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（）------字----------------號上海市公共場所衛(wèi)生許可證變更申請書名稱--------------------------------------------地址--------------------------------------------電話---------------------------------------------郵編----------------------------------------------填表日期年月日上海市衛(wèi)生局制

項目原核準登記事項變更登記事項單位名稱法定代表人（負責人）地址經(jīng)營場所面積m2m2經(jīng)營范圍申請變更理由及相關(guān)證明：申請人（公章）:年月日承辦人意見簽字：年月日原衛(wèi)生許可證號核發(fā)衛(wèi)生許可證號審核人意見簽字：年月日領(lǐng)證人簽字：年月日簽發(fā)人意見簽字：年月日檔案管理歸屬檔案管理人：

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