外科學(xué)：泌尿、男性生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷完整版

泌尿、男性生殖系統(tǒng)外科檢查與診斷技術(shù)泌尿系統(tǒng)Prostate4×3×2.5cm，重量＜20克男性泌尿生殖系統(tǒng)

泌尿外科疾病癥狀學(xué)疼痛

腎區(qū)疼痛

位于肋脊角、腰部或上腹部?？沙食掷m(xù)鈍痛或絞痛。腎包膜的急性牽張是腎區(qū)疼痛的主要原因。常見的病因有腎結(jié)石、腎腫瘤等。

輸尿管區(qū)疼痛

表現(xiàn)為輸尿管走行區(qū)的鈍痛或絞痛常繼發(fā)于輸尿管梗阻.

腎區(qū)牽涉痛(淡影區(qū))，輸尿管區(qū)牽涉痛(暗影區(qū))

前列腺疼痛

常由于前列腺炎癥后繼發(fā)的水腫導(dǎo)致前列腺薄膜受牽張引起。多位于恥骨上區(qū)，常向腰骶部、腹股溝、下腹、肛門、陰囊及陰莖頭部等處放射。陰囊痛

多由陰囊內(nèi)容物病變引起。常繼發(fā)于炎癥，如睪丸附睪炎癥。青少年突發(fā)睪丸劇痛需警惕惕睪丸扭轉(zhuǎn)可能疼痛

膀胱痛

表現(xiàn)為持續(xù)的恥骨上區(qū)疼痛，常見于急慢性膀胱炎。膀胱充盈時(shí)明顯，排空時(shí)可緩解。陰莖疼痛

多由于陰莖海綿體的外傷或炎癥以及尿道結(jié)石嵌頓等引起。疼痛排尿異常膀胱刺激癥狀

尿頻、尿急、尿痛排尿困難尿失禁

真性尿失禁、充盈性尿失禁、

壓力性尿失禁、急迫性尿失禁尿潴留遺尿

尿量異常少尿

<400ml/24h&<17ml/h(成人)，<10ml/㎡·h(兒童)無(wú)尿<100ml/24h尿閉多尿

>2500ml/24h

尿液異常氣尿，產(chǎn)氣菌感染或尿道直腸瘺膿尿，鏡檢尿白細(xì)胞>3/HP乳糜尿，多見于絲蟲病血尿肉眼血尿鏡下血尿，鏡檢尿紅細(xì)胞>3/HP乳糜尿與正常尿

泌尿外科體格檢查對(duì)我們泌尿生殖系統(tǒng)疾病來(lái)說(shuō)，雖然已有不少實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷方法，但是，體格檢查依然是醫(yī)生取得最直接的第一手資料的重要步驟，應(yīng)完整、仔細(xì)、認(rèn)真地完成。一、一般觀察皮膚的顏色受檢者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)都是視診的主要內(nèi)容。腫瘤患者可有惡液質(zhì)的外表。身體肥胖可能是內(nèi)分泌疾病的一個(gè)表現(xiàn)。如：向心性肥胖，水牛背或腹部皮膚紫紋——高度懷疑腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)疾病。一般觀察男性乳腺發(fā)育：可見于內(nèi)分泌疾病，肝臟疾病，及前列腺癌接受過(guò)去勢(shì)手術(shù)治療者。外生殖器和下肢水腫通常提示：心功能不全，腎功能不全，盆腔或腹膜后淋巴梗阻。陰毛分布異常：內(nèi)分泌或先天性疾病。腹股溝淋巴結(jié)腫大：陰莖、尿道腫瘤或性傳播疾病。泌尿男性生殖系統(tǒng)檢查順序：腎、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遺漏。方法：視、觸、叩、聽。直腸指診可看作一種特殊的觸診，透光試驗(yàn)可看作一種特殊的視診。

二、腎臟檢查視診：立位為佳，雙側(cè)上腹部及腰部是否膨隆，有無(wú)腫物。脊柱是否彎曲，有無(wú)腰大肌刺激現(xiàn)象。腎臟檢查觸診：囑患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，用雙手觸診法，即一手平貼于患者脊肋角處并用力托起，另一手在同側(cè)的肋腹部，隨病人深呼吸而輕緩地觸診腎臟。正常腎臟不能觸及，消瘦者偶可觸及右腎下極。腎下垂者可觸及，坐立位時(shí)范圍增大，活動(dòng)度較大。觸及腎臟腫大時(shí)，應(yīng)考慮腎積水或積膿、囊腫、腫瘤等。

腎臟檢查腎臟的叩診：脊肋角的叩診能夠確定患腎的疼痛部位，有叩擊痛表示該側(cè)腎臟或腎周圍存在炎癥。輸尿管結(jié)石在腎絞痛發(fā)作時(shí)，該側(cè)腎區(qū)也可有叩擊痛。（注意：叩診要盡量輕柔，因?yàn)橛醒装Y的腎臟對(duì)叩擊震動(dòng)極為敏感。）方法：患者取坐位或側(cè)臥位，檢查者左手掌平放在其脊肋角處（腎區(qū)），右手握拳用輕中等的力量叩擊左手背。腎臟檢查腎診的聽診：在受檢者作深吸氣動(dòng)作時(shí)，如于其上腹部或腰部可聞及收縮期雜音，應(yīng)想到是否有腎動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈瘤等病變。有時(shí)，在患有腎臟大的動(dòng)靜脈瘺患者聽診也可聞及血管雜音。三、輸尿管的檢查正常輸尿管位于腹后壁脊柱兩側(cè)，一般不能觸及，當(dāng)輸尿管有腫瘤、結(jié)核或結(jié)石時(shí)，在腹壁薄的病人，偶爾能觸摸到條索狀腫物及局部壓痛點(diǎn)。輸尿管有炎癥時(shí)，沿其行徑有壓痛。兩個(gè)壓痛點(diǎn)為：

1．上輸尿管點(diǎn)位于腹直肌外緣平臍處。

2．中輸尿管點(diǎn)位于髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。四、膀胱檢查膀胱位于盆腔內(nèi)，空虛時(shí)不易觸及。一般當(dāng)膀胱內(nèi)貯有300ml以上的尿液時(shí)，可于下腹部恥骨上發(fā)現(xiàn)膨脹的膀胱。

膀胱檢查視診：下腹部有無(wú)局部膨隆，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、部位及與排尿的關(guān)系。

膀胱檢查觸診恥骨上區(qū)有無(wú)壓痛。如有膨隆或腫物，應(yīng)注意其界限、大小、質(zhì)地，壓迫時(shí)有無(wú)排尿感或尿外溢，必要時(shí)（如膀胱內(nèi)腫瘤等）于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。

膀胱檢查膀胱的雙合診最好在麻醉下進(jìn)行，這種方法對(duì)于確定膀胱腫瘤或盆腔腫瘤的范圍很有意義。雙合診除了可以了解腫物的大小，浸潤(rùn)的范圍，還能夠了解膀胱的活動(dòng)度，以及判斷手術(shù)切除病灶的可能性，其作用是CT和MRI所不能替代的。女性的膀胱雙合診在腹部和陰道之間進(jìn)行男性的膀胱雙合診在腹部和直腸之間進(jìn)行膀胱檢查叩診：充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈濁音。不能排尿或排尿后仍為濁音，則提示有尿潴留，常見于良性前列腺增生或神經(jīng)原性膀胱。叩診為實(shí)音可見于膀胱內(nèi)巨大腫瘤或結(jié)石。

五、男性外生殖器官的檢查男性的外生殖器官包括：陰莖、陰囊及其內(nèi)容物。視診：（1）陰毛：分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合。（2）陰莖：大小與年齡是否相稱，有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)，尿道外口是否狹窄、部位有無(wú)異常及有無(wú)膿性分泌物，龜頭有無(wú)潰瘍、疤痕、新生物，陰莖勃起時(shí)有無(wú)彎曲。（3）陰囊：兩側(cè)陰囊的大小、形狀是否對(duì)稱，皮膚有無(wú)炎癥及瘺管形成。腫大的陰囊于平臥后是否消失。

男性外生殖器官的檢查觸診

（1）陰莖：包皮能否翻起，分開尿道外口看有無(wú)狹窄、瓣膜及潰瘍，陰莖海綿體內(nèi)有無(wú)硬結(jié)、壓痛。（2）陰囊：有無(wú)疼痛、是否腫大等。陰囊內(nèi)有腫塊時(shí)，應(yīng)注意腫物的大小、硬度、與睪丸、附睪及精索的關(guān)系如何，表面是否光滑、有無(wú)彈性、可否還納，透光試驗(yàn)如何（鞘膜積液與疝的鑒別）。男性外生殖器官的檢查觸診（3）陰囊內(nèi)容物：雙側(cè)睪丸的大小、位置、硬度、形狀、重量及感覺有無(wú)異常（腫瘤與急性睪丸炎的鑒別）；附睪有無(wú)腫大、結(jié)節(jié)、壓痛（急性附睪炎、慢性附睪炎及附睪結(jié)核的不同）；有無(wú)精索靜脈曲張，若曲張，要看平臥時(shí)是否消失。輸精管是否增粗或呈結(jié)節(jié)狀。（4）皮下環(huán)是否增大，腹股溝有無(wú)腫物（正常淋巴結(jié)、淋巴結(jié)炎及陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別）。六、直腸指檢

直腸指檢簡(jiǎn)便易行，不僅對(duì)肛門直腸的局部病變具有重要診斷價(jià)值，而且對(duì)診斷盆腔疾?。ㄈ缜傲邢俸途壹膊?、子宮、輸卵管病變等）也是一項(xiàng)不可缺少的診斷方法。

直腸指檢前列腺直腸指檢為BPH及前列腺癌必須進(jìn)行的檢查方法，主要了解前列腺形態(tài)、大小、硬度，表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)與壓痛，中央溝是否存在、變淺或消失，腺體是否固定，觸診有否捻發(fā)感等，同時(shí)了解肛門括約肌、直腸及精囊情況。直腸指檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作步驟：

先囑病人排空尿液。備齊用物，推車至床尾，向病人解釋，屏風(fēng)遮擋，關(guān)好門窗。

直腸指檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程檢查體位：檢查時(shí)可根據(jù)具體情況讓被檢查者采取適當(dāng)體位。

站立彎腰位：病人腹部靠近檢查臺(tái)一側(cè)彎腰接受檢查。

膝胸位：病人兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此種體位用于檢查直腸前部，并可檢查精囊和前列腺病。

仰臥位：被檢查者仰臥，臀部墊高，此體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

左側(cè)臥位：被檢查者右腿向腹部屈曲、左腿伸直、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣醫(yī)生位于被檢查者的背面檢查。這種體位適用于女病人和衰弱病人。

直腸指檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)師戴好手套，涂上適量潤(rùn)滑劑。囑病人張口放松，用探查的示指先在肛門口輕輕按摩，待肛門括約肌放松后，再將探查手指徐徐插入肛門，緩慢伸入直腸深部進(jìn)行檢查。檢查順序：前列腺、精囊，然后手指旋轉(zhuǎn)3600，最后為直腸、肛門。直腸指檢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程檢查包括前列腺的大小、硬度、活動(dòng)度，表面是否光滑，有無(wú)結(jié)節(jié)或壓痛，用手推移的活動(dòng)度，兩側(cè)葉是否對(duì)稱，中央溝是否清晰。前列腺直腸指診還應(yīng)檢查直腸內(nèi)有無(wú)炎癥或癌瘤，后者可能引起尿路癥狀如排尿困難、血尿等。最后檢查肛門括約肌張力有無(wú)減低。拔出手指后，觀察指套有否染血。記錄檢查結(jié)果。直腸指檢

前列腺

⒈正常時(shí)，前列腺大小及形狀像栗子，質(zhì)韌而有彈性，左、右兩葉之間可觸及中間溝。

⒉前列腺增生時(shí)中間溝消失，若增大而表面光滑、質(zhì)韌，無(wú)壓痛及粘連，見于良性前列腺增生；

⒊前列腺腫大且有明顯壓痛，多見于急性前列腺炎；

⒋前列腺腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)者，考慮前列腺癌。直腸指檢肛門及直腸病變1.劇烈觸痛，見于肛裂及感染；2.觸痛伴有波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫；3.觸及柔軟、光滑而有彈性的包塊，多為直腸息肉；4.觸及堅(jiān)硬凹凸不平的包塊，應(yīng)考慮直腸癌；5.指診后指套表面帶有粘液、膿液或血液，說(shuō)明存在炎癥并有組織破壞，必要時(shí)應(yīng)做涂片鏡檢或送實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查，以助診斷。直腸指檢注意事項(xiàng)1.懷疑為急性前列腺炎者，禁做前列腺直腸指檢。2.懷疑有前列腺癌者，先抽血行PSA檢查，以免指檢后影響PSA值。3.操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，要囑病人放松。

精囊的檢查精囊：位于前列腺外上方，正常時(shí)柔軟、光滑，一般不易觸及。有炎癥時(shí)，可觸及條索狀腫脹并有壓痛；前列腺結(jié)核累及精囊則可觸及精囊表面呈結(jié)節(jié)狀；前列腺癌累及精囊時(shí)，可觸到不規(guī)則的硬結(jié)。

泌尿外科輔助檢查泌尿系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查尿液標(biāo)本的留取1)留取的時(shí)間2)留取的方式（中段尿、潔尿，24h尿）

尿常規(guī)

尿路上皮腫瘤的檢查尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查光動(dòng)力學(xué)檢查

前列腺癌的標(biāo)志物

前列腺特異性抗原（PSA）是前列腺癌診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。正常范圍0-4ng/ml，4-10ng/ml為灰區(qū)，>10ng/ml要高度懷疑

腎功能的評(píng)定尿比重血清肌酐內(nèi)生肌酐清除率血尿素氮

前列腺液檢查精液檢查泌尿系影像學(xué)檢查泌尿系平片（KUB，kidneys,ureterandbladder）

靜脈腎盂造影（IVP，intravenouspyelography）

逆行腎盂造影