醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改善方案醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改善方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染防止與控制旳意識不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠等問題，并以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為根據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣旳培訓(xùn)教育，采用多個(gè)方法旳督促檢查，變化醫(yī)院感染管理是院感辦一種部門旳事情的認(rèn)識，提高執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參加，院感辦與醫(yī)院其它部門聯(lián)合同心合力，將防控方法落到實(shí)處。特制訂醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改善工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為確保，為病人提供安全放心的診療活動(dòng)。二、醫(yī)院感染防控質(zhì)量管理目的醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識培訓(xùn)率≥95%;手衛(wèi)生依從性≥80%；對的率≥95%；重點(diǎn)部門空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手消毒合格率100%；全院使用中的消毒劑合格率100%；使用中的紫外線燈管輻照強(qiáng)度合格率100%；三、醫(yī)院感染管理組織構(gòu)造醫(yī)院感染管理實(shí)施三級組織管理，組織構(gòu)造以下圖醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人）醫(yī)院感染管理委員會（三級）（院領(lǐng)導(dǎo)、各職能科室和臨床科室負(fù)責(zé)人）醫(yī)院感染管理辦公室（二級）醫(yī)院感染管理辦公室（二級）（院感科）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級）醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組（一級）（科主任護(hù)士長質(zhì)控醫(yī)生質(zhì)控護(hù)士）（一）醫(yī)院感染管理委員會組員以下：主任：王愛民副主任：胡成杰麥松江孫繼鴻委員：張文順柴文豪黨衛(wèi)紅李獻(xiàn)國田永強(qiáng)崔保星黃河艷趙春秀李素珍陳英張莉娜劉萬利溫會申王萌萌郭振敏司麗楊軍明張麗娜田萬芹黃匯麗喬繼紅尹美玲李艷煒王艷平樊媛媛侯鳳娟（二）醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)醫(yī)院感染管理科：科長：侯鳳娟（三）醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)控組，下設(shè)17個(gè)一級質(zhì)控小組醫(yī)院感染管理一級質(zhì)控人員名單（共60人）科室組長副組長質(zhì)控員內(nèi)一科崔保星馮愛軍、黃匯麗宋艷芳、張靖雯內(nèi)二科黃河艷馮愛軍、田萬芹付克喜、高淑萍外科(含門診)柴文豪張麗娜龔必雄、袁永亮、鄭齊、余海楠、李陽婦科李素珍喬紀(jì)紅王鵬娟、王琰婦科門診趙梅秀王艷萍骨傷科李獻(xiàn)國李艷煒路愛芬、丁艷琴、郭長旭、張姣姣檢查科張莉娜秦潔手術(shù)室陳英樊媛媛宋玉佩功效科司麗郝曉慧孟素娟放射科郭振敏劉洋皮膚科張發(fā)林郝夢君、胡靜耳鼻喉科邱俊文李倩輸液大廳尹美玲胡園園供應(yīng)室劉秋群藥劑科王萌萌劉領(lǐng)弟行政部溫會申王順華胃鏡室王武星尹美玲劉萬利、趙倩賈樹玉楊軍明體檢中心夏艷麗趙樹雷、王海峰1、醫(yī)院感染管理委員會，法人代表為第一負(fù)責(zé)人；2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染日常管理、質(zhì)量控制、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改善方法的實(shí)施與貫徹.3、臨床質(zhì)控小組：組長由科主任或科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，為科室醫(yī)院感染管理第一負(fù)責(zé)人。四、各級質(zhì)控組織職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、原則，制訂全醫(yī)院防止和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診療原則并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑原則》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)原則及防止醫(yī)院感染的規(guī)定，對醫(yī)院的改建、擴(kuò)建和新建等建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本原則、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并擬定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。研究并擬定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采用的干預(yù)方法，明確各有關(guān)部門、人員在防止和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明因素傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會議制度，定時(shí)研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥品的指導(dǎo)意見。其它有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)：1.對有關(guān)防止和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的貫徹狀況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2.對醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制方法并指導(dǎo)實(shí)施。3.對醫(yī)院感染狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)防止醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7.對醫(yī)院感染突發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制方法并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行解決。8.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防止和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9.參加抗菌藥品臨床應(yīng)用的管理工作。10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的有關(guān)證明進(jìn)行審核。11.完畢醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其它工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1．在醫(yī)院感染管理科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理與監(jiān)控工作。2.負(fù)責(zé)本科室各類人員防止和控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)與宣傳教育工作。3.認(rèn)真填寫《醫(yī)院感染管理工作手冊》，及時(shí)統(tǒng)計(jì)本科室培訓(xùn)、督查感染控制方面的問題、整治方法以及會議內(nèi)容，針對醫(yī)院感染管理工作中出現(xiàn)的問題，采用有效控制方法等。4.監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范各項(xiàng)工作流程，并建立無菌物品使用登記制度，規(guī)定規(guī)范統(tǒng)計(jì)。做到物品使用與操作含有追溯性。5.督促檢查本科室多個(gè)消毒隔離制度的貫徹狀況、研究存在問題，并及時(shí)采用有效控制方法。6.負(fù)責(zé)把好醫(yī)院感染診療關(guān)，督促主管醫(yī)師及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染病例上報(bào)記錄表、科室登記及討論統(tǒng)計(jì)，定時(shí)分析本病區(qū)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，做好資料收集和上報(bào)工作；掌握本科院內(nèi)感染率及常見病原菌。7.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染集聚、流行、可疑或暴發(fā)時(shí)，主動(dòng)查找因素及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，主動(dòng)配合醫(yī)院感染專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查，并采用有效控制方法。8.指導(dǎo)本科室合理使用抗菌藥品，規(guī)范疇手術(shù)期防止性用藥，根據(jù)藥敏成果指導(dǎo)用藥，避免抗菌藥品的濫用。9.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，并做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)。10.嚴(yán)格消毒劑的使用管理，并做好濃度檢測及對應(yīng)統(tǒng)計(jì)。11.負(fù)責(zé)本科室紫外線使用時(shí)間監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)。12.嚴(yán)格按照規(guī)定做好醫(yī)療廢物分類、解決、登記工作；統(tǒng)計(jì)本保存3年。13.醫(yī)院感染管理科需科室協(xié)助的其它工作。五、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改善考核辦法（一）各科室質(zhì)控小組1.根據(jù)本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃有環(huán)節(jié)的開展各項(xiàng)工作，認(rèn)真推行各自的職責(zé)，每月末按照院感檢查原則進(jìn)行逐項(xiàng)自查，對工作中存在的問題做好統(tǒng)計(jì)并認(rèn)真分析因素，制訂改善方法，及時(shí)整治，并跟蹤檢查，避免同樣的問題多次出現(xiàn)。本次持續(xù)改善質(zhì)量自查表于下月的7日前交醫(yī)院感染管理科1份。2.各科根據(jù)本科工作實(shí)際狀況，結(jié)合感染管理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容制訂培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。每季度考試一次（有試卷，有成績）。3.加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：（1）組織本科各類人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)、演習(xí)，人人過關(guān)。并在診療與護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（2）各科小組每月對本科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、對的率、知曉率調(diào)查，有具體數(shù)據(jù)（每月報(bào)醫(yī)院感染管理科），每季度調(diào)查覆蓋本科室全部工作人員。（3）各洗手池配備設(shè)施符合規(guī)定（水龍頭、洗手液、干手紙巾、生活垃圾桶、洗手圖示）。（4）各科治療車、換藥車、護(hù)理車、隔離病室或隔離床等每車（床）配備快速手消毒劑醫(yī)生查房時(shí)以組為單位攜帶快速手消毒劑，做到兩前三后手衛(wèi)生4.加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理。微生物實(shí)驗(yàn)室檢出‘多重耐藥菌’按‘危急值’報(bào)告，各科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染防止與控制操作流程》貫徹防控方法。主管醫(yī)生下隔離醫(yī)囑，護(hù)士貼標(biāo)記，科室采用隔離、消毒等防控方法，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析因素，采用有效控制方法，避免多重耐藥菌傳輸。5.加強(qiáng)重點(diǎn)部位感染防止，貫徹重點(diǎn)部位（下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管有關(guān)尿路）感染防控方法。發(fā)生重點(diǎn)部位醫(yī)院感染時(shí)，醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)查找、分析因素，采用有效控制方法。6.可疑醫(yī)院感染與醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時(shí)做好科室醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)