內(nèi)科學(xué)：第四章-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

第四章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

第二節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）定義：指冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病（CHD），也稱缺血性心臟病。病因

1、高脂血癥

TC↑TG↑LDL↑VLDL↑ApoB↑

HDL↓ApoA↓2、高血壓

3、吸煙

4、糖尿病

5、肥胖

6、年齡

7、性別

8、遺傳因素及其他發(fā)病機制

動脈粥樣硬化的發(fā)病機理非常復(fù)雜，諸如脂肪浸潤學(xué)說、血栓形成和血小板聚集學(xué)說、損傷反應(yīng)學(xué)說和克隆學(xué)說等，但人們已經(jīng)認識到肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙等是動脈粥樣硬化形成的危險因素。近年來的內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說已為人們所公認，亦即動脈粥樣硬化病變始于內(nèi)皮損傷。LDLLDL內(nèi)皮細胞管腔單核細胞巨噬細胞泡沫細胞內(nèi)膜氧化修飾

LDLPDGF

FGF

M-CSF

EF-1細胞增殖、退化RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-A動脈粥樣硬化發(fā)病機制動脈粥樣硬化:進展性系統(tǒng)性疾病冠心病分型1979年WHO1、無癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病冠心病分型第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛定義：冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起的心肌急劇的、暫時性的缺血缺氧的臨床綜合征。其特點：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛或胸悶不適，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸制劑后疼痛消失。此特點數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。

機制：冠脈的供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾。心肌氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供

心肌氧耗：心肌收縮力、心室壁張力、心率；心率X收縮壓需氧增加性心肌缺血（穩(wěn)定型心絞痛）供氧減少性心肌缺血（ACS）疼痛產(chǎn)生機制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)：1、部位：多出現(xiàn)在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，邊界欠清，可波及心前區(qū)、左肩或左臂內(nèi)側(cè)達小指，也可放射至頸、咽或下腭部。2、性質(zhì)：常表現(xiàn)為壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感。3、持續(xù)時間：胸痛逐漸加重，數(shù)分鐘達高潮，大多歷時3~5分鐘，不超過30分鐘。4、緩解方式：休息或舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解，15分鐘才能緩解應(yīng)注意診斷。5、誘因：體力勞動、情緒激動、飽食、受寒、吸煙、心動過速、休克等為常見的誘因。第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛

體征：平時一般無異常體征。疼痛發(fā)作時可出現(xiàn)如面色蒼白、冷汗、焦慮、新出現(xiàn)第四心音或第三音奔馬律，心率增快、血壓升高。第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛實驗室和其他檢查：1、靜息ECG檢查2、發(fā)作時ECG檢查3、負荷ECG檢查4、動態(tài)ECG檢查（Holter心電圖）5、放射性核素檢查6、冠狀動脈造影7、CTA、IVUS、MRI、OCT、FFR。第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECG檢查：出現(xiàn)暫時性、缺血性ST段水平或下斜型下移0.1mv上，有時可見T波到置或出現(xiàn)假性正常化,發(fā)作緩解后恢復(fù)正常。負荷ECG檢查：基線平穩(wěn)的心電圖導(dǎo)聯(lián)上ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘為陽性。動態(tài)ECG檢查（Holter）心電圖：胸痛發(fā)作時缺血ST段變化有助于診斷。CTAIVUS超聲心動圖第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛

冠脈CTA（右冠80%狹窄）第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈造影冠脈狹窄分為四級：①Ⅰ級：25%~49%；②Ⅱ級：50%~74%；③Ⅲ級：75%~99%；④Ⅳ級：100%（完全閉塞）。冠狀動脈造影(?）冠狀動脈造影(右冠中段80%狹窄）冠狀動脈造影(?）冠狀動脈造影(左冠中段30%狹窄）第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛診斷

1、典型的發(fā)作特點、體征、含化硝甘后有效

2、年齡、危險因素

3、排除其他原因引起的心絞痛

4、心絞痛發(fā)作時心電圖ST-T演變；運動負荷試驗

5、CTA、CAG

1+2+3=建立診斷

1+2+3+4=支持診斷

1+2+3+4+5=明確診斷

第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛心絞痛的嚴重程度分級：（加拿大心血管病學(xué)會）Ⅰ級：一般體力活動不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓、步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均可引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1~2個街區(qū)、登樓1層引起心絞痛。Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛

鑒別診斷：

1、ACS

2、心臟神經(jīng)官能癥

3、其他可引起心絞痛的疾病

4、其他如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸膜炎.

5、不典型疼痛：食管裂孔疝、消化道疾病等。第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛心絞痛治療預(yù)防預(yù)防動脈硬化的發(fā)生和治療已存在的動脈粥樣硬化病變治療原則

1、改善冠狀動脈的血液供給

2、降低心肌的氧耗量

3、治療動脈粥樣硬化第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛心絞痛治療：一、發(fā)作時治療

1）休息立即休息。

2）藥物治療硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含消心痛5~10mg舌下含

第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛心絞痛治療：二、緩解期治療：

1、生活方式的調(diào)整：避免各種誘發(fā)因素，合理安排飲食，應(yīng)戒煙酒，勞逸結(jié)合。

2、藥物治療

（1）改善缺血、減輕癥狀的藥物

①β-受體拮抗劑：倍他樂克普通片25~100mgbid、倍他樂克緩釋片47.5~190mgqd比索絡(luò)兒5~10mgqd注意事項：有支氣管哮喘、嚴重心動過緩、SSS、高度AVB患者不宜應(yīng)用。

第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛治療：二、緩解期治療：

2、藥物治療

②單硝酸異山梨酯20~40mgbid，消心痛5~10mgtid，也可用長效硝酸異山梨酯20mgbid。③鈣通道阻滯劑：異搏定20mgbid、恬爾心30mgtid、拜心同30mgqd、洛活喜5mgqd、④曲美他嗪20~60mgtid，尼可地爾2mgtid

第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛心絞痛治療：二、緩解期治療：

（2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物

①阿司匹林100mgqd。

②氯吡格雷75mgqd。

③β-受體拮抗劑：④他汀類藥物：阿托伐他汀10~80mgqN、瑞舒伐他汀5~20mgqN、舒降之20~40mgqN.

⑤ACEI或ARB：洛丁新10~20mgqd，開搏通12.5~50mgbid,培哚普利4~8mgqd.第三節(jié)穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛治療：

3、血管重建治療：

PCI、CABG等。

PCI第四節(jié)急性冠狀動脈綜合征定義是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括UA、NSTMI以及STMI.第四節(jié)急性冠狀動脈綜合征一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死定義UA/NSTMI是由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。也稱NSTEACS。第四節(jié)急性冠狀動脈綜合征UA與NSTEMI的區(qū)別：UA缺血程度輕，沒有心肌損害，沒有特征性心電圖的動態(tài)演變。一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛(UA)1、靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時，持續(xù)時間通常大于20分鐘2、初發(fā)型心絞痛：首發(fā)癥狀1~2月內(nèi)，很輕的體力活動可誘發(fā)3、惡化型心絞痛：在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死發(fā)病機制在不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。供氧減少性心肌缺血（ACS）NSTEMI常導(dǎo)致心肌壞死一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)：1、部位：多出現(xiàn)在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，邊界欠清，可波及心前區(qū)、左肩或左臂內(nèi)側(cè)達小指，也可放射至頸、咽或下腭部。2、性質(zhì)：常表現(xiàn)為壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感。程度更重3、持續(xù)時間：胸痛逐漸加重，數(shù)分鐘達高潮，大多歷時3~5分鐘，不超過30分鐘。持續(xù)時間更長4、緩解方式：休息或舌下含用硝酸甘油只能暫時甚至不能完全緩解

5、誘因：勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。誘發(fā)的閾值降低，出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛

6、有新的伴隨癥狀一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死實驗室和輔助檢查1、EKG胸痛發(fā)作時一過性ST-T改變2、連續(xù)心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)無癥狀或心絞痛發(fā)作時的ST-T改變3、冠脈造影4、IVUS、OCT一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死5、心臟標志物檢查心臟肌鈣蛋白（cTn-I、T）一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷1、心絞痛癥狀2、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV,或T波倒置≥

0.2mV）3、心肌損傷標記物測定（cTn-I、T或CK-MB）4、負荷心電圖、負荷心動圖、核素心肌顯像、CAG一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

鑒別診斷見穩(wěn)定型心絞痛見STEMI一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死危險分層Braunwald分級（嚴重程度）Ⅰ級：嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息型心絞痛Ⅱ級：亞急性靜息型心絞痛（1小時內(nèi)發(fā)作過，但48小時內(nèi)無發(fā)作）Ⅲ級：急性靜息型心絞痛（48小時內(nèi)有發(fā)作）（臨床環(huán)境）A:繼發(fā)性心絞痛，如貧血+冠心病B:原發(fā)性心絞痛C:心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后2周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死短期危險分層分為：高度危險性、中度危險性、低度危險性決定因素：1、年齡2、心血管危險因素3、心絞痛嚴重程度和發(fā)作時間4、心電圖5、心臟損傷標志物6、心功能改變一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死一、治療原則1、即刻緩解缺血2、預(yù)防嚴重不良反應(yīng)后果治療措施1、抗缺血治療2、抗血栓治療3、有創(chuàng)治療一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死二、一般治療1、臥床休息2、吸氧3、積極處理可能引起心肌耗氧增加的疾病一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死三、藥物治療1、抗心肌缺血藥物（1）硝酸酯類藥物：（2）β-受體拮抗劑：（3）鈣通道阻滯劑：2、抗血小板治療（1）阿司匹林：除非有禁忌癥，應(yīng)盡早使用，首次口服非腸溶劑或嚼服腸溶劑300mg，隨后75~100mgqd長期維持。

（2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷首劑300~600mg，隨后75mgqd。

普拉格雷首劑60mg，隨后10mgqd。

替格瑞洛首劑180mg，隨后90mgbid。（3)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死三、藥物治療3、抗凝治療（1）普通肝素：（2）低分子肝素：（3）磺達肝葵那：（4）比伐盧定：4、調(diào)酯治療他汀類藥物：5、ACEI或ARB一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死四、冠狀動脈血運重建術(shù)治療策略：（1）早期保守治療：強調(diào)冠脈造影適用于強化藥物治療后仍然有心絞痛或負荷試驗陽性。（2）早期侵入治療：只要沒有血運重建的禁忌癥，常規(guī)造影。選擇PCI或CABG

1、PCI

急診（﹤2小時）、早期（﹤24小時）及72小時內(nèi)2、CABG一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死五、二級預(yù)防A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

ACEI

BBeta-blok預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

E

Education普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）

Exercise鼓勵有計劃、適當?shù)倪\動鍛煉二、急性ST段抬高型心肌梗死

STEMI定義：是指急性心肌缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血流突然急劇減少或中斷，使相應(yīng)部位心肌發(fā)生嚴重持久的急性缺血性所致。二、急性ST段抬高型心肌梗死病因：冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病機制：不穩(wěn)定斑塊破裂出血及血栓形成誘發(fā)因素：

1、冠狀動脈粥樣斑塊潰破，斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣。

2、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排出量驟降，冠狀動脈流量銳減。

3、體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，用力大便時，致左心室負荷明顯加重。

4、常在飽餐后血脂增高，血粘度增高。

5、晨起6~12時交感神經(jīng)活性增加，冠脈張力增高。二、急性ST段抬高型心肌梗死病理：（一）、冠狀動脈病變

1、左冠狀動脈前降支：左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁、二尖瓣前乳頭肌。

2、右冠狀動脈：心室膈面、后間隔、右心室、竇房結(jié)和房室結(jié)。

3、左冠狀動脈左旋支：左心室高側(cè)壁、膈面、左心房、房室結(jié)。

4、左冠狀動脈主干支：左心室廣泛梗死。二、急性ST段抬高型心肌梗死病理：（二）、心肌病變：冠狀動脈閉塞后

20~30分鐘：缺血區(qū)域心肌少數(shù)開始壞死。

1~2小時：缺血區(qū)域心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，繼之心肌纖維溶解，肉芽組織形成。

1~2周：壞死組織開始吸收，纖維化。

6~8周：形成疤痕愈合（OMI）。二、急性ST段抬高型心肌梗死病理：（二）、心肌病變：1、透壁性心肌梗死（MI)-典型的AMI2、Q波MI3、非Q波MI4、心內(nèi)膜下MI5、STEMI6、NSTEMI二、急性ST段抬高型心肌梗死病理生理左心室舒張和收縮功能障礙的血流動力學(xué)變化。右心室梗死是急性右心衰。二、急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)：一、先兆癥狀：

1、多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)表現(xiàn)。

2、心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時間更長、硝酸甘油療效差。

3、心電圖ST段一過性抬高或壓低，T波到置或高尖。二、急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)二、癥狀（一）疼痛：

1、部位：多出現(xiàn)在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，邊界欠清，可波及心前區(qū)、左肩或左臂內(nèi)側(cè)達小指，也可放射至頸、咽或下腭部。

2、性質(zhì)：常表現(xiàn)為壓榨痛、緊縮感、窒息感、燒灼痛、重物壓胸感。

以上與心絞痛相似，但程度更劇、常伴出汗

3、持續(xù)時間：胸疼逐漸加重，數(shù)分鐘達高潮，大多歷時3~5分鐘，一般不少于1分鐘，不超過15分鐘。持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或更長。

4、緩解方式：休息或舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解，15分鐘才能緩解應(yīng)注意診斷。休息或舌下含用硝酸甘油絕大多數(shù)無效

5、誘因：體力勞動、情緒激動、飽食、受寒、吸煙、心動過速、休克等為常見的誘因。常在清晨或安靜時發(fā)生，誘因多不明顯

二、急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)：二、癥狀（二）全身表現(xiàn)：病人煩躁不安、面色蒼白、大汗、心動過速、恐懼或瀕死感，疼痛發(fā)生后24~48小時開始出現(xiàn)發(fā)熱，一般在380C左右。（三）胃腸道癥狀：常見惡心、嘔吐、上腹脹氣或脹痛。（四）心律失常：

1、發(fā)生時間：起病1~2天，以24小時內(nèi)常見。

2、類型：①室性早搏最多見，如見有頻發(fā)性、多源性、短陣室速、呈RonT現(xiàn)象應(yīng)視為發(fā)生室顫的先兆。②AVB和束支阻滯較常見。二、急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)：二、癥狀（五）低血壓和休克：收縮壓＜80mmHg且伴有組織器官血流灌注不足表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、大汗淋漓、尿少（＜20ml/小時）、神志和意識改變等，應(yīng)考慮為心源性休克。（六）心力衰竭：稱泵衰竭急性左心衰，重者出現(xiàn)肺水腫。右室梗死可一開始就出現(xiàn)右心衰。二、急性ST段抬高型心肌梗死Killip分級法Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰，肺部羅音﹤50%肺野；Ⅲ級：有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；Ⅳ級：有心源性休克的血流動力學(xué)變化；二、急性ST段抬高型心肌梗死Forrester分類：Ⅰ類：無肺淤血和周圍灌注不足；PCWC和CI正常。（干、暖）。Ⅱ類：單有肺淤血；PCWC增高和CI正常。（濕、暖）Ⅲ類：單有周圍灌注不足；PCWC正常和CI降低。（干、冷）。Ⅳ類：合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWC增高和CI降低。（濕、冷）二、急性ST段抬高型心肌梗死

臨床表現(xiàn)：三、體征

（一）心臟體征：心率、心律、心音、雜音、摩擦音、心包填塞和電機械分離。（二）血壓：除早期血壓可升高外，幾乎所有患者血壓都降低。（三）其他：休克和心衰體征。二、急性ST段抬高型心肌梗死

實驗室檢查和其他檢查

一、實驗室檢查

1、白細胞：發(fā)病后1~2天可升高，嗜酸性粒細胞減少或消失，可持續(xù)1~3周。一、實驗室檢查

2、血清心肌壞死標記物

項目肌紅蛋白

心臟肌鈣蛋白-IＣＫ-mb

出現(xiàn)時間(ｈ)

1～23～43～4100%敏感時間(ｈ)

4～8

8～128～12峰值時間(ｈ)

4～12

11～2416～24持續(xù)時間

(ｄ)

24～48

7～103～4二、急性ST段抬高型心肌梗死二、心電圖1、特征性改變：STEMI心電圖表現(xiàn)特點①在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的

Q波（病理性Q波或壞死性Q波）②在面向壞死區(qū)周圍的心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（損傷性ST段抬高）③在面向壞死區(qū)周圍的缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上T波倒置（缺血性T波）在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立、增高。二、急性ST段抬高型心肌梗死二、心電圖

2、動態(tài)性改變ST段抬高性MI

（1）、超急性期改變（2）、急性期改變

（3）、亞急性期改變（4）、慢性期改變超急性期改變

數(shù)小時內(nèi)，可尚無異常或出現(xiàn)異常高大兩支不對稱的T波。持續(xù)僅數(shù)分鐘到小時，但易發(fā)生心室顫動和猝死。心電圖急性期改變數(shù)小時后，ST段呈弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單向曲線，數(shù)小時~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波降低。心電圖心電圖心電圖亞急性期改變抬高的ST段持續(xù)數(shù)天或兩周左右逐漸回到等電位線，T波由深而倒置逐漸變?yōu)槠教够虻怪眯碾妶D慢性期改變數(shù)周或數(shù)月后，T波逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)病人T波可永久性倒置或持續(xù)數(shù)月~年。慢性期改變二、急性ST段抬高型心肌梗死二、心電圖

3、定位和定范圍：根據(jù)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷定位和定范圍：根據(jù)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來判斷二、急性ST段抬高型心肌梗死三、超聲心動圖四、放射性核素二、急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準

1、典型的臨床表現(xiàn)；

2、心電圖的特征性改變和動態(tài)演變；

3、心肌壞死的血清標記物濃度升高和動態(tài)變化；二、急性ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷1、心絞痛2、主動脈夾層3、急性肺動脈栓塞4、急腹癥5、急性心包炎二、急性ST段抬高型心肌梗死診斷步驟：對懷疑AMI的病人，應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成。

1、臨床檢查

2、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖

3、初步診斷

4、病情評價及即刻處理方案

5、相關(guān)的檢測和監(jiān)護

6、最后診斷二、急性ST段抬高型心肌梗死二、急性ST段抬高型心肌梗死2、急性主動脈脈夾層：

發(fā)病一開始出現(xiàn)劇烈的、撕裂樣、進行性、下行性疼痛，血壓可顯著升高或出現(xiàn)休克，心超、X線、胸主動脈CTA、MRA可確診。3、急性肺動脈栓塞：多數(shù)有長期臥床、下肢靜脈血栓史，可有胸痛、咯血、呼吸困難、右心負荷劇增的臨床表現(xiàn)，大的栓塞可出現(xiàn)暈厥、休克、猝死。ECGSIQIIITIII表現(xiàn)，肺型P波。肺動脈CTA可檢查出肺動脈栓塞。4、急腹癥：消化性潰瘍穿孔

5、急性心包炎：

可出現(xiàn)胸痛、心包摩擦音，ECG表現(xiàn)：ST段呈弓背向下抬高，T波低平或倒置，QRS波低電壓，無Q波，二、急性ST段抬高型心肌梗死

并發(fā)癥一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；二、心臟破裂；三、栓塞；四、心室壁瘤；五、梗死后綜合征；二、急性ST段抬高型心肌梗死危險性評估1、高危病人：伴下列任何一項者，如高齡、繼往有心梗史、房顫、前壁心肌梗死、心源性休克、急性肺水腫、持續(xù)性低血壓2、病死率隨心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加而增加3、心肌壞死的血清標記物濃度與心肌損傷范圍呈正相關(guān)，可估計梗死面積和預(yù)后。二、急性ST段抬高型心肌梗死治療原則1、盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（30分鐘內(nèi)開始溶栓，90分鐘內(nèi)開始介入治療），挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，減少心肌耗氧，保護和維持心功能。

2、及時處理、發(fā)現(xiàn)、防治嚴重心律失常、泵衰竭、各種并發(fā)癥，防止猝死，能使患者度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。二、急性ST段抬高型心肌梗死一、監(jiān)護和一般治療:1、臥床休息2、吸氧3、監(jiān)測4、建立靜脈通道5、護理二、急性ST段抬高型心肌梗死二、解除疼痛1、嗎啡2、硝酸酯類藥物3、β-受體拮抗劑三、抗血小板治療四、抗凝治療二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療起病3~6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，此法能顯著降低病死率和改善病人預(yù)后。二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療

1、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療基本條件：①在住院90分鐘內(nèi)施行PCI②每年施行PCI》100例，心外科待命③施行者每年獨立施行》30例④AMI直接PTCA成功率在90%以上⑤在所有到導(dǎo)管室的患者中，完成PCI者達85%以上。二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療

1、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療⑴直接PCI適應(yīng)癥：

①12小時以內(nèi)并有持續(xù)新發(fā)的ST段抬高。②12小時以上，仍然有進行性缺血證據(jù)或仍然有胸痛和ECG變化。

二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療

1、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療⑴直接PCI：最新指南推薦①有經(jīng)驗團隊優(yōu)先②嚴重心力衰竭、休克患者優(yōu)先③stent優(yōu)先④癥狀發(fā)作超過24小時，無缺血表現(xiàn)，不建議PCI⑤藥物支架優(yōu)先冠脈造影（下壁心肌梗死）冠脈造影（下后壁心肌梗死）冠脈造影（前壁心肌梗死）直接PCI二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療

1、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（2）補救性PCI

（3）溶栓治療再通著的PCI二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療2、溶栓療法適應(yīng)癥：①兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv)或AMI伴LBBB，起病時間＜12小時，年齡＜75歲。②ST段抬高，年齡≥75歲，權(quán)衡后可溶栓。③ST段抬高，起病時間12~24小時，有進行性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可溶栓。二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療2、溶栓療法

禁忌癥：①出血性腦卒中，6個月內(nèi)缺血性腦卒中。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形。③2~4周內(nèi)活動性內(nèi)出血。④可疑主動脈夾層。⑤高血壓≥180/110mmHg。⑥目前正在使用治療量的抗凝劑。⑦近期（2~4周）創(chuàng)傷史，心肺復(fù)蘇大于10分鐘。⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)。⑨在不能壓迫的大血管穿刺。二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療2、溶栓療法溶栓藥物治療；藥物：⑴尿激酶（UK）150萬單位ivgtt，30分鐘內(nèi)⑵鏈激酶（SK）150萬單位ivgtt，60分鐘內(nèi)⑶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)100mg

15mgiv--50mgivgtt--35mgivgtt,90分鐘內(nèi)二、急性ST段抬高型心肌梗死五、再灌注心肌治療2、溶栓療法

溶栓再通的標準①心電圖ST段在2小時內(nèi)下降50%以上。