病情評(píng)估課件

PowerPointTemplateGuidelines/20071病情評(píng)估PowerPointTemplateGuidelines/20072病情評(píng)估的概念患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)PowerPointTemplateGuidelines/20073病情評(píng)估的意義

把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持為疾病存在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見(jiàn)性PowerPointTemplateGuidelines/20074病情評(píng)估的時(shí)間要求

首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師第一次查房

用藥及病情變化術(shù)前術(shù)后

出院最后一次病程記錄PowerPointTemplateGuidelines/20075病情評(píng)估的內(nèi)容

病情描述診療方法及效果

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后PowerPointTemplateGuidelines/20076病情評(píng)估的表現(xiàn)形式

表格

普通表格?？圃u(píng)分表格如APECHII等病情記錄

基本情況合并癥輔助檢查結(jié)果診療方法及疾病轉(zhuǎn)歸

階段小結(jié)術(shù)前討論

術(shù)前小結(jié)

出院小結(jié)PowerPointTemplateGuidelines/20077病情評(píng)估的范圍患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≧30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者PowerPointTemplateGuidelines/20078評(píng)審細(xì)則中關(guān)于病情評(píng)估的規(guī)定三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）4.5.1.11.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。PowerPointTemplateGuidelines/20079病情評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)

需收住院同意病情評(píng)估拒絕簽字

無(wú)需收住院門診處方治療PowerPointTemplateGuidelines/200710病情評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估

（輕重？急緩？）

首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院

醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案進(jìn)行核準(zhǔn)PowerPointTemplateGuidelines/200711病情評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人

住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后，應(yīng)

及時(shí)評(píng)估

轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后PowerPointTemplateGuidelines/200712病情評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人

手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)

后病情評(píng)估對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果病情的階段小結(jié)PowerPointTemplateGuidelines/200713病情評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人

出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、

自動(dòng)出院、出院當(dāng)天PowerPointTemplateGuidelines/200714病情評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確科學(xué)的評(píng)估

對(duì)患者心理狀況進(jìn)行正確客觀的評(píng)價(jià)，全面衡量患

者的心理狀況，對(duì)有可能需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)的患者

進(jìn)行記錄

評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其授權(quán)委托人PowerPointTemplateGuidelines/200715病情評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理?yè)尵龋?/p>

留觀

本科治療（中毒等）

聯(lián)系住院PowerPointTemplateGuidelines/200716病情評(píng)估時(shí)限要求

普通患者：24h以內(nèi)急診患者：1h以內(nèi)

ICU患者：15min內(nèi)，特殊情況除外PowerPointTemplateGuidelines/200717病情評(píng)估時(shí)限要求對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全PowerPointTemplateGuidelines/200718病情評(píng)估在病歷中的體現(xiàn)首次評(píng)估結(jié)果填寫“入院患者病情評(píng)估表”其他評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項(xiàng)病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)知情同意書等）告知患者或委托人PowerPointTemplateGuidelines/200719病情評(píng)估在病歷中的體現(xiàn)

患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估（上級(jí)醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次評(píng)估表）。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估（疑難病例討論記錄）PowerPointTemplateGuidelines/200720病情評(píng)估在病歷中的體現(xiàn)

住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中PowerPointTemplateGuidelines/200721病情評(píng)估在病歷中的體現(xiàn)

對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。（出院記錄和上級(jí)醫(yī)生同意出院病程記錄中）PowerPointTemplateGuidelines/200722病情評(píng)估在病歷中的體現(xiàn)

入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中PowerPointTemplateGuidelines/200723病情評(píng)估在病歷中的體現(xiàn)

當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程記錄）PowerPointTemplateGuidelines/200724病情評(píng)估在病歷中的體現(xiàn)

轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中（轉(zhuǎn)入后的上級(jí)醫(yī)師查房記錄）PowerPointTemplateGuidelines/200725靜脈血栓（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）。VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此VTE的早期診斷至關(guān)重要。對(duì)疑似VTE的患者進(jìn)行臨床可能性預(yù)測(cè)成為VTE診斷策略的重要基礎(chǔ)Wells預(yù)測(cè)評(píng)分是目前最常用的VTE預(yù)測(cè)工具因素分值預(yù)測(cè)因子

既往DVT或PE病史1.5

四周內(nèi)有制動(dòng)或手術(shù)史1.5

活動(dòng)期惡性腫瘤（治療中、6個(gè)月內(nèi)治療過(guò)或緩解期）1癥狀

咯血1體征

心室率≥100bpm1.5DVT的臨床表現(xiàn)與體征3臨床判斷

除肺栓塞外其它診斷可能性小3分值肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高危