形態(tài)心電圖對右心室流出道室性心律失常的鑒別價(jià)值

形態(tài)心電圖對右心室流出道室性心律失常的鑒別價(jià)值

placeholder。流出道VAs大多數(shù)起源于右心室流出道(rightventricularoutflowtract,RVOT),其次是左心室流出道(leftventricularoutflowtract,LVOT)。兩者體表心電圖相似,均表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)呈正向的R波伴心電軸下偏,但消融途徑不同,前者經(jīng)股靜脈途徑在RVOT標(biāo)測與消融安全有效,而后者則須經(jīng)股動脈逆行途徑在LVOT進(jìn)行標(biāo)測與消融。因此,在消融術(shù)前根據(jù)體表心電圖標(biāo)準(zhǔn)鑒別RVOT或LVOT起源尤為重要。近年來,一些學(xué)者提出了RVOT與LVOT起源VAs的形態(tài)心電圖鑒別標(biāo)準(zhǔn),其對鑒別RVOT與LVOT起源VAs有一定的價(jià)值。本研究旨在進(jìn)一步評價(jià)這些形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)對RVOT起源VAs的臨床鑒別價(jià)值及其存在的缺陷。1數(shù)據(jù)和方法1.1pvcs臨床分型2008年6月至2012年5月,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療成功的RVOT室性期前收縮/特發(fā)性室性心動過速(prematureventricularcontractions/idiopathicventriculartachycardia,PVCs/IVT)272例,男96例,女176例,年齡14~79歲,平均(48.01±16.87)歲;其中單純PVCs227例,持續(xù)性室性心動過速(ventriculartachycardia,VT)9例,短陣VT36例;PVCs/IVT的病程為2個(gè)月~26年。所有患者均有不同程度的心悸、胸悶、食欲減低等癥狀,多種抗心律失常藥物效果不佳,明顯影響患者的生活質(zhì)量。所有患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖見RVOT頻發(fā)PVCs、短陣VT(短陣反復(fù)發(fā)作連續(xù)≥3次,頻率≥120次/min)或持續(xù)性VT(頻率≥120次/min、持續(xù)>30s或雖≤30s但VT發(fā)作時(shí)伴血流動力學(xué)障礙),其形態(tài)在I、II、aVF、V5~V6導(dǎo)聯(lián)呈R型,多數(shù)患者胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3或之后,但有部分患者在V2~V3之間。其中227例PVCs者動態(tài)心電圖記錄PVCs在(19913±10701)次/24h;36例伴反復(fù)短陣VT、9例伴持續(xù)性VT未進(jìn)行24h動態(tài)心電圖檢查。所有患者入院后經(jīng)體格檢查、常規(guī)生化檢查、X線胸片、超聲心動圖、持續(xù)心電監(jiān)護(hù),部分患者行心臟核磁共振成像等檢查排除器質(zhì)性心臟病,其中伴高血壓20例。臨床診斷為RVOT特發(fā)性PVCs227例、特發(fā)性短陣或持續(xù)性VT45例。為比較LVOT、RVOT心律失常心電圖特征的異同,對同期住院行射頻消融治療的72例LVOTVAs的心電圖特征進(jìn)行比較,其中男24例,女48例,年齡19~79歲,平均(59.96±14.08)歲;PVCs63例,PVCs伴短陣VT8例,伴持續(xù)性VT1例,左冠竇起源46例,右冠竇、右冠竇下起源各13例。1.2方法1.2.1b.當(dāng)事人主義法心電記錄儀為12導(dǎo)同步心電描記儀,紙速25mm/s。本研究所有患者于標(biāo)準(zhǔn)位置記錄體表12導(dǎo)聯(lián)竇性心律及室性早搏心電圖(如圖1);(1)當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)R/S=1時(shí)為胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)(包括PVCs/IVT及竇性心律時(shí)),并將其進(jìn)行數(shù)字化處理(如胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3以3來表示,在V3~V4之間以3.5來表示,依次類推);(2)按Yoshida等方法計(jì)算胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)(PVCs或IVT時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)與竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值);(3)按Ouyang等方法測量V1及V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅及時(shí)限比值(R波振幅比值是R波振幅與S波振幅的比例,取V1或V2導(dǎo)聯(lián)中的最大值,R波時(shí)限比值是指V1及V2導(dǎo)聯(lián)中取其R波時(shí)限最大值,R波時(shí)限占QRS波時(shí)限的比例,即R波時(shí)限比值=R波時(shí)限/QRS波時(shí)限(如圖1B);(4)按Betensky等方法計(jì)算V2導(dǎo)聯(lián)的移行比(即PVCs/IVT時(shí)V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅在R波和S波振幅總和中所占比例與竇性心律下V2導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)數(shù)值的比值)。1.2.2維標(biāo)測系統(tǒng)消融術(shù)設(shè)計(jì)所有患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療成功根治PVCs或IVT,其中23例在三維標(biāo)測系統(tǒng)EnSite-NavX或Carto指導(dǎo)下完成消融術(shù),249例在普通X線透視下完成消融術(shù)。1.5受試者工作特征曲線用MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率(%)表示,分析不同形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值,并進(jìn)行受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC曲線)分析,ROC曲線下面積比較采用Hanley和McNeil法計(jì)算Z值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.15陽性及陰性預(yù)測值比較見表1。胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)診斷RVOTVAs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值均在90%以上,陰性預(yù)測值接近80%,其次為V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值,而V2導(dǎo)聯(lián)移行比<0.6及胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3雖然特異性及陽性預(yù)測值較強(qiáng),但敏感性及陰性預(yù)測值不高。2.254%是表達(dá)0.843,5.803,5.803,5.803,5.803,5.803,5.803,5.803,5.8%ci.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c.c見表2。ROC曲線下面積分別為0.904(SE1:0.024,95%CI:0.857~0.952)、0.900(SE2:0.024,95%CI:0.854~0.947)、0.927(SE3:0.021,95%CI:0.887~0.968)、0.803(SE4:0.027,95%CI:0.749~0.857)、0.855(SE5:0.023,95%CI:0.809~0.901)。V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值,胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)分別與V2導(dǎo)聯(lián)移行比<0.6比較以及胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)與胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為2.795、2.685、3.625、2.311,均P<0.05)。3lvol-lvet的診斷射頻消融技術(shù)的快速發(fā)展,已使器質(zhì)性心臟病患者的VAs治療成功率不斷提高。通過體表心電圖初步判斷室性早搏起源部位對導(dǎo)管消融有重要指導(dǎo)作用。RVOTPVCs/IVT的體表心電圖特征常呈左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)形態(tài),下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上呈R型。在解剖上LVOT鄰近RVOT的后上方,故其起源的PVCs/IVT可與前者類似。對上述兩個(gè)區(qū)域的體表心電圖特征,近年來一些學(xué)者提出了一些鑒別標(biāo)準(zhǔn)。Kamakura等發(fā)現(xiàn)V3導(dǎo)聯(lián)的R/S比值對于鑒別RVOT與LVOTPVCs/IVT是一項(xiàng)有效的標(biāo)準(zhǔn),若V3導(dǎo)聯(lián)的R/S≥1,則可能起源于LVOT,反之則可能起源于RVOT,其診斷的準(zhǔn)確性為83%。Ouyang等發(fā)現(xiàn)V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限指數(shù)≥50%及R/S振幅比值≥30%提示LVOT起源。另外,Betensky等認(rèn)為若IVT的胸前導(dǎo)聯(lián)移行遲于竇性心律,可以100%排除LVOT起源,而兩者相等或前者稍早則計(jì)算V2導(dǎo)聯(lián)的移行比(即PVCs/IVT的V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅在R波和S波振幅總和中所占比例與竇性心律下V2導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)數(shù)值的比值),當(dāng)該比值>0.6時(shí)對于預(yù)測LVOT起源的IVT有95%的敏感性和100%的特異性。Yoshida等注意到現(xiàn)行的判定標(biāo)準(zhǔn)在心臟轉(zhuǎn)位患者中的預(yù)測價(jià)值有限,提出了移行區(qū)指數(shù)的計(jì)算公式(移行區(qū)指數(shù)=PVCs/IVT時(shí)移行-竇性心律時(shí)移行),移行區(qū)指數(shù)<0對于LVOT起源的預(yù)測敏感性達(dá)88%,特異性為82%。本研究結(jié)果顯示胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)對診斷RVOTVAs的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值均在90%以上,陰性預(yù)測值接近80%,其次是V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值。V2導(dǎo)聯(lián)移行比<0.6及胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3診斷RVOT起源PVCs/IVT雖然特異性及陽性預(yù)測值較強(qiáng),但敏感性及陰性預(yù)測值不高。為綜合考慮敏感性及特異性并應(yīng)用ROC曲線對不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)5種標(biāo)準(zhǔn)曲線下面積均大于0.8,其中胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)及V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值曲線下面積均大于0.9,兩者分別與V2導(dǎo)聯(lián)移行比<0.6及胸導(dǎo)聯(lián)移行≥V3比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明5種標(biāo)準(zhǔn)對鑒別均有一定的準(zhǔn)確性,前兩者的鑒別價(jià)值相對更高;所以觀察各種形態(tài)心電圖標(biāo)準(zhǔn),尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)及V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時(shí)限或振幅比值,對射頻消融術(shù)前初步判斷RVOTVas,縮短術(shù)中的標(biāo)測時(shí)間,提高手術(shù)成功率有較大幫助。1.3術(shù)后隨訪及隨訪(1)消融術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)72h,并于第30天復(fù)查動態(tài)心電圖;(2)停用所有抗心律失常藥物,于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動圖及動態(tài)心電圖1次,判斷遠(yuǎn)期效果;