ICU病人的鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜問題

簡介兒童是否需要鎮(zhèn)痛？兒童何時需要鎮(zhèn)痛？鎮(zhèn)痛有什么好處？兒童鎮(zhèn)痛是否有COOKBOOK？PRN什么意思？（ASNEED）基本的解剖和生理疼痛感受器的發(fā)育從胎兒的2，3季度開始至2歲成熟幼兒期后對疼痛的感受同成人一樣。疼痛和壓力的皮膚感受器在胎兒時已存在，它們的密度在出生時已接近成人。皮膚的疼痛，本體感受器開始于胎兒第7周，20周時能夠從皮膚，黏膜反射刺激。12-16周即可傳遞疼痛沖動，至出生時疼痛感覺的機制完全發(fā)育好。盡管新生兒的神經(jīng)不都是有髓的，由于神經(jīng)纖維短，也能傳遞銳痛，快痛。30周時腦干和丘腦的神經(jīng)已髓鞘化，因此，新生兒能感知所有類型的疼痛?；镜慕馄屎蜕硖弁葱盘柕膫鬟f通過兩種纖維：C：傳遞慢性鈍痛，熱，化學(xué)刺激A-delta：有髓鞘快速傳遞銳痛，急性疼痛疼痛中樞：腦，脊髓外周神經(jīng)纖維匯集到脊髓背角，13周開始發(fā)育，30-32周完成在背角這些疼痛信號被其他來自腦或脊上的刺激放大或縮小。這是疼痛控制的基本機制。嗎啡通過刺激腦的一些部位控制下行纖維藥物方法控制疼痛途徑：1局部：操作相關(guān)疼痛和傷口疼痛2全身：多部位疼痛，如機械通氣控制程度:清醒鎮(zhèn)靜,深度鎮(zhèn)靜,麻醉兒童藥物鎮(zhèn)痛必須在嚴(yán)密的監(jiān)視下進行清醒鎮(zhèn)靜藥物控制下抑制意識清楚:仍保持保護性反射;獨立,持續(xù)地保持氣道;對語言命令或生理刺激合適的反應(yīng)非麻醉劑的鎮(zhèn)痛藥治療輕-中度疼痛，特別是骨骼肌疼痛結(jié)合麻醉劑可治療中度疼痛或減少麻醉劑的用量分類：前列腺素合成酶抑制劑（大部分）其他：alfha-2阻制劑（可樂定），抗驚厥藥，三環(huán)類抗抑郁藥阿司匹林由于可能與REYE綜合癥的發(fā)生有關(guān)故不能常規(guī)用于有流感樣癥狀的兒童鎮(zhèn)痛劑，抗炎劑抑制血小板的數(shù)量和功能禁忌：血小板減少癥和凝血障礙對乙酰氨基酚可用于兒童發(fā)熱和疼痛有效的鎮(zhèn)痛劑無抗炎作用不產(chǎn)生血小板減少不增加REYE風(fēng)險非激素類抗炎藥機制：在外周神經(jīng)阻滯刺激神經(jīng)末梢的介質(zhì)的合成，作用于中樞影響前列腺素的合成，抗炎作用強結(jié)合麻醉劑能有效控制輕-中度疼痛，特別是術(shù)后疼痛，減少麻醉劑的用量副作用：血小板功能異常，胃腸道出血，消化性潰瘍，肝功異常，阻滯腎臟的前列腺素合成，故腎衰時使用使病情惡化，降低GFR和腎血流，特別是聯(lián)合使用其他腎毒性藥物或有明顯的低血容量時。非激素類抗炎藥-布洛芬屬于NSAID，阻滯前列腺素合成液體，片劑經(jīng)GI快速吸收蛋白結(jié)合率高協(xié)同抗凝血藥物的抗凝作用禁忌：有凝血障礙，胃腸疾病的兒童，肝腎衰竭肝臟轉(zhuǎn)化，尿排泄Cholinemagnesiumtrisalicylate阻滯前列腺素合成兒科病人的癌癥止痛不影響血小板功能不能給予發(fā)熱病人消炎痛和KETOROLAC可胃腸外途徑給藥KETOROLA是抗炎，退熱，鎮(zhèn)痛劑單獨或結(jié)合麻醉劑時能治療兒童術(shù)后疼痛很少發(fā)生惡心，嘔吐，腎損害不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，呼吸抑制，心理，生理依賴增加出血時間，不影響PT，APTT皮質(zhì)激素不是鎮(zhèn)痛劑通過抗炎作用減輕疼痛常結(jié)合麻醉劑或非麻醉劑產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用可通過抗炎作用減輕關(guān)節(jié)，骨轉(zhuǎn)移，神經(jīng)痛，肝腫大，腦腫瘤的疼痛麻醉劑/阿片唯一減輕中-重度疼痛的藥物按藥代動力學(xué)特點，副作用，給藥途徑，受體的不同選擇按受體不同分類阿片受體四類：mu,delta,kappa,sigmamu:產(chǎn)生脊上鎮(zhèn)痛，發(fā)生在腦，有欣快，呼吸抑制（嗎啡，芬太尼，可待因，納洛酮）Delta：同上（腦啡肽）Kappa：作用于腦水平下的脊髓疼痛控制神經(jīng)，產(chǎn)生針尖樣瞳孔，鎮(zhèn)靜作用（混合的阿片激動劑/拮抗劑）Sigma：不愉快感受，幻覺，心肺抑制（苯環(huán)已派啶）嗎啡和嗎啡激動劑為mu,kappa受體激動劑包括美沙酮，水嗎啡，度冷丁，芬太尼及它的衍生物分自然（嗎啡）和合成（芬太尼）兩類自然：半衰期長，可產(chǎn)生心動過速，低血壓合成：半衰期長，給予持續(xù)靜點，心血管副作用小嗎啡最有效的治療中-重度疼痛的藥物心血管功能不良，血容量不足-靜脈擴張低血壓，低灌注肝臟代謝，尿排出腎衰時，其代謝產(chǎn)物（嗎啡-6-糖苷酸）堆積，產(chǎn)生呼吸抑制半衰期2-8小時，可間斷給藥，新生兒延長基礎(chǔ)量從0.01-0.02mg/kg/h開始，可達(dá)到鎮(zhèn)痛，改善睡眠作用，計量過高不理想，新研究認(rèn)為0.0004mg/kg/h作用佳，副作用小美沙酮每日單劑量可達(dá)有效濃度一般Q6-12小時0.1mg/kgq6hx24h-0.1mg/kgq8hx24h-0.1mg/kgq12hx24h,>72h達(dá)穩(wěn)態(tài)可用于芬太尼撤退治療替代，每日與芬太尼等量交換，逐漸換成口服制劑水嗎啡嗎啡衍生物，強于嗎啡無需活性代謝，可用于腎衰病人較小的組胺作用，，無明顯癢感適用于移植物抗宿主反應(yīng)，燒傷，皮膚病度冷丁不適用于術(shù)后病人潛在的中樞合并癥：吞咽困難，精神差，興奮，驚厥（代謝產(chǎn)物非度冷丁蓄積產(chǎn)生的中樞刺激半衰期長合用苯巴比妥或其他藥物，增加肝微粒體酶或腎功能不全時加重中樞刺激芬太尼及其衍生物包括芬太尼，SU-芬太尼，阿芬太尼合成的阿片，很少的心血管副作用，較少的組胺釋放均需組織再分布半衰期短（1.5-4小時）持續(xù)靜點或間斷負(fù)荷增加的ICP降低的MAP胸肌僵硬（劑量相關(guān)，慢速或給予納洛酮可減輕）芬太尼及其衍生物三者藥代動力學(xué)，強度不同清除能力除早產(chǎn)兒外均一致（早產(chǎn)兒分布量增加，腎清除能力降低使血漿芬太尼的血漿清除率下降）SU-F的作用為芬太尼的10倍，可引起心動過緩，心功能不全不用阿芬太尼作用時間短，起效快，用于短時操作芬太尼及其衍生物一般靜脈給藥