外科學(xué)：結(jié)直腸與肛管疾病完整版

結(jié)丶直腸與肛管疾病第一節(jié)解剖生理概要

結(jié)腸、直腸和肛管解剖

正常排便過程

直腸膨脹抑制反射↙↘收縮反射

抑制內(nèi)括約肌外括約肌恥骨直腸肌

↙

↘不許可許可（反射）加強(qiáng)收縮，有意識控制停止收縮內(nèi)容返回腹壓內(nèi)容排出第二節(jié)

檢查方法檢查體位

①左側(cè)臥位②膝胸位③截石位④蹲位⑤彎腰前俯位檢查方法肛門視診

直腸指檢是簡單而重要的臨床檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。據(jù)統(tǒng)計75%的直腸癌可在直腸指檢時被發(fā)現(xiàn)；而直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作直腸指檢。肛門鏡檢查

檢查方法乙狀結(jié)腸鏡檢查

纖維電子結(jié)腸鏡檢查

影像學(xué)檢查

①X線檢查，鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影

②腔內(nèi)超聲檢查

③CT④磁共振成像檢查（MRI）直腸肛管功能檢查直腸肛管功能檢查的方法主要有直腸肛管測壓、直腸感覺試驗和模擬排便試驗。

Whyisagoodbowelprepimportant?Easier,quickerandsaferinsertiontechnique腸鏡－－正常（七）特殊檢查－PET/CTAxialCTCoronalPET

FusedPET/CTimage

第四節(jié)結(jié)直腸息肉與息肉病定義：腸息肉(polyps)及腸息肉病(polyposis)是一類從粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。息肉或腺瘤數(shù)目多于100顆稱之為息肉病。結(jié)直腸息肉分類①新生物性（腫瘤性）：包括管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤；②錯構(gòu)瘤性：幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)；③炎癥性：粘膜炎性增生或血吸蟲卵性以及良性淋巴樣息肉；④化生性：化生性（增生性息肉）；⑤其他：粘膜肥大性贅生物（一）結(jié)、直腸息肉１．新生物性息肉：即腺瘤性息肉，是公認(rèn)的癌前期病變。結(jié)、直腸腺瘤發(fā)生率與結(jié)直腸癌發(fā)生率呈正相關(guān)性。腺瘤包括管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤。發(fā)生率分別為７５％～９０％、７％～１５％、５％～１０％。腺瘤越大，癌變的可能性越大；腺瘤結(jié)構(gòu)中絨毛狀成分越多癌變的可能性越大（一）結(jié)、直腸息肉２．非腫瘤性息肉①幼年性息肉：常見于１０以下幼兒，成人也可見。６０％發(fā)生于距肛門１０cm以下的直腸內(nèi)，多為單發(fā)，鏡下可見大小不等的潴留性囊腔，是一種錯構(gòu)瘤。②炎性息肉：粘膜慢性炎癥刺激所形成。（二）結(jié)、直腸息肉?。保易逍韵倭鲂韵⑷獠。╢amilialadeno-matouspolyposis,FAP)是常染色體顯性遺傳病，常在青春期出現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤，逐漸增多，如不及時治療，終將發(fā)生癌變。２．Peutz-Jeghers綜合征亦稱黑斑息肉病，是一種少見的顯性遺傳病，特點為胃腸道多發(fā)性息肉伴口腔黏膜口唇口周肛周及雙手指掌足底有黑色素沉著。大腸息肉的治療原則根據(jù)息肉大小、多少、有無并發(fā)癥和病理性質(zhì)決定治療方案１．小息肉一般在行結(jié)腸鏡檢查時予以摘除并送病檢．２．直徑≥２cm的非腫瘤性息肉可采用結(jié)腸鏡下分塊切除．直徑≥２cm的腺瘤尤其是絨毛狀腺瘤應(yīng)手術(shù)切除：腹膜返折以下的經(jīng)肛門局部切除，腹膜返折以上應(yīng)開腹切除或在腹腔鏡下切除．

大腸息肉的治療原則３．病理診斷為浸潤性癌應(yīng)按結(jié)直癌治療原則處理．腺瘤癌變?nèi)粑创┩葛つぜ?、未侵犯小血管和淋巴、分化程度較好、切緣無殘留，摘除后不必再作手術(shù)。家族性腺瘤性息肉病必須接受根治性手術(shù)，最徹底的手術(shù)方式是結(jié)腸、直腸中上段切除，下段黏膜剝除，經(jīng)直腸肌鞘行回腸肛管吻合術(shù)．乙狀結(jié)腸息肉第五節(jié)結(jié)、直腸癌占我國惡性腫瘤的第四位流行病學(xué)三個特點：

①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，約1.5~2:1;②低位直腸癌在直腸癌中所占比例高,約占75%;③青年人(<30歲)比例較高,約占15%;病因與病理1.病因高危因素⑴飲食與致癌物質(zhì):高脂高蛋白食物能使糞便中甲基膽蒽物質(zhì)增多;缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品;二甲基肼⑵結(jié)、直腸的慢性炎癥:如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲?、沁z傳因素:抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性,如遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌的錯配修復(fù)基因突變攜帶的家族成員⑷癌前病變:如結(jié)、直腸腺瘤病理⑴大體分型:1)潰瘍型:多見,約占50%.其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型。2)腫塊型:腫瘤向腸腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。3)浸潤狹窄型:沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸。結(jié)腸癌病理組織學(xué)分類：1）腺癌：①粘液腺癌②

印戒細(xì)胞癌，預(yù)后較差.2）腺鱗癌：腫瘤由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，多見于直腸下段和肛管。3)未分化癌:易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差組織學(xué)分級組織學(xué)Broders分級:Ⅰ級：75%以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化癌。Ⅱ級：25%~75%的癌細(xì)胞分化良好，屬中分化癌。Ⅲ級：分化良好的癌細(xì)胞不到25%，屬低分化癌。Ⅳ級：為未分化癌。3.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移⑴直接浸潤:結(jié)、直腸癌向三個方向浸潤擴(kuò)散,即腸壁深層環(huán)狀浸潤和沿縱軸浸潤。⑵淋巴轉(zhuǎn)移：為主要的轉(zhuǎn)移途徑。引流結(jié)腸的淋巴結(jié)分為四組：①結(jié)腸上淋巴結(jié)；②結(jié)腸旁淋巴結(jié)；③中間淋巴結(jié)；④中央淋巴結(jié)；直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移分為三個方向：向上沿直腸上動脈、腹主動脈周圍；向側(cè)方經(jīng)直腸下動脈旁；向下沿肛管動脈、陰部內(nèi)動脈旁⑶血行轉(zhuǎn)移：肝>肺>骨>腦⑷種植轉(zhuǎn)移：腹腔內(nèi)播散4.臨床分期⑴Dukes分期(1935)：A期癌僅限于腸壁內(nèi)B期穿透腸壁侵入漿膜或／及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。C期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如腸旁及系膜淋巴結(jié)者為C1；轉(zhuǎn)移至系膜根部淋巴結(jié)者為C2期。D期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。臨床分期⑵中國分期(1984)：A期癌僅限于腸壁內(nèi).A1局限于黏膜下層;A2局限于淺肌層;A3局限于深肌層.B期穿透腸壁侵入漿膜或／及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。C期有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，D期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。TNM分期法T代表原發(fā)腫瘤，Tx為無法估計原發(fā)腫瘤。無原發(fā)腫瘤證據(jù)為To；原位癌為Tis;腫瘤侵及粘膜下層為T1;侵及固有肌層為T2；穿透肌層至漿膜下為T3；穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織為T4。

N為區(qū)域淋巴結(jié)，NX無法估計淋巴結(jié)；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為No；轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)1--3個為N1；4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)為N2。

M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法估計遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為Mx；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M0；凡有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為M1。AJCC/UICC

Dukes*0期TisNOMO

Ⅰ期T1NOMOA

T2NOMO

Ⅱ期T3NOMOB

T4NOMO

Ⅲ期任何TN1MOC

任何TN2MO

Ⅳ期任何T任何NM1

結(jié)直腸癌－病理學(xué)Duke'sTNM侵犯層次T淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MPathologicStagingDukesstaging(1932)

TNMstaging(AstlerColler,Turnbull,ACPS,GITSGetc)臨床表現(xiàn)1．右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)⑴腹痛:70%~80%病人有腹痛

⑵貧血:50%~60%病人Hb<100g/L⑶腹部腫塊:是右半結(jié)腸癌的常見癥狀⑷排便習(xí)慣與糞便性狀的改變2.左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)⑴便血、黏液血便:70%以上可出現(xiàn)⑵腹痛:約60%病人有腹痛

⑶腹部腫塊:約40%的病人可觸及左下腹腫塊.3.直腸癌的臨床表現(xiàn)1、直腸刺激癥狀便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛;2、腸腔狹窄癥狀癌腫浸犯致腸管狹窄，初時大便變形，變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)等不全性腸梗阻表現(xiàn);3、癌腫破潰感染癥狀大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。癥狀出現(xiàn)的頻率依次為便血80%~90%、便頻60％~70%便細(xì)40%、粘液便35%、肛門痛20%、里急后重20%、便秘10%。診斷

1.大便潛血檢查

2.腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原(carcincoembryonicantigen，CEA)3.直腸指檢

是診斷直腸癌最重要的方法內(nèi)鏡檢查（照片）4、內(nèi)鏡檢查5影像學(xué)檢查(1)鋇劑灌腸檢查（照片）(2)腔內(nèi)超聲檢查（圖片）(3)CT檢查（CT照片）(4)MRI

EndorectalUltrasoundBenignLesionuT4RectalCancer外科治療原則:以手術(shù)切除為主的綜合治療。結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍須包括癌腫在內(nèi)的足夠的兩端腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié),一般要求距腫瘤邊緣10cm.

直腸癌切除范圍須包括癌腫在內(nèi)的足夠的兩端腸袢(低位直腸癌的下切緣應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上)、系膜和區(qū)域淋巴結(jié)及受浸潤的組織.外科治療1.結(jié)、直腸癌的內(nèi)鏡治療①電切:適用于直徑<5mm的黏膜內(nèi)癌;②圈套切除:適用于有蒂、亞蒂或無蒂早期結(jié)、直腸癌;③黏膜切除:適用于表面型病變,特別是平坦、凹陷型病變④經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科手術(shù)外科治療2.右半結(jié)腸切除術(shù)3.橫結(jié)腸切除術(shù)4.左半結(jié)腸切除術(shù)5.乙狀結(jié)腸切除術(shù)5.直腸癌的手術(shù)(1)局部切除術(shù)：是指完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁.適用于:①腫瘤位于直腸中下段;②直徑<2cm以下,占腸壁周徑應(yīng)<30%;③形態(tài)為隆起型無或僅有淺表潰瘍形成;

④腫瘤位于粘膜下層,⑤組織學(xué)為高、中分化腺癌者。手術(shù)方式主要有①經(jīng)肛途徑；②經(jīng)骶后途徑;③經(jīng)前路括約肌途徑.(2)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌；切除范圍包括乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口

(3)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)(直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù))

是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，適用于距肛緣5em以上的直腸癌。(4)經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù))：適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。

輔助治療1.化療⑴術(shù)前化療:動脈灌注有一定療效⑵術(shù)中化療:1)腸腔化療;2)門靜脈化療;3)術(shù)中溫?zé)峁嘧⒒煝切g(shù)后化療:對DukesB、

C期的根治術(shù)后病人應(yīng)采用輔助化療.常用的方案為5-Fu+左旋咪唑+四氫葉酸2．放射治療①放射治療作手術(shù)切除的輔助療法有提高療效的作用;②體外照射加近距離照射用于有禁忌或拒作手術(shù)的直腸癌病人;③姑息性體外照射治療用于晚期直腸癌緩解疼痛、改善癥狀.結(jié)腸癌的預(yù)后結(jié)腸癌的預(yù)后較好，經(jīng)根治手術(shù)治療后，DukesA、B及C期的5年生存率約分別可達(dá)80％、65％及30％。4．化學(xué)預(yù)防大腸癌由于存在息肉一腺瘤一腺癌的演進(jìn)序列，歷時長，因而為預(yù)防提供了可能。目前常用的阻斷演進(jìn)的物質(zhì)有非甾體消炎藥(NSAIDs)，可拮抗環(huán)氧化酶活性，抑制核因子kappaB，如阿司匹林已有臨床實驗研究報告，舒林酸(sulindac)具可逆性還原、不可逆性氧化抑。制前列腺素產(chǎn)物導(dǎo)致息肉退縮第四節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療外科治療的適應(yīng)癥

1.中毒性巨結(jié)腸

2.穿孔

3.出血

4.難以忍受的結(jié)腸外癥狀(壞詛性膿皮病結(jié)節(jié)性紅斑肝功能損害眼并發(fā)癥和關(guān)節(jié)炎)5.癌變UC潰結(jié)外科治療的手術(shù)方式1.全結(jié)直腸切除及回腸造口術(shù)(金標(biāo)準(zhǔn))2.結(jié)腸切除回直腸吻合術(shù)3.結(jié)直腸切除及回腸囊袋肛管吻合術(shù)回腸囊袋肛管吻合術(shù)第四節(jié)肛裂

肛裂(analfissure)是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。因肛裂、“前哨痔”、乳頭肥大常同時存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”。

典型的臨床表現(xiàn):即疼痛、便秘和出血。治療急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤便的方法治療；慢性肛裂可用坐浴、潤便加以擴(kuò)肛的方法；經(jīng)久不愈、保守治療無效、且癥狀較重者可采用手術(shù)治療。

第五節(jié)直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。

以肛提肌為界將直腸肛管周圍膿腫分為肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫：前者包括肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫；后者包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫。臨床表現(xiàn)

1、肛門周圍膿腫主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動性疼痛，行動不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。2、坐骨肛管間隙膿腫全身感染癥狀明顯，如頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對稱；3、骨盆直腸間隙膿腫全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。

第六節(jié)肛瘺

1、按瘺管位置高低分類

①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿?只有一個瘺管)和低位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。可分為高位單純性肛瘺(只有一個瘺管)和高位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。2、按瘺管與括約肌的關(guān)系分類

①肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%，②經(jīng)肛管括約肌型：約占25%③肛管括約肌上型：為高位肛瘺，較為少見，約占4%。④肛管括約肌外型：最少見，僅占1%。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。治療肛瘺不能自愈。因此必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)方式很多，手術(shù)應(yīng)根據(jù)內(nèi)口位置的高低、瘺管與肛門括約肌的關(guān)系來選擇。

1.瘺管切開術(shù)

2.掛線療法3.肛瘺切除術(shù)第七節(jié)痔

痔(hemorrhoid)是直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)

病因尚未完全明確，可能與多種因素有關(guān)，目前主要有以下學(xué)說。1、肛墊下移學(xué)說

2、靜脈曲張學(xué)說

靜脈曲張學(xué)說與肛墊學(xué)說之比較靜脈曲張學(xué)說血管：強(qiáng)調(diào)各種原因?qū)е麻T靜脈壓力升高而致痔靜脈擴(kuò)張屈曲形成的靜脈團(tuán)。支持結(jié)構(gòu)：未提及。粘膜：未提及。肛墊學(xué)說血管：強(qiáng)調(diào)動靜脈吻合管開放，靜脈叢擴(kuò)張，肛墊下移的同時加重靜脈迂曲，脆性增加。支持結(jié)構(gòu)：Treitz肌、Park’s韌帶退化、變性，導(dǎo)致肛墊下移。粘膜：ATZ上皮：有精細(xì)的辨別覺，是誘發(fā)便意反射的中心。分類和病理

1、內(nèi)痔(internalhemorrhoid)2、外痔(externalhemorrhoid)3、混合痔(mixedhemorrhoid)

內(nèi)痔分為四期。第一期：只在排便時出血，痔