團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)胃癌患者生活質(zhì)量及情緒狀況的影響

團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)胃癌患者生活質(zhì)量及情緒狀況的影響

癌癥是世界上最常見(jiàn)的腫瘤之一。在中國(guó)，癌癥患者的數(shù)量為第二，發(fā)病率為33.68萬(wàn)人。胃癌預(yù)后不良,治療本身如手術(shù)、放化療等也會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦。有研究顯示上消化道腫瘤患者術(shù)后1年時(shí)仍存在食管返流、疲勞感、體重降低、情緒低落、睡眠障礙等問(wèn)題,而且與術(shù)后3個(gè)月相比有所加重。在胃癌患者的康復(fù)過(guò)程中,如果患者對(duì)術(shù)后身體改變認(rèn)識(shí)不夠,或者延續(xù)不良的飲食習(xí)慣,都會(huì)加重胃部不適的癥狀,不利于康復(fù),更加重患者的痛苦。有研究表明,胃癌患者的焦慮抑郁的發(fā)病率為31.4%。在心理干預(yù)提高癌癥患者生活質(zhì)量,改善其情緒方面已經(jīng)有過(guò)大量的研究。相關(guān)研究的綜述及meta分析顯示心理干預(yù)能夠改善癌癥患者的情緒,減少心理痛苦,提高生活質(zhì)量。這些研究中應(yīng)用團(tuán)體心理干預(yù)的較多。團(tuán)體心理治療是心理干預(yù)的一種形式,其內(nèi)容多樣,臨床干預(yù)多借鑒心理教育、認(rèn)知行為、情感支持等心理治療技術(shù)。研究表明不同干預(yù)方法效果不同,但是至今為止哪種干預(yù)方法最有效仍無(wú)定論。在國(guó)外眾多心理干預(yù)的研究中,關(guān)于單病種胃癌的研究很少,而在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有針對(duì)胃癌患者的團(tuán)體心理治療。本研究以國(guó)內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),并結(jié)合本地特點(diǎn)設(shè)計(jì)了一套心理干預(yù)方案。研究采用小組互動(dòng)的團(tuán)體干預(yù)形式,結(jié)合信息提供、認(rèn)知行為、冥想放松等多種心理干預(yù)方法,目的是將團(tuán)體心理治療運(yùn)用于胃癌患者,通過(guò)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證團(tuán)體心理治療的效果,并探討這一方法在改善生活質(zhì)量及焦慮抑郁情緒中的長(zhǎng)期效果。1對(duì)象和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)2011年11月-2012年12月,通過(guò)北京癌癥康復(fù)會(huì)招募被試17人,通過(guò)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃癌門診招募被試37人。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)病理確診胃癌患者;(2)手術(shù)或/和放療、化療后,已進(jìn)入康復(fù)期的患者;(3)年齡≥18歲;(4)小學(xué)及以上受教育程度;(5)卡氏功能狀態(tài)量表(KarnofskyPerformanceStatus,KPS)得分≥60分;(6)既往和目前無(wú)嚴(yán)重精神障礙(腦器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥,雙相障礙、重度抑郁、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、癔癥等)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤,無(wú)意識(shí)障礙;(7)自愿參加。被試根據(jù)自身情況自愿加入干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組26人,其中男13人,女13人;平均年齡(57±10)歲,病齡6~142個(gè)月(中位數(shù)25個(gè)月)。對(duì)照組28人,其中男23人,女5人;平均年齡(61±12)歲,病齡2~192個(gè)月(中位數(shù)14.5個(gè)月)。兩組在性別上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.48,P=0.012),在年齡、病齡上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2工具1.2.1保健康和生活質(zhì)量量表c由歐洲癌癥研究和治療組織(EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)開發(fā)研制,并專門用于癌癥患者。該問(wèn)卷共30個(gè)條目,包括1個(gè)整體健康和生活質(zhì)量量表、5個(gè)功能量表(軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀量表(疲乏、疼痛、惡心嘔吐)和6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)影響)。整體健康和生活質(zhì)量量表的項(xiàng)目為1(很差)~7(很好)級(jí)評(píng)分,其他量表均為1(沒(méi)有)~4(非常)級(jí)評(píng)分。功能量表及整體健康和生活質(zhì)量量表得分越高,表明功能越好;癥狀量表和單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目得分越高,表明癥狀越重。1.2.2焦慮的分級(jí)用于評(píng)定現(xiàn)在或者過(guò)去1周內(nèi)的焦慮情況。共20個(gè)項(xiàng)目,按癥狀出現(xiàn)的頻繁程度進(jìn)行1(無(wú))~4(總是如此)級(jí)評(píng)分,本研究使用該量表標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行分析,分?jǐn)?shù)越高,表示焦慮水平越高。1.2.3自主神經(jīng)藥物情緒嚴(yán)重的單次感官評(píng)分用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。共20個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)最近一周內(nèi)的感受進(jìn)行1(無(wú))~4(總是如此)級(jí)評(píng)分,累積各條目分為總分,總分越高,抑郁情緒越嚴(yán)重。1.3干預(yù)前心理健康評(píng)估對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行訪談,了解患者的基本情況,說(shuō)明研究的目的及意義,并簽署知情同意書。將干預(yù)組的患者組成5~8人的小組(共4個(gè)小組),進(jìn)行測(cè)查和團(tuán)體心理干預(yù);對(duì)照組在研究期間不進(jìn)行任何心理干預(yù),只進(jìn)行測(cè)查,并在10周末測(cè)評(píng)完成時(shí)給予1次康復(fù)知識(shí)的講解,內(nèi)容包括小組活動(dòng)中康復(fù)座談內(nèi)容的總結(jié)及抗癌故事,對(duì)想練習(xí)冥想放松的給予冥想錄音,并承諾有康復(fù)問(wèn)題可以隨時(shí)咨詢。干預(yù)組在基線測(cè)評(píng)(干預(yù)前)、10周末測(cè)評(píng)(10次心理治療結(jié)束當(dāng)周)和3個(gè)月隨訪測(cè)評(píng)及對(duì)照組基線測(cè)評(píng)(入組時(shí))和10周末測(cè)評(píng)(基線測(cè)評(píng)10周后)均填寫QLQ-C30、SAS和SDS。為避免沾染問(wèn)題,被試在研究過(guò)程中除本研究的團(tuán)體心理干預(yù)外不能接受其他形式的心理干預(yù)。1.4治療抑郁癥患者的方法每組由5~8名患者及相同的兩名研究者組成,每周干預(yù)1次,每次100分鐘,共進(jìn)行10周。根據(jù)心理教育、認(rèn)知行為治療、放松治療、團(tuán)體心理學(xué)等理論,針對(duì)胃癌患者的團(tuán)體心理干預(yù)方法主要包括(1)胃癌患者康復(fù)座談:以支持性心理治療及心理教育為依據(jù),胃癌患者坐在一起分享患病后的各種經(jīng)歷及康復(fù)和抗癌經(jīng)驗(yàn);(2)冥想放松訓(xùn)練:屬于行為訓(xùn)練方法的一種,借助于錄音引導(dǎo)意念,跟隨提示想象即可。冥想音頻由研究人員提前制作,患者在團(tuán)體心理干預(yù)活動(dòng)中學(xué)習(xí)并掌握冥想技術(shù),并發(fā)放冥想音頻資料,督促患者在平時(shí)自己練習(xí),并在干預(yù)過(guò)程中檢查和督導(dǎo)患者練習(xí)的情況;(3)信心療法:宗旨是通過(guò)憧憬與語(yǔ)言的力量來(lái)幫助癌癥患者消除抑郁心理,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,從而恢復(fù)和增強(qiáng)體內(nèi)自身的免疫功能。信心療法也是由研究人員提前制作音頻資料,在團(tuán)體干預(yù)活動(dòng)之初練習(xí),并向小組成員發(fā)放音頻資料,要求在第1周每天堅(jiān)持練習(xí);(4)腹式呼吸訓(xùn)練:是一種有助于放松的呼吸方式,通過(guò)生物反饋系統(tǒng)中的呼吸助手對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,每次5min,讓患者的注意力完全集中到自己的呼吸上,從而達(dá)到放松的目的。在每次的干預(yù)后督促患者在平時(shí)堅(jiān)持腹式呼吸的練習(xí)。根據(jù)上述干預(yù)方法制定了胃癌患者10次團(tuán)體心理治療具體的活動(dòng)安排,如表1所示。1.5兩組基線、10月份測(cè)評(píng)的總評(píng)分使用SPSS18.0軟件。QLQ-C30量表評(píng)分采用標(biāo)準(zhǔn)分,因多數(shù)變量不符合正態(tài)分布,統(tǒng)一用非參數(shù)檢驗(yàn),對(duì)兩組間基線評(píng)分比較使用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn);對(duì)干預(yù)組基線、10周末測(cè)評(píng)與3個(gè)月隨訪測(cè)評(píng)的組內(nèi)比較,采用相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Friedman檢驗(yàn)),對(duì)照組基線、10周末測(cè)評(píng)的組內(nèi)比較采用相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon檢驗(yàn))。SAS、SDS量表評(píng)分符合正態(tài)分布,用方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1兩組療效對(duì)比基線評(píng)分時(shí)收回有效問(wèn)卷54份;10周末測(cè)評(píng)時(shí),對(duì)照組脫落6人,干預(yù)組脫落5人,所以,有效問(wèn)卷對(duì)照組22份,干預(yù)組21份;3個(gè)月隨訪時(shí),干預(yù)組收回有效問(wèn)卷21份。2.2qlq-c30的其他量表得分基線時(shí),干預(yù)組QLQ-C30的認(rèn)知功能量表得分低于對(duì)照組(平均秩次22.10vs.32.50,Z=-2.52,P=0.012),QLQ-C30的其他量表得分兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組間SAS、SDS得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(46.2±12.5)vs.(42.0±6.9),(34.6±10.3)vs.(34.5±11.2),均P>0.05]。2.3療效分析標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)組QLQ-C30的整體健康和生活質(zhì)量得分10周末測(cè)評(píng)高于基線,而惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失的得分10周末測(cè)評(píng)低于基線(表2)。干預(yù)組SAS、SDS的得分10周末測(cè)評(píng)低于基線(表3)。對(duì)照組基線與10周末測(cè)評(píng)比較,各量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.4質(zhì)量、肢體功能得分干預(yù)組3個(gè)月隨訪時(shí)在QLQ-C30的整體健康和生活質(zhì)量、軀體功能得分高于基線,在惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、經(jīng)濟(jì)影響得分低于基線(表2)。干預(yù)組3個(gè)月隨訪時(shí)在SAS、SDS得分低于基線(表3)。3團(tuán)體心理治療的效果本研究結(jié)果證實(shí)了結(jié)合心理教育、認(rèn)知行為治療、放松治療的團(tuán)體心理治療對(duì)胃癌患者的生活質(zhì)量和焦慮抑郁情緒方面有積極效果。在干預(yù)組中,被試經(jīng)過(guò)心理干預(yù)在整體健康和生活質(zhì)量及惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、焦慮抑郁情緒方面均有顯著改善;而對(duì)照組被試10周前后在生活質(zhì)量各方面及焦慮抑郁情緒沒(méi)有顯著性變化。在干預(yù)組3個(gè)月隨訪時(shí),與干預(yù)前相比整體健康和生活質(zhì)量、軀體功能及惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、經(jīng)濟(jì)影響、焦慮抑郁情緒方面均有顯著改善。本研究中可以看到對(duì)照組被試10周前后生活質(zhì)量各方面及焦慮抑郁的評(píng)分變化很小,雖然有研究顯示癌癥患者術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng),生活質(zhì)量會(huì)有所提高,但是在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有顯著性改善及改善的穩(wěn)定性仍不確定;更有研究顯示在上消化道腫瘤術(shù)后12月的生活質(zhì)量與術(shù)后3月的比較不僅改善不顯著,甚至隨著時(shí)間的增長(zhǎng)總體生活質(zhì)量顯著性下降,反流及沮喪癥狀顯著加重。本研究對(duì)照組被試的中位病齡為14.5個(gè)月,所以可以認(rèn)為對(duì)照組被試在研究期間的10周內(nèi)生活質(zhì)量相對(duì)穩(wěn)定,在生活質(zhì)量各方面及焦慮抑郁得分上沒(méi)有顯著性差異。而團(tuán)體心理治療給胃癌患者帶來(lái)積極效果,在生活質(zhì)量的各方面都有一個(gè)改善趨勢(shì),并且在整體健康和生活質(zhì)量及惡心嘔吐、呼吸困難、失眠、食欲喪失、焦慮抑郁情緒方面都有顯著性改善;并且這種積極效果在3個(gè)月隨訪時(shí)仍然存在。本研究的團(tuán)體心理干預(yù)方法的有效成分可能有:(1)提供信息。提供胃癌相關(guān)知識(shí)有助于減少患者的不確定感,從而改善患者情緒,在我國(guó)醫(yī)患溝通形式緊張,醫(yī)生工作量大,溝通時(shí)間很少,患者診斷治療及復(fù)查階段,從醫(yī)生那里獲得的知識(shí)相對(duì)較少,對(duì)疾病及檢查結(jié)果不正確的理解會(huì)導(dǎo)致患者的不確定感,產(chǎn)生心理痛苦,故而被試從干預(yù)過(guò)程中獲得與自己密切相關(guān)的胃癌知識(shí),可以降低不確定感,減少心理痛苦。(2)情感支持。同質(zhì)的胃癌小組使得團(tuán)體凝聚力很強(qiáng),同時(shí)讓被試有歸屬感,而且問(wèn)題的普遍性使得成員之間有更多共同的話題。在小組過(guò)程中,被試能接受與自己情況很接近的同伴的支持,也能獲得醫(yī)生的鼓勵(lì)。有研究顯示,通過(guò)心理教育和情感支持能夠使癌癥患者的行為改變,養(yǎng)成健康的生活方式,故而可以改善生活質(zhì)量。同時(shí)在康復(fù)座談的過(guò)程中,如果自己的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)幫助了同伴,通過(guò)這種利他行為提升了自己的價(jià)值感及存在感。(3)信心成分。通過(guò)信心療法錄音來(lái)提高癌癥患者的抗癌信心,同時(shí)小組中有康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、狀態(tài)佳的成員,這一榜樣的力量更加增加了小組成員康復(fù)的信心,雖然有研究顯示在團(tuán)體干預(yù)中會(huì)出現(xiàn)因成員間向下對(duì)比(即看到某同伴情況很差,擔(dān)心自己變差)而引起的心理痛苦加重,在本研究中出現(xiàn)該情況后,積極討論這一問(wèn)題,讓小組成員認(rèn)識(shí)到自己的情緒,并且通過(guò)“能為自己做什么”討論,使得被試從負(fù)性情緒到積極應(yīng)對(duì)的改變。(4)放松訓(xùn)練。被試在小組中學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練并回家堅(jiān)持練習(xí),放松訓(xùn)練對(duì)改善睡眠障礙,放松身心很有益處。對(duì)團(tuán)體心理治療來(lái)說(shuō),在患者最需要的方面提供幫助是最有效的。4被試干預(yù)方案的探索及推廣本研究設(shè)計(jì)中的胃癌患者團(tuán)體心理干預(yù)方案雖然取得了一定的成效,但仍存在很多可以改進(jìn)的地方。首先,本研究為期10周,時(shí)間較長(zhǎng),患者離醫(yī)院路程的長(zhǎng)短,會(huì)影響參加被試的穩(wěn)定性。該研究干預(yù)組脫落的5名被試中,有3名成員因路途較遠(yuǎn)(至少需要2