論當(dāng)代脾胃通降理論的創(chuàng)立

論當(dāng)代脾胃通降理論的創(chuàng)立

脾胃“通降論”是中國(guó)著名中醫(yī)董建華博士提出的脾胃疾病理論之一。自20世紀(jì)50年代以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的臨床驗(yàn)證和科學(xué)研究，它發(fā)揮了許多胃腸道疾病，如胃食管反流病、功能紊亂、慢性胃炎、功能便秘等的重要指導(dǎo)作用，對(duì)中醫(yī)脾胃疾病的理論治療產(chǎn)生了重要影響。當(dāng)代脾胃“通降理論”的創(chuàng)立,是在傳承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)脾胃生理病理認(rèn)知的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸疾病的認(rèn)識(shí)深化、發(fā)展而成。“通”為通暢、無(wú)障礙,“降”為和降、下行。脾胃“通降理論”將胃腸道視為一個(gè)目標(biāo)動(dòng)力系統(tǒng),認(rèn)為功能的實(shí)現(xiàn)以維持胃腸道的通暢下行為根本,并以此為基礎(chǔ),發(fā)展出以恢復(fù)脾胃通降為目的的系列治則治法及方藥體系。脾胃“通降理論”的源頭可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·五臟別論》云:“六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿。所以然者,水谷入口,則胃實(shí)而腸虛,食下,則腸實(shí)而胃虛,故曰實(shí)而不滿,滿而不實(shí)也?！睆目傮w上對(duì)脾胃的動(dòng)態(tài)特征作了說(shuō)明。金元時(shí)期,由于“補(bǔ)土派”興起,在脾胃升降問題上,特別強(qiáng)調(diào)生長(zhǎng)和升發(fā)的一面,而對(duì)“通降”的一面論述較少。明清時(shí)期,關(guān)于“通降”的一面在一定程度上重新得到了重視,《溫?zé)峤?jīng)緯》云:“蓋胃以通降為用”,《臨證指南醫(yī)案》指出:“治脾之藥,腑宜通,即是補(bǔ)”;“腑病以通為補(bǔ)”;“總之脾胃之病,虛實(shí)寒熱,宜燥宜潤(rùn),固當(dāng)詳辨。其于升降二字,尤為緊要。蓋脾氣下陷固病,即使不陷,而但不健運(yùn),已病矣。胃氣上逆,固病,即不上逆,但不通降,亦病矣”。董建華院士在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,提出了脾胃“通降理論”,既是對(duì)傳統(tǒng)脾胃通降相關(guān)論述的繼承總結(jié),也是對(duì)傳統(tǒng)脾胃學(xué)說(shuō)的重要補(bǔ)充和深化。1病理表現(xiàn)為補(bǔ)充“通理降論”以脾胃的動(dòng)態(tài)功能正常為核心,并以脾胃通降失常的病理表現(xiàn)為補(bǔ)充,其主要特點(diǎn)可歸納為以下兩個(gè)方面:(1)脾胃病認(rèn)識(shí)上的三要素,即以降為順,以滯為病,以通祛疾;(2)脾胃病治則上的二點(diǎn)論,即“脾胃分治”與“脾胃合治”。1.1三要素對(duì)脾胃疾病的理解1.1.1見中醫(yī)證,胃主高營(yíng)以養(yǎng)胃胃在生理上以降為順,如《靈樞·平人絕谷》云:“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更滿,則氣得上下,五臟安定,血脈和利,精神乃居”。而“更虛更滿”的特點(diǎn)就是“降”,說(shuō)明了通降是胃腑的特征,是氣機(jī)順暢、臟腑功能調(diào)和的前提。從生理而言,脾胃共主中州,脾主升清,胃主受納;脾主升,胃主降,是氣機(jī)升降的樞紐,但胃的通降是脾主升清的前提和基礎(chǔ)。脾胃的通降表現(xiàn)為脾胃氣機(jī)通暢,胃腑傳化物及脾主升清功能正?！，F(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為,消化系統(tǒng)的功能包含消化和吸收兩個(gè)方面,而消化與吸收的過(guò)程體現(xiàn)出消化系統(tǒng)分泌的節(jié)律性以及消化道管腔由上而下、系統(tǒng)一致的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn),并且消化道管腔的有節(jié)律性的向下移行性運(yùn)動(dòng)成為食物消化、營(yíng)養(yǎng)吸收的前提條件,整個(gè)消化系統(tǒng)在整體上表現(xiàn)出了高度的協(xié)同一致性,這與中醫(yī)學(xué)脾胃“通降理論”的認(rèn)識(shí)是一致的。1.1.2病理上的延遲1.1.3通降治則,通補(bǔ)分明脾胃“通降理論”在治療上以通祛疾,強(qiáng)調(diào)恢復(fù)正常的脾胃通降功能,因此,在治法上不是單純使用通降攻泄之法,而是審證求因,因勢(shì)利導(dǎo),在廣義上包含了以恢復(fù)脾胃的“通降之性”為治療目標(biāo)的系列治則治法。病情屬實(shí)者,以通降為主,專祛其邪,不可誤補(bǔ);病情屬虛者,補(bǔ)虛為主,不可妄攻,同時(shí)反對(duì)誤補(bǔ)、漫補(bǔ);虛實(shí)夾雜者,則通補(bǔ)并用,補(bǔ)虛行滯,標(biāo)本兼顧。常用治法有健脾益氣法、溫中補(bǔ)虛法、養(yǎng)陰和胃法、抑肝扶脾法、行氣通便法、消食導(dǎo)滯法、理氣化濕法、清熱化濕法、理氣降逆法、疏肝解郁法、行氣活血法等。1.22、脾胃疾病的綜合治療1.2.1和胃正確調(diào)節(jié)飲食物脾胃同居中焦,在解剖上“脾與胃以膜相連”,在生理上,脾主運(yùn)化升清、胃主受納腐熟,共同調(diào)節(jié)著飲食物的消化吸收;在氣機(jī)方面,脾主升,胃主降,兩者配合,保證氣機(jī)的調(diào)暢;在病理方面,脾胃之間常相互影響。在臨床治療中,常在補(bǔ)脾之劑中輔以健胃之品,或者理氣降氣之方中佐以升清之品,就是這方面的體現(xiàn)。1.2.2床對(duì)待,先對(duì)后上在脾胃合治的同時(shí),要注意脾與胃在生理、病理上的不同之處,臨床上注意有側(cè)重地區(qū)別對(duì)待,脾屬臟,藏精氣而不瀉,胃屬腑,傳化物而不藏;脾主升,胃主降;脾喜燥,胃喜潤(rùn)。因此臨床上各有側(cè)重,在虛證方面,多側(cè)重于脾,在實(shí)證方面,多側(cè)重于胃。2寒之和血以和血脾胃“通降理論”以恢復(fù)脾胃的通降功能為根本,但“通”之法各有不同,誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础分兴?“通之之法,各有不同,調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無(wú)非通之之法也,若必以下泄為通,則妄矣。”臨證時(shí)應(yīng)從病證的虛實(shí)、寒熱、氣血、病理產(chǎn)物等方面綜合把握病機(jī),進(jìn)行施治,恢復(fù)脾胃的通降功能。2.1虛實(shí)實(shí)和補(bǔ)虛為主虛是以正氣不足為矛盾主要方面的病理反應(yīng),表現(xiàn)為機(jī)體的精、氣、血、津液虧少和功能衰弱,臟腑經(jīng)絡(luò)的功能低下,抗病能力減退;實(shí)是指邪氣亢盛,以邪氣盛為矛盾主要方面的病理反應(yīng)。虛與實(shí)之間可以相互轉(zhuǎn)化和兼夾。各種實(shí)性病證如遷延不愈,導(dǎo)致臟腑功能下降,轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C,而各種虛性病證機(jī)體功能不足,易在原有病證的基礎(chǔ)上產(chǎn)生濕邪、瘀血等病理產(chǎn)物,臨床上出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候。以補(bǔ)虛為主的治法包括健脾益氣法、溫中補(bǔ)虛法、養(yǎng)陰和胃法、潤(rùn)腸通便法等;以瀉實(shí)為主的治法包括行氣降胃法、消食導(dǎo)滯法、清熱化濕法等。2.2中均易夾夾寒熱是反映機(jī)體整體功能狀態(tài)的要素。一般而言,各個(gè)證候中均易夾雜有寒熱的因素。寒與熱之間可以相互影響。各種熱證失治誤治,遷延日久,可轉(zhuǎn)變?yōu)楹C,而各種寒證遷延不愈,氣機(jī)不暢,郁而化熱可表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜的證候。2.3有血?dú)獗粶?則有血?dú)獗粶?則阻礙機(jī)理胃為多氣多血之腑,脾胃受病易發(fā)生氣機(jī)阻滯、血絡(luò)失和等病理表現(xiàn)。氣血之間往往相互影響,氣滯可以導(dǎo)致血瘀,而血瘀內(nèi)阻,有形之邪阻滯氣機(jī),又可造成氣滯。以調(diào)理氣血為主要治法的有理氣和胃法、疏肝解郁法,活血化瘀法等。2.4病理產(chǎn)物的積累和評(píng)定脾胃功能下降,不能運(yùn)化水谷精微;或遷延不愈,久病入絡(luò),或飲食內(nèi)停,易造成濕邪、瘀血、食積等病理產(chǎn)物的積聚。而病理產(chǎn)物又可作為繼發(fā)病因,損傷正氣,阻滯氣機(jī)。常見治法有清熱化濕法、活血祛瘀法、消食導(dǎo)滯法等。綜上所述,“通降”是脾胃正常的生理狀態(tài),是脾胃在動(dòng)態(tài)功能上的直接體現(xiàn),而“通降”之法,非以單純理氣通降為目的,而是以在整體上恢復(fù)脾胃的通降之性為要求。3對(duì)“補(bǔ)土論”的繼承和發(fā)展建議“補(bǔ)土論”是金元四大家李東垣的核心學(xué)術(shù)思想,其在脾胃病乃至中醫(yī)病證的證治方面發(fā)揮著重要的臨床指導(dǎo)作用。該理論系統(tǒng)闡述了脾胃清陽(yáng)之氣在人體中的重要地位和作用,強(qiáng)調(diào)“脾胃一傷,百病叢生”,在脾胃功能的動(dòng)態(tài)描述方面,強(qiáng)調(diào)了脾胃升降中“生長(zhǎng)和升發(fā)”的一面,認(rèn)為只有谷氣上升,脾氣升發(fā),元?dú)獠拍艹渑?并創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯等一系列臨床有效的方劑。應(yīng)該說(shuō),“補(bǔ)土論”的提出與金元時(shí)期戰(zhàn)亂不斷、災(zāi)疫頻發(fā)、饑餓連年、民不聊生的社會(huì)背景有著密切的關(guān)系,而隨著人民生活水平的提高,食譜以及疾病譜的改變,眾多功能性胃腸病的出現(xiàn),脾胃“通降理論”的提出也有其重要的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)作用。“通降理論”強(qiáng)調(diào)胃腸系統(tǒng)是一個(gè)目標(biāo)動(dòng)力系統(tǒng),具有整體的目的性,認(rèn)為只有脾胃保持正常的通降,才能使升清的功能順利實(shí)現(xiàn),將“補(bǔ)土論”的理論前提進(jìn)行了深化,是在吸收了補(bǔ)土論及后世醫(yī)家如葉天士等脾胃病治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行完善的一種學(xué)說(shuō),是在“補(bǔ)土論”基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展和提升。兩者并不矛盾,是互相為用,相互補(bǔ)充的。4關(guān)于脾胃“通降理論”的研究4.1通降顆粒的臨床應(yīng)用在針對(duì)胃食管反流病、慢性胃炎及胃癌前病變的中醫(yī)藥臨床研究時(shí),注重以脾胃“通降理論”為指導(dǎo),以恢復(fù)胃腑的通降特性、改善胃內(nèi)環(huán)境為中心。以胃食管反流病的中醫(yī)藥治療為例,不只專注于抑制胃酸,而是強(qiáng)調(diào)脾胃分治,重在降逆和胃、降氣導(dǎo)滯。如以體現(xiàn)通降胃氣為特點(diǎn)的代表方香蘇飲為基礎(chǔ)化裁,由紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、黃連、甘草等中藥組成的通降顆粒,對(duì)于胃食管反流病(非糜爛性反流病)的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)表明,通降顆?？梢悦黠@改善患者的燒心、反流等癥狀,同時(shí),對(duì)伴見的噯氣、胃痛、胃脹等癥狀也表現(xiàn)出了明顯的療效,具有疏肝和胃、理氣通降的作用,與“通降理論”對(duì)胃腸疾病的認(rèn)知特點(diǎn)相吻合。我們?cè)趪?guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃“胃癌前病變?cè)缙谠\斷早期治療的關(guān)鍵技術(shù)研究”、國(guó)家中醫(yī)藥管理局公益性行業(yè)科研專項(xiàng)“慢性胃炎中醫(yī)藥防治技術(shù)及規(guī)范的轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究”的多中心臨床研究中,均是以“通降理論”為指導(dǎo),依據(jù)臨床實(shí)踐專家共識(shí)制定臨床干預(yù)的綜合方案,初步研究結(jié)果分析證實(shí)了脾胃“通降理論”的實(shí)際應(yīng)用意義。4.2提高血漿胃動(dòng)素水平對(duì)“通降理論”代表處方通降顆粒的實(shí)驗(yàn)研究表明,通降顆?？梢蕴岣叻戳餍允彻苎啄Ｐ痛笫蟮难獫{胃動(dòng)素水平,并能明顯降低甲基橙胃殘留率,促進(jìn)實(shí)驗(yàn)鼠胃排空;同時(shí),通降顆?？山档蛯?shí)驗(yàn)性反流性食管炎大鼠的胃酸水平,減輕胃酸對(duì)食道黏膜組織的損傷。4.3藥物難以滿足臨床的需要“通降理論”將脾胃系統(tǒng)視為一個(gè)功能整體,認(rèn)為脾和胃之間相互影響。不同部位疾病的表現(xiàn),食管、胃、小腸、大腸之間在病理生理上相互關(guān)聯(lián),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到功能性胃腸病胃腸癥狀重疊現(xiàn)象嚴(yán)重,單靶點(diǎn)的化學(xué)藥物難以滿足臨床的需要。我們承擔(dān)的基于國(guó)家科技基礎(chǔ)條件平臺(tái)建設(shè)研究子項(xiàng)目“慢性胃腸疾病患者報(bào)告臨床結(jié)局(PRO)量表的初步研制”,正是以“通降理論”對(duì)脾胃病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)為依據(jù)開發(fā)。該量表分反流、消化不良、排便狀況、心理情緒、全身狀況、社會(huì)功能6個(gè)維度對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià),具有良好的信度和效度,為功能性胃腸病及其他慢性胃腸疾病提供了全新的、符合中醫(yī)藥認(rèn)知特點(diǎn)的PRO量表,可以較好地反映出中醫(yī)藥復(fù)方療法的療效優(yōu)勢(shì),目前已經(jīng)在國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃“胃癌前病變?cè)缙谠\斷早期治療的關(guān)鍵技術(shù)研究”及國(guó)家中醫(yī)藥管理局公益性行業(yè)科研專項(xiàng)“慢性胃炎中醫(yī)藥防治技術(shù)及規(guī)范的轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究”等課題中應(yīng)用。5“通降”臨床與臨床的聯(lián)系“通降理論”是在繼承脾胃病經(jīng)典理論基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)臨床實(shí)踐提出的新理論,其符合現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)的相關(guān)理論,在指導(dǎo)中醫(yī)脾胃病的臨床論治方面具有較強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究也證明,以脾胃“通降理論”為指導(dǎo)的中藥復(fù)方,如“通降顆?！本哂写龠M(jìn)胃腸動(dòng)力、抑酸等作用,與消化道的病理生理特點(diǎn)相吻合。需要說(shuō)明的是,“通降理論”是包括脾胃(胃腸道)生理、病理、治療在內(nèi)的有機(jī)的體系,而不是單純的理氣通降法。它在宏觀上圍繞恢復(fù)胃腸道動(dòng)力的目標(biāo),將虛實(shí)、寒熱、動(dòng)態(tài)、氣血、病理產(chǎn)物等有機(jī)統(tǒng)一起來(lái),形成一個(gè)完整的體系。一個(gè)新理論的成熟是一個(gè)相對(duì)緩慢的過(guò)程,需要眾多的人去驗(yàn)證和完善。從宏觀上來(lái)說(shuō),看一個(gè)理論是否對(duì)臨床有指導(dǎo)作用,關(guān)鍵是該理論指導(dǎo)下的治則、立法及處方在臨床上的實(shí)用價(jià)值。目前在該理論的指導(dǎo)下,試制了一些有臨床價(jià)值的處方,如治療胃食管反流病的通降顆粒、治療腸易激綜合征的腸安合劑等,在臨床上均有較好的療效。但對(duì)其他消化系統(tǒng)常見疾病如慢性胃炎、功能性消化不良等,有必要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)的理論研究,經(jīng)歷“協(xié)定方”、“驗(yàn)證方”、“優(yōu)化方”的過(guò)程,由粗至精,加強(qiáng)脾胃“通降理論”指導(dǎo)下的系列中藥制劑建設(shè)。與此同時(shí),應(yīng)積極開展以通降作用為特征的相關(guān)方藥的基礎(chǔ)研究,探討這些方藥宏觀、微觀的作用機(jī)制,明確相關(guān)方藥的作用機(jī)理,反證“通降理論”的科學(xué)性,使其不斷地完善,