動脈粥樣硬化20110307

動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防

中國專家共識（2009版）

陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科丁海峰

過去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例從20世紀(jì)初的1/10發(fā)展到21世紀(jì)初的1/3，已成為全球首位死因，且流行趨勢不斷加劇。

2006年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心發(fā)布的《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》顯示，我國心血管疾病的流行趨勢與全球完全相符，心腦血管疾病從1990年起一直是國人的主要死亡原因，目前已占全國總死亡人數(shù)的1/3強。

如果不加以控制，到2020年我國心血管疾病死亡將再增加50%。因此控制心血管疾病蔓延成為我國21世紀(jì)提高人民健康水平的重中之重。

動脈粥樣硬化性疾病包括冠心病coronaryarterydisease,CAD）、腦卒中、腹主動脈瘤外周動脈疾病是心血管疾病致殘致死的主要原因。

動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程，無癥狀動脈粥樣硬化早在兒童時期就已經(jīng)存在，常在首次發(fā)病就有致死、致殘的高風(fēng)險，有報道男性約60%、女性約45%首發(fā)癥狀即為急性心肌梗死[MurabitoetalCirc199388:2548]，70%首發(fā)癥狀即為腦卒中[2006stroke]。

一系列兒童和青年動脈粥樣硬化早期干預(yù)研究和動物研究證實，在癥狀出現(xiàn)前的早期病理階段有效控制致病因素，將延緩或阻止無癥狀動脈粥樣硬化發(fā)展成臨床心血管疾病，即心血管疾病一級預(yù)防。

ACC/AHA1997年制定了第一個《心血管病及中風(fēng)一級預(yù)防指南》，并于2002年作了更新，此后相繼發(fā)布了大量的一級預(yù)防循證證據(jù)，2006年ACC/ASA聯(lián)合發(fā)布了《腦卒中一級預(yù)防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病預(yù)防指南》和2007年歐洲心臟病學(xué)會更新的《心血管疾病預(yù)防指南》都強調(diào)了心血管一級預(yù)防。

我國目前尚沒有動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防指導(dǎo)性文件，為推動我國心血管疾病防治戰(zhàn)線前移，提高中國醫(yī)生對心血管疾病一級預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級預(yù)防治療措施，由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)起，聯(lián)合心血管專家、神經(jīng)科專家、外周血管病專家、腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防中國專家共識。

目前我國尚沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來制定一項完全本土化一級預(yù)防指導(dǎo)性文件，但近半個世紀(jì)不同國家和種族所作的心血管疾病流行病學(xué)研究和臨床研究一致顯示，心血管疾病的預(yù)防策略適用于全球各國，因此本共識借鑒國外相關(guān)一級預(yù)防指南，同時應(yīng)用我國已有的一級預(yù)防證據(jù)，使之更具有本土化特點。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識2009年由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和《中華內(nèi)科雜志》共同發(fā)起，心血管科、神經(jīng)科、外周血管科以及腎內(nèi)科專家共同討論。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識重視風(fēng)險評估合理應(yīng)用有效一級預(yù)防措施關(guān)注特殊人群的一級預(yù)防一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂抗栓治療阿司匹林降糖有效的心血管事件一級預(yù)防措施

1、加強動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防，將心血管疾病防治戰(zhàn)線前移。

動脈粥樣硬化性疾病導(dǎo)致心血管死亡和事件增加，主要是由于心血管危險因素的流行。據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，全球因心血管疾病所致死亡中，50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管死亡歸因于此三個危險因素的綜合作用。一級預(yù)防

是降低心腦血管疾病危害的根本措施腦卒中發(fā)生率冠心病發(fā)生率冠心病死亡率83~89%78~85%65~73%70~76%腦卒中死亡率Lancet2003,362:271改善高危因素顯著降低了心腦血管事件的發(fā)生2004年全球52個國家參與的Interheart研究結(jié)果公布，再次證明，個體未來心肌梗死的發(fā)病危險90%可以由目前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險因素預(yù)高膽固醇、吸煙糖尿病、高血壓腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。歐美發(fā)達(dá)國家心血管疾病的流行趨勢充分證明了心血管疾病的治療中加強心血管危險因素控制的重要性。

美國從20世紀(jì)初開始心血管死亡逐年增加，但從1950年代把心血管病預(yù)防、積極控制危險因素納入國家衛(wèi)生工作重點后，近40年來美國心血管疾病死亡率下降了25%。2007年美國衛(wèi)生統(tǒng)計報告分析了美國心血管疾病死亡率下降的原因，發(fā)現(xiàn)44%-76%歸功于心血管危險因素的控制，只有23%-47%與治療相關(guān)。

其中強調(diào)控制血壓達(dá)標(biāo)、控制膽固醇達(dá)標(biāo)以及吸煙率下降功不可沒，貢獻(xiàn)值分別為降低膽固醇24%、降低血壓20%、減少吸煙12%。增加體育鍛煉5%。

同樣，英國通過改善醫(yī)療保健措施，近20年間人口死亡率逐年下降，在所減少死亡人數(shù)中，大約三分之二可歸因于整個人群吸煙、膽固醇和血壓的下降。綜合分析顯示，英美兩國人口死亡率大幅降低的關(guān)鍵因素是將心血管疾病的治療戰(zhàn)線遷移，加強了心血管疾病的一級預(yù)防。

在歐美發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡人數(shù)下降的同時，我國心血管疾病的發(fā)病率死亡率卻急劇增加。

2006年心血管疾病年報公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，現(xiàn)患腦卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人，1984-1995年僅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。；1990年、1995年、2000年、2005年中國城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡率持續(xù)居首位。

估計目前每年全國心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬人，約占總死亡人數(shù)的1/3強。心血管疾病造成我國35-64歲人群每年損失300億美元，如果這個趨勢持續(xù)下去，2005-2015年我國因心血管疾病造成的累計損失將達(dá)到5560億美元。對我國不同地區(qū)14組人群（年齡35～59歲，17330人）進(jìn)行的前瞻性隊列研究，平均隨訪6.4年，結(jié)果顯示，我國人群中缺血性心血管病(冠心病、缺血性腦卒中)同樣與目前公認(rèn)的心血管危險因素密切相關(guān)，約34.9%歸因于高血壓,31.9%歸因于吸煙,11.4%歸因于高膽固醇,3%歸因于糖尿病,約24%歸因于其他因素。ACCP8

WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA19971997年ACC/AHA第一個《心血管病及中風(fēng)一級預(yù)防指南》2006年ACC/ASA《腦卒中一級預(yù)防指南》2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病預(yù)防指南》均強調(diào)了心血管一級預(yù)防的重要性2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治療指南》專門設(shè)置了冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防部分國際眾多指南推薦一級預(yù)防

我國人群心血管危險因素控制不利。

2002年公布的中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查表明，我國煙民達(dá)3.5億，被動吸煙5.4億，高血壓患者1.6億，血脂異常患者1.6億，糖尿病4000萬，肥胖6000萬，超重2億。1992年至2002年10年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升40.7%和97.2%，同期大城市人群糖尿病患病率上升40%。

《2006年中國心血管病報告》顯示，中國每年新增高血壓病患或血脂異常人數(shù)1000萬人，估計2006年高血壓人數(shù)或血脂異常人數(shù)各達(dá)2億。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平的提高，上述不健康狀態(tài)人群仍將不斷增加。

在我國人群高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的發(fā)病率增加的同時，控制率卻極低，2002年調(diào)查資料顯示全國血壓控制率僅為6.1%，2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為50%，高危、極高危人群僅為49%和38%，2003、2004和2006調(diào)查表明糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（<6.5%）僅占25%。

2002年全國第三次吸煙流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性吸煙率為高達(dá)66.0%。與1996年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總?cè)丝诘脑黾?，吸煙人?shù)仍然增加了3000萬。吸煙者中只有26%的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5%，超過70%的吸煙者沒有意識到吸煙對心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來10年會逐漸顯現(xiàn)，將是我國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。所以在我國，心血管疾病危險因素的控制任重而道遠(yuǎn)。

2危險因素評估方法

心血管疾病的發(fā)病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，“整體危險評估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可，從20世紀(jì)末以來，國際上各種心血管疾病控制指南均采用了“根據(jù)整體危險度大小決定危險因素控制措施”的策略。這些指南都一致強調(diào)，心血管一級預(yù)防中危險分層的重要性，根據(jù)不同危險分層決定干預(yù)的強度。

雖然危險評估方法并不一定適用于所有年齡、性別和種族，但作為一種心血管危險初篩工具仍具有明確的臨床價值，已被廣泛采用，包括Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖、中國缺血性心血管病危險評估模型。

其中最經(jīng)典的、被廣泛使用的仍是Framingham危險評估模型，包括評估未來10年發(fā)生冠心病或腦卒中風(fēng)險兩種評分方法。共識強調(diào)應(yīng)重視心血管疾病危險評估40歲以上個體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險評估有2個以上危險因素的個體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險評估。對絕對風(fēng)險低的個體推薦使用“心血管疾病相對危險評估量表”

評估未來10年發(fā)生冠心病風(fēng)險的危險因素包括：年齡、糖尿病、總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓評估未來10年發(fā)生腦卒中風(fēng)險的危險因素包括：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。

兩種評分方法網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可（/article/923521437.html,www.westernstrokeorg/personalstrokerisk1.xls）。根據(jù)不同危險分層決定控制目標(biāo)和干預(yù)力度，不但有益于降低高?；颊咝难茱L(fēng)險，同時避免了低?；颊叩尼t(yī)療風(fēng)險和不必要的醫(yī)療資源浪費。對未來10年心血管事件發(fā)生風(fēng)險為高危的個體，應(yīng)進(jìn)行強化干預(yù)，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評分在5-10%之間的中危個體，臨床醫(yī)生要考慮強化干預(yù)的風(fēng)險和獲益大小，選擇治療方案；評分在5%以下的低危個體應(yīng)集中在生活方式的改變。由于這些危險評分工具計算的是個體未來10年發(fā)生心血管事件絕對風(fēng)險的大小，對于年輕個體來說，其未來10年心血管事件絕對風(fēng)險很低，不能準(zhǔn)確識別出危險程度較高的對象，因此2008年內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會組織相關(guān)專家制定了“knowyourrisk”危險評估量表，該量表包括6種元素，分別為年齡、性別、血膽固醇水平、血壓、糖尿病和吸煙，是與同年齡、同性別、健康個體比較，評估個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對風(fēng)險。該量表可預(yù)測個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對危險，分別增加2倍、3-4倍和5倍以上。共識

危險因素評估：40歲以上或有2個以上危險因素的個體，應(yīng)該至少每5年進(jìn)行一次危險評估。危險評估推薦使用Framingham危險評估模型，所有40歲以上個體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對風(fēng)險。對絕對風(fēng)險低的個體推薦使用“knowyourrisk”危險評估量表，了解其心血管疾病的相對危險程度。更適合中國人群心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識

——危險因素評估方法Framingham危險評估模型歐洲SCORE危險評估模型WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖中國缺血性心血管病危險評估模型“整體危險評估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認(rèn)可

3動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防建議具體內(nèi)容

目前公認(rèn)的心血管危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。

除上述已知的危險因素，血小板的激活是動脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級預(yù)防的重要內(nèi)容。我國是衛(wèi)生資源相對匱乏的國家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個方面“規(guī)范行醫(yī)”，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實際面臨的問題。對于心血管疾病的預(yù)防來說，“規(guī)范行醫(yī)”就是把準(zhǔn)確的醫(yī)療保健信息和預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面。只有堅持循證醫(yī)學(xué)的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險因素，合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。3.1血脂異常大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險之間成線性相關(guān)，即膽固醇每升高1%，冠心病風(fēng)險升高2%。反之，膽固醇每降低1%，冠心病風(fēng)險降低2%。經(jīng)典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七國研究以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊列研究發(fā)現(xiàn)膽固醇與缺血性腦卒中的關(guān)系，膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險增加25%。我國流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因素，人群歸因危險度為11.4%；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實降脂治療在冠心病、腦卒中一級預(yù)防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多個大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30%，降低腦卒中約30%，且心血管事件絕對危險的下降與膽固醇下降的絕對值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示控制血脂水平可減少人群缺血性心血管病發(fā)病約10%?！?007中國成人血脂異常防治指南》強調(diào)心血管危險評估的重要性，不同的危險分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：（1）高血壓（2）吸煙（3）低HDL-C血癥（4）肥胖(BMI≥28kg/m2)（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病<55歲，一級女性親屬發(fā)病<65歲）（6）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。危險分層定義為：低危（無高血壓且其他危險因素<3個）、中危（高血壓或其他危險因素≥3）、高危(冠心病或等危癥)和極高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征）。調(diào)脂治療低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L冠心病發(fā)生風(fēng)險下降20％LDL-C每降低1mmol/L

卒中發(fā)生風(fēng)險下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.治療目標(biāo)值

共識1、血脂測定正常人群，每2-5年檢測一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次血脂檢測。2、根據(jù)危險分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值。3、所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行治療性生活方式改變。4、LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。在LDL達(dá)標(biāo)時，非HDL成為降脂治療的次級目標(biāo)（LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/l），當(dāng)TG≥5.65mmol/l（500mg/dl）時,首要目標(biāo)是降低TG。5、血脂異?；颊逿C和LDL-C目標(biāo)值，參照《2007中國成人血脂異常防治指南》。3.2吸煙

吸煙是心血管疾病重要的致病因素，原則上也是唯一能夠完全完全控制的致病因素。大量的流行病學(xué)調(diào)查和前瞻性臨床研究結(jié)果證實吸煙與心血管疾病的因果關(guān)系。戒煙治療所花費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥物治療的費用，或者不花費用，因此戒煙是挽救生命最經(jīng)濟的干預(yù)措施。一項由8個公共場所戒煙研究的薈萃分析顯示，公共場所戒煙顯著降低所在城市心肌梗死發(fā)病率，證明煙草暴露對心血管病的危害。Interheart研究不僅明確了當(dāng)前吸煙是全球范圍心肌梗死第二大危險因素，同時強調(diào)吸煙對年輕人的危害，吸煙是年輕人心肌梗死的最重要危險因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險進(jìn)一步增加了400%。我國現(xiàn)有3.5億吸煙者，有近1/2的人口遭受被動吸煙的危害，更讓人憂心的是開始吸煙年齡較1984年提前了4-5年，而且15-19歲吸煙和女性吸煙人數(shù)在增加?？?zé)熜问讲蝗輼酚^，任重道遠(yuǎn)。煙草依賴是一種成癮性疾病，戒斷很困難。一系列研究顯示，行為治療、心理社會支持以及戒煙藥物治療可增加戒斷率。約70%-90%的吸煙者每年與醫(yī)生接觸，約70%的戒煙成功者由醫(yī)生的勸告實現(xiàn)，醫(yī)生僅給予3分鐘戒煙咨詢，可提高戒斷率30%，因此醫(yī)生在勸導(dǎo)吸煙者戒煙中發(fā)揮重要作用。

共識1.勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問吸煙情況，勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬定戒煙計劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪,轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治療，在工作地點或家中避免被動吸煙2.避免環(huán)境中二手煙的危害。

3.3糖尿病糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病重要危險因素。與無糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險增加2-5倍，缺血性腦卒中風(fēng)險增加1.8-6倍，有癥狀的外周動脈疾病風(fēng)險增加4倍，未來10年發(fā)生心肌梗死危險高達(dá)20%。1999年美國心臟學(xué)會（AHA）《糖尿病與心血管疾病指南》明確提出：“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南III（NCEP-ATPIII）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”。薈萃分析顯示，在HbA1c水平>5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危險增加21%。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究報告進(jìn)一步證實隨著HbA1c的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風(fēng)險有降低趨勢。但2008年ACCORD研究顯示強化降糖組（HbA1c<6%）與標(biāo)準(zhǔn)治療組（HbA1c<7.5%）比較，強化降糖不但沒有降低反而增加心血管事件的風(fēng)險。因此目前認(rèn)為降糖治療有個底線，即不低于6%，低于這一底線將會弊大于利。糖尿病多重危險因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危的2型糖尿病患者，針對多種危險因素綜合強化治療（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板），平均隨訪13.3年，與單存控制血糖相比，全因死亡絕對風(fēng)險下降20%，心血管死亡的絕對風(fēng)險下降13%。ADVANCE研究提示糖尿病患者同時嚴(yán)格控制血壓，把血壓降到130／80mmHg以下,比單獨控制血糖進(jìn)一步降低心血管死亡18%。CARDS研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者強化降脂治療，將LDL降到100mg/dl甚至＜80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37%，腦卒中風(fēng)險降低48%。有兩項經(jīng)典研究顯示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病預(yù)后方面有獨特作用。HOPE研究糖尿病亞組應(yīng)用ACEI進(jìn)一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中風(fēng)和心肌梗死25%，腦卒中降低33%。LIFE研究糖尿病亞組應(yīng)用ARB，與Ｂ手體阻滯劑比較，使主要血管事件和腦卒中進(jìn)一步降低21%。糖耐量異常患者通過生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中國大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險降低50%和30%-50%。STOP-NIDDM研究和DPP研究為兩項IGT干預(yù)研究，證明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病。血糖控制空腹血糖檢查OGTT篩查積極干預(yù)IGTHbA1c每降低1％心梗發(fā)生率下降14％卒中發(fā)生率下降12％BMJ2000;321:405-412共識1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗（OGTT）檢測,正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南）2、IGT患者首先進(jìn)行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白≤6.5%，在沒有低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標(biāo)要盡可能的接近6%。4、糖尿病患者血壓控制到130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。5、糖尿病患者應(yīng)用他汀強化降脂治療，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。3.4高血壓大量的流行病學(xué)資料和臨床研究證實，血壓從115mmHg開始和心血管風(fēng)險之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨立于其他危險因素。我國研究資料顯示，高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險因素，其獨立治病的相對危險為3.4，人群歸因危險度為35%。50年來預(yù)防心血管疾病最重要的成就和證據(jù)之一是降壓達(dá)標(biāo)。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，只要把收縮壓下降10－12mmHg或舒張壓下降5－6mmHg，就可使腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%，難治性高血壓減少94%，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因。HYVET研究證實即使對于年齡在80歲以上的老老年人群，積極控制血壓同樣獲益，可以使腦卒中發(fā)生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究評價降脂治療對高血壓患者預(yù)后的影響，證實降壓聯(lián)合他汀降脂治療進(jìn)一步使腦卒中降低27%，冠心病減少36%，使心肌梗死、猝死復(fù)發(fā)減少33%。因此，在2007ESC降壓指南中，強調(diào)中、高危高血壓患者降壓聯(lián)合他汀降脂治療的重要性。血壓水平尤其是收縮壓水平與腦卒中關(guān)系密切，隨著血壓升高腦卒中風(fēng)險增加，《2008ESO缺血性卒中/TIA指南》中關(guān)于腦卒中一級預(yù)防建議最佳血壓水平為120/80mmHg以下。目前我國高血壓患者有1.6億，2002年的城鄉(xiāng)居民營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，無論北方或南方，無論城市或農(nóng)村，血壓控制率均低于10%。2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料顯示，我國60歲以后老年人群腦血管病死亡人數(shù)大約是心肌梗死死亡人數(shù)的3-5倍。鑒于血壓和腦卒中的關(guān)系，降低我國腦卒中發(fā)病率和死亡率，急需加強高血壓知識普及和提高血壓控制率。2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南全面評價近年來的高血壓研究循證證據(jù)，強調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險評估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險因素數(shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評估未來10年發(fā)生心腦血管事件危險的程度，將高血壓分層為低危、中危、高危和極高危，根據(jù)危險分層決定降壓治療的策略。降壓治療收縮壓每下降10mmHg治療目標(biāo)值冠心病風(fēng)險下降＞20％1卒中死亡風(fēng)險下降30％21.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–2932.Lancet;360:1903-12.普通高血壓：＜140/90mmHg老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓：＜

130/80mmHg24h尿蛋白超過1g時為＜

125/75mmHg.

共識

1、健康成人每2年監(jiān)測血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測血壓一次。2、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險的評估3、所有高血壓患者降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低，糖尿病以及中風(fēng)、心梗以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。所有高血壓患者最佳血壓控制在120/80mmHg以下，4、降壓治療根據(jù)2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南建議進(jìn)行。3.5阿司匹林6項大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級預(yù)防臨床研究（美國和英國醫(yī)師研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的薈萃分析顯示，應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防可使所有心血管事件相對風(fēng)險降低15%，非致死性卒中減少25%，非致死性心肌梗死減少33%，使心肌梗死相對風(fēng)險降低30%，但同時發(fā)現(xiàn)阿司匹林有增加胃腸道出血和腦出血風(fēng)險，因此《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南》中在強調(diào)阿司匹林一級預(yù)防重要性、提高推薦級別的同時（IIa類提高到I類），強調(diào)要權(quán)衡獲益和出血的風(fēng)險，建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險》10%的中、高?；颊撸瑢τ?0年心血管風(fēng)險<6%的低?；颊?，出血風(fēng)險與獲益相抵，不建議應(yīng)用。該指南還明確推薦心血管一級預(yù)防單用阿司匹林，不需加用氯妣格雷（IA類推薦）。各種心血管相關(guān)指南均明確提出阿司匹林用于心血管病一級預(yù)防的重要性。AHA/ASA2006年缺血性卒中一級預(yù)防指南建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險>6%-10%患者（I類推薦），《ESC2007年心血管病預(yù)防指南》建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風(fēng)險>10%的高血壓患者；美國《2003JNCVII高血壓治療指南》、《2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南》、2005年《中國高血壓防治指南》、2007年《中國糖尿病防治指南》和2008年《ADA糖尿病防治指南》均建議10年心血管風(fēng)險>10%-20%的高危患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。

動脈粥樣硬化性血栓事件一級預(yù)防

阿司匹林唯一推薦的抗血小板藥物`一級預(yù)防二級預(yù)防穩(wěn)定阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多種危險因素）（確診的血栓性疾?。┪髀逅蚓徑獍Y狀2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級預(yù)防指南，擴大了阿司匹林一級預(yù)防的人群，提出了阿司匹林一級預(yù)防的獲益與性別有關(guān)，男性獲益于心肌梗死風(fēng)險下降，女性獲益于腦卒中風(fēng)險下降。建議男性10年冠心病風(fēng)險>4%（相當(dāng)于45-59歲健康男性），55歲以上女性10年腦卒中風(fēng)險>3%（相當(dāng)于55-59歲健康女性），如果不存在胃腸道出血高風(fēng)險，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。胃腸道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道潰瘍病史以及正在使用NSAID類藥物。對于10年心血管風(fēng)險>6%的中、高?；颊撸绻词褂肗SAID類藥物，建議應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防（A級證據(jù)）。關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防的合適劑量，《2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南》和《2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級預(yù)防指南》均建議為75-100mg/日。阿司匹林擁有最多一級預(yù)防試驗證據(jù)美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%

DM者首次心梗下降61%

1989199219981998200120052008糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS心梗發(fā)生率降低28%

高血壓最佳治療研究HOT心血管事件下降15%，心梗下降36%

血栓預(yù)防試驗TPTIHD發(fā)病率降低20%一級預(yù)防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%女性健康研究WHS首次腦梗死下降24%J-PAD致死性心腦血管事件顯著降低Lancet2009;373:1849–60ATT:抗栓協(xié)作組6個一級預(yù)防試驗;

N=95000例受試者;阿司匹林vs.安慰劑阿司匹林顯著減少心血管風(fēng)險人群

心腦血管事件的發(fā)生嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險下降12%缺血性卒中風(fēng)險下降14%非致死性心梗風(fēng)險下降23%2009ATT薈萃分析“無血栓無事件”

動脈粥樣硬化性血栓事件預(yù)防意義顯著BMJ2002;324:71-86心肌梗死每3例減少1例腦卒中每4例減少1例每天一片阿司匹林——阿司匹林是最有效的醫(yī)學(xué)預(yù)防措施之一CPB：預(yù)防措施的健康獲益CE：經(jīng)濟效益PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007阿司匹林一級預(yù)防的使用原則權(quán)衡獲益大于風(fēng)險是使用更本原則未來十年心血管風(fēng)險大于10％的高危人群30歲以下的人群因缺乏一級預(yù)防證據(jù)，不推使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。中國專家共識建議：高血壓患者使用阿司匹林高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①年齡50歲以上②有靶器官損害（包括血肌酐中度增高）③糖尿病中國專家共識建議：糖尿病患者使用阿司匹林

糖尿病患者40歲以上，伴有如下1項其他心血管危險因素者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：

①早發(fā)冠心病家族史、②吸煙、③高血壓、④白蛋白尿或血脂異常中國專家共識建議：高危人群使用阿司匹林未來10年心腦血管事件危險＞10%的患者或合并下述三項及以上危險因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：

①血脂異常②吸煙③肥胖④年齡＞50歲⑤早發(fā)心血管病家族史中國專家共識建議：特殊人群：一級預(yù)防不容忽視的角落糖尿病無癥狀外周動脈狹窄腎功能損害腎臟疾病高齡老年人女性兒童小結(jié)心血管疾病防重于治，一級預(yù)防的理念應(yīng)引起更多的關(guān)注和了解。充分評估風(fēng)險、掌握危險因素的干預(yù)措施、規(guī)范使用阿司匹林，最終降低國人心血管事件的發(fā)生共識阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級預(yù)防措施：1、45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素。2、10年心腦血管事件危險6%-10%的中?；颊?，未服用NSAIDs藥物3、10年心血管病危險>10%或合并下述三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡》50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男《55歲，女〈65歲〉4、高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險>10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg）5、糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心病家族史、吸煙、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常6、30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級預(yù)防證據(jù)不足7、80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防要慎重3.6心房顫動由于心房顫動時,心房喪失有效的機械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達(dá)25%，可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險增加3-4倍。

因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。多個大規(guī)模有關(guān)心房顫動血栓栓塞預(yù)防的臨床試驗[AFASAK,BAATAF,SPAF,APINAF研究]證實，華法林抗凝治療使腦卒中的相對危險下降52%-86%。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南和2008年美國ACCP第8次抗栓指南均建議]，根據(jù)危險因素的數(shù)目給予不同的抗凝治療方案，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。

有