醫(yī)院培訓(xùn)課件：《手足口病預(yù)防控制》

手口足病的預(yù)防控制

案例分析劉某，女，2歲。2010年4月15日無明顯誘因出現(xiàn)皮膚水皰疹，初為肛周，漸延及雙側(cè)手掌，雙足，口腔，皰壁較厚，皰液渾濁，無觸痛，無風(fēng)團，皮膚瘙癢未重視，未診治。4月18日患兒出現(xiàn)T39.5℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律，無咳嗽無腹痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照胃炎治療無明顯療效。血常規(guī):L35％,N65％.診斷？鑒別診斷？你提出如何防控措施？

手足口病

手足口病

手足口病

手足口病

手足口病

手足口病

手足口病手足口病

(Hand-foot-mouthdisease,HFMD)

由多種腸道病毒引起的常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微主要特征：發(fā)熱手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹手口足病在我國的流行我國于1981年上海首次報道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等10幾個省份均有本病報道。1983年，天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。1995年武漢病毒研究所從患者中分離出EV71病毒。1998年深圳市衛(wèi)生防疫站從患者分離出2株EV71病毒。2000年5-8月，山東省招遠市小兒手足口病暴發(fā)，患兒1698例，3例合并暴發(fā)心肌炎死亡。病原學(xué)

20多種腸道病毒可引起手足口病為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型?？刹《荆‥CHOviruses）4、6、9、11型腸道病毒71型（EV71）：分為A、B、C3個基因型，其中B型和C型又進一步分為B1、B2、B3和C1、C2亞型等。

其中以EV71及CoxAl6型最為常見。病毒抵抗力病毒在56℃以上可被迅速滅活對紫外線及干燥敏感各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒耐酸：PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，流行特點無明顯的地區(qū)性一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。主要傳染源人是腸道病毒唯一宿主及傳染源，EV71所致HFMD等疾病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間，患者是主要傳染源?；颊咴诓『?周傳染性最強，咽部分泌物排毒，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。病后數(shù)周，糞便中仍有3-5~8周從有病毒排出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。傳播途徑消化道：糞口傳播呼吸道：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播密切接觸：是主要途徑，可通過唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播。接觸被病毒污染的水源，造成流行。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴也可造成傳播。易感性人對腸道病毒普遍易感，顯性：隱性=1：100各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。不同病原間無交叉免疫，故可患多次手足口病。流行特征四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，4~9月為高峰季節(jié)分布極廣泛，無嚴格地區(qū)性常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托幼機構(gòu)易發(fā)生集體感染。有的學(xué)者認為流行周期為2~3年。傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)可造成大流行潛伏期：２天~7天，無明顯前驅(qū)癥狀最為常見的疾病類型：手足口?。℉FMD）、皰疹性咽峽炎

臨床表現(xiàn)（一）手足口病急性起病，發(fā)熱或/和手足口病口腔粘膜：頰粘膜、舌、牙齦、上顎及咽部出現(xiàn)皰疹，皰疹破潰后形成潰瘍?？谕础⒉辉高M食、流涎。皮疹：手足多見，皮疹主要分布于手背、指間，少數(shù)見于臀部、大腿，偶見軀干、上臂等處，呈離心性分布。初為斑丘疹，很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑為3~7mm，質(zhì)地稍硬，數(shù)個~數(shù)十個不等，2~3天自行吸收，無結(jié)痂及色素沉著。

EV71引起的水皰比CA16的水皰小，且丘疹更常見，可伴咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。（二）皰疹性咽峽炎突然發(fā)熱，咽痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜上出現(xiàn)丘疹。一般病例預(yù)后良好，多在1周自愈實驗室檢查外周血象：一般病例WBC正常，重癥病例WBC↑↑生化檢查：部分病例有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。CSF檢查（NS受累時）：外觀清亮，壓力增高，

WBC增多，蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物正常。

手足口病病原學(xué)檢查腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。醫(yī)療機構(gòu)按照衛(wèi)生部《手足口病預(yù)防控制指南（2009版》的要求，應(yīng)及時、規(guī)范留取標(biāo)本，盡快送檢。發(fā)現(xiàn)1例采樣1例，盡快送檢。血清學(xué)檢查急性期特異性IgM陽性急性期與恢復(fù)期相應(yīng)病毒中和抗體升高4倍以上輔助檢查胸片：可為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側(cè)為顯著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。MRI：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主EEG：部分病例為彌漫性慢波，少數(shù)出現(xiàn)棘（尖）波。ECG：無特異性改變，可見竇性心動過速或過緩，

ST-T改變。診斷臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血WBC增高、CSF異常、血糖增高、EEG、腦MRI、胸片、超聲心電圖檢查可有異常。

手足口病診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診腸道病毒（Cox16、EV71等）特異性核酸檢測陽性分離出腸道病毒，并鑒定為Cox16、EV71或其它可引起手足口病的腸道病毒急性期與恢復(fù)期血清Cox16、EV71或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。鑒別診斷口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染少見。主要為飲用未經(jīng)消毒的病牛奶或接觸病牛而感染。潛伏期：2~18天，一般為3~8天發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、口腔粘膜皰疹，易融合為較大潰瘍；指趾尖皮膚出現(xiàn)小水皰，有癢痛感，有時也可出現(xiàn)于手掌、鼻翼和面部；病程通常1周左右，預(yù)后良好。

手足口病鑒別診斷水痘：向心性分布；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂可同時存在。單純皰疹：原發(fā)性齦口炎：分布于頰粘膜、舌及牙齦復(fù)發(fā)性唇皰疹：多見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，無其它部位的皮損。重癥病例的早期識別

具有以下特征,尤其3歲以下的患兒，有可能在短期內(nèi)發(fā)生為重癥病例，應(yīng)密切觀察病情，進行必要的輔助檢查，有針對性的做好救治工作。持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血WBC計數(shù)明顯增高高血糖接診病人的處置流程接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行網(wǎng)絡(luò)直報。普通病例可在門診治療，并告知家長在病情變化時隨時就診。

手足口病重癥病例3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5d內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療，48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。

手足口病重癥病例早期發(fā)現(xiàn)具有以下情況之一者應(yīng)住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐肢體肌陣攣、無力或癱瘓呼吸淺促、困難面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良具有上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。臨床治療按臨床表現(xiàn)，分4個階段治療手足口病/皰疹性咽峽炎階段神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺衰竭階段生命體征穩(wěn)定期(恢復(fù)期)治療（手足口病期）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內(nèi)、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標(biāo)是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經(jīng)系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、軟癱、抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清談飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予對癥治療，維持水電解質(zhì)平衡。

手足口病治療藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情使用利尿劑。保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。監(jiān)測血糖，嚴重高血糖可用胰島素。抑制胃酸分泌：可用西咪替丁、奧美拉唑。有效抗生素防治繼發(fā)肺部細菌感染小結(jié)初期（1~3天）：手足口病，一般治療腦炎期（2~5天）：對癥脫水，重癥可用腎上腺皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)及應(yīng)用IVIG。呼吸循環(huán)衰竭期（3~5天）：ICU對癥處理。預(yù)防措施手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病染的關(guān)鍵。切斷傳播途徑是主要措施個人預(yù)防措施飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童；看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗；本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室常通風(fēng)，勤曬衣被；兒童出現(xiàn)相關(guān)癥狀要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。托幼機構(gòu)、小學(xué)預(yù)防措施教室、宿舍通風(fēng)（2-3次/日，>半小時）每日消毒玩具等物品每餐前后清洗餐具和桌面定期對門把手、樓梯扶手等消毒工作人員出現(xiàn)疑似病例，停止工作疑似兒童感染者，應(yīng)治療凡檢出EV71病例，可報請暫停課、停學(xué)1-2周，并采取消毒等措施醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防措施醫(yī)院應(yīng)專辟診室或診臺接診，防止交叉感染診療、護理每一位患兒后，認真洗手或手、消毒診療過程中使用的非一次性物品要擦拭消毒醫(yī)務(wù)人員如有疑似腸道病毒感染時，應(yīng)暫停接觸患者專室收治患兒使用過的物品消毒勤洗手，多消毒控制措施早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療是控制本病擴散最有效措施隔離治療期7-10天做好密切接觸者觀察，注意兒童的體溫，口、足、手及皮疹，及時