醫(yī)院手術室心臟外科手術的護理配合

醫(yī)院手術室心臟外科手術的護理配合：n4（一）心臟手術的剖胸途徑多采用正中胸骨鋸、劈開，也可選用右側(cè)、左側(cè)、雙側(cè)或胸腹聯(lián)合切口（主動脈瘤）。心臟位于中縱隔，心包腔是個密閉的腔。貼在心臟及大血管表面一層為臟層心包，另一層為壁層心包。兩層之間為心包腔，內(nèi)有少量液體，跳動時起潤滑作用。整個心包呈圓錐形，底部坐在膈肌上面。心包的返折在心臟大血管起始部和左房后壁的一小部分。整個心臟完全埋在心包內(nèi)。心包返折處在心臟外科有意義。升主動脈和肺動脈起始部完全被心包包裹形成一個大血管鞘，此鞘后方為左右貫通的竇統(tǒng)稱為“橫竇”心臟手術可在此處下鉗，阻斷升主動脈和主肺動脈。正中胸骨劈開切口適用于：幾乎所有的先天性心臟病、瓣膜病和冠心病外科。手術體位：仰臥位，平肩置海綿墊一塊。于正中線將胸骨全部劈為左右兩半。因胸骨前方缺少肌肉組織，血運也較差，為減少胸骨感染與不愈合的機會，部分術者將皮膚切口設計成弧線形，與胸骨正中劈開切口錯開，以減少傷口并發(fā)癥的產(chǎn)生，現(xiàn)已很少有人使用。胸骨劈開線的正后方，為右側(cè)胸膜的返折部，在劈開時易撕破胸膜。左側(cè)開胸：經(jīng)左側(cè)第四或第五肋間（同胸外科開胸方法）。（二）手術類型.切開右房，房缺、心內(nèi)膜畸形（原發(fā)型）、膜部室間隔缺損、肺靜脈畸形引流、心腔黏液瘤、三尖瓣成形。.切開右室，室缺、右室流出道狹窄、心室雙出口、法洛四聯(lián)癥。.切開肺動脈，肺動脈狹窄、重癥導管未閉、法洛四聯(lián)癥、室缺。.切開主動脈，主動脈竇瘤破裂、主動脈瓣置換、升主動脈置換。.切開左室，室缺、左室壁瘤。.切開左房，左房黏液瘤、三房變異、二尖瓣置換/成形。（三）建立體外循環(huán)注意事項.游離上、下腔靜脈時防止出血。.肝素用量一定要準確。.主動脈插管防止插到夾層，固定要確切。.上下腔插管粗細、深淺要適宜。.左房插管時，防止帶入氣體。.阻斷升主動脈時要準確。.上下腔靜脈縫合結(jié)扎線要牢固。.停跳液的回收（鉀比正常人多四倍）。.腔靜脈管如果有氣體時處理方法為注入0.9%生理鹽水。.升主動脈如有氣體時（停機排氣）夾主動脈鉗或松鉗時張力不要高，減循環(huán)量。）生物瓣膜處理法.用200?300ml生理鹽水漂洗3?5min,共4次。洗滌完成后將瓣置入生理鹽水中浸泡備用。.將瓣膜附帶物送培養(yǎng)。.將持瓣器夾好生物瓣膜準備植入。.在縫瓣的過程中需向瓣膜淋灑生理鹽水保持瓣膜濕潤，以避免瓣膜干裂。（五）修補材料的選擇.滌綸片，主要用于修補心內(nèi)缺損，如：房缺、室缺、房室通道，矯正右室雙出口時作心內(nèi)通道。.自體心包，修補房缺、部分型房室通道、大血管轉(zhuǎn)位的房內(nèi)分流術。.牛心包片，用戊二醛保存的牛心包主要用來加寬右室流出道或肺動脈。.帶瓣或不帶瓣滌綸人工血管，預凝后可用作心臟與大血管間的外通道。（六）附：常見心臟病英文縮寫動脈導管未閉：patentdactusarteriosus,PDA房間隔缺損：atrialseptaldefect,ASD室間隔缺損:ventricularseptaldefect,VSD二尖瓣狹窄：mitralstenosis,MS二尖瓣關閉不全：mitralregurgitation,MR主動脈瓣狹窄：aorticstenosis,AS主動脈瓣關閉不全：aorticvalveregurgctation,AR大動脈狹窄：coarctationofaorta肺動脈狹窄：pulmonarystenosis心內(nèi)膜塾缺損：enolocarolialcushiondefect,ECD法洛四聯(lián)癥：tetralogyoffallot,TOF單心室：singleventricle完全大血管轉(zhuǎn)位：completetranspositionofthe預激綜合征：WPW冠脈搭橋術：CABG右心室出口綜合征：D0RV肺動脈高壓：PH二、房缺、室缺修補術（ASD、VSD修補術）（一）ASD.分型為五種：中央型、上腔型、下腔型、中間偏下型、中間偏上型。因左房壓高于右房，故心房內(nèi)血液自左向右分流。對分流量達肺循環(huán)量40%以上者且還有癥狀，均應手術治療。防止肺小動脈發(fā)生器質(zhì)性病變，導致肺動脈高壓和頑固性心力衰竭。.心音：有第二音分裂（與呼吸有關）。.雜音：肺動脈區(qū)噴射性收縮期雜音，三尖瓣區(qū)吸氣時舒張期雜音。（二）VSD.分型為四種：流出部缺損、流入部缺損、圍膜部缺損、肌部缺損。室間隔缺損是室間隔在胚胎時未完全閉合遺留的缺損，致使左右心室之間存在的異常交通。因左室壓力高于右室，故分流方向為左到右，造成肺循環(huán)血流量增加。缺損大者，則產(chǎn)生肺動脈壓力升高。.心音：可有第二音分裂或第三心音。.雜音：胸骨左緣第三、四肋間全收縮期雜音伴震顫，二尖瓣區(qū)短促舒張期雜音。（三）手術切口.流出部：肺動脈。.流入部、膜部：房間溝平行的右房。.肌部：右室。（四）手術物品準備1.常規(guī)物品準備（1）敷料包：心臟包、手術衣、中單。（2）器械包：心臟器械包。（3）一次性物品：吸引器皮管、手套、電刀、11號刀、15號刀、皮刀、沖洗器、骨蠟、手術貼膜、傷口貼膜、胸腔閉式引流瓶、胸管、1號線、4號線、7號線、速即紗。2.特殊物品：心臟加、胸骨鋸、骨蠟、鋼絲、冰袋、無損傷針、墊片、束帶、8#尿管。（五）手術步驟及配合.常規(guī)正中劈開胸骨（1）皮刀、電刀逐層切開皮膚、皮下。（2）長板或片鉤解剖胸骨后。（3）胸骨鋸劈開胸骨，骨蠟止血，雙甲鉤暴露切口。.小開胸器牽開，暴露心包。（1）剪刀打開心包，紗球鈍性分離。（2）7X17圓針4號線固定心包。(3)大開胸器充分暴露術野(3)大開胸器充分暴露術野.心外探查。.游離上腔靜脈（解剖剪、無損傷鑲、大直角、15號刀、靜脈半阻斷鉗、大套管、束帶），在上腔靜脈與肺動脈交叉處游離。.游離下腔靜脈（剪刀、腎蒂鉗、無損傷鑲、15號刀、束帶、大套管、半阻斷鉗）。腔靜脈和右下肺靜脈間游離。.縫主動脈荷包（6x14無損傷雙頭針、兩針，蚊氏鉗、小套管、無損傷鑲、剪刀）。在升主動脈近心包返折處縫兩針。.游離主動脈（剪刀、無損傷鑲、長彎鉗、直角鉗、腎蒂鉗、8號尿管、普通彎血管鉗）。.灌注管縫荷包（6x14無損傷線單頭針）。在主動脈插管荷包線下方約1.5cm。.注射肝素液3mg/kg（12號針頭、20nli空針、無損傷鑲、從右心耳注入）。.插管（1）主動脈插管（主動脈管、11號刀、生理鹽水、白線繩、濕紗墊、組織鉗）連接管。（2）上腔插管（上腔靜脈管、心耳鉗、剪刀、無損傷鑲、7號線結(jié)扎）。（3）下腔靜脈縫荷包（6x14無損傷線雙頭針、無損傷鑲、鉗、小套管、蚊氏鉗）。（4）下腔插管（備下腔管、11號刀、7號線）。（5）右心引流縫荷包（5義12無損傷線雙頭反針帶墊片、直蚊氏夾墊片、11號刀、小套管、7號線、左心引流管）。（6）在右上肺靜脈處縫荷包。.阻斷：橫竇用升主動脈鉗阻斷、上下腔靜脈分別阻斷。冰鹽水，冰鹽水紗墊。.切開心臟（15號圓刀、剪刀、心內(nèi)拉鉤、心內(nèi)探查、直角鉗）。.備補片、縫合針、4x12無損傷線單頭針縫牽引線、5X12無損傷雙頭針帶墊片修補或4-0血管縫合線連續(xù)縫合修補缺損、多把蚊氏鉗。.縫合心臟（5X12.6X14無損傷線單頭針、4-0血管縫合線）。.排氣（排氣針頭無損傷線縫扎5x12）在心室表面插入排氣針頭。.拔上腔管、左心管、主動脈管（7號線結(jié)扎、6X14無損傷線縫扎