降低降低回心血量減少不變升高心臟功能和回心血量均增加不變降低心臟功能和回心血均減少六、并發(fā)癥護(hù)理1.感染如患者出現(xiàn)體溫升高，且在置管周?chē)课怀霈F(xiàn)炎癥和化膿的表現(xiàn)時(shí)，則應(yīng)高度懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。處理：應(yīng)立即拔除中心靜脈導(dǎo)管.進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格無(wú)菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施可以降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處皮膚消毒時(shí)，宜采用2%氯己定進(jìn)行消毒。敷料則一般使用甲殼質(zhì)醫(yī)用敷料或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。當(dāng)甲殼質(zhì)醫(yī)用敷料或紗布敷料潮濕、松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。并發(fā)癥護(hù)理2.導(dǎo)管堵塞經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液時(shí)，尤其是輸入脂肪乳、血制品時(shí)可形成纖維，粘連阻塞導(dǎo)管。輸液完成時(shí)及時(shí)進(jìn)行沖管，保證管道內(nèi)有液體充盈。每班回抽中心靜脈導(dǎo)管查看有無(wú)回血，如無(wú)回血，則懷疑發(fā)生導(dǎo)管堵塞，應(yīng)立即將中心靜脈導(dǎo)管拔除。3.導(dǎo)管脫出、斷裂向患者講解導(dǎo)管脫出的預(yù)防措施，囑患者活動(dòng)度不要過(guò)大，不要觸摸導(dǎo)管穿刺部位。對(duì)意識(shí)不清的患者，及時(shí)給予保護(hù)性約束PARTTWO有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)概述血壓:血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。血壓分為動(dòng)脈血壓和靜脈血壓有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(IBP)的定義是將導(dǎo)管置于動(dòng)脈血管內(nèi)，直接感知血管內(nèi)壓力，通過(guò)傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓力轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)電信號(hào)，最終將電信號(hào)轉(zhuǎn)換為實(shí)時(shí)壓力波形曲線(xiàn)和血壓數(shù)值，顯示于監(jiān)護(hù)儀上，和臨床常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(NIBP)相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)性、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，是測(cè)量血壓的金標(biāo)準(zhǔn)使用這種方法可以實(shí)現(xiàn)對(duì)動(dòng)脈血壓的連續(xù)監(jiān)測(cè)以便及時(shí)、準(zhǔn)確地了解血壓變化，并提供一個(gè)可供反復(fù)取樣的路徑。血壓波形的大小和幅度等參數(shù)在一定程度上反映了心排出量、外周血管阻力和血管容量等狀況。橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和足背動(dòng)脈等部位通常是用于穿刺和導(dǎo)管置入的位置。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不受人工加壓袖帶寬度及松緊度影響準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值010203安全用藥特別是便于血管活性藥物的應(yīng)用，患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化減少痛苦避免反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本04深度解讀(根據(jù)動(dòng)脈波形變化)可判斷患者心肌收縮力、外周血管阻力、容量狀態(tài)、瓣膜病IBP適應(yīng)癥1、各類(lèi)危重患者和復(fù)雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。2、體外循環(huán)直視手術(shù)。3、低溫治療或需控制性降壓的手術(shù)。4、嚴(yán)重低血壓、休克需反復(fù)測(cè)量血壓的患者。5、需反復(fù)采取動(dòng)脈血標(biāo)本作血?dú)夥治龅幕颊摺?、需要應(yīng)用血管活性藥物的患者。7、心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者。IBP的禁忌癥1、穿刺部位或其附近存在感染2、凝血功能障礙：對(duì)已使用抗凝劑患者，最好選用淺表且處于機(jī)體遠(yuǎn)端血管3、患有血管疾病的病人，如脈管炎等4、手術(shù)操作涉及同一部位5、ALLEN試驗(yàn)陽(yáng)性者禁忌行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓IBP優(yōu)缺點(diǎn)比較IBP優(yōu)點(diǎn)1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。IBP缺點(diǎn)1.費(fèi)用較高2.動(dòng)脈穿刺相關(guān)性并發(fā)癥a、出血，血腫。b、血栓形成，氣體栓塞，動(dòng)脈栓塞。c、動(dòng)靜脈瘺。d、感染。IBP優(yōu)缺點(diǎn)比較對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)存在以下限制不能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不能提供壓力波形不能準(zhǔn)確反映實(shí)際的血壓水平IBP測(cè)量（穿刺）部位選擇1、橈動(dòng)脈：為首選途徑，因橈動(dòng)脈位置表淺且相對(duì)固定，穿刺易于成功。但應(yīng)首先進(jìn)行Allen試驗(yàn)。2、股動(dòng)脈：遇有其他動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防感染和加強(qiáng)固定。3、尺動(dòng)脈：Allen試驗(yàn)證實(shí)手部供血以橈動(dòng)脈為主者，選用尺動(dòng)脈提高安全性，但成功率低。4、足背動(dòng)脈：是下肢脛前動(dòng)脈的延伸，較細(xì)。5、肱動(dòng)脈：穿刺點(diǎn)在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險(xiǎn)。注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。各部位動(dòng)脈置管的優(yōu)缺點(diǎn)IBP測(cè)量（穿刺）部位穿刺前準(zhǔn)備:確認(rèn)側(cè)支循環(huán)——Allen試驗(yàn)檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況采用Allen試驗(yàn)進(jìn)行，具體方法：（1）抬高上肢，檢查者用手指同時(shí)壓迫患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷血流。（2）讓患者放松，握拳動(dòng)作數(shù)次，待靜脈充分回流后將手伸展，此時(shí)手掌膚色發(fā)白。（3）放平上肢，操作者手指松開(kāi)解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀(guān)察患者手部顏色恢復(fù)情況，0～6s表示尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，7～14s屬可疑，≥15s屬尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，禁止選用橈動(dòng)脈穿刺置管。Allen試驗(yàn)簡(jiǎn)單方便，適合于臨床應(yīng)用，但是由于檢查中主觀(guān)因素過(guò)多，所以存在一定的“假陰性”和“假陽(yáng)性”Allen試驗(yàn)方法Allen試驗(yàn)的改良方法血氧飽和度檢查：把血氧飽和儀指套接于患者待測(cè)手掌拇指上首先記錄基礎(chǔ)血氧飽和度波形圖，然后壓迫同側(cè)橈動(dòng)脈以阻斷橈動(dòng)脈血流并觀(guān)察此時(shí)血氧飽和度值及波動(dòng)曲線(xiàn)。也可以在拇指攜帶血氧飽和儀的情況下進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)，在松開(kāi)尺動(dòng)脈后，觀(guān)察血氧飽和度的恢復(fù)情況，以協(xié)助判斷橈、尺側(cè)支代償情況。具體步驟:基礎(chǔ)Sa02為97%，PLETH波形規(guī)律壓迫尺動(dòng)脈和撓動(dòng)脈后，PLETH呈直線(xiàn)，SaO2為0%放松尺動(dòng)脈后，Sa02和PLETH恢復(fù)正常(如患者基礎(chǔ)拇指Sa02較低<90%，PLETH恢復(fù)時(shí)間>10s穿刺前準(zhǔn)備:確認(rèn)側(cè)支循環(huán)-足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈-采用Allen試驗(yàn)評(píng)估脛后肌側(cè)支循環(huán)的方法是:患者先抬高腿部直到足底皮膚變白.用拇指壓迫患者的足背動(dòng)脈搏動(dòng)處患者再將腿部降低到下垂位置。如果脛后動(dòng)脈血流充足，足部會(huì)迅速恢復(fù)正常顏色穿刺前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備棉簽、消毒液、洗手液、口罩1%利多卡因、注射器手套、無(wú)菌孔巾、護(hù)目鏡動(dòng)脈留置針、貼膜、膠帶/夾手板壓力傳感器沖洗液、加壓裝置帶IBP監(jiān)測(cè)模塊的心電監(jiān)護(hù)儀經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)穿刺方法患者常采用仰臥位，左上肢外展于托手架上，穿刺者位于穿刺側(cè)，患者手臂平伸外展20°～30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑料小枕放置患者腕部，使腕關(guān)節(jié)抬高5～8cm，并且保持腕關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)。穿刺時(shí)將穿刺者左手的食指、中指、無(wú)名指自穿刺部位由遠(yuǎn)至近依次輕放于患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，指示患者橈動(dòng)脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的“靶點(diǎn)”，穿刺點(diǎn)在橈骨莖突近端0.5cm即第二腕橫紋處，感覺(jué)動(dòng)脈搏動(dòng)。三指所指線(xiàn)路即為進(jìn)針?lè)较?。?jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)穿刺方法穿刺方法可以分為直接穿刺法和穿透法。因穿透法損傷大臨床常用直接穿刺法。①直接穿刺法摸準(zhǔn)動(dòng)脈的搏動(dòng)部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下或全麻誘導(dǎo)后用20G留置針進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦程度而異，一般為30°～45°，緩慢進(jìn)針，當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)2～3mm，固定針芯，向前推送外套管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外搏動(dòng)性流出，說(shuō)明穿刺成功。經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)穿刺方法②穿透法進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌韧?。?dāng)見(jiàn)有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5mm左右，然后撤出針芯，將套管緩慢后退，當(dāng)出現(xiàn)血液搏動(dòng)性流出時(shí)停止退針，并立即將套管向前推進(jìn)，送入時(shí)無(wú)阻力感且血液搏動(dòng)性流出，說(shuō)明穿刺成功。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方法組成動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的部件包括動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管、延長(zhǎng)管、三通開(kāi)關(guān)、采血裝置、壓力傳感器、持續(xù)沖洗裝置，以及連接床邊監(jiān)護(hù)儀和示波器的電線(xiàn)監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)之前需行傳感器調(diào)零點(diǎn)的定標(biāo)定標(biāo)的方法是打開(kāi)傳感器附近的開(kāi)關(guān)，將其與空氣相通，使壓力傳感器暴露于大氣壓按照監(jiān)視器上的“校零”按鈕，將壓力參考值調(diào)整至零通常情況下，零點(diǎn)會(huì)被設(shè)定在患者腋中線(xiàn)（即右心房）的水平位置有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的影響因素若傳感器水平低于患者水平，則可能導(dǎo)致血壓讀數(shù)過(guò)高；若傳感器水平高于患者水平，則可能導(dǎo)致血壓讀數(shù)過(guò)低。傳感器的水平與患者的水平0.1毫升的小氣泡會(huì)導(dǎo)致血壓讀數(shù)增加0.5毫升的大氣泡則可能導(dǎo)致動(dòng)脈低血壓的誤判。氣泡對(duì)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的讀數(shù)影響NIBP與IBP測(cè)量值比較高血壓病人相差約10mmHg，有明顯動(dòng)脈硬化者（動(dòng)脈波形圖呈大動(dòng)脈彈性減退）這種差距更大（可達(dá)30mmHg），在正常血壓者中約為6mmHg血壓正常病人無(wú)創(chuàng)間接測(cè)量的收縮壓值比有創(chuàng)直接測(cè)量的收縮壓值要低低血壓病人無(wú)創(chuàng)間接測(cè)量的收縮壓值則通常高于直接測(cè)量值；平均動(dòng)脈壓的值一般等于或略高于有創(chuàng)直接測(cè)量的值；舒張壓值稍高通常情況下，直接測(cè)量血壓值和無(wú)創(chuàng)間接測(cè)量血壓值之間的吻合度較高。如果兩者之間的差異大于40mmHg，需要尋找不一致的原因，包括患者因素和測(cè)量技術(shù)因素直接測(cè)量血壓與間接測(cè)量不一致的原因患者因素間接測(cè)量因素直接測(cè)量因素局部動(dòng)脈壓動(dòng)脈粥樣硬化外周血管疾病主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈栓塞外科牽拉患者體位全身動(dòng)脈壓嚴(yán)重血管收縮與休克體外循環(huán)后復(fù)溫周?chē)軘U(kuò)張正常周?chē)}壓增大袖帶問(wèn)題太小導(dǎo)致高估上臂太胖(圓錐形)外源性袖帶壓迫肢體相對(duì)于心臟的位置快速去充盈袖帶導(dǎo)致低估病理生理情況下技術(shù)應(yīng)用受限快速壓力變化心律失常嚴(yán)重血管收縮與體克顫抖與患者活動(dòng)脈率交替（每搏之間有差異)傳感器自然頻率太低傳感器衰減系數(shù)過(guò)度衰減導(dǎo)致收縮壓低衰減不足導(dǎo)致收縮壓高估（超射)導(dǎo)管內(nèi)阻塞（氣泡、血栓、打折)零點(diǎn)位置不合適波形分析1、正常動(dòng)脈波形橈動(dòng)脈波形足背動(dòng)脈波形正常壓力波形收縮期:(anacroticlimb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動(dòng)脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部波形分析壓力波形升支肩部(anacroticshoulder)波形峰值即為收縮壓波形分析壓力波形重脈波(dicroticlimb)在主動(dòng)脈內(nèi)的血液向外周動(dòng)脈移動(dòng)的過(guò)程中也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測(cè)壓部位不同而變化，在橈動(dòng)脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動(dòng)脈壓力波通常只顯示個(gè)壓力波峰重搏切跡主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間(點(diǎn))波形分析壓力波形反映舒張期在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓位于重搏切跡后面的下降部分直到最低點(diǎn)是心室舒張期的動(dòng)脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動(dòng)脈瓣關(guān)閉正常動(dòng)脈壓力（ArteryBloodPressure，ABP）波形ABP波形是由于收縮期左心室血液排入主動(dòng)脈，然后在舒張期周?chē)鷦?dòng)脈將搏出的血排除所致可分為收縮期成分和舒張期成分。正常動(dòng)脈血壓波形成分包括：①收縮壓上升支

②收縮峰值壓

③收縮壓下降支④重搏波切跡

⑤舒張期排空

⑥舒張末壓1、正常動(dòng)脈壓力（ABP）波形ABP波形的收縮期成分在心電圖的R波之后，包括陡峭的壓力上升支、壓力峰和下降支，并與左心室收縮期射血相應(yīng)（①~③）。ABP波形的下降支受重搏波切跡（④）影響，反映了收縮期末主動(dòng)脈瓣關(guān)閉。ABP波形的舒張期成分延遲出現(xiàn)在心電圖的T波之后，其衰減在舒張期末達(dá)到最低點(diǎn)（⑤~⑥）。1、正常動(dòng)脈壓力（ABP）波形以橈動(dòng)脈為例，ABP波形的上升支直到心電圖R波后160ms才開(kāi)始，該延遲反映了通過(guò)心室心肌電除極傳播、心室等容收縮、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放、左心室射血和主動(dòng)脈壓力波傳至橈動(dòng)脈的總和，最終壓力信號(hào)從動(dòng)脈導(dǎo)管逆?zhèn)髦翂毫鞲衅?。因此，將橈?dòng)脈壓力波形用于確定心臟機(jī)械事件的時(shí)間，必須牢記這種延遲。1、正常動(dòng)脈壓力（ABP）波形動(dòng)脈壓波形的一個(gè)最重要特征是遠(yuǎn)端脈搏的放大現(xiàn)象，從不同的動(dòng)脈部位同時(shí)記錄壓力波，其形態(tài)不同外周動(dòng)脈壓力波形有所放大，與主動(dòng)脈弓的壓力比較，股動(dòng)脈壓力波形的脈壓較寬（①和②相比）、上升支延遲③、重搏波切跡出現(xiàn)較晚并平緩（箭頭所示），而且舒張期波形更明顯。這些變化在更遠(yuǎn)端的橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈波形中更明顯1、正常動(dòng)脈壓力（ABP）波形BP波從中央主動(dòng)脈傳遞到周?chē)鷦?dòng)脈，波形特征隨之發(fā)生改變。動(dòng)脈壓力上升支變陡和延遲，收縮壓力變高，重搏波切跡滯后和變淺，舒張壓波形更明顯，并且舒張末壓降低與中心主動(dòng)脈相比，外周動(dòng)脈波形收縮壓較高，舒張壓較低，因而脈壓增寬。血流從主動(dòng)脈流向橈動(dòng)脈，影響平均動(dòng)脈壓的主要因素是血流阻力由于主動(dòng)脈對(duì)血流產(chǎn)生的阻力較小，因此平均動(dòng)脈壓僅略有下降。但在小動(dòng)脈處，阻力急劇增加，導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓明顯下降。這會(huì)減弱下游小動(dòng)脈的壓力脈動(dòng)，并增加上游動(dòng)脈的壓力脈動(dòng)，這是由于壓力波反射的結(jié)果。從主動(dòng)脈近端至遠(yuǎn)端不同部位ABP波形的變化2、異常動(dòng)脈壓力波形通過(guò)分析連續(xù)的動(dòng)脈壓力波形，能得到更多有助于病情判斷的信息透壁性心肌缺血導(dǎo)致ST段抬高（上圖至下圖逐漸加重）2、異常動(dòng)脈壓力波形A、正常的ABP（ART）及肺動(dòng)脈壓力（PAP）波形，與心電圖的R波存在時(shí)間上的相關(guān)性。B、主動(dòng)脈瓣狹窄：動(dòng)脈壓力波形上升緩慢（遲脈），收縮壓峰值延遲，壓力波形上升支出現(xiàn)回波切跡，重搏波切跡不明顯，動(dòng)脈壓力振幅?。?xì)脈）。C、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈壓力波形上升迅速，脈壓增加，由于血液在心臟舒張期反流入左心室和流向外周，所以舒張壓低；動(dòng)脈壓力波形收縮期雙峰（二重脈），分別由左心室射血和外周動(dòng)脈的反射波引起。D、肥厚型心肌病患者的動(dòng)脈壓波形呈特異的“尖頂圓穹型”，經(jīng)外科矯正后壓力波形呈現(xiàn)較正常的形態(tài)。2、異常動(dòng)脈壓力波形交替脈是指強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，通常提示左心室收縮功能?chē)?yán)重障礙，是主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的常見(jiàn)癥狀（如圖6A所示）。需要注意的是，交替脈與二連脈是有區(qū)別的。二連脈來(lái)自心室的二聯(lián)律，其也可以引起動(dòng)脈血壓的交替改變。但是，交替脈與二連脈不同的是，交替脈擁有正常的心臟節(jié)律。安靜呼吸時(shí)，吸氣相會(huì)出現(xiàn)收縮壓明顯下降的現(xiàn)象，下降程度超過(guò)10-12mmHg，被稱(chēng)為奇脈（PulsusParadoxus）奇脈是心臟壓塞的特征性表現(xiàn)之一，也常見(jiàn)于患有氣道阻塞、支氣管痙攣、呼吸困難或胸內(nèi)壓變化較大的患者。動(dòng)脈壓波形隨心臟搏動(dòng)的變化，A交替脈，B奇脈3、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性在機(jī)械通氣時(shí)，收縮壓會(huì)隨著呼吸周期的變化而發(fā)生變化，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為收縮壓變異性（systolicpressurevariation,SPV）。正常情況下，SPV的范圍在7-10mmHg之間。如果收縮壓變異超過(guò)10mmHg，通常意味著患者存在低血容量以呼氣末呼吸暫停期的收縮壓為基礎(chǔ)值，根據(jù)收縮壓的增加（ΔUp）和減少(ΔDown)，可以將SPV分為吸氣相和呼氣相。這樣做可以更好地觀(guān)察和評(píng)估患者的收縮壓變異性情況收縮壓變異性（SPV）與1處的收縮壓相比，正壓通氣吸氣期收縮壓略有增加（2，ΔUp），之后則下降（3，ΔDown）3、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性血壓的收縮壓變異性（SPV）的變化幅度可以精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)患者對(duì)容量治療的反應(yīng)，以及每搏量和心排血量的增加。然而，SPV的數(shù)值受多種因素的影響，包括正壓通氣的參數(shù)（例如潮氣量和吸氣峰壓），這些因素也會(huì)影響收縮壓的變異性。此外，SPV并不適用于心律失?；颊?，以及胸壁或肺順應(yīng)性明顯改變的患者。需要注意的是，SPV僅適用于機(jī)械通氣的患者，而不適用于自主呼吸者。護(hù)理要點(diǎn)一、護(hù)理常規(guī)1.妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)識(shí)清晰，尤其在患者躁動(dòng)時(shí)防止脫落出血。2.正確安裝管路，保持通暢，無(wú)氣泡、血栓，觀(guān)察動(dòng)脈波形是否良好3.每次測(cè)壓前校零，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀數(shù)字顯示為“0”時(shí)，方可顯示正常的波形和數(shù)值，影響管道傳輸?shù)囊蛩赜泄艿雷枞⒀?、氣泡、管道扭曲、管路過(guò)長(zhǎng)、連接不緊密等4.保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的局部干燥，若有滲血及時(shí)更換皮膚保護(hù)膜5.有創(chuàng)血壓并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)二、預(yù)防并發(fā)癥1.當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍、消失時(shí)考慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或者血栓堵塞的現(xiàn)象處理方法:可揭開(kāi)皮膚保護(hù)膜，若有打折進(jìn)行調(diào)整，若有堵塞先抽回血再進(jìn)行沖洗，防止