產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

產(chǎn)后出血防止與解決指南產(chǎn)后出血的定義與診療

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml；嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥1000ml；難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守方法無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

診療產(chǎn)后出血的核心在于對(duì)出血量有對(duì)的的測(cè)量和預(yù)計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失急救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診療，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被無(wú)視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最佳能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的比例，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算辦法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%x(1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。

慣用的預(yù)計(jì)出血量的辦法有：(1)稱(chēng)重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)，見(jiàn)表1；(4)血紅蛋白水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能精確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血狀況涉及：出血速度>150ml/min；3h內(nèi)出血量超出總血容量的50%；24h內(nèi)出血量超出全身總血容量。表1休克指數(shù)與預(yù)計(jì)出血量休克指數(shù)預(yù)計(jì)出血量（ml）占總血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.51500302.0≥2500≥50

產(chǎn)后出血的防止(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健

產(chǎn)前主動(dòng)治療基礎(chǔ)疾病，充足認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植人者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和急救條件的醫(yī)院分娩。(二)主動(dòng)解決第三產(chǎn)程

主動(dòng)對(duì)的地解決第三產(chǎn)程能夠有效減少產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦(Ⅰ級(jí)證據(jù))。1.防止性使用宮縮劑：是防止產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦方法，首選縮宮素。應(yīng)用辦法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500ml液體中以100～150ml／h靜脈滴注或縮宮素10U肌內(nèi)注射。防止剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)(40～50min)，起效快(2min)，給藥簡(jiǎn)便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。如果缺少縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1～3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并急救的狀況下才考慮娩出后立刻鉗夾并切斷臍帶(I級(jí)證據(jù))?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤(pán)娩出并非防止產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者純熟牽拉辦法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用(I級(jí)證據(jù))。3.防止性子官按摩：防止性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行防止性子宮按摩來(lái)防止產(chǎn)后出血(I級(jí)證據(jù))。但是，接生者應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，理解子宮收縮狀況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)親密觀察子宮收縮狀況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。

產(chǎn)后出血的解決一、普通解決

在尋找出血因素的同時(shí)進(jìn)行普通解決，涉及向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，告知血庫(kù)和檢查科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，主動(dòng)補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道暢通，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，統(tǒng)計(jì)尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功效、肝腎功效等)并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。二、針對(duì)產(chǎn)后出血因素的解決

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮狀況、胎盤(pán)、產(chǎn)道及凝血功效，針對(duì)出血因素進(jìn)行主動(dòng)解決。(一)子宮收縮乏力的解決1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為防止和治療產(chǎn)后出血的一線藥品。治療產(chǎn)后出血辦法為：縮宮素10u肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，后來(lái)10～20u加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反映調(diào)節(jié)，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立刻起效，但半衰期短(1～6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引發(fā)高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反映；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可造成低血壓、心動(dòng)過(guò)速和(或)心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反映，故24h總量應(yīng)控制在60u內(nèi)。(2)卡貝縮宮素：使用辦法同防止剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α)，能引發(fā)全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。使用方法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超出2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反映常見(jiàn)的有臨時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引發(fā)全子宮有力收縮，在沒(méi)有縮宮素的狀況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥品，應(yīng)用辦法：米索前列醇200～600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反映較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功效不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。(5)其它：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還涉及卡前列甲酯栓(可直腸或陰道給藥，偶有一過(guò)性胃腸道反映或面部潮紅但會(huì)很快消失以及麥角新堿等。3.止血藥品：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷有關(guān)，可考慮使用止血藥品。推薦使用氨甲環(huán)酸，其含有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，1d用量為0.75～2.00g。4.手術(shù)治療：在上述解決效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者狀況和醫(yī)師的純熟程度選用下列手術(shù)辦法。如合并凝血功效異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。(1)宮腔填塞術(shù)：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種辦法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)親密觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功效狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24～48h后取出，注意防止感染。(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最慣用的是B-Lynch縫合術(shù)，合用于子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功效異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量與否減少以預(yù)計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸取線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，尚有多個(gè)改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：涉及子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)合用于難治性產(chǎn)后出血，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤(pán)因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見(jiàn)圖1。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)純熟的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。合用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需精確識(shí)別髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可造成嚴(yán)重的盆底出血。(4)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheterarterialembolization，TAE)：此辦法合用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效的多個(gè)難治性產(chǎn)后出血(涉及子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤(pán)因素等)，孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不適宜搬動(dòng)的患者；合并有其它臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功效障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。(5)子宮切除術(shù)：合用于多個(gè)保守性治療辦法無(wú)效者。普通為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平下列，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并主動(dòng)糾正凝血功效障礙。(二)產(chǎn)道損傷的解決

充足暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖構(gòu)造，并應(yīng)在超出裂傷頂端0.5

cm處開(kāi)始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早解決，可采用切開(kāi)去除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血(24～48h后取出)。1.子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立刻將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2.子宮破裂：立刻開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。(三)胎盤(pán)因素的解決胎兒娩出后，盡量等待胎盤(pán)自然娩出。1.胎盤(pán)滯留伴出血：對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血者可立刻行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，并加用強(qiáng)效宮縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要對(duì)的、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。2.胎盤(pán)殘留：對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。3.胎盤(pán)植入：胎盤(pán)植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療辦法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和(或)輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其它保守性手術(shù)治療。如果保守治療辦法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán)，經(jīng)常合并有胎盤(pán)植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引發(fā)重視。如果保守治療方法如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功效衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用防止性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。（四）凝血功效障礙的解決一旦確診為凝血功效障礙，特別是DIC，應(yīng)快速補(bǔ)充對(duì)應(yīng)的凝血因子。1.血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50～75）×109/L或血小板計(jì)數(shù)減少并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目的是維持血小板計(jì)數(shù)在50x109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中全部的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10～15ml/kg。3.冷沉淀：輸注冷沉淀重要為糾正纖維蛋白原的缺少，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀慣用劑量為0.10～0.15U/kg。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提高血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4～6g(也可根據(jù)患者具體狀況決定輸人劑量)?？傊?，補(bǔ)充凝血因子的重要目的是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上口。三、產(chǎn)后出血的輸血治療

成分輸血在治療產(chǎn)后出血特別是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際狀況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái)的有關(guān)不良后果。1.紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床體現(xiàn)如休克有關(guān)的生命體征變化、止血隋況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來(lái)決定與否輸注。普通狀況下，血紅蛋白水平>100g／L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平<60g／L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70g／L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適宜放寬輸血指征。每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從200ml全血中提取的，每輸注兩個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g／L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g／L。另外，在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果出血量超出1500ml，有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過(guò)濾后回輸。2.凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的辦法同上述，涉及輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥品和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功效障礙的狀況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的辦法，但由于臨床研究證據(jù)局限性而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90μg/kg，可在15～30min內(nèi)重復(fù)給藥。3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、主動(dòng)的輸注血漿及血小板以糾正凝血功效異常(無(wú)需等待凝血功效檢查成果)，而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容(晶體液不超出ml，膠體液不超出1500ml，允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早