演示文稿常見急危重癥的識別界定與診斷思路課件

培訓(xùn)過程中請勿吸煙與接、撥打謝謝合作常見急危重癥的識別界定

與診斷通遼市人民醫(yī)院西院急診科馬成軍二0一二年四月急診科關(guān)注的三個問題急危重癥界定

什么病人是危重癥急危重癥的識別用什么方法判斷是否是危重癥急危重癥的診斷思路

診斷急診危重病人思維方法

急診科的作用1.對于急診病人來說，早期的干預(yù)可以改變預(yù)后。高效能的急診處理為有效的?？浦委煷蚝昧烁住：玫募痹\團隊是高效的CPR團隊，能正確多發(fā)復(fù)合傷，快速識別危重證。2.急診科是醫(yī)院較小的科室，但所涉及急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)療效勞中最大的一個體系，與其它各職能科室應(yīng)有緊密、快捷、暢通的聯(lián)系，因為它所接觸的病人的疾病表現(xiàn)具有多擇性或臨床表現(xiàn)不典型，疾病往往為急發(fā)或快速進展，病人或家屬往往也認真為自己最重最急。

急診臨床工作中的四條界限一、瀕死指征

二、危重的指征

三、器質(zhì)性與功能性

四、傳染性與非傳染性

常見急危重癥的范疇---六衰

急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰〞；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重〔兩個以上稱“多臟器功能衰竭〞〕，而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭2、各種休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、腎功能衰竭休克是各種危重癥終末階段共同通路腦功能衰竭意識障礙診斷與鑒別診斷病因臨床表現(xiàn)三大病因結(jié)構(gòu)性腦損傷代謝因素中毒意識障礙具體評估覺醒狀態(tài)意識內(nèi)容格拉司哥評分睜眼語言運動

休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。血流動力學(xué)分類心源性低血容量血液供給的分布改變一些梗阻臨床診斷思路心臟容量血管呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕、Ⅱ型呼衰〔同時伴有二氧化碳潴留〕。常見病因：肺通氣或/與肺換氣障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：動脈血氣分析來判斷

心力衰竭包括：急性左心衰竭〔肺水腫表現(xiàn)〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。病因：心臟自身容量改變血管意外誘因：負荷心臟血管改變電生理改變評估標(biāo)準(zhǔn)主要是血流動力學(xué)監(jiān)測為依據(jù)

肝功能衰竭主要表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。病因：肝細胞損傷梗阻評估：B超

影像肝功能指標(biāo)

肝功指標(biāo)

腎功能衰竭

可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭〔后者又稱為“尿毒癥〞〕病因：腎前性腎性腎后性評估：B超與影像腎功指標(biāo)急危重癥的快速識別要點

——生命“八征〞

〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕通過對生命“八征〞的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。常規(guī)四大生命體征〔T、P、R、BP〕1、體溫〔T〕：正常值、熱、低體溫。2、脈搏〔P〕：正常60~100次/分、有力；同時應(yīng)診心音3、呼吸〔R〕：正常值、平穩(wěn)；同時聽診特點4、血壓〔BP〕：正常值，一分鐘矚目縮壓測方法，能觸頸動脈者，血壓為60100mmHg以上，能觸及股動脈者血壓為70mmHg以上，能觸及橈動脈者血壓為80mmHg以上。一分鐘收縮血壓測定法能觸及頸動脈者血壓為60mmHg能觸及股動脈者血壓為70mmHg能觸及撓動脈者血壓為80mmHg快速而有效的判斷血壓橈動脈

SBP>80mmHg股動脈

SBP>70mmHg頸總動脈

SBP>60mmHg經(jīng)驗性四大體征〔C、A、U、S〕5、神志〔C〕：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。6、瞳孔〔A〕：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量〔U〕：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。8、皮膚黏膜〔S〕：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。

急危重癥的快速識別要點

——生命“八征〞

〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕1

體溫Ttemperature

2

脈搏P

pulse3

呼吸Rrespiration

4

血壓BPbloodpressure

急危重癥的快速識別要點

——生命“八征〞

〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕5678

神志Cconsciousness

瞳孔Aappleofone'seye

尿量Uurine

皮膚粘膜skin&membrane常見急危重癥的分級根據(jù)患者的表現(xiàn)分為三個等級第一等級疾病最危險，患者在短時間內(nèi)可能死亡第二等級疾病非常危險，患者可能開展成第一級第三等級疾病比較危險，患者需要立即搶救

第一等級疾病最危險，患者在短時間內(nèi)可能死亡世界上最緊急的疾病世界上最嚴(yán)重的疾病世界上最危險的疾病

是什么？---猝死第二等級疾病非常危險，患者可能開展成第一級危險等級二級范圍的疾病急性心肌梗死急性心力衰竭致命性心律失常嚴(yán)重支氣管哮喘休克、、、、、第三等級疾病比較危險，患者需要立即搶救

患者需要及時轉(zhuǎn)送至醫(yī)院危險等級三級的疾?。耗X卒中、各種原因休克、昏迷、呼衰、心衰、大嘔血、大咯血、各種急腹癥、急性中毒等等降階梯思維借用術(shù)語必須掌握臨床思維方式急診臨床鑒別診斷高危--一般器質(zhì)--功能進展迅速—進展緩慢逐一降級排除

急診根本任務(wù)搶救生命緩解病癥穩(wěn)定病情平安轉(zhuǎn)診

急診根本任務(wù)“救〞字當(dāng)頭時間就是生命時間就是功能急診臨床特點急診醫(yī)學(xué)專業(yè)重救命--時間緊迫其它臨床專業(yè)重治病--時間沉著現(xiàn)實需要

來者不善---嚴(yán)陣以待異病同癥---誤入歧途來者不善從未出現(xiàn)新病癥胸痛延時“三硝〞無效--ACS“危象〞重現(xiàn)—再現(xiàn)ACS征兆非典型病癥A型主動脈夾層—表現(xiàn)心衰

異病同癥

高危--一般器質(zhì)--功能進展迅速—

進展緩慢憋氣呼吸困難會厭炎

心衰

肺栓塞

肺炎

癔癥

時間就是生命心悸心慌血流動力學(xué)穩(wěn)定心律失常血流動力學(xué)不穩(wěn)定心律失常血流動力學(xué)穩(wěn)定心律失常

時間就是生命

睪丸伴下腹痛睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸炎精索鞘膜積液腹股溝斜疝睪丸缺血—生殖功能

時間就是功能發(fā)熱頭疼化膿性腦膜炎上感普通感冒腦炎治療窗

時間就是生命時間就是功能多重病癥識別排序中的降階梯思維從反映致命性的嚴(yán)重疾病病癥開始由重到輕的順序排查嚴(yán)重疾病病癥未必突出多重病癥先識別危重病惡心嘔吐腹痛腹瀉

--胃腸炎胸悶乏力

--心血管疾病從輕發(fā)落教訓(xùn)老年惡心嘔吐胃腸炎—AMI中年發(fā)熱頭疼上感—蛛網(wǎng)膜下腔出血青年發(fā)熱頭疼感冒—腦炎降階梯思維的臨床意義重癥晚治---后患無窮輕癥晚治---患者無損降階梯思維鑒別手段不是“重武器〞常規(guī)使用不是沒有選擇撒大網(wǎng)降階梯思維不排斥常規(guī)診斷ABC病史體格檢查輔助檢查典型病例男，50歲。主因“發(fā)熱5天，伴胸痛8小時〞前來我院急診科就診。患者入院前5天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴流涕、全身酸痛、頭痛，無咳嗽、咳痰，自服“撲熱息痛〞后，體溫降至正常；并先后服用“羅紅霉素〞、“雙黃連〞治療，上述病癥反復(fù)發(fā)作。入院前2天靜點“頭胞尼西，炎虎寧〞治療，病情無特殊變化。8小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，為悶痛，伴左肩及后背放散痛，自覺心悸，無胸悶、憋氣，無出汗，無黑朦、暈厥，持續(xù)不緩解。未經(jīng)治療來院。既往體健。典型病例查體：神清，血壓110/80mmHg,雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；無心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹軟，肝脾未觸及腫大，全腹無壓痛或反跳痛，無雙下肢水腫。降階梯思維

危重缺血性心臟病主動脈夾層氣胸肺栓塞常見皮膚病胸膜炎反流性食管病神經(jīng)官能癥

輔助檢查：心電圖輔助檢查：心電圖輔助檢查：心電圖輔助檢查：心肌酶典型病例血常規(guī)：WBC:11.97x109/LN%78%L%14.4%HGB147g/LPLT170x109/L胸CT心臟彩超未見異?？偨Y(jié)急診病人的特點包括：

1處于疾病的早期階段，不確定因素多；

2危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；

3來診病人常以某種病癥或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；

4病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；

5病人和家屬對緩解病癥和穩(wěn)定病情的期望值高。

總結(jié)常見急危重癥的范疇---六衰急危重癥的快速識別要點

——生命“八征〞

〔T、P、R、BP，C、A、U、S〕降階梯思維危重癥的診治流程第一步緊急評估：判斷患者是否有危及生命的情況。第二步立即解除危及生命的情況第三步次級評估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急情況第四步優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問題第五步主要的一般性處理第六步確定正確去向第一步緊急評估：

判斷患者是否有危及生命的情況。

S：神志是否清楚A：有無氣道阻塞B：有無呼吸，呼吸頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分第二步立即解除危及生命的情況

氣道阻塞呼吸異常呼之無反響，無呼吸重要大出血第三步次級評估：

判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急情況

簡要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查第四步

優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重

的或者其他緊急問題

A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道或者骨通道，對危重或者如果90秒鐘無法建立靜脈通道那么需要建立骨通道C吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝內(nèi)分泌紊亂第五步主要的一般性處理體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息監(jiān)護：進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時檢測出入量生命體征：力爭保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染處理廣泛的軟組織損傷第六步正確確定去向

尋求完整、全面的資料〔包括病史〕選擇適當(dāng)?shù)倪M一步診斷性治療試驗和輔助檢查以明確診斷完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況盡可能滿足患者的愿望和要求需要思考的問題問題1：病人死亡的可能性有多大？

問題2：是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解病癥的干預(yù)措施？

問題3：最可能的病因是什么？

問題4：除了這個原因，還有沒有別的可