處方點評細則

第一部分處方點評一、概述根據(jù)《處方管理方法》，處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。二、不合理處方不合理處方涉及不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。三、制訂指南的法規(guī)根據(jù)《處方管理方法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院評價體系管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕28號）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔〕57號）四、判斷為不規(guī)范處方狀況【點評原則】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者筆跡難以識別的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者及簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥及中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清晰的；使用方法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明因素和再次簽名的；開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全的；單張門急診處方超出五種藥品的；無特殊狀況下，門診處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊狀況下需要適宜延優(yōu)點方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥品臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥品處方的；中藥飲片處方藥品未按照“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按規(guī)定標注藥品調(diào)劑、煎煮等特殊規(guī)定的?！军c評細則】1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者筆跡難以識別的；【點評要點】前記：涉及醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年紀、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診療、開具日期等?？商砑犹厥庖?guī)定的項目：麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當涉及患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用方法用量。劃一斜線以示處方完畢；后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章；書寫不規(guī)范或者筆跡難以識別：書寫位置及格式不對應，筆跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能精確識別。【點評細則】2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者及簽名、簽章的留樣不一致的；【點評要點】醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方，簽名或簽章式樣變化應重新備案?！军c評細則】3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；【點評要點】含有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評定、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)獲得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構(gòu)留樣備查；適宜性審核內(nèi)容涉及：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師與否注明過敏實驗及成果的鑒定；處方用藥及臨床診療的相符性；劑量、使用方法的對的性；選用劑型及給藥途徑的合理性；與否有重復給藥現(xiàn)象；與否有潛在臨床意義的藥品互相作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜狀況。處方后記審核等對應項藥師簽名或簽章有缺項?！军c評細則】4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；【點評要點】新生兒、嬰幼兒年紀表達：從出生到1個月用日齡表達，如：16天；不不大于1個月、不大于12個月用月齡表達，如：6個月；不不大于1歲、不大于3歲用年紀加月齡表達，如：29個月表達為2歲5個月。體質(zhì)弱、體重輕的規(guī)定寫明體重。*根據(jù)《兒科學》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，涉及新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲?！军c評細則】5.西藥、中成藥及中藥飲片未分別開具處方的；【點評要點】西藥和中成藥能夠分別開具處方，也能夠開具一張?zhí)幏?；中藥飲片應單獨開具處方?！军c評細則】6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；【點評要點】藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱；能夠使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱。沒有中文名稱的能夠使用規(guī)范的英文名稱書寫；拉丁文不再使用，不準使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號；醫(yī)療機構(gòu)制劑的名稱必須及同意的名稱一致。*參考現(xiàn)行法定藥品原則或文獻執(zhí)行，《處方慣用藥品通用名錄錄》（.3）收載1012種藥品?！军c評細則】7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清晰的；【點評要點】藥品劑量及數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫，劑量應當使使用方法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。各制劑書寫單位：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時，克（g）能夠省略，直接寫成0.1、0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5mg”，小數(shù)點后不應出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）；包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不適宜寫“一瓶、一盒”?！军c評細則】8.使用方法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；【點評要點】藥品使用方法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；使用方法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時無法作精確的用藥交待，也無法糾正處方可能出現(xiàn)的使用方法、用量失誤，不符正當規(guī)規(guī)定?！军c評細則】9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明因素和再次簽名的；【點評要點】處方如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期；藥品使用方法用量應當按照藥品闡明書規(guī)定的常規(guī)使用方法用量使用，特殊狀況需要超劑量使用時，應當注明因素并再次簽名，特別是用藥劑量差別大時，如腫瘤化療、激素沖擊療法等?！军c評細則】10.開具處方未寫臨床診療或臨床診療書寫不全的；【點評要點】除特殊狀況外，應當注明臨床診療；臨床診療是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機制做出分類鑒別，以此作為制訂治療方案的辦法和途徑；“特殊狀況”是指注明臨床診療對個別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)療機構(gòu)應當遵照安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)?！军c評細則】11.單張門、急診處方超出五種藥品的；【點評要點】開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品；輸液溶媒及藥品均分別計數(shù)，中藥飲片不受此限制；普通門診處方用藥應避免不合理使用大處方；對少數(shù)患有多個疾病，或個別危重患者等特殊狀況超出五種者，醫(yī)師應注明因素，并再次簽名?！军c評細則】12.無特殊狀況下，門診處方超出7日用量，急診處方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊狀況下需要適宜延優(yōu)點方用量未注明理由的；【點評要點】慢性病、老年?。浩胀ㄖ感枰L久或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，如糖尿病、高血壓等；特殊狀況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者本地無此藥等，普通以不超出30日用藥為限；原則：必須充足評定病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥品（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不適宜延優(yōu)點方量?！军c評細則】13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；【點評要點】合格后獲得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格；醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制訂的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方；門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立對應的病歷，規(guī)定其訂立《知情同意書》；病歷中應當留存下列材料復印件：二級以上醫(yī)院開具的診療證明；患者戶籍簿、身份證或者其它有關(guān)有效身份證明文獻。除需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用；為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮螒T用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量。哌醋甲酯用于治療小朋友多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量；第二類精神藥品普通每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；對于慢性病或某些特殊狀況的患者，處方用量能夠適宜延長，醫(yī)師應當注明理由；為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?5日慣用量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日慣用量；為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日慣用量；對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次慣用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次慣用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。醫(yī)療機構(gòu)應當規(guī)定長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次；癌痛患者確需使用嗎啡制劑時，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受狀況決定其嗎啡制劑的使用劑量?！军c評細則】14.醫(yī)師未按照抗菌藥品臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥品處方的；【點評要點】按照抗菌藥品分級管理方法及權(quán)限，未推行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥品狀況。*參見：《抗菌藥品臨床應用指導原則》、《有關(guān)抗菌藥品臨床應用管理有關(guān)問題的告知》（38號文獻）【點評細則】15.中藥飲片處方藥品未按照“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按規(guī)定標注藥品調(diào)劑、煎煮等特殊規(guī)定的?！军c評要點】中藥處方涉及中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片及中成藥應當分別單獨開具處方；中藥飲片處方的書寫，普通應當按照“君、臣、佐、使”的次序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊規(guī)定注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊規(guī)定的，應當在藥品名稱之前寫明；體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；中醫(yī)診療，涉及病名和證型（病名不明確的可不寫病名）；有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；處方使用方法用量緊隨劑數(shù)之后，涉及每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥辦法（內(nèi)服、外用等）、服用規(guī)定（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。五、【點評原則】1.適應證不適宜的；2．遴選的藥品不適宜的；3．藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4．無正當理由不首選國家基本藥品的；5．使用方法、用量不適宜的；6．聯(lián)合用藥不適宜的；7．重復給藥的；8．有配伍禁忌或者不良互相作用的；9．其它用藥不適宜狀況的。六、工作表格醫(yī)療機構(gòu)名稱:處方日期:201年月統(tǒng)計人：序號問題代碼存在問題門診處方數(shù)急診處方數(shù)住院處方備注1用藥不適宜處方1-1適應證