國家衛(wèi)生部一級醫(yī)院評審標準

國家衛(wèi)生部一級醫(yī)院評審原則（-05-06

）醫(yī)院分級管理原則是我國醫(yī)院實現(xiàn)原則化管理的客觀根據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功效，健全、鞏固三級醫(yī)療防止體系，更加好地發(fā)揮整體效應，達成充足合理運用有限衛(wèi)生資源，增進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，更加好的為人民健康服務(wù)。同時還可調(diào)動各方面的主動性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫(yī)院分級管理原則》是從我國的實際狀況出發(fā)，以當代科學管理的理論指導，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)立“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學科學院、醫(yī)科大學等單位通過充足調(diào)查研究和論證起草的。現(xiàn)將有關(guān)問題闡明以下：

1.各級醫(yī)院基本原則：本原則是各級醫(yī)院都必須達成的原則，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認定原則。基本原則單獨考核評定，與分等原則考核打分分開。如達不到“基本原則”的規(guī)定，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予同意。

2.各級醫(yī)院分等原則：根據(jù)任務(wù)和功效的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參考必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。

3.評審鑒定原則：在數(shù)學模型評分方法建立前暫采用千分制方法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分數(shù)段來評定等次。

甲等：分等原則考核須達900分以上（含900分）。

乙等：分等原則考核須達750分至899分。

丙等：分等原則考核在749分下列。（含749分）

三級特等醫(yī)院除達成三級甲等醫(yī)院的原則外，還必須達成醫(yī)院所必備的條件。

4

.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認定醫(yī)院評審資格的重要根據(jù)。規(guī)定各醫(yī)院必須嚴肅認真，實事地逐項填寫、申報。

5.原則的其它有關(guān)附件：是原則的具體指標，規(guī)定和考核檢查要點等的闡明。

這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理原則》還很不完善，只能作為草案在全國試行。但愿各地在試行中對本原則提出修訂意見，使之逐步完善。

衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）原則

一級醫(yī)院是直接向含有一定人口（≤10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、防止、保健和康復服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目的的基層醫(yī)療機構(gòu)。

一級醫(yī)院基本原則

本原則是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達成本原則合格線才干參加等級評審。

基本原則涉及下列七個方面：

一、醫(yī)院規(guī)模

應含有與一級醫(yī)院功效、任務(wù)及管理規(guī)定相適應的醫(yī)院規(guī)模。

1、病床數(shù)不得少于20。如果局限性上述程度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設(shè)施達成規(guī)定規(guī)定（見附件六）。1.。。每床建筑面積不少于45平方米。

1.4.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

1.5、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術(shù)工作。）二、醫(yī)院功效與任務(wù)

一級醫(yī)院應承當本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作。

（一）防止保健

1.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，涉及計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。

2.主動開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學接生等工作。

3.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導工作。

4.采用多個形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫(yī)療服務(wù)

1.完畢社區(qū)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。

2.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院醫(yī)務(wù)人員必須掌握有效的徒手心肺復術(shù)。

3.根據(jù)條件開展社區(qū)康復醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛(wèi)生行政管理

1.在本地政府和上級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，根據(jù)本地社會經(jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制訂和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。

2.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。

3.貫徹執(zhí)行國家多個衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)有關(guān)行業(yè)實施監(jiān)督管理。

4.負責村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。

三、醫(yī)院管理

醫(yī)院應有健全的管理體系，有對應的制度、方法、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業(yè)務(wù)管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據(jù)1982年衛(wèi)生部公布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂和嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，重要涉及：

1.醫(yī)院工作制度。除普通醫(yī)院工作制度，應涉及婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。

2.各級各類人員崗位責任制。

3.各項技術(shù)操作規(guī)程。

4.職工繼續(xù)教育制度。（二）信息管理

1.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。

2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與運用，且有成效。

3.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書和期刊。

（三）財務(wù)管理

1.設(shè)有財務(wù)機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。

3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格恪守財經(jīng)、物價紀律，不準亂收費。

（四）設(shè)備管理1

.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進行管理。

2.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定時維修制度，確保醫(yī)療工作的需要。

3.對重要設(shè)備建立的檔案。

(五)總務(wù)管理

1.普通物資實施定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。

2.主動、及時為全院服務(wù)，確保水、電、被服、膳食供應，多個設(shè)施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學規(guī)定，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。

2.不得使用危房，特別不得在危房中從事醫(yī)療活動。

四、質(zhì)量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量確保體系。

（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認真貫徹。

（三）院感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行方法》的規(guī)定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。

4.有院感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行對的的無菌技術(shù)操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應室、分娩室等）的保治方法。

7.消毒供應室應達成衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收原則（試行）》的規(guī)定。

五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)

1.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制訂有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的計劃，并組織實施。

2.含有思想政治工作管理體系和對應的工作制度。

3.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)及實施方法》，開展和堅持崗位前教育制度。

4.建立群眾監(jiān)督制度。

5.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達成規(guī)定。6.有健全的廉潔行醫(yī)方法。

六、醫(yī)院安全

1.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負責。

2.制訂平時的和緊急狀況下的安全管理方案，并定時檢查。

3.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理方法。

4.配備必要的消防設(shè)備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執(zhí)行。

6.照明系統(tǒng)發(fā)生意外狀況時，有安全的替代光源，確保應急的需要。七、醫(yī)院環(huán)境

1

.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及方法，有專人負責。

2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)嚴禁吸煙。

3.重視院綠化，有與醫(yī)院占地相適應的綠化面積（涉及室外花木種植、立體綠化）。

4.對污物、污水進行無害化解決，解決后符合衛(wèi)生學原則。

5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

6.手術(shù)室普通照明為100米燭，工作面積綜合照明-3000米燭。一級醫(yī)院分等原則

本原則是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的原則，也是其水平和質(zhì)量的評價根據(jù)。

一、科室設(shè)立

科室設(shè)立應與一級醫(yī)院的功效、任務(wù)和社區(qū)實際需要適應。

1.臨床科學：應設(shè)立科、外科

，婦產(chǎn)科、急診室。有條件的設(shè)兒科、五宮科、中醫(yī)科，家庭病床科（組）等。

2.醫(yī)技科室：應設(shè)立藥劑室（含調(diào)配室）、化驗室（檢查中心有統(tǒng)一安排者可不規(guī)定）、放射室、手術(shù)室、處置室、供應室、病案統(tǒng)計室、圖書室等。

3.行政科室：設(shè)立院辦公室（負責醫(yī)療、護理、人事、秘書、保衛(wèi)、財務(wù)、后勤工作等）。

4.防止保?。疲┦遥涸O(shè)立衛(wèi)生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術(shù)指導）。

二、人員配備

要達成基本規(guī)定中病床與人員的比例。其中各類人員的比例以下表：

各

種

人

員

行政工勤人員15-20

%

衛(wèi)生技術(shù)人員80-85

%

其

中

各

類

衛(wèi)

生

技

術(shù)

人

員

中西醫(yī)師（士）38%

護理38

%

檢查4%

放射4%

藥劑8

%

其它8%

其中分工從事防止保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。

三、技術(shù)水平

技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，普通危重病人的救護服務(wù)?；疽?guī)定：

醫(yī)療

1.急診醫(yī)療：

對社區(qū)急診病例能24小時應診（涉及出診）。

2.、兒科：

對的解決常見病，并能對疑難病癥進行恰當解決與轉(zhuǎn)診。

能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功效衰竭、急性中毒和休克及其它普通急危病人作出初診療并進行維持生命的急救解決。

掌握本地傳染病的治療和消毒隔離技術(shù)。

3.外科、婦產(chǎn)科：

能對外科急腹癥做出臨床診療和及時、對的的解決。

能開展普通上腹部手術(shù)。

能完畢外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等解決。

能完一生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的解決及剖腹產(chǎn)手術(shù)。

4.五官科：

能診療治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫(yī)科：

能辯證施治、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

純熟掌握多個疾病的護理，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。

做好病房管理和分級護理，對的書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑統(tǒng)計、護士交班、護理統(tǒng)計）。

7.醫(yī)技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規(guī)檢查和部分生化檢查。

（檢查中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）

能開展透視、攝片、普通胃腸道造影等檢查。（二）防止保健

1.能開展計劃免疫、疫情解決，對“兩管五改”進行技術(shù)指導。

2.能開展圍產(chǎn)期保健、小朋友系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。

3.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復醫(yī)療。

（三）教學

1.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛(wèi)校學生部分臨床學習。

四、醫(yī)院管理

1.院長應熟悉一級醫(yī)院的管理，通過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓。

2.醫(yī)院有久遠發(fā)展規(guī)劃和具體實施環(huán)節(jié)。

3.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導工作滿意度≥80%。

4.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群多個傳染病發(fā)病狀況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾?。ǘ喟l(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時精確完畢多個衛(wèi)生統(tǒng)計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，規(guī)定門診有病歷，住院書寫完整病歷；按原則書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、重要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。

六、各項統(tǒng)計指標

1.入院診療與出院診療符合率≥85%

2.手術(shù)前后診療符合率≥95%

3.門診轉(zhuǎn)診率≤20%

4.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人急救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上

7.住院病人轉(zhuǎn)院率≤3%

8.護理技術(shù)操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0

10.院感染率≤3%

11.無菌手術(shù)切口感染率≤1%

12.一人一針一管執(zhí)行率100%

13.常規(guī)器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)

0

23.設(shè)備運用率≥80%

24.特殊診療設(shè)備檢查陽性率≥20%（重要指B超）

25.0～7歲小朋友建卡率

農(nóng)村≥98%

都市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%

27.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%

28.白百破疫苗接種率農(nóng)村≥90%

都市≥95%

29.卡介苗接種率

農(nóng)村≥90%

都市≥95%

30.四苗全程覆蓋率

農(nóng)村≥85%

都市≥92.5%

31.婦女病查治率

農(nóng)村≥60%

都市≥90%

32.圍產(chǎn)兒死亡率

農(nóng)村≤20%

都市≤90%

33.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村≥80%

都市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.

產(chǎn)后訪視率農(nóng)村≥70%