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【疾病診斷證明書(shū)開(kāi)】門(mén)診疾病診斷證明書(shū)模板【 - 個(gè)人簡(jiǎn)歷模板】姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 _ 號(hào)碼:工作單位 / 家庭住址 :檢查結(jié)果：診斷意見(jiàn) :處理建議 : .醫(yī)生簽名:簽發(fā)時(shí)間:年月日備注:1 、本證明僅反映患者就診時(shí) ( 或就診期間）的情況2 、涂改或者未蓋病情證明章無(wú)效。（病情證明章）姓 名醫(yī)保證號(hào)主要病史及治療經(jīng)過(guò)診斷部門(mén)意見(jiàn)縣醫(yī)保專委會(huì)意見(jiàn)性別年齡人員類(lèi)別單位名稱醫(yī)師簽字：年月日醫(yī)師簽字：年月日 （章）年月日縣醫(yī)保中心審批意見(jiàn)審核簽字：年 月 日負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日注：此表由基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷機(jī)構(gòu)相應(yīng)專科副主任以上的醫(yī)師填寫(xiě)?！爸饕∈芳爸委熃?jīng)過(guò)”應(yīng)簡(jiǎn)要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療 經(jīng)過(guò)。“診斷部門(mén)意見(jiàn)”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書(shū)。姓名性別年齡門(mén)診或住院號(hào)：地址或單位：電話：病情摘要：診斷：醫(yī)囑及建議：醫(yī)師簽名：年 月 日注： 1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。2 、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及騎縫章方有效3 、涂改無(wú)效。4 、只作當(dāng)時(shí)疾病證明。5 、醫(yī)師簽名處應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名XX 醫(yī)院疾病診斷證明書(shū) 姓名 性別 年齡 門(mén)診或住院號(hào)：地址或單位： 電話： 病情摘要：診斷：醫(yī)囑及建議：醫(yī)師簽名：年 月 日注：1 、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無(wú)效。2 、醫(yī)院章蓋在醫(yī)生簽名處及蓋騎縫章方有

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