2018年陰道鏡培訓(xùn)課件

陰道鏡的臨床應(yīng)用泗洪縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師艷2018年陰道鏡培訓(xùn)個(gè)人簡介劉金艷，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科工作10余年。2010-2011年在南京市婦幼進(jìn)修婦產(chǎn)科、陰道鏡及宮腔鏡的診療應(yīng)用。2011年蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生畢業(yè)。擅長圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，產(chǎn)前保健，熟練計(jì)生手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、婦科常見病的診治及手術(shù)操作、宮頸疾病及宮頸癌的診斷治療。泗洪縣人民醫(yī)院2018年陰道鏡培訓(xùn)

一.陰道鏡檢查的主要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)

宮頸組織解剖學(xué)（復(fù)習(xí)）原始鱗狀上皮：宮頸外口遠(yuǎn)端，光滑淡粉色；原始柱狀上皮：宮頸管內(nèi)或外，單層高柱狀，分泌粘液原始鱗柱交界（OSCJ）：轉(zhuǎn)化區(qū)最遠(yuǎn)端新鱗柱交界(NSCJ)：轉(zhuǎn)化區(qū)最近端轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶，

OSCJ與NSCJ之間區(qū)域2018年陰道鏡培訓(xùn)

正常轉(zhuǎn)化區(qū)

原始鱗狀上皮原始鱗柱交界新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫轉(zhuǎn)化區(qū)化生的鱗狀上皮腺開口2018年陰道鏡培訓(xùn)轉(zhuǎn)化區(qū)類型（復(fù)習(xí)）1型轉(zhuǎn)化區(qū)：

SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見2型轉(zhuǎn)化區(qū)：

部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界3型轉(zhuǎn)化區(qū)：

SCJ伸入頸管，上界不可見2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查滿意滿意/不滿意陰道鏡檢查：轉(zhuǎn)化區(qū)是否能完全窺見即看到完整鱗柱交界1型轉(zhuǎn)化區(qū)、2型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查滿意3型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不滿意62018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查滿意自然狀態(tài)醋酸后2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查不滿意醋酸前醋酸后2018年陰道鏡培訓(xùn)轉(zhuǎn)化區(qū)CIN和宮頸浸潤癌發(fā)生區(qū)域，陰道鏡檢查重點(diǎn)陰道鏡學(xué)者必須具有，最重要解剖概念2018年陰道鏡培訓(xùn)二、陰道鏡檢查指征宮頸細(xì)胞學(xué)異常肉眼醋酸染色檢查及復(fù)方碘染色檢查（VIA/VILI）結(jié)果異常臨床可疑宮頸病變、宮頸癌HPV感染外陰、陰道可疑病變2018年陰道鏡培訓(xùn)宮頸細(xì)胞學(xué)異常（TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)和巴氏分級(jí)）TBS:不典型鱗狀上皮細(xì)胞－意義不明（ASC-US）不典型鱗狀上皮細(xì)胞－不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）

低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)

腺原位癌(AIS)

腺癌巴氏分級(jí)：≥巴氏ⅡB級(jí)2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查與宮頸細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)診斷與病理學(xué)診斷：二者不完全吻合細(xì)胞學(xué)診斷：提示宮頸高度病變的幾率多大宮頸涂片異常：不能確定病灶的確切部位陰道鏡：為活檢定位，提高活檢的準(zhǔn)確性2018年陰道鏡培訓(xùn)三.陰道鏡檢查優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可以早期診斷宮頸癌前病變及宮頸癌，鏡下鑒別良惡性病變，定位活檢，提高診斷準(zhǔn)確率，避免過度診斷與治療CIN/癌檢出率↑

114例CIN

細(xì)胞學(xué)未見異常2例陰道鏡檢查異常

陰道鏡未見異常3例細(xì)胞學(xué)檢查異常

細(xì)胞學(xué)+陰道鏡，檢出率>99％陰道鏡是觀察與長期隨訪宮頸病變的有效輔助檢查通過陰道鏡檢查可以診斷HPV的亞臨床感染2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)宮頸管內(nèi)病變易漏診:有一定假陰性鱗柱交界完全能看到：陰道鏡檢滿意假陰性很低滿意陰道鏡下宮頸活檢浸潤癌漏診率5.3%

不滿意陰道鏡下活檢漏診率23.0%病變大?。?14例CIN：檢出病變97.4%

未見異常3例：灶型CINI，灶型CINII宮頸光，CINI-II宮頸光原因：鱗柱交界上移至頸管內(nèi)陰道鏡檢查不滿意病灶局限需要一定的培訓(xùn)2018年陰道鏡培訓(xùn)四、陰道鏡檢查步驟及所需器械所需器械各種報(bào)告表，病歷、登記表婦科檢查床陰道鏡器械盤5％醋酸復(fù)方碘溶液棉簽、大棉球陰道窺具、檢查手套活檢鉗2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查步驟輕置窺器,充分暴露宮頸鹽水棉球輕拭去黏液和分泌物肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、糜爛、白斑贅生物等5%醋酸棉球浸濕于宮頸表面1分鐘，觀察3-5分鐘識(shí)別新鱗柱交界、轉(zhuǎn)化區(qū)、確定有無病變、病變部位、范圍、程度2018年陰道鏡培訓(xùn)調(diào)節(jié)放大倍數(shù)（常用6-15倍），全面觀察整個(gè)宮頸及陰道穹隆部上皮、血管綠色濾光鏡仔細(xì)觀察血管（不強(qiáng)調(diào)常規(guī)應(yīng)用）碘試驗(yàn)2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查步驟活檢：可疑區(qū)、異常部位多點(diǎn)活檢ECC：必要時(shí)記錄陰道鏡所見陰道鏡初步診斷2018年陰道鏡培訓(xùn)五、醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)原理及意義醋酸試驗(yàn)?zāi)康模河^察宮頸上皮對(duì)醋酸的反應(yīng)根據(jù)上皮與血管的變化識(shí)別有無病變?cè)恚捍姿崤c上皮細(xì)胞核蛋白、蛋白可逆性反應(yīng)，影響光線通透醋酸反應(yīng)取決于上皮細(xì)胞核蛋白、角蛋白2018年陰道鏡培訓(xùn)醋白上皮醋白上皮CIN、早期癌未成熟鱗狀上皮化生先天性轉(zhuǎn)化區(qū)炎癥導(dǎo)致的鱗狀上皮愈合與再生白斑（角化過度）濕疣2018年陰道鏡培訓(xùn)醋白上皮高級(jí)別CIN及臨床前期浸潤癌：

醋白上皮致密、厚、不透明，邊界明顯，消失慢未成熟鱗狀上皮化生和再生上皮：

醋白上皮較蒼白、薄、半透明、斑片狀，無明顯邊界、消失快1-2分鐘內(nèi)炎癥和修復(fù)：

醋白上皮廣泛分布，不僅限在轉(zhuǎn)化區(qū)。2018年陰道鏡培訓(xùn)碘試驗(yàn)?zāi)康模鹤R(shí)別碘染色陽性與陰性的上皮原理：正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細(xì)胞漿內(nèi)富含糖元＋復(fù)方碘溶液：棕褐色或黑色糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常的特征方法：用蘸取復(fù)方碘溶液的棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域配置：10g碘化鉀+100ml蒸餾水+5g碘2018年陰道鏡培訓(xùn)碘試驗(yàn)碘染著色：正常/成熟分化的鱗狀上皮碘染不著色：正常

柱狀上皮未成熟化生上皮炎癥先天性轉(zhuǎn)化區(qū)絕經(jīng)后/或雌激素缺乏異常宮頸癌：表面不平可造成碘液的殘留高度病變：灰暗/骯臟的芥茉黃色低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點(diǎn)狀2018年陰道鏡培訓(xùn)六、陰道鏡檢查時(shí)間時(shí)間：宜月經(jīng)干凈后3-4天必要時(shí)，月經(jīng)周期任何時(shí)間2018年陰道鏡培訓(xùn)七、陰道鏡檢查禁忌證無絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證：急性下生殖道感染陰道大量出血月經(jīng)期2018年陰道鏡培訓(xùn)八、陰道鏡檢查注意事項(xiàng)陰道鏡檢查前：了解細(xì)胞學(xué)結(jié)果至少48小時(shí)內(nèi)不宜：陰道沖洗、細(xì)胞學(xué)刮片、婦檢、陰道用藥、性生活全面觀察宮頸、頸管下段、陰道、外陰用醋酸后觀察宮頸上皮、血管：至少3-5分鐘必要時(shí)3分鐘后重復(fù)醋酸細(xì)胞學(xué)持續(xù)可疑/陽性、陰道鏡檢無異常/鱗柱交界未見/整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)未見：常規(guī)ECC，必要時(shí)錐切2018年陰道鏡培訓(xùn)九、陰道鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)病變分布區(qū)域

CIN、早期癌：轉(zhuǎn)化區(qū)顏色、渾濁度表面構(gòu)型：病變輪廓、邊界血管結(jié)構(gòu)：血管形態(tài)、間距等異常血管：點(diǎn)狀、鑲嵌、異型血管2018年陰道鏡培訓(xùn)十、正常宮頸陰道鏡所見原始鱗狀上皮光滑、平坦、粉紅色，對(duì)醋酸無明顯反應(yīng)無血管/細(xì)小毛細(xì)血管碘試驗(yàn)：棕褐色黑色柱狀上皮涂酸后葡萄狀碘試驗(yàn)：不著色正常轉(zhuǎn)化區(qū)2018年陰道鏡培訓(xùn)正常陰道鏡所見1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)醋酸一分鐘自然狀態(tài)醋酸三分鐘碘染色2018年陰道鏡培訓(xùn)十一、宮頸病變異常陰道鏡所見醋白上皮：持續(xù)時(shí)間越長，病變?cè)絿?yán)重碘不著色：CIN，浸潤癌異常血管點(diǎn)狀血管：毛細(xì)血管點(diǎn)狀圖像。細(xì)點(diǎn)狀：LSIL，不成熟化生等鑲嵌：新生血管構(gòu)成的圖像，細(xì)小鑲嵌：LSIL，不成熟化生等粗大、不規(guī)則鑲嵌：HSIL

異型血管：形態(tài)極不規(guī)則，宮頸浸潤癌2018年陰道鏡培訓(xùn)醋白上皮2018年陰道鏡培訓(xùn)點(diǎn)狀血管2018年陰道鏡培訓(xùn)鑲嵌、點(diǎn)狀血管2018年陰道鏡培訓(xùn)異常陰道鏡檢查所見2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡診斷CIN特征：轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)見邊界清楚、致密不透明醋白區(qū)接近鱗狀交界，或見異常血管2018年陰道鏡培訓(xùn)低度CIN醋白上皮：薄、表面光滑，出現(xiàn)較慢，消退快境界清楚或邊界不規(guī)則，呈羽毛狀、指狀、角狀等碘部分著色，常斑點(diǎn)狀可見細(xì)點(diǎn)狀血管，規(guī)則細(xì)鑲嵌2018年陰道鏡培訓(xùn)低度CIN2018年陰道鏡培訓(xùn)高度CIN醋白上皮：碘不著色：呈芥末黃粗大點(diǎn)狀血管粗大不規(guī)則鑲嵌柱狀上皮內(nèi)見濃厚醋白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蠣白出現(xiàn)較快，消退慢，境界清楚、規(guī)則、銳利，可隆起或卷曲病變可延伸至頸管表面輪廓不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀等醋白病變內(nèi)可見一個(gè)多個(gè)邊界醋白病變伴有不同顏色強(qiáng)度當(dāng)醋白上皮隆起，形狀不規(guī)則，邊界清晰，邊緣卷曲，觸血伴有非典型血管時(shí)要高度警惕是否存在高度病變。非典型形態(tài)是多種多樣的，可能是發(fā)夾樣、螺旋狀、廢線頭、逗號(hào)、蝌蚪或其他奇形怪狀，無規(guī)則分支、粗細(xì)不一。2018年陰道鏡培訓(xùn)高度CIN2018年陰道鏡培訓(xùn)早期浸潤癌肉眼難識(shí)別，陰道鏡圖像與CINⅢ相仿，陰道鏡下不易鑒別，CINⅢ合并下列情況時(shí)應(yīng)懷疑早期浸潤癌：醋酸反應(yīng)快，持續(xù)時(shí)間長（＞3分鐘）。醋白上皮濃厚而致密，呈灰白色，乳白色或黃白色，邊緣清晰，表面隆起不規(guī)則。病變范圍廣，累及象限多或累及宮口。較CINⅢ“三聯(lián)證”更異常，點(diǎn)狀血管和／或鑲嵌粗大而不規(guī)則，血管擴(kuò)張，間距增大。突破鑲嵌框架的異型血管，碘試驗(yàn)陰性，芥末黃或土黃色。異型血管：螺旋狀﹑發(fā)夾狀﹑逗點(diǎn)狀﹑蝌蚪狀等。2018年陰道鏡培訓(xùn)宮頸浸潤癌外生型：菜花樣、結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地脆或硬、易觸血內(nèi)生型：筒狀增粗醋白上皮剝脫潰瘍：空洞型，火山口狀粗點(diǎn)狀血管、不規(guī)則鑲嵌異型血管2018年陰道鏡培訓(xùn)宮頸浸潤癌懷疑浸潤癌醋酸反應(yīng)快、醋白上皮持續(xù)時(shí)間長（3分鐘以上）醋白上皮厚、致密，灰白、灰黃或暗紅色，云霧狀，豬油狀，腦回狀。邊界清晰或卷曲，表面隆起而不規(guī)則，結(jié)節(jié)不平。病變廣泛，累及象限多或整個(gè)宮頸，常累及頸管，可堵塞宮頸外口，上皮質(zhì)脆易脫落，觸血或滲血陰道鏡圖像復(fù)雜多樣，異型血管明顯增多，奇形怪狀血管形態(tài)、口徑、排列、走向及間距極不規(guī)則。

2018年陰道鏡培訓(xùn)宮頸浸潤癌2018年陰道鏡培訓(xùn)宮頸腺上皮病變陰道鏡圖像提示腺上皮病變轉(zhuǎn)化區(qū)樣和乳頭狀所見柱狀上皮絨毛上致密醋白病變，隆起的醋白病變表面不規(guī)則，增大或融合絨毛呈乳頭狀異常血管：粗大、僵直、水平走向及間距增大根莖樣、樹枝樣，無CIN中典型點(diǎn)狀血管和鑲嵌等腺開口異常增多、擴(kuò)大，形態(tài)、大小不一，腺開口周圍致密醋白病變腺開口被醋白上皮堵塞甚至隆起，灰白色致密醋白病變隆起不平，伴執(zhí)筆狀異型血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)伴大量粘液分泌：為粘液腺癌特征2018年陰道鏡培訓(xùn)十二、陰道鏡直視下宮頸活檢指征臨床懷疑宮頸高度病變或浸潤癌：宜在宮頸病變最嚴(yán)重部位或四象限多點(diǎn)活檢，必要時(shí)ECC陰道鏡下LSIL，結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，可行活檢2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡直視下宮頸活檢指征細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-H、HSIL、AGC、癌，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常陰道鏡檢查滿意，宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)接近鱗柱交界處四象限多點(diǎn)活檢陰道鏡檢查不滿意，應(yīng)行ECC，必要時(shí)診斷性錐切2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡直視下宮頸活檢指征絕經(jīng)后女性轉(zhuǎn)化區(qū)不能完全看見，細(xì)胞學(xué)異常宜四象限多點(diǎn)活檢＋ECC2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡直視下宮頸活檢注意事項(xiàng)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)活檢異常區(qū)域活檢，先后唇、后前唇，多點(diǎn)活檢活檢：2-3mm深懷疑癌：必須包括部分癌周圍上皮2018年陰道鏡培訓(xùn)十三、宮頸管刮術(shù)指征細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性細(xì)胞學(xué)檢查提示腺上皮病變，無論陰道鏡檢查有無異常。宮頸細(xì)胞學(xué)為高度病變（≥HSIL），宮頸活檢同時(shí)行ECC。陰道鏡診斷高度病變，無論細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果如何。陰道鏡下病變累及宮頸管。細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑，尤其懷疑頸管型宮頸癌，即使宮頸表面光滑也應(yīng)ECC2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡圖文報(bào)告必須記錄：患者信息必要病史陰道鏡檢查指征陰道鏡檢查滿意/或不滿意陰道鏡檢查初步診斷十四、陰道鏡檢查圖文報(bào)告要求2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查報(bào)告圖像要求1-4幅有代表性圖像應(yīng)用醋酸前、后碘實(shí)驗(yàn)后2018年陰道鏡培訓(xùn)十五、陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）一、陰道鏡檢查滿意或不滿意二、轉(zhuǎn)化區(qū)正?；虍惓?018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查報(bào)告（一）正常陰道鏡所見：原始鱗狀上皮柱狀上皮或柱狀上皮異位正常轉(zhuǎn)化區(qū)：未成熟化生上皮柱狀上皮小島腺體開口納囊2018年陰道鏡培訓(xùn)陰道鏡檢查報(bào)告（二）異常陰道鏡所見：

1、病變部位：轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)化區(qū)外2018年陰道鏡