2023考研：外科學(xué)基礎(chǔ)階段：第三部分普通外科講義

PAGE1PAGE1 考查內(nèi)容出題頻率考查內(nèi)容出題頻率1.頸部疾病92.乳房疾病133.腹外疝84.腹部損傷85.腹腔感染76.腹腔間隔室綜合征27.胃十二指腸疾病138.小腸疾病99.闌尾疾病610.結(jié)、直腸與肛管疾病16考查內(nèi)容出題頻率考查內(nèi)容出題頻率11.肝疾病212.門靜脈高壓癥613.膽道疾病1414.消化道大出血115.急腹癥216.胰腺疾病1117.脾切除的適應(yīng)證及并發(fā)癥018.動脈瘤019.周圍血管疾病4第一章：頸部疾?。≒225-P237）神經(jīng)支配損傷后的臨床表現(xiàn)內(nèi)支(神經(jīng)支配損傷后的臨床表現(xiàn)內(nèi)支(感覺支)聲門裂以上的喉粘膜喉粘膜感覺喪失，進(jìn)食飲水時誤咽、嗆咳外支(運動支)支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低前支聲帶內(nèi)收肌、除環(huán)杓后肌外的其余喉肌全支：一側(cè)聲音嘶啞；兩側(cè)失音、呼吸困難甚至窒息后支聲帶外展肌、環(huán)杓后肌1、血供甲狀腺的動脈：甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈，偶有甲狀腺最下動脈。甲狀腺的靜脈：甲狀腺上、中、下靜脈。2、神經(jīng)支配喉上神經(jīng)：分為內(nèi)支（感覺支）和外支（運動支）喉返神經(jīng)：分為一側(cè)和雙側(cè)4、外科治療4、外科治療（1）手術(shù)治療指征：①繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫；④抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)或堅持長期用藥有困難；⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，行不終止妊娠的手術(shù)。二、甲狀腺功能亢進(jìn)（P228-P230二、甲狀腺功能亢進(jìn)（P228-P230）1、概述及分類甲亢是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。原發(fā)性甲亢（最常見）繼發(fā)性甲亢（較少見）高功能腺瘤（少見）年齡20～40歲＞40歲—甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進(jìn)。腺體腫大為彌漫性，對稱、質(zhì)韌，有眼球突出，稱“突眼性甲狀腺腫”先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變；無眼球突出2、臨床表現(xiàn)2、臨床表現(xiàn)癥狀：性情急躁、容易激動、失眠、雙手顫動、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕等。體征：甲狀腺彌漫性腫大，脈率增快及脈壓增大（尤為重要，可判斷嚴(yán)重程度）。3、甲亢常用的特殊檢查方法（1）基礎(chǔ)代謝率測定計算公式為：基礎(chǔ)代謝率＝(脈率+脈壓)－111(血壓單位為mmHg)。測定要在完全安靜、空腹時進(jìn)行。正常值為±10%；增高至＋20%-30%為輕度甲亢，＋30%-60%為中度，＋60%以上為重度。脈率及脈壓為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志攝碘率的測定在2小時內(nèi)甲狀腺攝取碘量超過人體總量的25%，或在24小時內(nèi)超過人體總量的50%，且吸碘高峰提前出現(xiàn)，均可診斷甲亢。T3和T4含量的測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。記憶口訣：八九峽部背完整，上貼下離放引流PAGE3記憶口訣：八九峽部背完整，上貼下離放引流PAGE3（2）手術(shù)禁忌證為：（2）手術(shù)禁忌證為：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。（1999A85）女性，30歲，妊娠6周發(fā)生甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，甲狀腺腫大伴有局部壓迫癥狀，選擇下列哪項治療最恰當(dāng)？A．服用抗甲狀腺藥物B．終止妊娠后，服用抗甲狀腺藥物C．終止妊娠后，手術(shù)治療D．終止妊娠后，I治療E．不終止妊娠，手術(shù)治療（3（3）術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備術(shù)前檢查：頸部攝片；心臟檢查；喉鏡檢查；測定BMR。藥物準(zhǔn)備：是術(shù)前用于降低BMR的重要環(huán)節(jié)。①抗甲狀腺藥物（癥狀基本控制）＋I(xiàn)劑（2周）；I劑（2-3周）；③I劑（2周后癥狀不減輕）→普萘洛爾＋I(xiàn)劑（癥狀控制）→I劑（1-2周）；④普萘洛爾單用或普萘洛爾＋I(xiàn)劑。碘劑的使用：從3滴開始，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量，以2周為宜。碘劑的作用：①抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，抑制甲狀腺素釋放；②還能減少甲狀腺的血流量，使其變小變硬；③但不抑制其合成。停藥后貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，易導(dǎo)致甲危。故不手術(shù)者，不能服用碘劑。手術(shù)時機(jī)的決定因素：甲亢基本得到控制，包括以下指標(biāo)：BMR接近正常（＜20%），P＜90次/分，病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加手術(shù)和手術(shù)后注意事項麻醉氣管插管全身麻醉。手術(shù)通常需切除腺體的80%～90%，并同時切除峽部。必須保存兩葉腺體背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺（緊貼上極，遠(yuǎn)離下極）。最后應(yīng)放置引流。術(shù)后觀察和護(hù)理

（2003A82）關(guān)于甲亢手術(shù)治療，下列哪項敘述是正確的？A．通常需切除雙側(cè)腺體的60％～70％B．處理甲狀腺上血管時應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺上極C．結(jié)扎甲狀腺下動脈要盡量離開腺體背面靠近頸總動脈處D．甲狀腺峽部應(yīng)予保留E．止血充分時，術(shù)野可不放置引流（拮抗甲狀腺激素）。PAGE4（拮抗甲狀腺激素）。PAGE4（5）手術(shù)的主要并發(fā)癥（5）手術(shù)的主要并發(fā)癥1）術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)，是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥。原因：①出血及血腫壓迫氣管；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至發(fā)生窒息。治療：立即行床旁搶救，及時剪開縫線，敞開切口，迅速除去血腫；甚至立即施行氣管插管。2）喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率約0.5%。大多數(shù)是因手術(shù)處理甲狀腺下極時，不慎將喉返神經(jīng)切斷、縫扎或牽拉造成永久性或暫時性損傷所致。一側(cè)損傷，大都引起聲嘶，術(shù)后雖可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過度內(nèi)收而恢復(fù)發(fā)音，但不能恢復(fù)其原有的音色。雙側(cè)損傷，可導(dǎo)致失音或嚴(yán)重的呼吸困難，甚至窒息。3）喉上神經(jīng)損傷3）喉上神經(jīng)損傷處理甲狀腺上極時，離腺體太遠(yuǎn)，分離不仔細(xì)和將神經(jīng)與周圍組織一同大束結(jié)扎所引起。分內(nèi)(感覺)、外(運動)兩支。外支損傷會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則喉部粘膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時，容易誤咽發(fā)生嗆咳。4）手足抽搐（血鈣下降＜2mmol/L）原因：甲狀旁腺誤切，或受挫傷、供血不足。癥狀：在1～3日出現(xiàn)，針刺感、麻木感、持續(xù)性痙攣，甚至喉和膈肌的痙攣。體征：Chvostek征（面神經(jīng)征）（耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生抽搐痙攣）；Trousseau征（陶瑟征）（壓迫上臂神經(jīng)，手抽搐）。預(yù)防：注意保留腺體背面完整。發(fā)現(xiàn)后移植到胸鎖乳突肌。治療：抽搐發(fā)作時，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10-20ml；癥狀輕者口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣；癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，加服維生素D3。

5）甲狀腺危象是嚴(yán)重合并癥。病因：術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未很好控制及手術(shù)應(yīng)激。主要表現(xiàn)：高熱（＞39℃）大汗、上吐下瀉、譫妄昏迷。可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約20%-30%。治療：一般治療：鎮(zhèn)靜劑；降溫；靜脈輸入大量葡萄糖；必要時加洋地黃制劑。對癥治療：①腎上腺素能阻滯劑（利血平、胍乙啶、普萘諾爾，對抗兒茶酚胺）；②碘劑（減少釋放）、丙基硫氧嘧啶（減少合成）；③氫化可的松PAGE5PAGE5三、單純性甲狀腺腫（P226-P227三、單純性甲狀腺腫（P226-P227）1、病因環(huán)境缺碘是主要因素?？煞譃槿悾孩偌谞钕偎卦?碘)缺乏；②甲狀腺素需要量增高；③甲狀腺素合成和分泌的障礙。2、臨床表現(xiàn)女性多見，甲狀腺不同程度的腫大，對周圍器官有壓迫。一般無全身癥狀，BMR正常；甲狀腺腫大：早期彌漫性腫大結(jié)節(jié)性腫大（單側(cè)或多側(cè)；單個或多個）繼發(fā)甲亢、惡變壓迫癥狀：壓迫氣管：呼吸困難；氣管軟化；氣管塌陷；窒息壓迫神經(jīng)：壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞壓迫食管：吞咽困難壓迫頸部大血管：頸部血管回流障礙→面部青紫、腫脹、頸胸部表面靜脈曲張胸骨后甲狀腺腫→突向胸骨后→壓迫食管、氣管3、診斷3、診斷病史：高原山區(qū)、缺碘、家屬中有類似病情甲狀腺腫判斷甲狀腺腫及結(jié)節(jié)的性質(zhì)4、預(yù)防每10～20kg食鹽中加碘化鉀或碘化鈉1.0g。5、治療原則①生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物；

②對20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人可給予小量甲狀腺素片；66六、甲狀腺癌（六、甲狀腺癌（P231-P233）1、腫瘤的病理學(xué)分型乳頭狀癌記憶口訣：六一兒童多中心，頸早轉(zhuǎn)移預(yù)后好③有以下情況，及時行大部切除術(shù)：a.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；③有以下情況，及時行大部切除術(shù)：a.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者；b.胸骨后甲狀腺腫；c.巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；d.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者；e.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。四、甲狀腺炎（P230-P231）亞急性甲狀腺炎甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎橋本亞急性甲狀腺炎橋本(Hashimoto)甲狀腺腫別稱DeQuervain(巨細(xì)胞性)甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎特點上感1-2周→巨細(xì)胞性肉芽腫自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤臨床表現(xiàn)腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛無痛性彌漫性腫大，對稱，質(zhì)硬，表面光滑，伴甲減診斷BMR略高，攝碘量降低（分離現(xiàn)象）和潑尼松實驗治療甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率低，攝碘量減少治療潑尼松、甲狀腺干制劑，抗生素?zé)o效長期用優(yōu)甲樂或甲狀腺素片2000A82．下列哪項是橋本甲狀腺腫病的表現(xiàn)特點?常繼發(fā)于上呼吸道感染常有基礎(chǔ)代謝率增高和甲狀腺攝取I量降低的分離現(xiàn)象C．組織學(xué)上，腺組織被大量淋巴細(xì)胞所浸潤，并形成淋巴濾泡D．強(qiáng)地松治療可迅速緩解癥狀E．無基礎(chǔ)代謝率降低等甲狀腺功能減退表現(xiàn)五、甲狀腺腺瘤（五、甲狀腺腺瘤（P231）最常見的甲狀腺良性腫瘤。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。1、臨床表現(xiàn)頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動。2、治療應(yīng)早期行病側(cè)甲狀腺腺葉或部分（腺瘤?。┣谐?。乳頭狀癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌比例成人60%和兒童全部20%15%7%發(fā)病年齡30～45歲女性50歲左右70歲左右——PAGE7PAGE72、臨床表現(xiàn)2、臨床表現(xiàn)腺體在吞咽時上下移動性小。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和Horner綜合征及耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等。3、臨床分期乳頭狀癌濾泡狀腺癌未分化癌乳頭狀癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌臨床特點惡性程度較低，特征性同心圓狀的鈣化小體（砂粒體），并可見“毛玻璃樣改變”33%可經(jīng)血運轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨及CNS；頸淋巴結(jié)侵犯僅占10%發(fā)展迅速，高度惡性；包括：巨細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞（C細(xì)胞），屬APUD；瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積預(yù)后較早頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好不如乳頭狀癌（中度惡性）很差，平均存活3～6個月不如乳頭狀癌，較未分化癌好分期55歲及以下55歲以上I期任何TN，M0TlNoM0Ⅱ期任何TN，M1T2N0M0，T3N0M0Ⅲ期——T4N0M0，任何T，N1M0IV期——任何TN，M14、治療4、治療手術(shù)是除未分化癌以外的基本治療方法。（1）手術(shù)治療甲狀腺全切或近全切指征：①頸部有放射史；②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③雙側(cè)癌結(jié)節(jié)；④甲狀腺外侵犯；⑤腫塊直徑大于4㎝；⑥不良病理類型：高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、島狀細(xì)胞或分化程度低的變型；⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對滿足以下所有條件者行腺葉切除：①無頸部放射史；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無甲狀腺外侵犯；④無其他不良病理類型；⑤腫塊直徑＜1㎝。放射性核素治療術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在、其吸I率＞1%。內(nèi)分泌治療甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH（從而抑制腫瘤的復(fù)發(fā)）。分化型甲狀腺癌細(xì)胞均有TSH受體，TSH通過其受體能影響其生長。放射外照射治療主要用于未分化型甲狀腺癌。七、甲狀腺結(jié)節(jié)（P233-P234）1、良性與惡性結(jié)節(jié)的鑒別惡性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)好發(fā)人群兒童（七、甲狀腺結(jié)節(jié)（P233-P234）1、良性與惡性結(jié)節(jié)的鑒別惡性結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)好發(fā)人群兒童（50％惡性）；年輕男性單發(fā)女性結(jié)節(jié)特點短期內(nèi)迅速增大生長緩慢單發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)結(jié)節(jié)質(zhì)硬、不平、活動度小質(zhì)軟、平滑、活動度大冷結(jié)節(jié)（10％為癌）溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣模糊結(jié)節(jié)邊緣清晰病理檢查細(xì)針細(xì)胞學(xué)穿刺術(shù)中快速切片E．轉(zhuǎn)移癌1998B111．分泌大量降鈣素的甲狀腺癌是D．最多見的甲狀腺癌是2003X150．下列那些病變有助于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷？A2003X150．下列那些病變有助于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷？A．結(jié)節(jié)突發(fā)、生長迅速B．單發(fā)孤立結(jié)節(jié)C．結(jié)節(jié)隨吞咽移動度大D．核素掃描為冷結(jié)節(jié)2、甲狀腺結(jié)節(jié)的治療可疑或惡性病變，則需早期手術(shù)以取得病理診斷。若細(xì)胞學(xué)檢查為良性，仍有10%機(jī)會可能是惡性，需作甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗。如是冷結(jié)節(jié)，以及甲狀腺功能正?；驕p低，可給以左甲狀腺素片并囑病人在3個月后復(fù)查。3個月后若結(jié)節(jié)增大，手術(shù)治療?？键c甲狀旁腺功能亢進(jìn)考點甲狀旁腺功能亢進(jìn)特點三高一低：高血鈣、高尿鈣、高PTH和低血磷病理分型腺瘤80％；增生12％；癌1～2％臨床分型骨型（最多見，骨?。?、腎型（結(jié)石）、混合型實驗室檢查①血鈣常高于正常，是診斷的首要指標(biāo)；②血PTH是診斷本病直接且敏感指標(biāo)；③尿中cAMP排出量升高影像學(xué)檢查定位診斷：99mTc-MIBI掃描治療手術(shù)。甲狀旁腺增生（切3.5個，保留0.5個）部位單發(fā)腫塊多發(fā)腫塊頸前區(qū)頜下頦下區(qū)頜下腺炎、頦下皮樣囊腫急、慢性淋巴結(jié)炎頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫、甲狀腺疾病——頸側(cè)區(qū)胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤鎖骨上窩——轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴結(jié)炎腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤或癌八、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（P234-P236）八、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（P234-P236）九、常見頸部腫塊的診斷要點和治療原則（P236-P237）第二章乳房疾病（P238-P246）亞甲炎橋本氏病甲亢單純甲狀腺腫甲狀腺癌別名DeQuervain甲狀腺炎Hashimoto甲狀腺腫——大脖子病——病史1～2周上感史自身免疫病無無無BMR增高降低增高正常正常吸I率顯著降低降低增高正常正常好發(fā)30～40歲30～50歲20～50歲青春期不定腫塊特征一側(cè)腫塊、伴疼痛對稱、無痛、質(zhì)硬、對稱、無痛、質(zhì)軟光滑結(jié)節(jié)性、不對稱表面不平、吞咽移動小治療激素、甲狀腺素片甲狀腺素片抗甲藥、同位素手術(shù)碘、甲狀腺素片手術(shù)、放療（以金黃色葡萄球菌為主（以金黃色葡萄球菌為主）。PAGE9一、解剖生理概要（P238-P239一、解剖生理概要（P238-P239）1、形態(tài)結(jié)構(gòu)半球狀，第2-6肋骨水平，中央色素沉著-乳暈；15-20個腺葉，腺小葉-小腺管、腺泡；Cooper韌帶。2、生理內(nèi)分泌腺的靶器官，可周期變化。3、淋巴淋巴網(wǎng)豐富4、淋巴回流四個途徑大部分淋巴液→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)，部分上部淋巴液→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)；部分內(nèi)側(cè)淋巴液→胸骨旁淋巴結(jié)；經(jīng)皮下交通淋巴管→對側(cè)乳房；乳房深部淋巴液→沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶→肝。二、乳房檢查（二、乳房檢查（P239-P240）1、視診2、捫診應(yīng)循序?qū)θ榉客馍希òㄒ肝膊浚?、外下、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)作全面檢查。先查健側(cè)，后查患側(cè)。3、特殊檢查①X線檢查廣泛用于普查，常用鉬靶X線攝片（毛刺征）。②超聲是X線檢查的有效補(bǔ)充。③活組織病理檢查常用空芯針穿刺活檢術(shù)（陽性率90%-97%）。三、急性乳腺炎（P240-P241）是乳腺的急性化膿性感染，尤以初產(chǎn)婦更為多見。發(fā)病常在產(chǎn)后3～4周。1、病因有兩方面原因：①乳汁淤積；②細(xì)菌入侵

2、臨床表現(xiàn)乳房疼痛、局部紅腫、發(fā)熱。病人可有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快，常有患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛。起初呈蜂窩織炎樣表現(xiàn)，數(shù)天后形成膿腫。PAGE10PAGE103、治療原則消除感染、排空乳汁。3、治療原則消除感染、排空乳汁。①青霉素，對青霉素過敏用紅霉素。②膿腫形成后，及時作膿腫切開引流。應(yīng)作放射狀切口，乳暈下膿腫沿乳暈邊緣作弧形切口，膿腔較大時，在膿腔的最低部位再加切口作對口引流。③一般不停止哺乳，但患側(cè)乳房應(yīng)停止哺乳。若感染嚴(yán)重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺，應(yīng)停止哺乳。4、預(yù)防關(guān)鍵在于避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，保持清潔。四、乳腺囊性增生?。ㄋ摹⑷橄倌倚栽錾。≒241-P242）也稱慢性囊性乳腺病（簡稱乳腺?。?，常見于中年婦女。是乳腺實質(zhì)的良性增生。1、病因女性激素代謝障礙，尤其是雌、孕激素比例失調(diào)。2、臨床表現(xiàn)突出表現(xiàn)是乳房脹痛和腫塊。具有周期性，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)。腫塊呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌而不硬，與周圍分界不清。少數(shù)病人可有乳頭漿液性或漿液血性溢液。3、診斷局限性乳腺增生病腫塊明顯時，要與乳腺癌相區(qū)別。后者腫塊更明確，質(zhì)地偏硬，與周圍乳腺有較明顯區(qū)別，有時有腋窩淋巴結(jié)腫大。4、治療主要是對癥治療，可服用中藥逍遙散。有乳癌高危因素，年齡大，增生明顯者，可做乳房單純切除。五、乳房良性腫瘤（P242）良性腫瘤中以纖維腺瘤為最多，其次為乳管內(nèi)乳頭狀瘤。惡性腫瘤的98%是乳腺癌，肉瘤甚為少見（2%）。PAGE12PAGE12乳房纖維腺瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)人群乳房纖維腺瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)人群20-25歲40-50歲（經(jīng)產(chǎn)婦）好發(fā)部位外上象限，約75%為單發(fā)大乳管近乳頭的壺腹部，惡變率6%-8%臨床表現(xiàn)腫塊緩慢增大，表面光滑，易于推動；月經(jīng)周期對其無影響一般無自覺癥狀，以乳頭溢液（血性、暗棕色或黃色）為首發(fā)癥狀；瘤體小，常不能觸及治療手術(shù)切除是唯一有效的方法以手術(shù)為主，切除病變區(qū)乳管；惡變高危因素者行預(yù)防性單純?nèi)榉壳谐g(shù)六、乳腺癌（P243-P246）是女性最常見的惡性腫瘤之一。1、病因雌酮及雌二醇；月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡；遺傳易感性；營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食；環(huán)境因素及生活方式等。2、病理類型2、病理類型非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬早期，預(yù)后較好；浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、鱗狀細(xì)胞癌；浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無淋巴細(xì)胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型最常見，約占80%；其它罕見癌。3、轉(zhuǎn)移途徑局部擴(kuò)展淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推動。血運轉(zhuǎn)移早期已有血運轉(zhuǎn)移，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為骨、肺、肝。經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移4、臨床表現(xiàn)早期為無痛、單發(fā)的小腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清楚，不易被推動。①“酒窩征”：腫瘤侵及Cooper韌帶；②乳頭扁平、回縮、凹陷：侵犯乳管。③“桔皮樣”改變：皮下淋巴管（表淺淋巴管）被堵塞；④衛(wèi)星結(jié)節(jié)：癌細(xì)胞經(jīng)深層淋巴管擴(kuò)散發(fā)生結(jié)節(jié)或小索。⑤鎧甲狀癌：癌塊固定于胸壁而不易推動。2002X159．下列哪些皮膚改變是乳腺癌經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)?2002X159．下列哪些皮膚改變是乳腺癌經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)?A．局部的可凹性改變B．“橘皮樣”改變C．衛(wèi)星結(jié)節(jié)D．濕疹樣改變炎性乳癌乳頭濕疹樣乳腺癌好發(fā)年齡妊娠期或哺乳期年輕婦女——癥狀乳腺增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，如乳腺炎初發(fā)乳頭刺癢、灼疼；以后表現(xiàn)乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、結(jié)痂，交替進(jìn)行體檢體溫正常，乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，無痛，多無局限性腫塊局部有或無腫塊預(yù)后發(fā)展快，預(yù)后極差預(yù)后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見治療放、化療——炎性乳癌乳頭濕疹樣乳腺癌炎性乳癌乳頭濕疹樣乳腺癌5、分期采用T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5、分期采用T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分期法。0期：TisN0M0； 1期：T1N0M0；2期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；3期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；4期：包括M1的任何TN。（2007A179）初步診斷是NNNNTNNNNT0233T1233T2233T2333T3333（2007A180）該病人明確診斷后，應(yīng)采取的最恰當(dāng)治療是A．應(yīng)用抗生素B．終止哺乳，理療C．手術(shù) D．放療，化療兒童疝，因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄PAGE兒童疝，因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄PAGE13手術(shù)方式切除范圍淋巴清掃手術(shù)方式切除范圍淋巴清掃乳腺癌根治術(shù)(Halsted手術(shù))整個乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴結(jié)腋上、中、下組淋巴結(jié)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)(Urban手術(shù))Halsted術(shù)外加胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍淋巴結(jié)切除腋上、中、下組淋巴結(jié)及胸骨旁淋巴結(jié)手術(shù)方式切除范圍淋巴清掃乳腺癌改良根治術(shù)(Patey手術(shù))與Halsted手術(shù)比較，保留了胸大肌或同時保留胸大、小肌腋中、下組淋巴結(jié)全乳房切除術(shù)整個乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜無淋巴結(jié)清掃。適用原位癌、微小癌、年老體弱不宜根治者保留乳房的乳腺癌切除術(shù)完整腫塊切除及腋淋巴結(jié)清掃腋淋巴結(jié)第三章：腹外疝（第三章：腹外疝（P307-P317）一、概述（P307-P308）定義：體內(nèi)某個臟器或組織離開正常部位，通過形成的薄弱點、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝。1、病因（1）腹壁強(qiáng)度降低；（2）腹內(nèi)壓力增高。2、病理解剖典型的腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。疝內(nèi)容物以小腸為最多見，大網(wǎng)膜次之。6、預(yù)防 乳房鉬靶攝片76、預(yù)防 乳房鉬靶攝片7、治療主要是手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證為國際臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔；難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，以大網(wǎng)膜最多見；滑動疝的內(nèi)容物為盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱，是一種特殊類型的難復(fù)性疝。嵌頓性疝：（股疝最易嵌頓）①Richter疝（腸管壁疝）：部分腸壁嵌頓②Littre疝：小腸憩室(多是Meckel憩室)③Maydl疝（逆行性嵌頓疝）：幾個腸袢呈W型④Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾

滑動性疝——屬于難復(fù)性疝。病程較長，內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊，以至于疝內(nèi)容物是疝囊壁的一部分。疝內(nèi)容物常見為：盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸、膀胱PAGE14PAGE14 2003X147．下列哪些腹外疝應(yīng)行緊急手術(shù)治療2003X147．下列哪些腹外疝應(yīng)行緊急手術(shù)治療A．Littre疝B．Richter疝C．難復(fù)性疝D(zhuǎn)．嵌頓性股疝二、腹股溝疝（二、腹股溝疝（P308-P315）分斜疝和直疝兩種。其中，斜疝發(fā)病率約75%-90%；腹股溝疝男女發(fā)病率之比約為15:1；右側(cè)比左側(cè)多見。（一）腹股溝區(qū)解剖概要1、腹股溝管解剖女性有子宮圓韌帶通過，男性則有精索通過。2、直疝三角此處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜薄。腹股溝管直疝三角（海氏三角）股管疝名斜疝直疝股疝組成四壁三邊四緣成分前壁：皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，外1／3尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；后壁：腹膜和腹橫筋膜，內(nèi)1／3為腹股溝鐮；上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶外側(cè)邊：腹壁下動脈；內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外側(cè)緣；底邊：腹股溝韌帶前緣：腹股溝韌帶后緣：恥骨梳韌帶內(nèi)緣：腔隙韌帶；外緣：股靜脈腹內(nèi)疝疝 腹外疝

腹股溝疝

5%

（二）發(fā)病機(jī)制1、先天性解剖異常鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，就成為先天性斜疝的疝囊。其它腹外疝——切口疝、臍疝、白線疝其它疝——膈疝、腦疝

2、后天性腹壁薄弱或缺損任何腹外疝都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。PAGE15PAGE15 胚胎早期睪丸胚胎早期睪丸睪丸逐漸下降鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉或閉 疝鎖不全即形成右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也較遲斜疝直疝斜疝直疝發(fā)病年齡兒童與青壯年老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，進(jìn)入陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊疝塊外形橢圓形或梨形半球形，基底較寬壓住內(nèi)環(huán)不再突出仍可突出疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)與精索關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方嵌頓機(jī)會較多極少小朋友）老人（三）臨床表現(xiàn)和診斷（四）治療（三）臨床表現(xiàn)和診斷除少數(shù)特殊情況外，一般均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。1、非手術(shù)治療一歲以下嬰兒：棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)；年老體弱或伴其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者：醫(yī)用疝帶頂住疝環(huán)，阻止疝塊突出。2、手術(shù)治療最有效的方法是手術(shù)修補(bǔ)。

（1）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)①疝囊高位結(jié)扎（嬰幼兒疝、絞窄性斜疝只需做高位結(jié)扎）②加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁加強(qiáng)前壁——FergusonBassiniHalsted加強(qiáng)后壁McVayShouldiceFerguson——加強(qiáng)前壁Bassini——Ferguson——加強(qiáng)前壁Bassini——臨床應(yīng)用最廣泛Halsted——方法與Bassini相似McVay——適用于后壁薄弱嚴(yán)重的患者，或大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人Shouldice——適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝A．疝囊高位結(jié)扎術(shù)B．Bassini法修補(bǔ)術(shù)C．Halsted法修補(bǔ)術(shù)D．McVay法修補(bǔ)術(shù)E．Ferguson法修補(bǔ)術(shù)1997B113．股疝最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是D1997B114．絞窄性斜疝局部有感染者，應(yīng)選的合理手術(shù)方式是A（2）無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。（2）無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。（注：優(yōu)點中無減少感染發(fā)生率）Bard公司生產(chǎn)的疝補(bǔ)片Plug無張力疝修補(bǔ)術(shù)（五）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1、嵌頓疝原則上緊急手術(shù)解除嵌頓；手法復(fù)位的指征：①嵌頓時間3～4h內(nèi)，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征者；②年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。2、絞窄疝立即手術(shù)治療。切除壞死腸管，一期腸吻合，但一般不作一期疝修補(bǔ)術(shù)。3、手術(shù)注意事項①腸袢較多，警惕逆行性嵌頓；②活力可疑腸管不宜送回；③仔細(xì)探查腸管；④腸切除吻合術(shù)后不宜做疝修補(bǔ)。

三、股疝（P315-P316）疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝。多見于40歲以上婦女。妊娠是主要原因。1、股管解剖概要上口稱股環(huán)，下口為卵圓窩。2、病理解剖股管幾乎是垂直的，且股環(huán)本身較小，因此股疝容易嵌頓，嵌頓者高達(dá)60%。PAGE17PAGE173、臨床表現(xiàn)疝塊不大，一半球形的突起；因疝囊頸較小，咳嗽沖擊感不明顯。3、臨床表現(xiàn)疝塊不大，一半球形的突起；因疝囊頸較小，咳嗽沖擊感不明顯。4、鑒別診斷應(yīng)與腹股溝斜疝鑒別（斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方，股疝位于腹股溝韌帶下外方）。5、治療股疝容易嵌頓，又可迅速發(fā)展為絞窄性。因此，應(yīng)及時手術(shù)治療。最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法。四、切口疝（P316-P317）切口疝是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝，占腹外疝的第三位。最常發(fā)生在經(jīng)腹直肌切口。腹部切口疝多見于腹部縱行切口。手術(shù)操作不當(dāng)是導(dǎo)致切口疝的重要原因。無完整疝囊，疝環(huán)比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。治療原則是手術(shù)修補(bǔ)。第四章：腹部損傷（第四章：腹部損傷（P318-P328）第一節(jié)

腹部損傷

一、分類1、開放性損傷；2、閉合性損傷。二、臨床表現(xiàn)實質(zhì)器官：腹腔內(nèi)或腹膜后出血；空腔臟器：彌漫性腹膜炎。盡量保留脾。PAGE18盡量保留脾。PAGE18三、診斷1、腹內(nèi)臟器損傷的可能征象三、診斷1、腹內(nèi)臟器損傷的可能征象早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。持續(xù)性甚至進(jìn)行性的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐。明顯腹膜刺激征。有氣腹表現(xiàn)。腹部出現(xiàn)移動性濁音。有便血，嘔血，尿血者。直腸指檢指套染血，或前壁有壓痛或波動感者。2、診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽性（90%）。3、剖腹探查的指征①全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，體溫及白細(xì)胞計數(shù)上升，或紅細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性下降者。②腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。③腸鳴音逐漸減弱、消失或腹部逐漸膨隆。④膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或者出現(xiàn)移動性濁音。⑤積極抗休克后情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。⑥消化道出血者。⑦腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物等。⑧直腸指檢有明顯觸痛。四、治療1四、治療1、腹部創(chuàng)傷伴休克的病人；2、創(chuàng)傷探查及處理的順序：實質(zhì)空腔臟器同時損傷，探查處理均為先實質(zhì)后空腔；空腔臟器內(nèi)部損傷，先探查污染輕的，但先處理污染重的。第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理一、脾損傷在腹部創(chuàng)傷中高達(dá)40-50%；在閉合性傷中，占首位（20-40%），在開放性損傷中，占10%。1、分類中央型破裂：脾實質(zhì)深部破裂，繼發(fā)感染，吸收機(jī)化；被膜下破裂：延遲性脾破裂，吸收機(jī)化；真性破裂：占85%，被膜與實質(zhì)同時破裂。

2、好發(fā)部位多見于脾上級及膈面。3、處理方法無休克、裂傷比較局限、表淺，無其他合并傷，可行保守治療。不符合保守治療者，應(yīng)立即手術(shù)。延遲性脾破裂（一般發(fā)生在傷后2周）立即手術(shù)。4、脾切除術(shù)后兇險性感染（OPSI）主要發(fā)生在嬰幼兒；以肺炎球菌為主要病原；可致死。保證生命的原則下，PAGE19PAGE19脾臟真性破裂（85%），箭頭示脾臟包膜中斷脾臟真性破裂（85%），箭頭示脾臟包膜中斷1998A83．有關(guān)脾破裂，哪項是錯誤的？A．發(fā)病率占腹部損傷的40％～50％B．真性破裂約占脾破裂的85％C．脾破裂的治療原則是緊急手術(shù)處理D．成人脾切除術(shù)后，暴發(fā)型感染的發(fā)病率一般認(rèn)為不超過1％E．脾切除術(shù)后暴發(fā)型感染以大腸桿菌為主要病原二、肝損傷在腹部開放性傷中，二、肝損傷在腹部開放性傷中，占首位（15～20%）。1、病理分型真性破裂、包膜下血腫。2、臨床表現(xiàn)腹腔內(nèi)出血；膽汁外溢致腹膜炎體征；膽道出血致黑便、嘔血。3、處理緊急手術(shù)；清創(chuàng)、止血、消除膽汁溢漏、建立通暢引流。4、并發(fā)癥繼發(fā)性肝膿腫。肝完全破裂：肝表面不平整，胞膜回聲線中斷H:血腫（方向盤傷）約占腹部損傷的1％-2％。由于胰腺位置深而隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，故死亡率高達(dá)20％。出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征。立即手術(shù)治療；止血、控制胰腺外分泌及處理合并癥；術(shù)中應(yīng)放置通暢引流。

第五章：急性化膿性腹膜炎（P329-P336）E．先發(fā)熱后腹痛PAGEE．先發(fā)熱后腹痛PAGE20一、急性彌漫性腹膜炎1、解剖生理概要一、急性彌漫性腹膜炎1、解剖生理概要壁腹膜由肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)支配，對刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確；臟腹膜由交感和迷走神經(jīng)末梢支配，對牽拉反射較為敏感。2、病因繼發(fā)性腹膜炎（最常見）①致病菌：大腸桿菌最常見，但多以混合感染為主；原發(fā)性腹膜炎①腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶；②致病菌：溶血性鏈球菌最常見。3、病理生理3、病理生理腹膜充血、水腫→漿液性滲出液→巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞+壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白→滲出液變混濁而成為膿液。4、臨床表現(xiàn)①腹痛（持續(xù)性劇烈腹痛，以原發(fā)病灶最為顯著）；②惡心嘔吐；③壓痛、反跳痛、肌緊張是標(biāo)志性體征；④其它。5、診斷腸麻痹的征象；膈下游離氣體；腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗；直腸指檢。6、治療非手術(shù)治療：①半臥位（促使?jié)B出液流向盆腔，減少吸收并減輕中毒癥狀，有利于局限和引流）；②禁食、胃腸減壓；③糾正水、電解質(zhì)紊亂。手術(shù)治療。二、腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫二、腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫病因膿液積聚膿液積聚腸袢間膈下產(chǎn)生胸膜炎直腸膀胱刺激；直腸指檢觸及波動腫物腹部化膿感染癥狀治療B超引導(dǎo)穿刺經(jīng)肛門或后穹隆引流穿刺抽膿疼痛劇烈而持續(xù)陣發(fā)性腹痛，逐漸加重C．改變體位可使腹痛緩解D．原發(fā)病變部位疼痛不明顯⑦十二指腸潰瘍出血—球部后壁PAGE⑦十二指腸潰瘍出血—球部后壁PAGE21三、腹腔間隔室綜合征（ACS三、腹腔間隔室綜合征（ACS）1、定義正常人腹內(nèi)壓接近大氣壓，為5~7mmHg。腹內(nèi)壓≥12mmHg為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥20mmHg伴有與腹腔高壓有關(guān)的器官衰竭為腹腔間隔室綜合征。2、手術(shù)治療指征非手術(shù)治療無效，腹內(nèi)壓持續(xù)>25mmHg且威脅生命時，應(yīng)施行腹腔開放術(shù)。第六章：胃十二指腸疾?。≒337-P354）一、胃的解剖生理二、十二指腸的解剖生理一、胃的解剖生理二、十二指腸的解剖生理

胃十二指腸潰瘍病

一、概述1、幾種消化疾病的好發(fā)部位①胃癌—胃竇；②胃潰瘍—胃小彎（胃角處）；③十二指腸潰瘍—球部前壁；④胃潰瘍穿孔—胃小彎；⑤十二指腸潰瘍穿孔—球部前壁；⑥胃潰瘍出血—胃小彎；PAGE22PAGE222、手術(shù)適應(yīng)證及方法適應(yīng)證2、手術(shù)適應(yīng)證及方法適應(yīng)證胃十二指腸潰瘍保守治療無效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。手術(shù)方法胃大部切除術(shù)，包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性。十二指腸的急性潰瘍二、手術(shù)方式及注意事項1二、手術(shù)方式及注意事項1、胃大部分切除術(shù)畢羅(Billroth)氏Ⅰ式畢羅(Billroth)氏Ⅱ式胃大部切除術(shù)后胃-空腸Roux-en-Y吻合（≈畢羅氏III式）胃大部切除術(shù)切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)的2/3～3/4。病灶本身可曠置。畢（Billroth）Ⅰ式胃大部切除術(shù)方法的變遷PAGE23PAGE23畢（Billroth）Ⅰ式畢（Billroth）Ⅱ式年份1881年1885年適用多用于胃潰瘍胃十二指腸潰瘍，優(yōu)點并發(fā)癥少切除多少不因吻合張力而限制，潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會較少缺點復(fù)發(fā)率高，吻合口張力高操作較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理改變較多，并發(fā)癥可能較多霍（Hoffmeister霍（Hoffmeister）氏法結(jié)腸后，部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)波（Polya）氏法結(jié)腸后，全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)莫（Moynihan）氏法結(jié)腸前，全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對大彎側(cè)艾（v．Eiselsberg）氏法結(jié)腸前，部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對小彎側(cè)記憶技巧分析：胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合

迷走神經(jīng)切斷術(shù)畢Ⅱ式常用的幾種胃腸重建方法：即遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10～15距此吻合口以下45～60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。此法有畢Ⅱ式常用的幾種胃腸重建方法：進(jìn)入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生的優(yōu)點。PAGE24PAGE24三、急性胃十二指腸潰瘍穿孔1、臨床表現(xiàn)三、急性胃十二指腸潰瘍穿孔1、臨床表現(xiàn)可有誘發(fā)因素。多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。腹式呼吸減弱或消失；呈“板樣”強(qiáng)直，可有移動性濁音；腸鳴音消失或明顯減弱。X線可見膈下新月狀游離氣體影。2、治療非手術(shù)治療①持續(xù)胃腸減壓；②輸液；③抗生素控制感染；④經(jīng)靜脈制酸藥物。非手術(shù)治療6-8小時后病情仍加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)治療①單純穿孔縫合術(shù)；②徹底性潰瘍手術(shù)。四、胃十二指腸潰瘍大出血是上消化道大出血中最常見原因，約占四、胃十二指腸潰瘍大出血是上消化道大出血中最常見原因，約占50%以上。1、臨床表現(xiàn)主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便。2、治療補(bǔ)充血容量；留置鼻胃管，注入含去甲腎上腺素的生理鹽水溶液。急診纖維胃鏡檢查；止血、制酸、生長抑素等藥物的應(yīng)用。急癥手術(shù)止血手術(shù)指征為：①經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者；②出血速度快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克癥狀者；③高齡患者伴有動脈硬化，出血自行停止可能性?。虎芙?jīng)過非手術(shù)治療出血已停止，但短期內(nèi)可能再次出血者。1996A88．胃十二指腸潰瘍大出血合并下列何種情況不屬必須積極進(jìn)行手術(shù)治療的范圍？Ａ．出血急劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克Ｂ．不久前曾發(fā)生過類似的大出血Ｃ．伴有動脈硬化癥的60歲以上老人Ｄ．正在進(jìn)行胃十二指腸藥物治療的病人Ｅ．同時存在幽門括約肌反射性痙攣

五、術(shù)后并發(fā)癥（一）術(shù)后早期并發(fā)癥1、術(shù)后胃出血2、胃排空障礙迷走神經(jīng)切斷術(shù)后胃的排空障礙。3、胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺4、十二指腸殘端破裂5、術(shù)后梗阻有吻合口梗阻和輸入襻、輸出襻梗阻，后兩者見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后。PAGE25PAGE25分類臨床表現(xiàn)處理原則分類臨床表現(xiàn)處理原則梗阻急性完全性嘔吐量少，不含膽汁；可捫及包塊立即手術(shù)治療慢性不全性大量嘔吐，為膽汁，幾乎不含食物保守治療為主輸出襻梗阻上腹部飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物保守治療為主吻合口梗阻嘔吐物含食物，不含膽汁保守治療為主（2013A80（2013A80）女性，55歲。10天前行胃癌根治術(shù)，術(shù)后3天拔出胃管開始進(jìn)流食。3天來進(jìn)食后半小時出現(xiàn)右上腹脹痛，伴嘔吐，吐出物為大量膽汁，吐后癥狀緩解。此患者最可能的診斷是B.慢性輸入袢梗阻C.輸出袢梗阻D.吻合口梗阻（二）遠(yuǎn)期并發(fā)癥1、堿性反流性胃炎由于畢Ⅱ式術(shù)后堿性膽汁、胰液流入胃中，破壞胃粘膜屏障，導(dǎo)致胃粘膜充血、水腫、糜爛等改變。主要表現(xiàn)為：（三聯(lián)征）上腹或胸骨后燒灼痛；嘔吐膽汁樣液和體重減輕。抑酸劑治療無效?？煞梦刚衬けＷo(hù)劑（硫糖鋁）、胃動力藥（多潘立酮）。幾種術(shù)后梗阻的鑒別2001X159．胃大部切除術(shù)后堿性反流性胃炎的典型臨床表現(xiàn)是幾種術(shù)后梗阻的鑒別A．劍突下持續(xù)燒灼痛，進(jìn)食后加重，抗酸劑無效B．膽汁性嘔吐，嘔吐后疼痛依舊C．脂肪瀉D．體重減輕

2、傾倒綜合征①早期傾倒綜合征（餐后半小時內(nèi)）：心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等一過性血容量不足表現(xiàn)；②晚期傾倒綜合征（餐后2-4小時內(nèi)）：頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)弱甚至有暈厥等。由于胃排空過快，含糖食物快速進(jìn)入小腸，刺激胰島素大量分泌，繼而出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖綜合征。PAGE27PAGE27早期傾倒癥晚期傾倒癥與飲食關(guān)系早期傾倒癥晚期傾倒癥與飲食關(guān)系食后半小時內(nèi)食后2～4小時病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進(jìn)食特別是糖加重素因更多的食物運動發(fā)病原理機(jī)械性牽引刺激低血糖3、潰瘍復(fù)發(fā)表現(xiàn)為潰瘍病癥狀再現(xiàn)，有腹痛及出血?？刹捎弥扑釀?、抗HP感染保守治療，無效者可再次手術(shù)。4、營養(yǎng)性并發(fā)癥體重減輕、營養(yǎng)不良、鐵與維生素B12吸收障礙及影響脂肪的吸收。5、殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌?？赡芘c殘胃常有萎縮性胃炎有關(guān)。一旦確診應(yīng)采用手術(shù)治療。第二節(jié)胃良、惡性腫瘤第二節(jié)胃良、惡性腫瘤一、胃癌好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2:1。1、病因地域環(huán)境：西北、東部沿海地區(qū)發(fā)病率最高。飲食生活因素：熏烤、鹽腌食品，吸煙。幽門螺桿菌感染慢性疾病和癌前病變：胃息肉分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，胃腺瘤的癌變率為10-20%；萎縮性胃炎；殘胃。遺傳和基因類型 定義早期胃癌凡病變僅累及粘膜及粘膜下層者，類型 定義早期胃癌凡病變僅累及粘膜及粘膜下層者，不論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌進(jìn)展期胃癌病變超過粘膜下層的癌小胃癌 直徑＜1.0cm的胃癌微小胃癌直徑＜0.5cm的胃癌一點癌 癌灶更小僅在胃鏡粘膜活檢時診斷為癌，但切除后的胃標(biāo)本雖經(jīng)全粘膜取材未見癌組織皮革胃 彌漫浸潤型胃癌累及全胃時，整個胃壁僵硬如革囊狀。惡性程度最高，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早早期胃癌進(jìn)展期胃癌Ⅰ型隆起型息肉型（腫塊型）Ⅱ型表淺型潰瘍局限型Ⅲ型凹陷型潰瘍浸潤型Ⅳ型——彌漫浸潤型彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀 3彌漫的胃腺癌，胃“皮革樣”外觀3、轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：占轉(zhuǎn)移的70%。通常為循序漸進(jìn)：先由原發(fā)部位經(jīng)淋巴網(wǎng)向胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移，并可向更遠(yuǎn)重要血管周圍轉(zhuǎn)移；偶有跳躍式轉(zhuǎn)移：終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移至臍部。血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚，最常見是肝轉(zhuǎn)移。腹腔種植：卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤（Krukenberg瘤）。4、臨床表現(xiàn)4、臨床表現(xiàn)早期多無明顯癥狀，可出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)食后飽脹惡心等；隨之出現(xiàn)上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，體重減輕；晚期可觸及上腹部質(zhì)硬、固定的腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。6、治療早期胃癌的內(nèi)鏡下治療6、治療早期胃癌的內(nèi)鏡下治療直徑小于2cm的無潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌，行內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)。手術(shù)治療根治性手術(shù)①切除范圍：胃切斷線必須距腫瘤邊緣5cm以上；十二指腸側(cè)或食管側(cè)的切線應(yīng)距離幽門或賁門3-4cm。②清除胃周淋巴結(jié)；③手術(shù)方式：根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（切胃的3/4-4/5）、根治性全胃切除術(shù)。姑息性手術(shù)（3）化療適應(yīng)證：用于不可切除性復(fù)發(fā)性或姑息手術(shù)后X線鋇餐檢查（常用）；纖維胃鏡檢查（最有效）；腹部超聲；螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查。PAGE29PAGE29二、胃的其它腫瘤二、胃的其它腫瘤胃淋巴瘤胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)胃淋巴瘤胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)胃的良性腫瘤好發(fā)45-60歲，男性好發(fā)50歲以上占胃腫瘤的2%病因HP與MALT淋巴瘤密切相關(guān)最常見的間葉源性腫瘤，CD117陽性分為黏膜上皮細(xì)胞性和間葉組織性病理以B淋巴細(xì)胞為主，胃遠(yuǎn)端后壁和小彎多發(fā)膨脹性生長，呈結(jié)節(jié)狀常見類型：胃腺瘤、平滑肌瘤臨表上腹痛、伴有惡病質(zhì)上腹部不適、潰瘍、腹部腫塊、出血上腹部不適、腹痛，出血、腹部腫塊診斷腫塊雖大仍可見蠕動通過病變處呈凸向腔內(nèi)的類圓形充盈缺損胃鏡可確診治療早期：抗HP；抗生素?zé)o效：放、化療首選手術(shù)手術(shù)切除第三節(jié)胃十二指腸其他疾病第七章：小腸疾?。ǖ谄哒拢盒∧c疾?。≒355-P369）第一節(jié)腸梗阻（P358-P365）3、按梗阻部位分類3、按梗阻部位分類高位（空腸）梗阻低位小腸（回腸）梗阻結(jié)腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)（腸襻兩端完全阻塞）和結(jié)腸腫瘤（遠(yuǎn)端出現(xiàn)梗阻，近端存在回盲瓣）均可致閉襻性腸梗阻，容易引起腸管絞窄壞死。4、根據(jù)病程發(fā)展快慢及梗阻程度分類急性腸梗阻：多為完全性梗阻；慢性腸梗阻：多為不全性梗阻。1、按梗阻原因分類機(jī)械性腸梗阻：最常見，其中又以粘連性腸梗阻最常見；動力性腸梗阻：彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫、感染等所致麻痹性腸梗阻；鉛中毒等所致痙攣性腸梗阻；血運性腸梗阻：腸管血運障礙繼而麻痹而發(fā)生的腸梗阻。2、按腸壁血運有無障礙分類單純性腸梗阻：無腸管血運障礙。絞窄性腸梗阻：血運障礙可致腸壞死、穿孔。 二、病理生理1二、病理生理1、局部變化腸管膨脹；腸壁有血性滲出物滲出；腸管壞死呈紫黑色，糞臭樣滲出物，并可潰破穿孔。2、全身變化水、電解質(zhì)和酸堿失衡：高位梗阻可致代堿，低位梗阻可致代酸；血容量下降；休克：低血容量性休克和中毒性休克；呼吸和循環(huán)功能障礙。三、臨床表現(xiàn)1三、臨床表現(xiàn)1、癥狀腹痛：陣發(fā)性絞痛→持續(xù)性腹痛；嘔吐：高位梗阻嘔吐較早、較頻繁；低位小腸梗阻嘔吐較晚；腹脹：高位梗阻腹脹不明顯；肛門停止排氣排便。2、體征機(jī)械性腸梗阻可見胃腸型和蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)，有金屬音或氣過水聲；麻痹性腸梗阻時腸鳴音減弱或消失。絞窄性腸梗阻的診斷依據(jù)：①腹痛急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛。②病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克后改善不明顯。③有腹膜炎表現(xiàn)，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高。④腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸襻）。⑤嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，腹腔穿刺抽出血性液體。⑥腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸襻。⑦經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善。分類病理及臨表診斷分類病理及臨表診斷治療粘連性最多見）腹部手術(shù)或感染史，多在術(shù)后3-4日機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；可有腹膜刺激征非手術(shù)為主蛔蟲性兒童多發(fā)；臨表為臍周陣發(fā)性腹痛和嘔吐單純性不完全機(jī)械腸梗阻；陣發(fā)腹痛和嘔吐，腹脹不明顯、腹肌不緊張非手術(shù)為主腸扭轉(zhuǎn)常見的有小腸和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，表現(xiàn)為高位腸梗阻；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年人，為低位腸梗阻易絞窄，應(yīng)及時手術(shù)腸套疊最多見回腸末端套入結(jié)腸；多見＜2歲兒童（80%）X線：杯口狀陰影；陣發(fā)性腹痛、果醬樣大便、臘腸樣包塊空氣（或鋇劑）灌腸治療，療效90%以上；手術(shù)PAGE31PAGE31第二節(jié)（第二節(jié)（P356-P358）一、腸結(jié)核⒈病理：多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)于回腸末端和回盲部。⒉臨床表現(xiàn)：右下腹及臍周慢性腹痛，可及腫塊及壓痛，腹瀉與便秘交替。二、傷寒腸穿孔病變最顯著處在回腸末段；集合淋巴結(jié)壞死，粘膜脫落成潰瘍。三、克羅恩?、辈±恚夯啬c末段多見，節(jié)段性分布；裂溝狀深潰瘍，粘膜呈鵝卵石狀。⒉臨床表現(xiàn)：起病緩慢、病史長；腹痛、腹瀉、低熱、體重下降、大便隱血陽性，但一般無便血；腹內(nèi)包塊及不全梗阻。第三節(jié)腸系膜血管缺血性疾病第三節(jié)腸系膜血管缺血性疾?。≒365-P366）一、病因1、腸系膜上動脈栓塞，最常見，其中栓子多來自心臟；2、腸系膜上動脈血栓形成；3、腸系膜上靜脈血栓形成。本病發(fā)生于腸系膜上動脈者多于腸系膜靜脈，臨床上表現(xiàn)為血運性腸梗阻。二、臨床表現(xiàn)和診斷早期表現(xiàn)為突然劇烈的腹部絞痛，惡心嘔吐頻繁，腹瀉。其特點是嚴(yán)重的癥狀與輕微的體征不相稱。晚期出現(xiàn)腹膜刺激征，可有血性嘔吐物或血便。多數(shù)患者有冠心病或風(fēng)心病史，栓子來源心內(nèi)膜炎、房顫等心源性疾病。選擇性動脈造影是首選的檢查方法。

正常腸系膜上動脈造影三、治療1、支持治療三、治療1、支持治療禁食、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、抗凝。2、手術(shù)治療腸系膜上動脈栓塞可行取栓術(shù)；血栓形成則可行血栓內(nèi)膜切除、腸系膜上動脈-腹主動脈“搭橋”手術(shù)；腸壞死或者腸系膜上靜脈血栓形成需施行腸切除術(shù)。A．嵌頓性股疝B．腸蛔蟲團(tuán)堵塞C．急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)D．急性腸套疊E．腸系膜上動脈栓塞2001B113.常以單純機(jī)械性不完全性腸梗阻為表現(xiàn)的是B2001B114.以嚴(yán)重的癥狀和輕微的腹部體征不相稱為其特點的是E第八章：闌尾疾?。ǖ诎苏拢宏@尾疾?。≒370-P378）一、闌尾應(yīng)用解剖1、闌尾動脈屬于終末動脈，故易致闌尾壞疽穿孔。2、闌尾靜脈炎癥可經(jīng)過闌尾靜脈→門靜脈；故可引起門靜脈炎、肝膿腫。3、神經(jīng)支配闌尾傳入神經(jīng)的脊髓節(jié)段在T10、T11，故急性闌尾炎發(fā)病起始出現(xiàn)臍周牽涉痛；6～8h后炎癥刺激壁層腹膜致右下腹痛。二、急性闌尾炎1、病因闌尾腔阻塞：最常見的病因；其中又以淋巴濾泡增生最多見，其次為糞石。細(xì)菌入侵：腸道內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。2、臨床病理分型PAGE32PAGE32病理類型病變部位病理改變病理類型病變部位病理改變并發(fā)癥急性局限于粘膜和粘膜下層輕度腫脹，少量纖維素性滲出物無急性累及闌尾各層，小膿腫腔內(nèi)積膿，明顯腫脹，膿性滲出物局限性腹膜炎壞疽性重型，根部或尖部，穿孔壞死，腔內(nèi)積膿壓力高，血運障礙急性彌漫性腹膜炎周圍膿腫闌尾炎壞疽穿孔被大網(wǎng)膜包裹粘連形成急性化膿性闌尾炎外觀3、轉(zhuǎn)歸3、轉(zhuǎn)歸消退或轉(zhuǎn)為慢性；周圍膿腫；彌漫性腹膜炎；門靜脈炎；內(nèi)、外瘺。4、臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型癥狀。右下腹固定性壓痛：最常見體征。腹膜刺激征：反跳痛（Blumberg征）、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失。提示炎癥加重。5、診斷腰大肌試驗：陽性提示闌尾位置較深；閉孔內(nèi)肌試驗：陽性提示闌尾位置較低；結(jié)腸充氣試驗：急性闌尾炎時可陽性，但陰性不能排除診斷。直腸指檢：壓痛常在直腸右前方；形成周圍膿腫可觸及痛性腫塊。1999A89．下列可協(xié)助診斷急性闌尾炎的體征中，哪項不正確？右下腹固定壓痛是闌尾炎的主要體征右下腹腹膜刺激征提示闌尾炎癥已不是早期階段C．腰大肌試驗陽性提示闌尾位置較深D．閉孔內(nèi)肌試驗陽性提示闌尾位置較低E．結(jié)腸充氣試驗陰性可排除闌尾炎診斷

6、治療手術(shù)治療一旦確診早期施行闌尾切除術(shù)，一期縫合。非手術(shù)治療急性單純性闌尾炎及早期階段的闌尾炎。闌尾周圍膿腫抗生素，抽膿、置管引流；嚴(yán)重者切開引流。PAGE33PAGE33闌尾切除術(shù) 體位和切口闌尾切除術(shù)體位和切口切開腹壁各層尋找闌尾切開腹壁各層尋找闌尾處理系膜 處理闌尾根部PAGE35PAGE35切斷根部 切斷根部切斷根部切斷根部關(guān)腹急性闌尾炎的并發(fā)癥：關(guān)腹急性闌尾炎的并發(fā)癥：腹腔膿腫、內(nèi)外瘺形成、門靜脈炎、肝膿腫、腹膜炎等。闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、切口感染、粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、糞瘺等。三、特殊類型闌尾炎類型臨床表現(xiàn)特點三、特殊類型闌尾炎類型臨床表現(xiàn)特點新生兒闌尾炎少見穿孔率和死亡率高小兒闌尾炎有局部壓痛和肌緊張發(fā)展快且重，穿孔率、死亡率高妊娠期闌尾炎腹膜刺激征不明顯，炎癥不宜局限威脅母子安全，應(yīng)早期切除老年人闌尾炎臨床表現(xiàn)輕而病變重及時手術(shù)治療慢性闌尾炎淋巴和嗜酸粒細(xì)胞為主的慢性炎癥。典型表現(xiàn)：經(jīng)常性右下腹疼痛和固定壓痛早手術(shù)治療A．腹腔膿腫B．腹腔內(nèi)出血C．內(nèi)瘺形成D．外瘺形成E．門靜脈炎55、直腸肛管周圍間隙是感染的常見部位。6、直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)第九章：結(jié)、直腸與肛管疾病（P379-P410第九章：結(jié)、直腸與肛管疾病（P379-P410）第一節(jié)解剖、生理概要及檢查方法一、解剖生理概要1一、解剖生理概要1、結(jié)腸三個解剖標(biāo)志，結(jié)腸袋、腸脂垂和結(jié)腸帶。2、直腸分為上段和下段直腸，以腹膜返折為界。3、肛管齒狀線是直腸與肛管的交界線。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來源都不同，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。4、直腸肛管肌肛管內(nèi)括約肌屬不隨意肌，肛管外括約肌屬隨意肌。肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌（恥骨直腸?。├w維共同組成的肌環(huán)。齒狀線以上齒狀線以下動脈直腸上、下動脈肛管動脈靜脈直腸上靜脈、門靜脈直腸下靜脈、肛管靜脈淋巴上組下組神經(jīng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)陰部神經(jīng)PAGE36PAGE36二、結(jié)、直腸及肛管檢查方法1、常見檢查二、結(jié)、直腸及肛管檢查方法1、常見檢查檢查最常用。③截石位手術(shù)常用。④蹲位，檢查內(nèi)痔、脫肛和直腸息肉等。⑤彎腰前俯位，是肛門視診最常見。2、直腸指診是簡單而重要的臨床檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。內(nèi)痔多不易捫及。第二節(jié)肛腸外科常見良性疾?。ǜ亓?、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸脫垂）一、肛裂（一、肛裂（P397-P399）1、定義齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。2、好發(fā)部位好發(fā)于肛管后正中部（截石位6點）。3、臨床表現(xiàn)最重要表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血。排便時疼痛（周期性），便后滴血后廁紙染血。肛裂三聯(lián)征：肛裂，前哨痔，肛乳頭肥大。，4、治療，非手術(shù)治療解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，促使局部愈合。方法：溫水坐浴、通便、擴(kuò)肛。手術(shù)治療肛裂切除術(shù)和肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。

2001A87．下列關(guān)于肛裂的敘述，哪項是正確的?肛裂是肛管部深達(dá)肌層的小潰瘍肛裂、前哨痔和齒狀線上相應(yīng)的乳頭肥大稱為肛裂“三聯(lián)征”C．主要癥狀是排便時出血D．絕大多數(shù)發(fā)生在肛管前正中部E．手術(shù)切除肛裂是治療急性肛裂惟一有效的方法二、直腸肛管周圍膿腫（P399-P401二、直腸肛管周圍膿腫（P399-P401）1、定義是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。類型局部癥狀全身癥狀肛門周圍膿腫（最常見）性疼痛不明顯坐骨肛管間隙膿腫明顯明顯骨盆直腸間隙膿腫不明顯較重其他便疼痛加重染癥狀3、治療3、治療非手術(shù)治療：①抗生素治療（針對革蘭陰性桿菌）；②溫水坐??；③局部理療；④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時疼痛。手術(shù)治療膿腫切開引流是主要方法，一旦診斷明確，即應(yīng)切開引流。70%會形成肛瘺。三、肛瘺（P401-P404）1、定義是指肛門直腸周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。多見青壯年男性。2、臨床表現(xiàn)22、臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。肛瘺的四種解剖類型：（1）肛管括約肌間型（約占70%）；（2）經(jīng)肛管括約肌型（25%）；肛管括約肌上型（4%）；肛管括約肌外型（1%）。

3、治療肛瘺極少自愈，不治療會反復(fù)發(fā)作直腸肛管周圍膿腫甚至癌變，治療方法主要有兩種。堵塞法。手術(shù)治療：原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌損傷，防止肛門失禁，同時避免瘺的復(fù)發(fā)。PAGE39PAGE39①瘺管切開術(shù)：適用于低位肛瘺。②掛線療法：適用于距肛門3-5①瘺管切開術(shù)：適用于低位肛瘺。②掛線療法：適用于距肛門3-5cm內(nèi)，它的最大優(yōu)點是不會造成肛門失禁。③肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺。四、痔（P404-P407）痔是最常見的肛腸疾病。1、分類內(nèi)痔外痔混合痔2、好發(fā)部位2、好發(fā)部位截石位3、7、11點如檢查時取膝胸位，則以后方中點為12點，前方中點為6點，記錄方法與截石位相反即：膝胸位1、5、9點內(nèi)痔的分度I度便時帶血、噴射狀出血，便后出血停止。無痔脫出Ⅱ度常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納Ⅲ度偶有便血；排便、咳嗽、勞累痔脫出，需用手還納IV度偶有便血；痔脫出不能還納3、痔的臨床表現(xiàn)（1）3、痔的臨床表現(xiàn)（1）內(nèi)痔出血和脫出，可伴發(fā)排便困難，可發(fā)生血栓、嵌頓。混合痔內(nèi)痔發(fā)展到Ⅲ度以上時多形成混合痔?；旌现碳又兀摮龅闹虊K在肛周呈梅花或環(huán)狀，稱為環(huán)狀痔。

4、診斷主要靠肛門直腸檢查，首先做肛門視診。痔應(yīng)與下列疾病鑒別：①直腸癌；②直腸息肉；③直腸脫垂。5、治療應(yīng)遵循三個原則：①無癥狀的痔無需治療；②有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；③以保守治療為主。一般治療增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣。注射療法治療Ⅰ一般治療增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣。注射療法治療Ⅰ、Ⅱ度出血性內(nèi)痔的效果較好。紅外線凝固療法適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。膠圈套扎療法可用于治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔。多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)適用于Ⅱ-Ⅳ度的內(nèi)痔。手術(shù)療法痔單純切除術(shù)；吻合器痔固定術(shù)（PPH）；血栓外痔剝離術(shù)。吻合器痔上粘膜切除術(shù)（PPH）原理：在保留肛墊組織下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)切約3~4cm，同時吻合。達(dá)到了阻斷痔供應(yīng)血管血流的同時，將滑脫組織懸吊固定的目的適用癥：Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，環(huán)狀痔和部分Ⅳ度內(nèi)痔。五、直腸脫垂（P407-P408）1、定義直腸壁部分或全層向下移位，稱為直腸脫垂。直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱黏膜脫垂或不完全脫垂；直腸壁全層下移稱完全脫垂。2、臨床表現(xiàn)主要癥狀為直腸黏膜自肛門脫出。初發(fā)時排便時脫出，便后自行復(fù)位，以后需用手才能托回肛門內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時亦可脫出。3、治療非手術(shù)治療；注射治療；手術(shù)治療（成人完全性脫垂）。

第三節(jié)

結(jié)、直腸癌PAGE41PAGE41一、結(jié)腸癌（P387-P390一、結(jié)腸癌（P387-P390）發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段及多基因參與的細(xì)胞遺傳性疾病。從腺瘤到癌的演變過程約經(jīng)歷10-15年。1、病理與分型形態(tài)學(xué)分為：①隆起型：向周圍浸潤少，預(yù)后較好；②浸潤型：分化程度低，轉(zhuǎn)移早預(yù)后差；③潰瘍型：是常見類型，占50%以上。大體形態(tài)分型腫塊型 浸潤型潰瘍型組織學(xué)分為：①腺癌：大多數(shù)，以組織學(xué)分為：①腺癌：大多數(shù)，以管狀腺癌、乳頭狀腺癌為主，黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌惡性程度高，預(yù)后差；②腺鱗癌：較少見，主要位于直腸下段和肛管；③未分化癌：細(xì)胞排列無規(guī)則，癌細(xì)胞較小，預(yù)后最差。2、臨床病理分期TNM分期法，分期基本能夠客觀反映其預(yù)后。3、轉(zhuǎn)移主要為經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移（結(jié)腸壁和結(jié)腸旁淋巴結(jié)→腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)）；血行轉(zhuǎn)移多見于肝。組織學(xué)分型 腺癌 粘液癌 未分化癌4、臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早出現(xiàn)。腹痛：也是早期癥狀之一。腹部腫塊；腸梗阻癥狀：一般屬中晚期癥狀，多為慢性低位不完全梗阻。全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。右側(cè)癌以全身癥狀、腹痛、腹部腫塊為主要表現(xiàn)；左側(cè)癌是以腸梗阻、排便習(xí)慣與糞便性狀改變等癥狀為顯著。

5、診斷凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群。①Ⅰ級親屬有結(jié)直腸癌史者；②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗陽性者。輔助檢查：X線鋇劑灌腸；結(jié)腸鏡；B超；CTCEA和CA19-9：意義在于判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)。6、治療以手術(shù)切除為主的綜合治療。6、治療以手術(shù)切除為主的綜合治療。（1）結(jié)腸癌根治性手術(shù)①右半結(jié)腸切除術(shù)；②橫結(jié)腸切除術(shù)；③左半結(jié)腸切除術(shù)；④乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)。結(jié)腸癌的預(yù)后較好。并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)①右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。②左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口（若腸管擴(kuò)張、水腫明顯，可行近端造口、遠(yuǎn)端封閉），再二期手術(shù)行根治性切除?；瘜W(xué)藥物治療。其它輔助治療。二、直腸癌（二、直腸癌（P390-P394）中國人直腸癌有三個特點：①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約60%；②低位直腸癌所占的比例高，約占60%-75%；絕大多數(shù)癌腫可在直腸指診時觸及；③青年人（＜30歲）直腸癌比例高，約10%-15%。臨床上將直腸癌分為：低位直腸癌（距肛緣5cm以內(nèi)）；中位直腸癌（距肛緣5-10cm）；高位直腸癌（距肛緣10cm以上）。1、病理及分型大體分型、組織學(xué)分型和臨床病理分期與結(jié)腸癌相同。2、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移：最主要。血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移3、臨床表現(xiàn)癌腫破潰形成潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感；腸腔狹窄癥狀：初時大便變形，變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻表現(xiàn)；癌腫破潰感染癥狀：便血及粘液，甚至有膿血便；癌腫侵犯周圍組織或轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處器官引起相應(yīng)癥狀：尿頻、尿痛、血尿等。

4、診斷①大便潛血檢查；②直腸指診（診斷率：70%）：是診斷的最重要的方法；③內(nèi)鏡檢查；④影像學(xué)檢查：a.鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法；b.腔內(nèi)B超檢查；c.MRI檢查；d.CT檢查等；⑤腫瘤標(biāo)記物：有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原(CEA)。PAGE42PAGE425、治療手術(shù)切除是主要治療方法，術(shù)前的放療和化療可提高手術(shù)療效。5、治療手術(shù)切除是主要治療方法，術(shù)前的放療和化療可提高手術(shù)療效。（1）手術(shù)治療凡能切除的如無手術(shù)禁忌證，都應(yīng)盡早施行直腸癌根治術(shù)。①局部切除術(shù)：適用于T1期以內(nèi)，并保證至少3mm切緣；②腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌；③經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸低位前切除術(shù)、Dixon手術(shù)）：是應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌，要求腫瘤遠(yuǎn)端距切緣至少2cm，低位直腸癌至少1cm；④經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人。肛管癌多為鱗癌，是Miles手術(shù)的絕對適應(yīng)證A．腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)A．腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)B．經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)C．經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉術(shù)D．拉下式直腸癌切除術(shù)E．乙狀結(jié)腸造口術(shù)2000B111．直腸癌塊下緣距肛門12cm適用B2000B112．直腸癌病人發(fā)生急性腸梗阻時適用E第十章：肝臟疾?。≒411-P422）

解剖生理概要

一、血液供應(yīng)肝由肝動脈和門靜脈雙重供血；肝的總血流量正?？蛇_(dá)到l500ml/min。二、生理功能1、分泌膽汁幫助脂肪消化以及脂溶性維生素A、D、E、K的吸收。成人每日分泌膽汁800～1200ml，其中肝細(xì)胞分泌600～1000ml/d。2、代謝功能參與三大營養(yǎng)物質(zhì)及維生素代謝；滅活雌激素、抗利尿激素。PAGE43PAGE433、凝血功能合成纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子3、凝血功能合成纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子4、其它解毒作用、吞噬或免疫作用、間接參與造血、強(qiáng)大再生能力。三、解剖概要第一肝門：門靜脈、肝動脈、肝總管共同包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，在肝臟面橫溝各自分出左、右干進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)，稱第一肝門。第二節(jié)肝膿腫一、細(xì)菌性肝膿腫1一、細(xì)菌性肝膿腫1、病因多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、類桿菌屬。膽道：主要原因；膽道蛔蟲癥、膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時沿膽道上行感染。血流：菌血癥時細(xì)菌經(jīng)肝動脈入肝；壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等經(jīng)門靜脈入肝。其它：肝毗鄰感染病灶經(jīng)淋巴系統(tǒng)入肝：開發(fā)性肝損傷時直接進(jìn)入。2、臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱；肝區(qū)持續(xù)性頓痛或脹痛；肝腫大。3、并發(fā)癥膈下膿腫或右胸膿腫；腹膜炎；上消化道出血。4、診斷首選檢查方法為B超；X線、CT、核素掃描等。細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于化膿性感染細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于化膿性感染繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀急驟嚴(yán)重，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱起病慢，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗WBC和N增高，細(xì)菌培養(yǎng)陽性WBC增高，血清阿米巴抗體陽性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)可找到滋養(yǎng)體或包囊膿液黃白色膿液，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌棕褐色膿液，無臭味，鏡檢可有滋養(yǎng)體膿腫較小，常多發(fā)較大，常單發(fā)，多見于肝右葉全身支持療法多次小量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)抵抗力。引流單個較大膿腫宜經(jīng)皮肝穿刺置管引流；較大有穿破可能或已穿破、慢性、左外葉肝膿腫宜切開引流。其它營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、大量抗生素、中醫(yī)中藥治療。一、解剖概要一、解剖概要門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中約20%的血液來自脾。門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。門靜脈沒有瓣膜。第三節(jié)肝臟腫瘤 第三節(jié)肝臟腫瘤原發(fā)性肝癌的外科知識點匯總病因 病毒性肝炎→肝硬化→肝癌；黃曲霉素臨床表現(xiàn)早期無特異性，僅有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大分型 微小肝癌（≤2cm）；小肝癌（＞2cm，≤5cm）；大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）實驗室檢查AFP測定：診斷意義最大；血清AFP≥400μg/l，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等影像學(xué)檢查首選B超（90%，＞2cm腫塊）；CT結(jié)合肝動脈造影＞lcm腫塊轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（最常見）；血行轉(zhuǎn)移→肺；淋巴轉(zhuǎn)移→肝門淋巴結(jié)治療 早期手術(shù)治療是首選方法第四節(jié)肝囊腫第四節(jié)肝囊腫1、分類分為寄生蟲性和非寄生蟲性肝囊腫，后者有分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性囊腫。臨床多見的是先天性肝囊腫（單發(fā)性和多發(fā)性）。2、臨床表現(xiàn)單發(fā)性肝囊腫：以20-50歲女性多見，肝右葉居多；多發(fā)性肝囊腫：以40-60歲女性多見，囊腫大小不等，可分布于全肝。3、輔助檢查首選超聲檢查4、治療無癥狀的肝囊腫不需特殊處理；巨大而又出現(xiàn)癥狀者可適當(dāng)治療第十一章：門靜脈高壓癥（P423-P430）臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等，具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥。PAGE45PAGE45 2003A86．下列關(guān)于門靜脈的描述，哪項是錯誤的2003A86．下列關(guān)于門靜脈的描述，哪項是錯誤的A．未阻斷的情況下，門靜脈壓的正常值約在13～24cmH2O之間B．門靜脈壓力增高時首先出現(xiàn)的是交通支擴(kuò)張C．門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成D．門靜脈與腔靜脈之間的交通支最主要的是胃底、食管下段交通支E．門靜脈無瓣膜門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支：①胃底、食管下段交通支；門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支：①胃底、食管下段交通支；②直腸下端、肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。在四個交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。門靜脈高壓癥形成后，可以發(fā)生下列病理變化：脾腫大、脾功能亢進(jìn)門靜脈高壓癥形成后，可以發(fā)生下列病理變化：脾腫大、脾功能亢進(jìn)充血性脾腫大，外周血細(xì)胞減少（主要是WBC和PLT減少），統(tǒng)稱脾功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張交通支大量開放，并擴(kuò)張、扭曲形成靜脈曲張。最有意義的是在食管、胃底靜脈曲張。腹水①毛細(xì)血管床的濾過壓增加；②低蛋白血癥；③中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導(dǎo)致鈉、水潴留。門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動因素。按阻力增加的部位，可將分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。門靜脈血栓、外在壓迫，預(yù)后好門靜脈高壓癥

竇前 血吸蟲病竇型竇后 肝炎后肝硬化Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、右心衰三、臨床表現(xiàn)主要是脾腫大、脾亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水或非特異性全身癥狀。還可三、臨床表現(xiàn)主要是脾腫大、脾亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水或非特異性全身癥狀。還可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。下列輔助檢驗有助于診斷：1、血象：主要是WBC和PLT減少；2、肝功能：凝血因子↓，白蛋白↓；3、腹部超聲：門靜脈內(nèi)徑≥1.3cm；4、食管吞鋇X線：蟲腐蝕狀；蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。四、治療主要是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1、非手術(shù)治療適用于一般狀況不良，肝功能較差，難以耐受手術(shù)的病人；術(shù)前準(zhǔn)備。建立靜脈通道，擴(kuò)容，監(jiān)測生命體征。藥物止血：首選血管收縮藥（特利加壓素、生長抑素）。內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下硬化治療（EIS）和內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）。EVL是控制急性出血的首選方法，成功率可達(dá)80-100%。EIS間隔一般7天，EVL間隔一般10-14天。三腔管壓迫止血：是緊急情況下暫時控制出血的有效方法。一三腔管壓迫止血：是緊急情況下暫時控制出血的有效方法。一般放置時間不超過24h。并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息等。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：可明顯降低門靜脈壓力，一般可降低至原