急性左心衰流程

初步評定和檢查臨床、ECG、胸片、實驗室檢查與否正常？初診或急診患者的癥狀和體征提示左心衰。急性心力衰竭初步評定和檢查臨床、ECG、胸片、實驗室檢查與否正常？初診或急診患者的癥狀和體征提示左心衰。急性肺水腫的治療詳見背面內容臨床分類和擬定病因急性左心衰急性肺水腫的治療詳見背面內容臨床分類和擬定病因急性左心衰急性右心衰慢性心衰急性失代償急性右室梗死急性冠狀動脈綜合征急性大面積肺栓塞高血壓急癥急性右側心瓣膜病急性心瓣膜功效障礙非心源性急性心衰急性重癥心肌炎和心高心排出量綜合征肌病嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I嚴重心律失常綜合征）嚴重肺動脈高壓是其它診療予以患者適宜診治否評定心臟功效超聲心動圖和其它影像學檢血漿B型利鈉肽（BNP）心功效正常確診心衰進一步評定心衰類型和病情嚴重程度心功效異常選擇性進一步檢查用于評定預后和制訂治療方案：血液動力學監(jiān)測肺動脈導管其它介入性檢查和治療治療原則A病因治療和普通解決針對引發(fā)急性左心衰的病因和誘因主動控制原發(fā)病和去除誘因或加重因素。吸氧/體位療法/綁扎四肢B藥品治療對癥治療藥品：-如伴有疼痛，宜予以鎮(zhèn)痛藥品，例如嗎啡；-如有心律或心律失常，常予以抗心律失常藥品。治療心衰藥品：-對于收縮期心衰，予以正性肌力藥品，如洋地黃制劑；-如伴有肺淤血，予以利尿藥、擴血管藥品；-心源性休克者可使用縮血管藥品；-急性左心衰患者可使用氨茶堿等支氣管解痙劑。C介入和其它治療方法電復律、主動脈內求球囊反搏、機械通氣、血液凈化等。療效評定評定治療效果、及時調節(jié)治療方案心源性休克的治療詳見背面內容慢性心衰急性加重的治療詳見背面內容初步評定和檢查病史·具體理解病史，以發(fā)現可能存在的病因：-與否存在高血壓、冠心病、心肌炎、先天性心臟病、心臟瓣膜病、心律失常、肺栓塞、慢性支氣管炎等心肺疾病。-與否存在風濕熱、甲亢、嚴重貧血等可能造成心臟疾患的疾病。-其它可能造成心衰的疾病和狀況，例如大手術、腎功效衰竭、酗酒?！ぴ儐柤易迨酚兄谧R別出存在家族易患性疾病，如動脈粥樣硬化性疾病、心肌病等?！だ斫庹T發(fā)和加重肺水腫的因素：如感染、妊娠和分娩、輸液或輸血過多或過快、心律失常、肺栓塞、使用某些藥品（如β-受體阻滯劑、抗心律失常藥、糖皮質激素）?！だ斫庹T發(fā)和加重心源性休克的因素：如低血容量、低氧血癥和酸中毒?！だ斫庑墓πР蝗牟∈芳捌渲委煚顩r。急性肺水腫的典型癥狀和體征·突發(fā)嚴重的氣急，呼吸頻率增快：端坐呼吸，鼻翼扇動，吸氣時肋間隙和鎖骨上窩（提示吸氣時存在極大的胸腔負壓）。-典型者呼吸時伴有聲響（大聲吸氣和費力呼吸），伴窒息感、煩躁不安、焦慮?！た人裕侯l繁咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰?！ゎi靜脈怒張：反映心臟充盈壓增高?！し尾柯犜\：呼吸增快，可發(fā)現多個啰音。-濕啰音普通首先出現在肺底部，隨著病情惡化向上蔓延直到肺尖部?！ば呐K聽診：心率增快，心尖部第一心音低鈍，可聽到收縮期雜音或奔馬律。-可能由于呼吸音增強而掩蓋心音。-普通可聽到第3心音和肺動脈瓣區(qū)第2心音增強。心源性休克的癥狀和體征·持續(xù)>30分鐘的低血壓：收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓下降>30分鐘；原有高血壓的患者收縮壓減少>60mmHg?！ね庵芄嘧⒕窒扌泽w現：皮膚蒼白或青紫、冰冷，肢體發(fā)花?！ぶ匾鞴俚凸嘧⒌捏w現：-脈搏細速、心動過速，如存在心律失常，脈搏可能不規(guī)則。-少尿或無尿（<0.5ml/Kg/h）。-精神和神志變化，如表情淡漠、煩躁不安、嗜睡、意識含糊。如心排出量急驟減少可致腦部缺血、發(fā)生短暫性意識喪失。病情評定Killip心功效分級心衰嚴重程度Ⅰ級沒有心衰，沒有心臟失代償的臨床體現皮膚干、暖和肺部無啰音。Ⅱ級有心衰，可聞及肺部啰音，S3奔馬律和肺充血。肺部啰音局限在雙肺下1/2肺野。皮膚濕、暖和有肺部濕啰音。Ⅲ級嚴重心衰，明顯的肺水腫，滿布啰音。皮膚干、冷和肺部有/無啰音Ⅳ級心源性休克，收縮壓<90mmHg，外周血管收縮的體現如少尿、發(fā)紺和濕冷。皮膚濕、冷和有肺部啰音。臨床意義·最合用于新發(fā)的急性心衰?！ぴ诩毙孕募」Ｋ啦∪酥袘T用，有助于判斷心肌受累的面積和預后?！εc否選擇主動再灌注治療有指導價值。心衰分級越高，再灌注的效益越明顯這一分類重要用于心力衰竭的預后判斷，也合用于全部急性心衰嚴重程度的分類。其它體征除原發(fā)病的癥狀體征外，體檢還可發(fā)現：·普通狀況：面色青灰、口唇紫紺、大汗淋漓?！ば呐K異常：左室功效衰竭時觸診可及心前區(qū)抬舉樣搏動。-心音遙遠，可能伴有第3心音和/或第4心音?？赡苈牭蕉獍攴盗骰蚴议g隔缺損造成的收縮期雜音。診療和擬定病因心電圖·12導聯心電圖：有助于理解急性左心衰的病因和心臟負荷狀況，可能提示局部心肌缺血、心梗、心肌肥大、束支傳導阻滯、心電不同時、QT間期延長、心律失常，心包炎、心肌炎等。實驗室檢查·常規(guī)檢查項目：血常規(guī)、電解質、尿素氮、肌酐、心肌損傷標記物、血糖、白蛋白、高敏C反映蛋白、肝酶、凝血指標（涉及INR）。-低鈉和高尿素、肌酐水平是急性心衰患者預后不良的因素。-非急性冠脈綜合征的急性心衰患者可有心肌肌鈣蛋白的輕度升高?！用}血氣分析：評定含氧量（PO2）、呼吸功效（PCO2）及酸堿平衡（pH）。-全部有嚴重呼吸窘迫的患者都應評定。心臟功效檢查·利鈉肽：心房利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是心房壓升高和心室舒張期拉伸時由心肌細胞產生的。-在急診科因呼吸困難而就診患者中常被用來排除和/或擬定充血性心衰。-心衰患者的BNP及其前體NT-proBNP均升高（BNP>400pg/mL和/或NT-proBNP>1500pg/mL），反映了室壁擴張增加和容量負荷過重。-存在心衰臨床體現而BNP<100pg/mL或NT-proBNP<400pg/mL時，普通不支持心衰的診療。-在一過性肺水腫過程中，患者在入院時BNP可能正常。-多個臨床狀況涉及腎功效衰竭、慢阻肺、肺栓塞都能夠影響B(tài)NP濃度，因此不能僅根據利尿肽水平進行診療，需綜合臨床分析，按需做進一步診療實驗。-如果急性左心衰診療明確，升高的血漿BNP和NT-proBBNP水平可用于判斷預后?！こ曅膭訄D：快速診療和評價心臟擴大、功效和構造變化的重要工具。全部急性心衰患者都應盡快進行經胸超聲心動圖檢查。胸部X線檢查·呈肺淤血或肺水腫體現，也可顯示其它肺部或心臟的狀況（心臟肥大、積液或滲出）。-可見肺門血管影含糊、蝶形肺門、彌漫性肺內陰影、心影增大和/或變形。-注意急癥患者的仰臥位片的局限性。其它輔助檢查·肺部CT或輔以血管造影可擬定肺部疾病和診療大面積肺栓塞造成的急性心衰，也用于診療主動脈夾層。介入性輔助檢查：冠脈造影：如懷疑冠心病，計劃進行血運重建術者可采用這類檢查。診療急性左心衰診治要點：·分類診療：擬定患者是急性肺水腫、心源性休克，還是慢性心衰急性加重?！よb別診療：注意哮喘、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、肺炎等臨床體現相似的疾病。急性肺水腫·診治過程涉及：快速診療，評定心臟前后負荷狀況；快速穩(wěn)定病情和血流動力學狀態(tài)；識別和治療原發(fā)病因、惡化因素。診療與否確診急性心源性肺水腫診療與否確診急性心源性肺水腫初診或急診心肺疾病患者突發(fā)的呼吸困難、陣咳、咳粉紅色泡沫樣痰等提示心衰的臨床體現前來就診后續(xù)治療其它診療予以患者適宜治療后續(xù)治療其它診療予以患者適宜治療否急診解決A普通解決·將患者置于坐位或半臥位，雙腿下垂?！ぱ醑煟簯妹嬲只駽PAP（持續(xù)氣道正壓通氣）給氧?！そ㈧o脈通路并監(jiān)測生命體征、ECG和SpO2。B藥品治療·基礎用藥：-強效利尿藥：靜脈予以呋塞米或其它袢利尿劑-嗎啡：靜脈或肌肉注射-洋地黃制劑：如毛花苷C-支氣管痙攣劑：如氨茶堿·血管活性藥品：-收縮壓≥100mmHg者：袢利尿劑+血管擴張劑-收縮壓為90-100mmHg者：血管擴張劑和/或正性肌力藥品。·對癥治療藥品病因治療心肌缺血/梗死高血壓、心律失常瓣膜性心臟病心肌炎、心肌病療效評定病情與否改善?血壓與否正常？是否調節(jié)治療·增加劑量：增加上述藥品的劑量?！Q用血管活性藥品?！ぢ摵纤幤分委?。收縮壓<95-100mmHg進一步治療機械通氣：合用于出現呼吸衰竭的患者。血液凈化治療：-血液濾過合用于對利尿劑抵抗、伴有低鈉血癥癥狀的患者。-血液透析合用于腎功效進行性減退的患者。心源性休克心源性休克：由于心臟因素引發(fā)的以微循環(huán)循環(huán)障礙為特性的急性循環(huán)衰竭，體現為以重要器官、組織灌注局限性為主的臨床危重綜合征。緊急解決●緊急解決●快速識別病因，排除和/或治療可立刻糾正病因?！裎酰ㄆ胀ㄓ?0%的濃度）和維持通氣?！癯掷m(xù)心電監(jiān)測，注意與否出現心律失常?！窠㈧o脈通路，靜脈補液。心源性休克的診療●持續(xù)>30分鐘的低血壓；●存在組織灌注局限性體現；●有血流動力學障礙的證據：肺動脈楔壓≥18mmHg、心臟指數≤2/m2/分。進一步治療急性下壁心梗伴休克的患者需考慮右室梗死的可能。B進一步治療急性下壁心梗伴休克的患者需考慮右室梗死的可能。B藥品治療·補液：根據臨床體現進行體液調節(jié)，如體循環(huán)進行血壓、外周灌注狀況、尿量、奔馬律等?！ざ喟头佣“罚貉a液后臨床和血流動力狀態(tài)無改善時考慮使用。-避免使用利尿劑和血管擴張劑以免發(fā)生嚴重低血壓。C介入治療病情評定與否存在容量負荷過重的體征是治療A普通解決·置入靜脈導管?！と缁颊邔υ缙谘a液無反映，應考慮留置動脈導管。B藥品治療·多巴酚丁胺或多巴胺。·間羥胺：多與多巴酚丁胺合用。否進一步評定與否疑似右心梗死？否進一步治療A普通解決·適宜補充血容量：根據肺動脈楔壓決定補液量。B藥品治療·多巴胺±腎上腺素或去甲腎上腺素?！ざ喟桶?硝普鈉或烏拉地爾：合用于肺毛細血管楔壓升高者。·改善心功效的藥品：利尿劑、米力農。C介入治療是慢性心力衰竭急性加重門診或急診門診或急診·慢性心力衰竭患者出現心功效急劇惡化的體現。心力衰竭惡化的因素非心源性心力衰竭惡化的因素非心源性·服藥依從性差，未能較好控制生活方式（如高鈉飲食），酗酒?！そ诤嫌闷渌幤返牟涣加绊懀ㄈ绾嫌梅晴摅w抗炎藥）。·合并其它病癥，如腎功效不全（可因利尿劑使用過分），甲狀腺功效不全（如胺碘酮），肺栓塞，高血壓，感染，貧血。心源性·房顫，心動過緩或其它心律失常。·心肌缺血或心肌梗死。·新發(fā)或加重的三尖瓣反流。·前負荷過分減低（利尿劑+ACEI和/或硝酸酯類，藥品使用不當）治療A普通解決·按照前面所述“治療A普通解決·按照前面所述“急性肺水腫”和“心源性休克”的解決?！れo脈補液：合用于收縮壓<85mmHg，無肺淤血，也無頸靜脈怒張的患者。-如收縮壓<85mmHg，有肺淤血，應在血流動力學監(jiān)測下補充血容量。B藥品治療·強效利尿劑：靜脈予以袢利尿劑。·血管擴張劑：靜脈予以硝酸甘油、硝普鈉合用于收縮壓>85-100mmHg、有肺淤血的患者。-收縮壓>100mmHg者可與利尿劑合用?！ふ约×λ幤罚好ㄜ誄、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶克制劑、左西孟旦合用于收縮壓為85-100mmHg、有肺瘀血的患者。-可與血管擴張劑合用?！ぱ苁湛s劑：靜脈予以多巴胺或去甲腎上腺素合用于收縮壓<85mmHg，有肺水腫的患者。臨床和血流動力狀態(tài)穩(wěn)定24小時以上后，需逐步撤用心血管支持藥品。治療A普通解決·主動控制引發(fā)心衰的惡化的因素?！こ铝幸蛩卦斐傻男乃夯?，患者普通可接受院外治療或急診室觀察：-突發(fā)因素（如心肌梗死）。-共存危險因素（如嚴重低鉀血癥、氮質血癥、心律失常等）。B藥品治療由于急性加重期患者消化道瘀血會影響藥品吸取，因此建議靜脈用藥，但要盡量避免使用含鈉的液體?！娦Ю騽红o脈予以袢利尿劑。·其它藥品：重新調節(jié)治療，優(yōu)化慢性心衰的長久藥品治療。輕中度心力衰竭惡化的診療·血氧飽和度減少?！な湛s壓<115mmHg。·尿素氮>43mg/dL，肌酐>2.75mg/Dl.·低鈉血癥?！ば碾妶D顯示左心室肥大?！ど溲謹禍p少?！がF在治療方案療效不佳。初步評定與否處在心衰的急性代償期？病情的嚴重程度？中重度急性心衰的治療原則急性心衰的治療原則·改善癥狀、體征，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)。-縮短靜脈內應用血管活性藥品的時間、住院時間，延長再次住院的時間間隔?！た刂苹A病因、糾正引發(fā)心衰的誘因?！ぶ委熕㈦娊赓|、酸堿失衡及其它并發(fā)癥。A普通解決嚴密監(jiān)測·監(jiān)測血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖。-治療開始時每5分鐘監(jiān)測1次，直到治療藥品的劑量達成穩(wěn)定。-注意外周血管過分收縮及心率過快等?！っ}搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度（SaO2）?！こ曅膭訄D可用于評定心室功效?！嶒炇覚z查：按需復查電解質、肌酐、血糖、有關感染及其它代謝紊亂標志物?！ぷ⒁庑墓；蛐募p傷的證據：如心電圖提示急性心肌梗死，需考慮急診行心導管和冠脈造影。·擬定可糾正的機械損傷：臨床評定和超聲心動圖是擬定有無機械損傷的最佳辦法。對的體位·肺水腫：讓患者處在坐位或半臥位、雙腿下垂，可使靜脈回流減少?！ば脑葱孕菘耍鹤尰颊咛幵谄脚P位、抬高雙腿，以增加回心血量。氧療·有低氧血癥和明顯呼吸困難的患者應盡早予以吸氧，維持SaO2≥95%(慢阻肺患者≥90%)。-氧濃度以40-60%為宜?！け菍Ч芙o氧：從低氧流量開始（1-2升/分），如僅為低氧血癥而無二氧化碳潴留，可采用高流量吸氧（6-8升/分）?！っ嬲纸o氧：較鼻導管給氧效果好，合用于伴有呼吸性堿中毒的患者?！ぜ毙苑嗡[時，肺泡內液體干擾氧氣彌散而造成低氧血癥，需正壓吸入純氧?！し嗡[時，在氧氣濕化液中加入乙醇或有機硅消泡劑，使泡沫因表面張力減少而破裂有助于改善肺泡通氣。機械通氣：-無創(chuàng)性呼吸肌輔助通氣：由患者自主呼吸觸發(fā)的機械通氣分為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）。-氣管插管和人工機械通氣：合用于嚴重呼衰經常規(guī)治療不能改善，特別是出現明顯酸中毒伴意識障礙的患者。-需注意，正壓控制通氣可增加胸腔內壓，妨礙靜脈回流，增加右室后負荷使心排出量減少，動脈壓下降。其它解決方法：·綁扎四肢：用止血帶或血壓及袖帶輪流綁扎肺水腫患者的四肢，充氣壓力應比舒張壓低10mmHg，可使靜脈回流減少，減輕心臟前負荷。B藥品治療靜脈補液·對于心源性休克患者，需注意排除左心室充盈壓下降造成的低血壓?！こ谴嬖谧笮氖胰萘控摵蛇^重的體現（如第3心音奔馬律、肺部濕啰音、胸部X線顯示肺充血等），全部心源性休克患者均需靜脈補液，如予以0.9%氯化鈉，5%葡萄糖注射液。-最少開放2調靜脈通路，必要時采用深靜脈穿刺置管。-如收縮壓<85mmHg,無肺淤血，也無頸靜脈怒張，應予快速補充血容量。-如收縮壓<85mmHg，有肺淤血，應在血流動力學監(jiān)測下補充血容量（肺動脈楔壓應≤18mmHg），應用正性肌力藥和或血管收縮劑。·親密監(jiān)測體循環(huán)血壓、周邊灌注狀況、尿量、左心室奔馬律等臨床體現，以控制和調節(jié)補液內容、補液量和速率。-對于有肺淤血、體循環(huán)瘀血、明顯水腫的患者，應嚴格控制輸液速率。-如果患者無明顯的低血容量因素（如大出血、脫水），每日液體入量宜在1500ml以內，保持液體出入量負平衡約500ml/日，嚴重肺水腫患者的液體負平衡約1000-ml/日。鎮(zhèn)靜劑：·嗎啡：-特別合用于伴有焦慮和呼吸困難者。-伴有二氧化碳潴留、明顯和持續(xù)性低血壓、意識障礙、慢阻肺的患者不適宜使用。利尿劑-袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑。-對于容量負荷過重者，可在不影響心輸出量的同時減低左心室充盈壓。-合用于伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯瘀血、容量負荷過重的左心衰，以及右心衰患者。-首選袢利尿劑靜脈給藥，噻嗪類或保鉀利尿劑僅作為袢利尿劑的輔助或替代藥品，或必要時聯合用藥。-不適宜用于伴低血壓、嚴重低血鉀癥或酸中毒患者。支氣管解痙劑-克制磷酸二酯酶，直接作用于支氣管平滑肌與肺血管，解除支氣管痙攣，增加血流量和肺活量；另外尚有增加心肌收縮力和輕微的利尿作用。-靜脈滴注氨茶堿或二羥丙茶堿。-不適宜用于冠心病所致的心衰，以及伴有心律失?；颊?。硝酸酯類-通過釋放一氧化氮（NO）激活鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）濃度增加，激活依賴于cGMP的蛋白激酶，造成血管平滑肌舒張。隨著劑量增加，依次擴張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈，涉及冠狀動脈，從而減低心室前后負荷。-左心衰早期的首選藥品，特別合用于伴冠心病、高血壓、明顯二尖瓣關閉不全的患者?？缮嘞潞?、口腔吸入、口服或靜滴給藥。-靜滴用制劑：從低劑量開始給藥，劑量調節(jié)重要根據缺血臨床體現的改善以及與否達成下列血壓效應：既往血壓正常者收縮壓不應<110mmHg，高血壓患者的動脈壓下降幅度應≤25%。持續(xù)靜滴可產生耐藥，應采用間歇性偏心給藥法，持續(xù)靜滴10-12小時后停藥，間隔10-12小時的無藥期后可重復給藥。給藥期間需注意維持動脈壓正常，如有低血壓宜與多巴酚丁胺合用。硝普鈉藥理作用：擴張靜脈和動脈，同時減少前后負荷。臨床應用：合用于重度心衰早期，特別是伴高血壓、明顯二尖瓣反流；或癥狀嚴重且原有后負荷增加的患者。-靜滴期間注意維持動脈壓正常，如有低血壓宜與多巴酚丁胺/多巴胺合用。正性肌力藥品洋地黃制劑：通過克制心肌細胞膜上的Na+/K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促使Na+-Ca2+交換，使細胞內Ca2+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用。另外，還能減少交感神經系統和腎素-血管緊張素系統的活性，減少竇房結的自律性，從而減慢心室率。-臨床應用：合用于心動過速所致的心衰、例如應用其它藥品局限性以控制心率的心房顫動并發(fā)快速性心律失常的心率能控制心力衰竭的癥狀。先靜脈給藥（毛花苷C或毒毛花苷K），一旦癥狀改善即改為口服給藥。腎上腺素能激動劑-多巴胺：在低濃度時（≤2ug/kg/分靜脈給藥），僅作用于外周多巴胺能受體，減少外周阻力。血管舒張作用重要發(fā)生在腎臟等內臟、冠脈和腦血管床。在伴有腎臟血流灌注局限性和腎衰的患者，這一濃度可改善腎臟血流和腎小球濾過率，增加尿量和鈉排出率，并增加對患者利尿劑的反映。在中檔濃度時（3-10ug/kg/分靜脈給藥），激動β-受體，增加心收縮力和心輸出量。在高濃度時（＞10ug/kg/分靜脈給藥），作用于α-受體，使外周血管阻力增加，這對低血壓患者可能有益，但可能增加血管阻力，從而增加左室后負荷、肺動脈壓和肺循環(huán)阻力?？紤]小或中檔劑量短期用于有低血壓和尿量減少的失代償性心衰。-多巴酚丁胺：重要通過激動β-受體，產生劑量依賴性德正性肌力和變時作用，并反射性減少交感張力和血管阻力。在小劑量時，引發(fā)緩和的血管擴張，造成后負荷下降而使心臟每搏輸出量增加；大劑量多巴酚丁胺可造成血管收縮。用于有低血壓和尿量減少的心衰患者，短期靜滴。血管收縮劑臨床應用：當聯合應用正性肌力藥品和補液治療無法恢