中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的研究進(jìn)展

中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的研究進(jìn)展

急性胰腺（ap）是臨床上常見的緊急腹痛之一。近年來，發(fā)病率有所增加。目前,中西醫(yī)結(jié)合已成為主要的治療手段,中醫(yī)藥發(fā)揮著重要作用。我們在參考2004年《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》,2007年《美國急性胰腺炎臨床指南》、《中國重癥急性胰腺炎診治指南》、《中醫(yī)消化病診療指南》、《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)》,《急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治方案》的基礎(chǔ)上,據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則,通過對AP文獻(xiàn)檢索及相關(guān)指南的梳理,形成AP中醫(yī)診療初步方案,包括“中醫(yī)病名”、“病因病機(jī)”、“辨證分型”、“臨床治療”、“療效評定”、“轉(zhuǎn)歸和預(yù)后”、“預(yù)防調(diào)護(hù)”7個臨床問題,通過專家咨詢、問卷調(diào)研后形成了共識條文,并采用國際上通用的Delphi法經(jīng)過3輪次投票后制定了《急性胰腺炎中醫(yī)診療共識意見(討論稿)》。在2011年11月3日中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會第23次海南學(xué)術(shù)會議上,來自全國的中醫(yī)消化病專家對共識意見進(jìn)行認(rèn)真討論修改,以投票形式通過了《急性胰腺炎中醫(yī)診療共識意見》。最后由核心專家組于2012年4月28日在江蘇泰州進(jìn)行了最終審定。現(xiàn)將全文公布如下,供同道參考,并冀在應(yīng)用中不斷完善。臨床表現(xiàn)及中醫(yī)病因急性胰腺炎是多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血清胰淀粉酶增高等為特點(diǎn),伴或不伴有其他器官功能改變的疾病,大多數(shù)患者病程呈自限性,20%-30%患者臨床經(jīng)過兇險,總體病死率5%-10%。AP分為輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)與重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)兩類。SAP患者胰腺出血壞死,常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥,病死率高達(dá)30%-40%。根據(jù)本病的病因、發(fā)病部位及臨床特點(diǎn),應(yīng)屬中醫(yī)“腹痛”范疇。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·厥病篇》載:“腹脹胸滿,心尤痛甚,胃心痛也……痛如以錐針刺其心,心痛甚者,脾心痛也”。癥狀的描述與AP的臨床表現(xiàn)比較符合。AP歸屬于中醫(yī)“腹痛”、“脾心痛”、“胰癉”范疇。有不執(zhí)行反應(yīng)的患者中青年及女性多發(fā),冬春季、節(jié)假日多發(fā)。病因主要與膽道疾患(包括創(chuàng)傷)、過量飲酒、暴飲暴食、高脂血癥及情志等因素有關(guān)。酒食不節(jié):過食辛辣肥甘,暴飲暴食,飲酒過度,導(dǎo)致肝膽疏泄失司,胃腸熟腐傳導(dǎo)失司,實(shí)熱內(nèi)積,濕熱邪毒壅積,腑氣不通。蟲石內(nèi)積:蛔蟲上擾或肝膽濕熱、膽汁郁結(jié)煎熬成石,肝膽失于疏泄,通降受阻,阻塞膽腑氣機(jī),不通則痛。跌仆損傷:外部創(chuàng)傷(可為ERCP所致)致胰臟受損,腑氣不通,血瘀氣滯。情志不舒:情志不暢,或暴怒傷肝,或憂思多慮,致肝氣郁結(jié)或脾失健運(yùn),不通則痛。感受外邪:外感六淫之邪,傳里化熱,熱郁中焦,里熱積滯,因熱致瘀,熱毒血瘀互結(jié)。急性胰腺炎病性以里、實(shí)、熱證為主。病位在脾、胃、肝、膽,并涉及心、肺、腎、腦、腸。病機(jī)演變以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦而致脾胃升降傳導(dǎo)失司,肝失疏泄為中心?；静C(jī)為“不通則痛”。可分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期。初期:正盛邪輕,多為氣滯邪壅。進(jìn)展期:正盛邪實(shí),多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒互結(jié)、邪熱內(nèi)陷、上迫于肺、熱傷血絡(luò),成氣血逆亂之危癥。瘀、毒互結(jié)是疾病加重及變證的病理基礎(chǔ),重癥急性胰腺炎存在著邪從熱化,熱從燥化的病機(jī)特點(diǎn)。恢復(fù)期:正虛邪戀,多伴氣血陰陽不足。辨證分型1.急性時期1.1肝郁氣滯證1.2肝膽濕熱綜合征1.3熱結(jié)證1.4皮膚青紫指征主癥:(1)腹部刺痛拒按,痛處不移;(2)或可捫及包塊;或見出血,皮膚青紫有瘀斑。次癥:(1)發(fā)熱夜甚;(2)口干不渴;(3)小便短赤,大便燥結(jié);(4)舌質(zhì)紅或有瘀斑;(5)脈弦數(shù)或澀。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。1.5皮膚型的次癥主癥:(1)臍周劇痛;(2)呼吸喘促、面色蒼白,肢冷抽搦。次癥:(1)惡心嘔吐;(2)身熱煩渴多汗,皮膚可見花斑;(3)神志不清;(4)大便不通,小便量少甚或無尿;(5)舌質(zhì)干絳,苔灰黑而燥;(6)脈沉細(xì)而弱。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。2.返回并持有復(fù)發(fā)證書疏肝理氣，通胃泄熱,國家營養(yǎng)液急性胰腺炎以疏肝理氣、清熱利濕、通里攻下、活血化瘀解毒、扶正祛邪為基本治則[7,8,13,14,15,16,18,19,20]。疏肝理氣、清熱利濕、通腑泄熱、活血解毒。調(diào)理脾胃、疏肝化濕為主,兼祛余邪。抑制胰液分泌,緩解癥狀;縮短病程;減少并發(fā)癥;降低重癥患者病死率。2.辨證論治2.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)初期:少陽陽明合病或陽明腑實(shí)證為主,嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證。以疏肝利膽、清熱利濕、通里攻下、瀉熱逐水為主要治則。進(jìn)展期:毒熱熾盛,氣營同病、氣血同病,熱結(jié)腑實(shí)為主,治以清熱解毒、清熱利濕、活血化瘀、通里攻下、回陽救逆為主要治則。恢復(fù)期:主要表現(xiàn)為瘀留傷正,或見肝脾不和、肝胃不和、熱灼津傷、胃陰不足,宜以調(diào)理脾胃、疏肝化濕為主,兼祛余邪,予以辨證施治(臨床據(jù)余邪性質(zhì)及氣血陰陽虛損的不同辨證施治)。2.2辨證施治2.2.1大通清除,通胃不和,則以正虛邪狂大肝活氣為主,有以下病急性期:(1)肝郁氣滯證:治法:疏肝理氣通腑。主方:柴胡疏肝散(《景岳全書》)合清胰湯加減。藥物:柴胡,香附,炒枳殼,白芍,陳皮,川芎,生大黃(后下),法半夏,黃芩,延胡索,郁金,丹參,檀香,砂仁(后下),甘草。(2)肝膽濕熱證:治法:清肝利膽濕熱。主方:茵陳蒿湯(《傷寒論》)合龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)或清胰湯加減。藥物:茵陳,龍膽草,大黃(后下),梔子,柴胡,枳實(shí),木香(后下),黃連,延胡索,黃芩,車前子,通草,生地黃,當(dāng)歸。(3)腑實(shí)熱結(jié)證:治法:清熱通腑攻下。主方:大柴胡湯(《傷寒論》)合大承氣湯(《傷寒論》)加減。藥物:柴胡,枳實(shí),半夏,黃芩,生大黃(后下),芒硝(沖),白芍,梔子,連翹,桃仁,紅花,厚樸,黃連。(4)瘀熱(毒)互結(jié)證:治法:清熱瀉火,祛瘀通腑。主方:瀉心湯(《傷寒論》)或大黃牡丹皮湯(《金匱要略》)合膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。藥物:大黃,黃連,黃芩,當(dāng)歸,川芎,桃仁,紅花,赤芍,延胡索,生地黃,丹參,厚樸,炒五靈脂,牡丹皮,水牛角(先煎),芒硝(沖)。毒熱重者酌情加用黃連解毒湯、犀角地黃湯、清胰解毒湯、安宮牛黃丸。(5)內(nèi)閉外脫證:治法:通腑逐瘀,回陽救逆。主方:小承氣湯(《傷寒論》)合四逆湯(《傷寒論》)加減。藥物:生大黃(后下),厚樸,枳實(shí),熟附子,干姜,甘草,葛根,赤芍,紅花,生曬參(另燉),代赭石(先煎),生牡蠣(先煎)?；謴?fù)期:根據(jù)正虛邪戀,主要表現(xiàn)為瘀留傷正,或見肝脾不和、肝胃不和、熱灼津傷、胃陰不足、之證,宜以調(diào)理脾胃、疏肝化濕為則。方用平胃散、柴胡疏肝散、桃仁六君子湯、養(yǎng)胃湯等(臨床據(jù)余邪性質(zhì)及氣血陰陽虛損的不同辨證施治)。2.2.2加抗炎以藥物黃疸重者加茵陳;熱重者加蒲公英、敗醬草、紫花地丁、金銀花、梔子、連翹;食積者加焦三仙、萊菔子;大便不通者加芒硝;口渴明顯者加生地黃、玄參;腹脹明顯者加萊菔子、瓜蔞;痛甚加延胡索;瘀重者加三棱、莪術(shù);嘔吐重者加法半夏、紫蘇梗、竹茹;便血或嘔血者加三七粉,茜草根;汗多亡陽者加龍骨、牡蠣;因膽道蛔蟲病引起者加烏梅、苦楝皮根、使君子;表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證者,加甘遂、芒硝。2.3養(yǎng)陰藥及轉(zhuǎn)染藥(1)清熱涼血藥:生地黃、牡丹皮、犀角、玄參。(2)清熱解毒藥:金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、土茯苓、梔子、虎杖、紅藤。(3)清熱燥濕藥:黃連、黃芩、黃柏、龍膽草。(4)健脾化濕藥:白術(shù)、黨參、扁豆、山藥、藿香、佩蘭。(5)疏肝和胃藥:柴胡、佛手、橘皮、枳殼、厚樸、香附、青皮、川楝子。(6)活血化瘀藥:延胡索、丹參、紅花、桃仁、銀杏葉、王不留行、銀杏葉。(7)清熱利濕藥:澤瀉、金錢草、海金沙、茵陳。(8)淡滲利濕藥:豬苓、薏苡仁、茯苓;(9)破血消癥藥:三棱、莪術(shù);10峻下逐水藥:甘遂、商路。11攻下藥:大黃、芒硝。12養(yǎng)陰藥:沙參、麥冬、玉竹。13驅(qū)蟲藥:使君子、檳榔、百部。14消導(dǎo)藥:萊菔子、神曲、雞內(nèi)金、麥芽、谷芽。15開竅藥:麝香、冰片、石菖蒲、蘇合香。2.4太氣類及大胃類(1)疏肝理氣類:四逆散、柴胡疏肝散。(2)清熱瀉下類:大柴胡湯、大承氣湯、小承氣湯、增液承氣湯、調(diào)胃承氣湯、柴芍承氣湯。(3)清熱利濕類:龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯、清胰湯、茵陳承氣湯。(4)涼血解毒類:安宮牛黃丸、黃連解毒湯、犀角地黃湯、清營湯、大黃牡丹皮湯。(5)健脾和胃類:平胃散、六君子湯、養(yǎng)胃湯。(6)活血化瘀類:血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、失笑散、丹參飲、桃仁承氣湯。2.5一般中藥和中藥方劑2.5.1臨床表現(xiàn)用藥物(1)六味安消膠囊:組成:土木香、大黃、山柰、寒水石(煅)、訶子、堿花。功能主治:和胃健脾,導(dǎo)滯消積,行血止痛。適應(yīng)癥:胃痛脹滿,消化不良,便秘,屬于脾失健運(yùn),水谷不化,食積停滯證。用法用量:口服,每次3粒,每天3次。(2)安宮牛黃丸:組成:牛黃、麝香、珍珠、黃連、郁金、梔子、雄黃、朱砂等。功效主治:清熱解毒,鎮(zhèn)驚開竅。適應(yīng)癥:用于神昏譫語。用法用量:口服,一次1丸,一日1次,小兒3歲以內(nèi)一次1/4丸,4歲至6歲一次1/2丸,一日1次;或遵醫(yī)囑。2.5.2多器官流量并發(fā)癥(1)血必凈注射液:主要成分:紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等中藥材提取物,主要成分為紅花黃色素A等。功能:活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪。主治:1.腹腔內(nèi)感染2.因感染、創(chuàng)傷、燒傷等引起的多器官功能障礙綜合征(瘀毒互結(jié)、邪毒內(nèi)陷證)的器官功能受損期及衰竭早期。(2)丹參注射液:主要成分:丹參。功能:活血化瘀,通脈舒絡(luò)。主治:適用于伴有瘀血阻滯者(如伴有高血脂、高血粘度、高凝血癥、血稠、急性彌漫性血管內(nèi)凝血等)。注:中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》認(rèn)為:由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用,推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物,其中有丹參制劑等。2.6其他治療2.6.1減少腸功能心力衰竭生大黃15g,胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注,每日2次?？捎行Х乐鼓c功能衰竭及細(xì)菌移位,提高臨床療效,減少并發(fā)癥,降低死亡率。其他常用藥物:芒硝、甘遂、丹參、牡丹皮、赤芍、梔子、柴胡、黃芩等。2.6.2強(qiáng)刺激法常用穴:足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)、膽俞、脾俞、胃俞、中脘等,一般采用強(qiáng)刺激,也可電刺激。臨床尚可酌情選取公孫、神闕、天樞、合谷、章門、氣海、內(nèi)庭、陽陵泉、期門、血海、膈腧、太沖、膻中等穴,以增強(qiáng)療效。2.6.3以外包治療臨床癥狀改善痊愈:輕癥,5d內(nèi)癥狀及體征消失,且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血清淀粉酶、CT評分標(biāo)準(zhǔn)(見表1)或B超檢查]恢復(fù)正常;重癥,10d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效:輕癥,5d內(nèi)癥狀及體征消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善;重癥,10d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),合并癥未完全消失,或APACHE分?jǐn)?shù)(見表2)降低50%以上。有效:輕癥,5d內(nèi)癥狀及體征好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善;重癥,10d內(nèi)臨床癥狀體征好轉(zhuǎn),相關(guān)輔助檢查指標(biāo)及影像檢查包括CT,較入院時有些恢復(fù),但未恢復(fù)正常,或APACHE分?jǐn)?shù)(見表2)降低未達(dá)50%。無效:輕癥,5d內(nèi)臨床癥狀及體征無改變或加重;重癥,10d內(nèi)臨床癥狀、體征無改變,或加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療者,或APACHE分?jǐn)?shù)降低未達(dá)30%。死亡:指病情惡化,進(jìn)而死亡。注:SAP有效的臨床指標(biāo)主要包括:(1)疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、休克等癥狀基本消失。(2)腹肌緊張、上腹壓痛或(和)反跳痛消失。(3)血尿淀粉酶、血常規(guī)恢復(fù)正常。(4)血鈣、血?dú)饧爸匾K器功能檢(查)驗(yàn)恢復(fù)正常。(5)影像診斷顯示進(jìn)行性改善。所有癥狀都分為無、輕、中、重四級,主癥分別記0、2、4、6分,在次癥分別記0、1、2、3分,對于舌脈則分為正常和非正常兩級。臨床痊愈:癥狀消失或基本消失,證侯積分減少大于或等于95%。顯效:癥狀明顯改善,證侯積分減少大于或等于70%,但小于95%。有效:癥狀有好轉(zhuǎn),證侯積分減少大于或等于30%,但小于70%。無效:癥狀無明顯好轉(zhuǎn),甚至加重,證侯積分減少小于30%。中醫(yī)結(jié)合治療輕癥患者預(yù)后良好,重癥患者20%-30%臨床預(yù)后兇險,總體病死率為5%-10%。中醫(yī)藥有很確切的療效,病重者應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,可有效減低病死率,嚴(yán)重時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。影響預(yù)后的因素包括:膽結(jié)石、高脂血癥,飲食控制,高齡,低血壓,低蛋白血癥,低氧血癥,低血鈣,血糖,是否有并發(fā)癥等。所有膽源性胰腺炎均應(yīng)在住院期間接受針對膽結(jié)石的治療。主癥和次癥調(diào)情志、避寒暑、慎起居、適勞逸、節(jié)(潔)飲食、戒煙酒。向患者及家屬介紹疾病的主要誘發(fā)因素和疾病過程,囑患者出院后勞逸適度,生活、飲食規(guī)律,勿過早進(jìn)食或進(jìn)油膩食物,避免暴飲暴食,戒除煙酒,保持良好的心理狀態(tài)。飲食調(diào)理:早期禁食水,并行胃腸減壓或行空腸營養(yǎng)管,待患者有自主大便、腸鳴音正常時開始進(jìn)食。進(jìn)食易消化的食物,避免暴飲暴食,忌食肥甘厚味、醇酒辛辣。預(yù)防調(diào)攝:積極治療膽道疾病及其他可以引起AP的各種疾病。主癥:(1)中上腹陣痛或竄痛,或向左季肋部、左背部竄痛;(2)腹脹、矢氣則舒,可無發(fā)熱。次癥:(1)情志抑郁,急躁易怒,善太息;(2)惡心或嘔吐;(3)噯氣呃逆;(4)舌淡紅,苔薄白或薄黃;(5)脈弦緊或弦數(shù)。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可診斷。主癥:(1)上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛;(2)舌質(zhì)紅,苔黃膩或薄黃。次癥:(1)發(fā)熱口渴,口干口苦;(2)身目發(fā)黃,黃色鮮明;(3)呃逆惡心,心中懊儂;(4)大便秘結(jié)或呈灰白色,小便短黃;(5)倦怠乏力;(6)脈弦數(shù)。主癥