醫(yī)院醫(yī)療全程告知規(guī)定

醫(yī)療全程告知規(guī)定構建和諧醫(yī)患關系是構建和諧社會的重要組成部分，完善醫(yī)患溝通是建設和諧醫(yī)患關系的重要途徑，是整個醫(yī)療服務過程的重要內容。根據相關法律法規(guī)的規(guī)定，為了進一步做好醫(yī)療告知，體現全程、全方位告知，現對有關事項規(guī)定如下，請遵照執(zhí)行。一、患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。醫(yī)院全體醫(yī)務人員應充分尊重患者的知情同意權，自覺履行醫(yī)療告知義務。二、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書、病程記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。（二）進行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員及有關職能部門人員。（三）告知對象1、當患者本人為完全民事行為能力人（十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。）時，告知的對象首先是患者本人。2、當患者本人為不滿十周歲的未成年人（無民事行為能力人），以及十周歲以上的未成年人（限民事行為能力人），應告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。3、當患者為不能辨認自己行為的精神病人（無民事行為能力人）、不能完全辨認自己行為的精神病人（限民事行為能力人）時，應告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。4、在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)）或是因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，其知情同意權由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。（四）完全民事行為能力人因各種原因授權他人行使其知情同意權時，患者必須簽署《患者授權委托書》。被授權人只能在授權權限范圍內簽署意見，非被授權人不得在相關醫(yī)療知情同意書上簽署有關意見。（五）告知應體現在診治和護理的各個環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動，乃至出院復查及醫(yī)囑等。（六）對與治療及護理有重要意義的事項，應向患者或患者家屬反復多次告知。三、知情同意告知的時機和內容（一）門診告知1、接診醫(yī)師應告知患者的病情、初步的診斷、可供選擇的治療手段、住院的必要性、預計的住院時間、可能的醫(yī)療費用，病房床位情況等；2、對于診斷尚不清的患者，則應告知患者目前有哪些可能的診斷，下一步實施的檢查和交待注意事項。3、如果是有保護性醫(yī)療需求的患者，則應囑患者在診室外等候，與其家屬單獨交談，溝通病情和交待注意事項。4、在開具處方時，對使用藥物的毒副作用、療效、價格及用藥選擇告知后，由其決定是否使用。5、患者拒絕檢查、治療及住院時，應當告知拒絕的危害，并將告知情況及患方決定詳細記載于患者門診病歷，同時需在就診登記本上請患方簽字留存，患方拒絕簽字時也應明確記載。（二）入院時告知1、患者入院后，由值班護士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況，同時負責將《住院須知》中的各項規(guī)定向患者做詳細解釋。2、責任護士及時向新入院患者做自我介紹，說明自己的職責，告知患者在住院期間的護理工作由責任護士負責，患者有何需求可直接與責任護士聯系。3、主管醫(yī)師及時向患者作自我介紹并詳細詢問病情，記錄在案，告知患者：根據他（她）現有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護性醫(yī)療者除外）；為了進一步確診，目前需要進一步做的檢查，以及初步的治療方案；如有多種替代治療方案，應向患者或家屬講明優(yōu)劣，供患者選擇。4、在新患者入院時，應對本次住院的主要及伴隨疾病存在的風險、并發(fā)癥進行告知、簽字；對于一些潛在的、不可預知的相關風險、并發(fā)癥進行告知、簽字。（三）住院期間告知1、常規(guī)性告知（1）治療過程中常規(guī)告知。經管醫(yī)師及時將患者入院后所做的檢查結果、進一步檢查與治療的方案（應提供可供選擇的替代治療）、用藥的情況及其毒副作用告知患者。如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向患者或家屬說明，并提供轉院診治或邀請外院醫(yī)師來院會診、治療的建議。（2）可供選擇使用自費藥品、貴重藥品、高值耗材和進行大型儀器檢查前告知。事先必須征得患者或家屬同意，簽署相應的知情同意書。患者或家屬若拒絕作進一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)師應將其可能發(fā)生的后果詳細告訴患者，將告知內容記入病程記錄。（3）病情發(fā)生變化時及時告知?；颊呷朐汉螅m經治療病情仍持續(xù)加重，或病情突然發(fā)生變化，主管或值班醫(yī)師（必要時上級醫(yī)師）應及時告知家屬，并向他們說明病情演變或變化的可能原因、將要采取的治療措施和效果，要充分講明預后，爭取家屬了解和理解，消除家屬的顧慮和疑問。以上內容需記錄并患方做知情簽字。病重、病危、轉科、轉院時，尤其是在轉入或轉出ICU病房時，必須按照上述要求進行告知。2、輸血液制品前告知。輸血液制品屬于特殊治療，故輸血液制品應當在患者或家屬同意并簽字的情況下進行。輸血液制品前，醫(yī)師應向患者及其家屬說明輸血液制品過程中可能發(fā)生的輸血液制品反應，可能感染經血液制品傳播疾病等醫(yī)療風險，以使患者或家屬理解。同意或不同意輸血液制品，均應簽字為證。3、放、化療（第一次）前告知。告之放、化療的必要性、效果及可能產生的副作用，并簽字為證。4、創(chuàng)傷性操作前、后告知(1)術前、術中、術后談話。任何手術或有創(chuàng)檢查(無論大小)操作之前，均應征得患者或家屬、授權委托人同意，由術者與患者及家屬進行詳細的術前談話，內容包括手術或有創(chuàng)檢查的指征、必要性、預期效果、可能的風險及并發(fā)癥，預計的費用(常規(guī)下或發(fā)生意外時)、高值耗材的使用與選擇及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。手術或有創(chuàng)檢查后，醫(yī)師應將術后或有創(chuàng)檢查后可能發(fā)生的情況及注意事項，詳細向患者或家屬告知。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的,在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。(2)麻醉前、后談話。手術麻醉前，麻醉醫(yī)師應親自診視患者，向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據，麻醉中或麻醉后可能出現的風險與意外，術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案，征得患者家屬同意、簽署《麻醉知情同意書》并存放于病歷中。手術后，麻醉醫(yī)師應親自護送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)護人員的交接，并根據具體情況將麻醉后可能出現的問題與風險、注意事項詳細向家屬告知，必要時需在病程記錄中做好告知記錄。(3)其他創(chuàng)傷性操作前、后告知。在為患者做創(chuàng)傷性操作前要詳細告知患者及其家屬目前患者所需做創(chuàng)傷性操作的原因、必要性以及操作過程中可能出現的種種反應和并發(fā)癥。征得患者及家屬的理解并簽字同意后，方可實施創(chuàng)傷性操作。5、改變治療方案之前告知(1)患者經過一段時間治療，由于種種原因需要更改治療方案的，應及時告知患者及其家屬治療方案更改的依據，征得患者及家屬的同意后，再更改治療方案。(2)術中患者出現危急情況或術中所見與手術前預計不完全相符，炎癥或腫瘤已擴散、轉移，考慮需要擴大手術范圍，有可能損傷周圍組織、器官，甚至需要切除預定范圍之外的組織、器官時，如果術者不能下臺交待病情，應由第一助手或參加手術的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語言全面準確地向患者直系親屬告知病情及改變手術方式的原因，在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術方式，術后術者應及時在知情同意書中補簽字。6、費用方面的告知。診斷和治療所要付出的費用，特別是各類醫(yī)療保險的自費項目需告知患者及家屬。如存在采取不同措施的可能,要同時說明不同措施費用的高低差異。7、進行實驗性臨床醫(yī)療的告知。在進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗等實驗性臨床醫(yī)療前，責任醫(yī)師應向患者及家屬告知試驗的目的、程序、可能的不良影響等相關情況，取得患者及家屬或代理人的同意，簽署知情同意書后方可開展。(四)出院時告知1、一般告知(1)根據主管醫(yī)生意見，責任護士提前一天告知患者出院時間。(2)核對住院賽用，如有疑問及時解決。(3)準備齊住院期間繳費的押金條。(4)出院當日核對賬目無誤后，攜帶押金條到辦理出院手續(xù)得部門辦理出院結賬手續(xù)。(5)妥善保管出院小結、費用發(fā)票及各種單據。2、用藥指導(1)告知出院后所用藥物的名稱、用法、用量及療程。(2)藥物使用注意事項。(3)出現癥狀或不適后應及時就診。3、飲食指導4、運動及功能鍛煉指導5、其他注意事項(1)復診時間根據疾病性質決定，如腫瘤術后放化療、取出內固定物等。(2)如出現身體不適、病情加重及時來院復診。(五)替代醫(yī)療方案問題1、需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況。2、替代醫(yī)療方案的告知限于本醫(yī)療機構里已開展和能夠開展的醫(yī)療技術，替代醫(yī)療方案可能跨專業(yè)、跨地域者，告知義務可由本科室醫(yī)師或他科室醫(yī)師履行，選擇跨地域替代方案診療者，應該及時轉院。3、醫(yī)務人員應盡可能給患者提供全面的治療方案，其中包括醫(yī)療機構即將給患者實施的治療和手術方案之外的其他方案，供患者