ESC瓣膜性心臟病管理指南

ESC瓣膜性心臟病管理指南（2012年版全文）——?dú)W洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）瓣膜性心臟病管理聯(lián)合工作組目錄表縮略語(yǔ)前言介紹2．1．我們?yōu)槭裁葱枰碌陌昴ば孕呐K病指南？2．2．這些指南的內(nèi)容2．3．如何使用這些指南3．總體情況述評(píng)3．1．患者評(píng)估3．1．1．臨床評(píng)估3．1．2．超聲心動(dòng)圖3．1．3．其它非侵入性檢查3．1．3．1．負(fù)荷試驗(yàn)3．1．3．2．心臟磁共振（CMR）3．1．3．3．計(jì)算機(jī)斷層攝影3．1．3．4．熒光鏡檢查3．1．3．5．放射核素血管造影3．1．3．6．生物標(biāo)志物3．1．4．侵入性檢查3．1．5．合并癥的評(píng)估3．2．心內(nèi)膜炎的預(yù)防3．3．風(fēng)濕熱的預(yù)防3．4．危險(xiǎn)分層3．5．相關(guān)情況的管理3．5．1．冠心病3．5．2．心律失常4．主動(dòng)脈反流4．1．評(píng)估4．2．自然史4．3．手術(shù)結(jié)果4．4．手術(shù)適應(yīng)癥4．5．藥物治療4．6．連續(xù)檢測(cè)4．7．特殊患者人群5．主動(dòng)脈狹窄5．1．評(píng)估5．2．自然史5．3．介入治療結(jié)果5．4．介入治療的適應(yīng)癥5．4．1．主動(dòng)脈瓣膜置換的適應(yīng)癥5．4．2．球囊瓣膜成形術(shù)的適應(yīng)癥5．4．3．經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入的適應(yīng)癥5．5．藥物治療5．6．系列檢測(cè)5．7．特殊患者人群6．二尖瓣反流6．1．原發(fā)性二尖瓣反流6．1．1．評(píng)估6．1．2．自然史6．1．3．手術(shù)結(jié)果6．1．4．經(jīng)皮介入治療6．1．5．介入治療的適應(yīng)癥6．1．6．藥物治療6．1．7．系列檢測(cè)6．2．繼發(fā)性二尖瓣反流6．2．1．評(píng)估6．2．2．自然史6．2．3．手術(shù)結(jié)果6．2．4．經(jīng)皮介入治療6．2．5．介入治療的適應(yīng)癥6．2．6．藥物治療7．二尖瓣狹窄7．1．評(píng)估7．2．自然史7．3．介入治療的結(jié)果7．3．1．經(jīng)皮二尖瓣連合部切開(kāi)術(shù)7．3．2．手術(shù)7．4．介入治療的適應(yīng)癥7．5．藥物治療7．6．系列檢測(cè)7．7．特殊患者人群8．三尖瓣反流8．1．評(píng)估8．2．自然史8．3．手術(shù)結(jié)果8．4．手術(shù)適應(yīng)癥8．5．藥物治療9．三尖瓣狹窄9．1．評(píng)估9．2．手術(shù)9．3．經(jīng)皮介入治療9．4．介入治療的適應(yīng)癥9．5．藥物治療10．聯(lián)合瓣膜和多瓣膜病變11．人工瓣膜11．1．人工瓣膜的選擇11．2．瓣膜置換后的管理.抗凝治療的中斷1非心臟手術(shù)期間的管理妊娠期間的管理參考文獻(xiàn)縮略語(yǔ)ACE血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AF心房顫動(dòng)aPTT活化部分凝血活酶時(shí)間AR主動(dòng)脈瓣反流ARB血管緊張素受體抑制劑AS主動(dòng)脈狹窄AVB主動(dòng)脈瓣置換BNPB-型利鈉肽BSA體面面積CABG冠狀動(dòng)脈旁路移植CAD冠心病CMR心臟磁共振CPG實(shí)踐指南委員會(huì)CRT心臟再同步化治療CT計(jì)算機(jī)斷層攝影EACTS歐洲心胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)ECG心電圖EF射血分?jǐn)?shù)EROA有效反流口面積ESC歐洲心臟學(xué)會(huì)EVEREST（血管內(nèi)瓣膜邊緣對(duì)邊緣修復(fù)研究）HF心力衰竭INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率LA左房LMWH低分子量肝素LV左室LVEF左室射血分?jǐn)?shù)LVEDD左室舒張末內(nèi)徑LVSED左室收縮末內(nèi)徑MR二尖瓣反流MS二尖瓣狹窄MSCT多層計(jì)算機(jī)斷層攝影NYHA紐約心臟協(xié)會(huì)PISA近段等速線表面積PMC經(jīng)皮二尖瓣連合部切開(kāi)術(shù)PVL瓣周漏RV右室r-tPA重組組織型纖溶酶原激活物SVD結(jié)構(gòu)性瓣膜退化STS美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)TAPSE三尖瓣環(huán)平面收縮偏移TAVI經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)TEE經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖TR三尖瓣反流TS三尖瓣狹窄TTE經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖UFH普通肝素VHD瓣膜性心臟病3DE3維超聲心動(dòng)圖在指南的編寫(xiě)過(guò)程中，對(duì)一個(gè)指定的問(wèn)題，編委們總結(jié)和評(píng)價(jià)了所有可用的證據(jù)，旨在幫助醫(yī)師對(duì)有特定情況的每個(gè)患者，考慮對(duì)預(yù)后的影響以及特殊診斷或治療方法的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比，選擇最佳的處理對(duì)策。指南不是教科書(shū)的替代而是補(bǔ)充，并覆蓋了ESC的核心課程主題。指南和推薦應(yīng)有助于醫(yī)師在其日常實(shí)踐中做決策；然而，對(duì)于某個(gè)具體患者的最終診療方案，必須由其主診醫(yī)師來(lái)決定。最近幾年，ESC及其它學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了許多的指南。由于其對(duì)臨床實(shí)踐的影響，ESC已經(jīng)建立了指南開(kāi)發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使所有決策讓使用者明了。制定和發(fā)布ESC指南的推薦可在ESC網(wǎng)站：上找到。ESC指南代表對(duì)指定主題的ESC官方立場(chǎng)，并定期更新。這個(gè)工作組的成員是由ESC挑選的，能代表與醫(yī)療護(hù)理本病患者相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員。所選的本領(lǐng)域的專(zhuān)家，按照ESC實(shí)踐指南委員會(huì)（CPG）的方針，承擔(dān)對(duì)已發(fā)表的指定情況的診斷、治療和預(yù)防證據(jù)的全面復(fù)習(xí)。要完成診斷和治療程序的評(píng)估，包括風(fēng)險(xiǎn)-獲益比的評(píng)估。只要有數(shù)據(jù)，對(duì)較大人群的預(yù)期健康預(yù)后的評(píng)估都包括在內(nèi)。象表A和表B所列那樣，權(quán)衡特殊治療選擇的證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度，并根據(jù)預(yù)先設(shè)定的等級(jí)分級(jí)。表A推薦的類(lèi)別推薦類(lèi)別定義建議所用的措詞Ⅰ類(lèi)特定治療或操作的證據(jù)和/或一般意見(jiàn)是有益、有用的、有效的給予推薦/是適應(yīng)癥Ⅱ類(lèi)關(guān)于特定的治療和操作的有用/有效，其證據(jù)有矛盾和/或意見(jiàn)不一致Ⅱa證據(jù)/意見(jiàn)的權(quán)衡支持有用/有效應(yīng)當(dāng)考慮Ⅱb有用/有效未經(jīng)證據(jù)/意見(jiàn)充分明確可以考慮Ⅲ類(lèi)特定治療或操作的證據(jù)或一般意見(jiàn)是無(wú)用/無(wú)效的，而在某些情況可能是有害的不推薦寫(xiě)作和綜述小組的專(zhuān)家，要填寫(xiě)可能被視為現(xiàn)實(shí)或可能利益沖突來(lái)源的、所有關(guān)系的利益表格聲明。這些表格被編輯成一個(gè)文件，并能在ESC網(wǎng)站(/guidelines)上找到。在寫(xiě)作期間出現(xiàn)利益聲明的任何變化，必須通知ESC并進(jìn)行更新。工作組得到ESC其完全的財(cái)政支持，與醫(yī)療保健產(chǎn)業(yè)沒(méi)有任何牽連。表B證據(jù)水平證據(jù)水平A數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來(lái)源于單個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究證據(jù)水平C專(zhuān)家意見(jiàn)共識(shí)和/或小型研究，回顧性和注冊(cè)研究ESCCPG監(jiān)督和協(xié)調(diào)由工作組、專(zhuān)家組或共識(shí)小組撰寫(xiě)新指南的準(zhǔn)備工作。委員會(huì)還負(fù)責(zé)這些指南的認(rèn)證。ESC指南要由CPG和外部專(zhuān)家進(jìn)行廣泛的復(fù)審。經(jīng)適當(dāng)?shù)匦拚螅改弦?jīng)工作組的全部專(zhuān)家認(rèn)可。定稿的文件須經(jīng)CPG批準(zhǔn)才能在歐洲心臟雜志發(fā)表。開(kāi)發(fā)ESC指南的工作不僅包含了最近研究的匯總，而且也包含了教育工具和推薦實(shí)施方案的創(chuàng)造。為了實(shí)施這個(gè)指南，制作了袖珍指南版本、簡(jiǎn)易的幻燈片、基本信息的小冊(cè)子和數(shù)字應(yīng)用的電子版本（智能手機(jī)等）。這些版本是省略的，因此，如果需要的話人們應(yīng)經(jīng)常參考在ESC網(wǎng)站免費(fèi)可用的全文版本。鼓勵(lì)ESC成員各國(guó)學(xué)會(huì)支持、翻譯并執(zhí)行ESC指南。實(shí)施方案是必需的，因?yàn)橐呀?jīng)表明，疾病的預(yù)后可能受到徹底應(yīng)用臨床推薦的有利影響。調(diào)查和登記都是需要的，以確認(rèn)現(xiàn)實(shí)生活中的日常實(shí)踐并保持與指南推薦的要求一致，從而完成臨床研究、指南寫(xiě)作及實(shí)施到臨床實(shí)踐之間的環(huán)路。然而，這個(gè)指南并沒(méi)有覆蓋個(gè)人健康專(zhuān)業(yè)人士在患者個(gè)體的情況下，與患者并在適當(dāng)和必須時(shí)與患者的監(jiān)護(hù)人或看護(hù)者磋商，作出適當(dāng)決定的責(zé)任。在開(kāi)處方時(shí)，驗(yàn)證適用于藥物和裝置的規(guī)章制度也是衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的責(zé)任。2.介紹2.1.我們?yōu)槭裁葱枰昴ば孕呐K病的新指南?雖然在工業(yè)化國(guó)家瓣膜性心臟病(VHD比冠心病(CAD、心力衰竭（HF）或高血壓少見(jiàn)，但指南對(duì)這個(gè)領(lǐng)域感興趣，因?yàn)閂HD常見(jiàn)，且常常需要介入治療（1，2）。介入治療決策是復(fù)雜的，因?yàn)閂HD常見(jiàn)于老年人，因此，其共病的機(jī)率較高，使介入治療的風(fēng)險(xiǎn)增高2。當(dāng)代VHD另一個(gè)重要的方面，是既往手術(shù)治療的患者比例正在增長(zhǎng)，呈現(xiàn)出進(jìn)一步的問(wèn)題1。而在發(fā)展中國(guó)家，主要影響年輕人的風(fēng)濕性心瓣膜病，仍然是一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題（3）。與其他的心臟病相比，在VHD領(lǐng)域的試驗(yàn)研究較少，隨機(jī)臨床試驗(yàn)尤其缺乏。最后，經(jīng)其他臨床試驗(yàn)證實(shí)，關(guān)于VHD來(lái)自歐洲心臟調(diào)查的資料（4，5）顯示，在現(xiàn)行的指南和其有效應(yīng)用之間存在著現(xiàn)實(shí)的差距（6-9）。我們感到2007年發(fā)表的現(xiàn)行ESC指南需要一次更新，主要原因有二：·首先，已經(jīng)積累了新的證據(jù)，特別是危險(xiǎn)分層的證據(jù)，此外，診斷方法（特別是超聲心動(dòng)圖），和由于手術(shù)瓣膜修復(fù)技術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)和經(jīng)皮介入治療技術(shù)，主要是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）和經(jīng)皮邊緣對(duì)邊緣瓣膜修復(fù)術(shù)的引入，治療選擇已有變化。這些變化主要與主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）和二尖瓣反流（MR）患者相關(guān)。·其次，心臟科醫(yī)師和心臟外科醫(yī)師協(xié)作處理VHD患者，尤其是當(dāng)其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)，非常重要，這已使得ESC和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）聯(lián)合開(kāi)發(fā)了一份文件。預(yù)期這種聯(lián)合的努力將提供一種更整體的觀念，從而促進(jìn)這些指南在兩個(gè)團(tuán)體內(nèi)的實(shí)施。2．2．這些指南的內(nèi)容這些指南重點(diǎn)針對(duì)獲得性VHD，以治療為導(dǎo)向，而不涉及心內(nèi)膜炎或包括肺動(dòng)脈瓣病變?cè)趦?nèi)的先天性瓣膜病變，因?yàn)樽罱麰SC已經(jīng)對(duì)這些專(zhuān)題開(kāi)發(fā)了指南（10，11）。最后，這些指南不打算包括ESC指南其他專(zhuān)題、ESC協(xié)會(huì)/工作組的推薦、立場(chǎng)聲明、專(zhuān)家共識(shí)文件和ESC心血管內(nèi)科教科書(shū)（12）專(zhuān)題部分涵蓋了的詳細(xì)信息。2．3．如何使用這些指南委員會(huì)強(qiáng)調(diào)很多因素最終決定一個(gè)特定社區(qū)內(nèi)個(gè)體患者的最適宜治療。這些因素包括診斷設(shè)備的可及性、心血管內(nèi)科和外科專(zhuān)家，特別是瓣膜修復(fù)和經(jīng)皮介入領(lǐng)域的專(zhuān)家、以及見(jiàn)識(shí)多的患者的愿望。而且，由于在VHD領(lǐng)域缺乏循證資料，大多數(shù)推薦主要是專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)的結(jié)果。因此，在某些臨床情況下，來(lái)自這些指南的偏差可能是適當(dāng)?shù)摹?．總體情況述評(píng)評(píng)估VHD患者的目的是診斷、定量并評(píng)估VHD的機(jī)制及后果。診斷研究結(jié)果和臨床表現(xiàn)的一致性，在決策過(guò)程的每一步都應(yīng)當(dāng)核查。最理想的，決策應(yīng)當(dāng)VHD專(zhuān)家組成的‘心臟團(tuán)隊(duì)’來(lái)做，這個(gè)團(tuán)隊(duì)包括心臟病學(xué)家、心臟外科醫(yī)師、影像學(xué)專(zhuān)家、麻醉專(zhuān)家、必要時(shí)還包括全科醫(yī)師、老年病學(xué)專(zhuān)家或重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)家。這種‘心臟團(tuán)隊(duì)’的方法對(duì)高?；颊叩墓芾硎翘貏e可取的，且對(duì)其他亞組如無(wú)癥狀的患者也是很重要的，而瓣膜修復(fù)的評(píng)估是決策的關(guān)鍵部分。決策可按表3所述的方法來(lái)總結(jié)。最后，介入治療的適應(yīng)癥及其應(yīng)選擇的介入類(lèi)型，根據(jù)VHD和合并癥的特征，主要依賴(lài)介入治療的自發(fā)性預(yù)后和結(jié)果的比較性評(píng)估。表3評(píng)估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問(wèn)題·瓣膜性心臟病是否嚴(yán)重？·患者是否有癥狀？·患者癥狀是否與瓣膜病變相關(guān)？·患者的預(yù)期壽命和預(yù)期生活質(zhì)量怎樣？·患者干預(yù)的預(yù)期獲益（VS自然轉(zhuǎn)歸）是否大于風(fēng)險(xiǎn)？·患者的期望是什么？·對(duì)于計(jì)劃實(shí)施的干預(yù)措施，現(xiàn)有資源是否最適宜？·應(yīng)當(dāng)根據(jù)年齡、性別、并發(fā)癥發(fā)生率和國(guó)家特異的預(yù)期壽命估計(jì)平均壽命。3．1．患者評(píng)估3．1．1．臨床評(píng)估獲得一份病史的目的是評(píng)估癥狀和相關(guān)的共病。要詢(xún)問(wèn)患者的生活方式，便于檢出其日?；顒?dòng)的進(jìn)行性變化，以限制癥狀分析的主觀性，特別是在老年人。在慢性情況下，還需要考慮對(duì)癥狀可產(chǎn)生適應(yīng)。癥狀的發(fā)生常常是驅(qū)動(dòng)干預(yù)的一個(gè)指征。當(dāng)前否認(rèn)癥狀但曾治療過(guò)HF的患者，應(yīng)當(dāng)分為有癥狀。功能受限的原因及其程度應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。在無(wú)合并癥時(shí)，重要的是考慮癥狀的原因。詢(xún)問(wèn)患者，以檢查隨訪質(zhì)量以及心內(nèi)膜炎和適宜時(shí)風(fēng)濕熱的預(yù)防效果，也是重要的。在接受了長(zhǎng)期抗凝治療的患者中，評(píng)估治療的依從性和尋找血栓栓塞或出血的證據(jù)是必要的。臨床檢查對(duì)檢出無(wú)癥狀患者的VHD起著重要的作用。確定VHD的診斷并評(píng)估其嚴(yán)重性是首要的一步，要記住輕度雜音可能與嚴(yán)重的VHD并存，特別是存在心衰時(shí)。在人工瓣膜患者，必須要知道雜音或人工瓣膜音的任何變化。一份心電圖（ECG）和一張X光胸片通常與臨床檢查一起完成。當(dāng)解釋心衰的呼吸困難或臨床表現(xiàn)時(shí)，除了心臟增大外，還必須分析胸片上肺血管的分布（13）。3．1．2．超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是用于證實(shí)VHD的診斷及評(píng)估其嚴(yán)重性和預(yù)后的關(guān)鍵技術(shù)。應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過(guò)正確培訓(xùn)的人員來(lái)檢查和解釋結(jié)果（14）。對(duì)任何有雜音的患者，超聲檢查是指征，除非在臨床評(píng)估后沒(méi)有提出瓣膜病的疑義。狹窄性VHD的評(píng)估應(yīng)當(dāng)聯(lián)合評(píng)估瓣膜面積與血流依賴(lài)的指標(biāo)，如平均壓力階差和最大血流速度（表4）（15）。血流依賴(lài)的指標(biāo)可進(jìn)一步增加信息量并有預(yù)后價(jià)值。表4重度瓣膜狹窄超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)的定義：綜合方法主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄三尖瓣狹窄瓣口面積（cm2）-瓣口面積指數(shù)（cm2/m2BSA）--平均壓(mmHg)>40a>10b≥5最大射血速度(m/s)a--速率--BSA=體表面積A在心輸量/跨瓣膜血流正常的患者中。B竇性心律患者中有用，根據(jù)心率情況作出解釋。瓣膜反流的評(píng)估應(yīng)當(dāng)聯(lián)合不同的參數(shù)，包括定量測(cè)量，例如縮流斷面和有效反流口面積，此參數(shù)與彩色多普勒噴射大小相比，對(duì)于血流條件的依賴(lài)程度更?。ū?）（16，17）。然而，所有定量評(píng)估都有局限性。尤其是它們聯(lián)合了很多的測(cè)量，而且對(duì)測(cè)量誤差是高度敏感和高度操作者依賴(lài)的；因此，其其應(yīng)用需要經(jīng)驗(yàn)和很多測(cè)量的結(jié)合，而不是依賴(lài)單一參數(shù)。表5重度瓣膜反流超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)的定義：綜合方法主動(dòng)脈瓣反流二尖瓣反流三尖瓣反流定性瓣膜形態(tài)異常/連枷/較大對(duì)合缺陷瓣葉連枷，乳頭肌斷裂/較在對(duì)合缺陷異常/連枷/較大對(duì)合缺陷彩色血流反流束大面積的中心性反流束，偏心性反流束具有變異性大面積的中心性反流束或偏心性反流束附著，漩渦狀、到達(dá)左房后壁大面積的中心性反流束或偏心性反流束撞擊室壁反流束的CW信號(hào)密集密集/三角形密集/三角形伴早期峰值（大面積TR時(shí)，峰<2m/s）其它降主動(dòng)脈全舒張期血流逆流（EDV>20cm/s）大范圍血流匯聚a半定量射流緊縮口寬度(mm)>6≥7（雙平面>8）b≥7b上游靜脈血流c-收縮期肺靜脈血流逆流收縮期肝靜脈血流逆流流入-E波占優(yōu)勢(shì)，E波占優(yōu)勢(shì)，≥1m/se其它壓力降半時(shí)間表<200msfTVI二尖瓣/TVI主動(dòng)脈瓣P(guān)ISA半徑>9mmg定量原發(fā)性繼發(fā)性HEROA(mm)2≥30≥40≥20≥40Rvol(ml/beat)≥60≥60≥30≥45+心臟腔室/血管擴(kuò)張LVLV，LARV，RA，下腔靜脈CW=連續(xù)波；EDV=舒張末容量；EROA=有效反流口面積；LA=左心房；LV=左心室；PISA=近段等速表面積；RA=右心房；RV=右心室；Rvol=反流容積；TR=三尖瓣反流；TVI=時(shí)間-速率積分A在Nyquisi限制于50-60cm/s。B心尖4腔-2腔切面的均值。C除非其他原因?qū)е率湛s變鈍（心房顫動(dòng)、心房壓升高）。D不存在其他原因?qū)е伦蠓繅荷吆投獍戟M窄的情況。E不存在其他原因是導(dǎo)致右房壓升高。F左心室舒張壓升高，血管擴(kuò)張劑治療，使得壓力降半時(shí)間縮短，也可見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張；而在慢性主動(dòng)脈反流的患者中延長(zhǎng)。G基線Nyquisi限制轉(zhuǎn)移28cm/s。H繼發(fā)性MR的診斷與評(píng)估使用不同的閾值與標(biāo)準(zhǔn)，EROA>20mm2和反流容積>30ml及其事件風(fēng)險(xiǎn)增高的患者。因此，當(dāng)評(píng)估VHD的嚴(yán)重性時(shí)，必須要核查不同超聲心動(dòng)圖測(cè)量之間、以及解剖和VHD機(jī)制之間的一致性。還需要核查其與臨床評(píng)估的一致性。超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)包括所有瓣膜，尋找相關(guān)瓣膜病變，和對(duì)主動(dòng)脈的綜合評(píng)估。左室擴(kuò)大和功能的指標(biāo)是強(qiáng)有力的預(yù)后因素。雖然左室直徑與容量相比不能全面評(píng)估左室大小，但其預(yù)后價(jià)值已得到了更廣泛的研究。左室直徑應(yīng)當(dāng)用體表面積（BSA）調(diào)整。對(duì)身材矮小的患者使用指數(shù)值是特別有益的，但對(duì)重度肥胖（BMI≥40kg/m2）的患者則應(yīng)避免。來(lái)自多普勒組織成像和應(yīng)力評(píng)估的指標(biāo)，對(duì)檢出左室功能的早期受損似乎有潛在益處，但其對(duì)臨床終點(diǎn)的預(yù)后價(jià)值缺乏驗(yàn)證。最后，應(yīng)當(dāng)評(píng)估肺動(dòng)脈壓力及右心室功能（18）。三維超聲心動(dòng)圖（3DE）對(duì)評(píng)估解剖特征是有用的，這對(duì)介入治療類(lèi)型的選擇，特別是對(duì)二尖瓣，可能有影響（19）。當(dāng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）質(zhì)量欠佳，或懷疑有血栓、人工瓣膜功能不全或心內(nèi)膜炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）。術(shù)中TEE能使我們監(jiān)測(cè)手術(shù)瓣膜修補(bǔ)或經(jīng)皮瓣膜操作的結(jié)果。實(shí)施瓣膜修復(fù)術(shù)時(shí)，高質(zhì)量的術(shù)中TEE是必須的。三維TEE能比二維超聲心動(dòng)圖提供更詳細(xì)的瓣膜解剖檢查，對(duì)評(píng)估復(fù)雜的瓣膜問(wèn)題或監(jiān)測(cè)手術(shù)和經(jīng)皮介入治療是很有用的。3．1．3其他非侵入性檢查3．1．3．1負(fù)荷試驗(yàn)為了評(píng)估VHD及/或其后果，而不是為了相關(guān)VHD的診斷，可考慮負(fù)荷試驗(yàn)。在VHD存在時(shí)，用于CAD診斷的功能性檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值可能不適用，故一般不要用于這種情況（20）。運(yùn)動(dòng)ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的主要目的，是對(duì)主訴無(wú)癥狀或有可疑癥狀的患者，查明癥狀的客觀發(fā)生。對(duì)主狹患者（21），運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還有額外的危險(xiǎn)分層價(jià)值。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還能確定患者可否參加運(yùn)動(dòng)或應(yīng)推薦的體力活動(dòng)水平。運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖可提供額外的信息，以便更好地識(shí)別心源性呼吸困難。呼吸困難是一種相當(dāng)非特異的癥狀，例如二尖瓣反流/主動(dòng)脈壓力階差的程度加重、收縮期肺動(dòng)脈壓力升高，都會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。它對(duì)短暫性缺血性MR有診斷價(jià)值，否則，在靜息時(shí)檢查可能被忽略。其他負(fù)荷試驗(yàn)使用小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖行血流儲(chǔ)備（也稱(chēng)收縮力儲(chǔ)備）檢查，對(duì)有左室功能受損和低壓力階差的AS患者，為評(píng)估AS的嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)分層是有用的（22）。3．1．3．2心臟磁共振對(duì)超聲心動(dòng)圖檢查質(zhì)量欠佳或結(jié)果有矛盾的患者，應(yīng)當(dāng)用心臟磁共振（CMR）來(lái)評(píng)估瓣膜病變特別是反流病變的嚴(yán)重程度，和評(píng)估心室容量和收縮功能，因?yàn)镃MR評(píng)估這些參數(shù)比超聲心動(dòng)圖有更高的可重復(fù)性（23）。CMR是評(píng)估右室容量和功能首選的方法，因此被用于評(píng)估三尖瓣反流（TR）后果。在實(shí)踐中，CMR的常規(guī)使用受限，因?yàn)榕c超聲心動(dòng)圖相比，其可及性受限。3．1．3．3計(jì)算機(jī)斷層攝影多層計(jì)算機(jī)斷層攝影（MSCT），通過(guò)間接定量檢測(cè)瓣膜鈣化或通過(guò)直接測(cè)量瓣膜的幾何平面，可以評(píng)估瓣膜病變特別是AS的嚴(yán)重程度（24，25）。它已被廣泛用于評(píng)估升主動(dòng)脈瘤的嚴(yán)重性和定位。由于其陰性預(yù)測(cè)值較高，MSCT對(duì)排除動(dòng)脈粥樣硬化低?；颊叩腃AD可能是有用的25。MSCT對(duì)檢出AS高?；颊呖紤]行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（26，27），起著至關(guān)重要的作用。然而，應(yīng)當(dāng)考慮輻射暴露，和由于注射對(duì)比劑引起腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。CMR和MSCT都要求參與檢查的放射科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師具有VHD成像的特別專(zhuān)長(zhǎng)（28）。3．1．3．4熒光鏡檢查熒光鏡檢查對(duì)評(píng)估瓣膜或瓣環(huán)鈣化要比超聲心動(dòng)圖更特異。它對(duì)評(píng)估機(jī)械瓣封堵器的動(dòng)力學(xué)也是有用的。3．1．3．5放射核素血管造影對(duì)竇性心律患者，放射核素血管造影可提供可靠而可重復(fù)的LVEF評(píng)估。當(dāng)LVEF對(duì)決策起重要作用時(shí)，特別是在無(wú)癥狀的瓣膜反流患者，可做放射核素血管造影。3．1．3．6生物標(biāo)志物已經(jīng)證明B型利鈉肽（BNP）血清水平與心功能分級(jí)和預(yù)后相關(guān)，特別是在AS和MR（29）。關(guān)于其水平增高在危險(xiǎn)分層中的證據(jù)，目前仍然有限。3．1．4侵入性檢查冠狀動(dòng)脈造影為檢出相關(guān)的CAD制定手術(shù)計(jì)劃，冠脈造影普遍適用（表6）（20）。冠脈解剖的知識(shí)有助于危險(xiǎn)分層和確定伴隨而來(lái)的冠脈血運(yùn)重建是否有指征。表6瓣膜性心臟病患者冠狀動(dòng)脈疾病的處理推薦推薦類(lèi)別證據(jù)水平冠狀動(dòng)脈疾病的診斷嚴(yán)重瓣膜性心臟病的患者，以及合并以下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術(shù)前建議行冠狀動(dòng)脈造影A?冠狀動(dòng)脈疾病病史?懷疑心肌缺血B?左室收縮功能不全?男性年齡超過(guò)40歲及絕經(jīng)的婦女?≥1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素ⅠC評(píng)估繼發(fā)性二尖瓣反流時(shí)，建議行冠狀動(dòng)脈造影ⅠC心臟血運(yùn)重建的適應(yīng)癥主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥70%C的患者，是CABG的適應(yīng)癥。ⅠC主動(dòng)脈/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑≥50-70%的患者，應(yīng)當(dāng)考慮CABG。ⅡaCCABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植A對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化低?；颊?，可使用多層計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（MSCT）排除冠心病。B胸痛，非侵入性檢查異常。C左主干狹窄≥50%應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)施。對(duì)沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的年輕（男性<40歲和絕經(jīng)前女性）患者，和在罕見(jiàn)的情況下，當(dāng)其風(fēng)險(xiǎn)大于獲益如急性主動(dòng)脈夾層形成、在冠狀動(dòng)脈口前面有一大的主動(dòng)脈贅生物、或閉塞性人工瓣血栓形成導(dǎo)致不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)時(shí)，冠脈造影可以省略。心導(dǎo)管心內(nèi)壓力和心輸出量的測(cè)量或心室造影或主動(dòng)脈造影的實(shí)施，限于非侵入性評(píng)估不能作結(jié)論或與臨床表現(xiàn)不一致的情況下?？紤]到其潛在風(fēng)險(xiǎn)，心導(dǎo)管評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)不要與冠脈造影常規(guī)開(kāi)展。3.1.5共病的評(píng)估評(píng)估共病特殊檢查的選擇以臨床評(píng)估為導(dǎo)向。最常遇見(jiàn)的共病是外周動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全、和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。特別經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的積分系統(tǒng)能夠評(píng)估認(rèn)知和功能能力，這對(duì)老年人有重要的預(yù)后意義。在這種情況下，老年病學(xué)專(zhuān)家的專(zhuān)長(zhǎng)是特別有用的。3.2心內(nèi)膜炎的預(yù)防在最近的ESC指南中，抗生素預(yù)防的適應(yīng)癥已經(jīng)顯著減少（10）。根據(jù)當(dāng)前的ESC指南，對(duì)高?；颊?，如人工心瓣膜或用于瓣膜修復(fù)的人工材料，或?qū)韧行膬?nèi)膜炎或先天性心臟病患者的高危手術(shù)，應(yīng)當(dāng)考慮抗生素預(yù)防。然而，對(duì)所有VHD患者，為降低醫(yī)療相關(guān)的感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率，預(yù)防心內(nèi)膜炎的一般措施仍然有很重要的作用，這包括良好的口腔衛(wèi)生、導(dǎo)管或任何侵入性操作時(shí)的無(wú)菌措施。3.3風(fēng)濕熱的預(yù)防推薦對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者，用青霉素長(zhǎng)期預(yù)防風(fēng)濕熱，在急性風(fēng)濕熱最近一次發(fā)作后至少10年，或直到40歲，以其中最長(zhǎng)的時(shí)間為準(zhǔn)。根據(jù)VHD的嚴(yán)重程度和對(duì)A組鏈球菌的暴露，對(duì)高危患者應(yīng)當(dāng)考慮終生預(yù)防（30）。3.4危險(xiǎn)分層全球幾項(xiàng)注冊(cè)研究已經(jīng)一致顯示，在當(dāng)前的實(shí)踐中，對(duì)于有癥狀的高危患者，由于通常不正當(dāng)?shù)睦碛?，VHD的治療干預(yù)是應(yīng)用不足的。這強(qiáng)調(diào)了廣泛使用細(xì)致危險(xiǎn)分層的重要性（31）。在缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)的情況下，對(duì)VHD患者的干預(yù)決策依賴(lài)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析，提示當(dāng)與自然史相比，預(yù)后的改善大于干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)（表7）和其可能的晚期后果，特別是假體相關(guān)的并發(fā)癥（32-35）。表7瓣膜性心臟病手術(shù)后死亡率EACTS（2010）STS（2010）UK（2004-2008）德國(guó)（2009）主動(dòng)脈瓣置換，未行CABG（%）（40662）（25515）（17636）(11981)主動(dòng)脈瓣置換加CABG(%)(24890)(18227)(12491)(9113)二尖瓣修復(fù),未行CABG(%)(3231)(7293)2(3283)2(3335)二尖瓣置換,未行CABG(%)(6838)(5448)(3614)(1855)二尖瓣置換/修復(fù)加CABG(%)(2515/1612)(4721/2427)(2021/1337)(1785/837)()=患者數(shù)量；CABG=冠脈旁路術(shù)；EACTS=歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；STS=美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)，STS的死亡率包括首次和重做干預(yù)；UK=英國(guó)手術(shù)死亡率可通過(guò)使用各種綜合危險(xiǎn)因素的多變量積分系統(tǒng)來(lái)估計(jì)（36）。兩個(gè)使用最廣的積分是EuroSCORE（歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，/calc.html）和STS（胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）積分系統(tǒng)(81/STSWebRiskCalc261/)，后者有對(duì)VHD特異的優(yōu)勢(shì)，但用戶(hù)友好不如EuroSCORE。其他針對(duì)VHD的特異積分系統(tǒng)也已開(kāi)發(fā)（37，38）。不同的積分提供相對(duì)好的區(qū)別（高危與低?；颊咧g的差異），但由于非令人滿(mǎn)意的校正（預(yù)期與觀察到的風(fēng)險(xiǎn)差異），對(duì)具體患者缺乏準(zhǔn)確的手術(shù)死亡率估計(jì)（39）。對(duì)高危患者校正是差的，高估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是用LogisticEuroSCORE40。這就突顯了不能依賴(lài)單一數(shù)字來(lái)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，也不能無(wú)條件地確定干預(yù)指征和類(lèi)型的重要性。危險(xiǎn)積分的預(yù)測(cè)性能可通過(guò)如下方法來(lái)改善：隨著時(shí)間反復(fù)校正積分，比如說(shuō)STS和EuroSCORE附帶增加變量的EuroSCOREII，尤其是旨在評(píng)估老年人功能、認(rèn)知能力減弱的指標(biāo)，對(duì)特別的亞組，象老年人或擬行聯(lián)合瓣膜和冠脈手術(shù)的患者，設(shè)計(jì)單獨(dú)的危險(xiǎn)積分（42）。同樣，應(yīng)當(dāng)開(kāi)發(fā)特異的積分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置入后的預(yù)后。VHD的自然史理想的應(yīng)當(dāng)來(lái)自當(dāng)代系列研究，但在這種情況下沒(méi)有積分系統(tǒng)可用。有些驗(yàn)證過(guò)的積分系統(tǒng)，根據(jù)年齡、共病和認(rèn)知和功能能力指標(biāo)使患者的壽命得到估計(jì)（43）。還應(yīng)考慮其預(yù)期的生活質(zhì)量。當(dāng)?shù)刭Y源也應(yīng)當(dāng)考慮，特別是瓣膜修復(fù)的可及性以及在特定中心手術(shù)和經(jīng)皮介入后的預(yù)后（44）。根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?zhuān)家資源，應(yīng)當(dāng)將患者轉(zhuǎn)移到更專(zhuān)業(yè)的中心實(shí)施諸如復(fù)雜的瓣膜修復(fù)術(shù)（45）。最后，應(yīng)當(dāng)通過(guò)決策共享過(guò)程來(lái)達(dá)成決策，首先由多學(xué)科的‘心臟團(tuán)隊(duì)’討論，然后通過(guò)詳細(xì)告知患者，最后與患者及其家屬一起決策哪種治療選擇是最優(yōu)的（46）。3.5相關(guān)情況的處理3.5.1冠心病不鼓勵(lì)使用負(fù)荷試驗(yàn)來(lái)檢出與嚴(yán)重VHD相關(guān)的CAD，因?yàn)槠湓\斷價(jià)值較低且有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)CAD處理的總結(jié)列于表6且詳見(jiàn)特定的指南（20）。3.5.2心律失常對(duì)于自然VHD和任何類(lèi)型AF的患者，推薦口服抗凝治療，目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2-3，并考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)（47）。對(duì)用人工瓣膜的特殊患者可能需要更高水平的抗凝（見(jiàn)11節(jié)）。并不推薦用新藥替代維生素K拮抗劑，因?yàn)閷?duì)VHD患者沒(méi)有特殊的試驗(yàn)可用。除了AF引起血流動(dòng)力學(xué)受損的情況外，對(duì)重度VHD患者介入治療前，心臟復(fù)律不是指征，因?yàn)檫@不能恢復(fù)持久的竇性心律。除了長(zhǎng)期慢性AF外，在成功介入治療后不久，應(yīng)嘗試心臟復(fù)律。對(duì)有癥狀的AF患者，在擬行瓣膜手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)消融，對(duì)無(wú)癥狀的AF患者，如果可行且風(fēng)險(xiǎn)最小也可考慮（47）。根據(jù)臨床變量如年齡、AF持續(xù)時(shí)間和左房大小，決策應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。沒(méi)有證據(jù)支持全身性手術(shù)關(guān)閉左心耳，除非作為AF消融術(shù)的一部分。主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣反流（AR）可由于主動(dòng)脈瓣葉的原發(fā)性疾病及/或主動(dòng)脈根部幾何異常所致。在西方國(guó)家因單純AR手術(shù)的患者中，后一種情況日益多見(jiàn)。先天異常主要是二葉瓣畸形，為第二位常見(jiàn)的原因（1，12，48）。AR機(jī)制的分析影響到患者的處理，尤其是考慮瓣膜修復(fù)時(shí)。4.1評(píng)估初始檢查應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的臨床評(píng)估。AR通過(guò)存在舒張期雜音伴適宜的特征來(lái)診斷。動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)和舒張壓降低代表定量AR的首要臨床體征。在急性AR，外周體征是減弱的，與較差的臨床狀態(tài)形成對(duì)照（12）。使用非侵入性和侵入性的一般原則，遵循在總體情況述評(píng)（第3節(jié)）中所做的推薦。下面是AR特殊的問(wèn)題：·超聲心動(dòng)圖是診斷和定量AR嚴(yán)重程度的關(guān)鍵檢查，使用彩色多普勒（主要是縮流面積）和脈沖波多普勒（升主動(dòng)脈的舒張期血液反流）（16，49）。定量的多普勒超聲心動(dòng)圖，使用近段等速面積分析，對(duì)負(fù)荷情況是不太敏感的，而且不如在二尖瓣反流那樣好的確立，故在這種情況并不常用（50）。界定嚴(yán)重AR的標(biāo)準(zhǔn)列于表5。超聲心動(dòng)圖對(duì)評(píng)估反流機(jī)制、描述瓣膜解剖和確定瓣膜修復(fù)的可行性也是很重要的（16，49）。升主動(dòng)脈應(yīng)在4個(gè)水平測(cè)量：主動(dòng)脈環(huán)、Valsalva竇、竇管連接部和升主動(dòng)脈水平（51）。對(duì)身材矮小個(gè)體的主動(dòng)脈直徑應(yīng)當(dāng)用體表面積（BSA）調(diào)整。升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張，尤其是在竇管水平，可引起繼發(fā)性AR（52）。如果考慮瓣膜修復(fù)或保留瓣膜的干預(yù)，術(shù)前可行TEE以確定瓣膜和升主動(dòng)脈的解剖。在主動(dòng)脈修復(fù)時(shí)，為了評(píng)估功能結(jié)果和識(shí)別存在早期AR復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)中監(jiān)測(cè)TEE是必須的（53）。確定左室大小和功能是必不可少的。推薦用BSA指數(shù)，特別是對(duì)身材矮小(BSA≤1.68m2)的個(gè)體（54）。由3DE、組織多普勒和應(yīng)變率成像獲得的新參數(shù)，在將來(lái)可能是有用的（55）。CMR或MSCT被推薦用于馬凡氏綜合征患者、或由超聲心動(dòng)圖檢出的主動(dòng)脈擴(kuò)大尤其是二葉式主動(dòng)脈瓣患者主動(dòng)脈的評(píng)估（56）。急性重度AR患者，最常見(jiàn)由感染性心內(nèi)膜炎和主動(dòng)脈夾層引起，如果不干預(yù)，由于其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，預(yù)后很差。慢性重度AR和有癥狀的患者，其長(zhǎng)期預(yù)后也很差。一旦癥狀變得明顯，在沒(méi)有手術(shù)治療的患者，每年死亡率可高達(dá)10-20%（57）。在重度慢性AR而左室功能正常的無(wú)癥狀患者，不良事件的可能性是低的。然而，當(dāng)左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）>50mm時(shí)，據(jù)報(bào)道每年發(fā)生死亡、癥狀或左室功能不全的可能性為19%。對(duì)馬凡氏綜合征，升主動(dòng)脈和根部動(dòng)脈瘤的自然史已充分明確（60）。死亡或主動(dòng)脈并發(fā)癥的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，是主動(dòng)脈根部的直徑和急性心血管事件（主動(dòng)脈夾層、猝死）的家族史（61）。關(guān)于如何處理與升主動(dòng)脈擴(kuò)張相關(guān)的其他全身性綜合征患者，存在不確定性，但是，假定其預(yù)后與馬凡氏綜合征相似，并相應(yīng)地治療他們，似乎是合理的。一般來(lái)說(shuō)，過(guò)去一直認(rèn)為二葉式主動(dòng)脈瓣患者存在發(fā)生夾層的高風(fēng)險(xiǎn)。最近證據(jù)表明，這種風(fēng)險(xiǎn)可能與升主動(dòng)脈擴(kuò)張的發(fā)生率較高相關(guān)（62）。然而，盡管主動(dòng)脈直徑增大率較高，與同樣主動(dòng)脈大小的三葉瓣患者相比，主動(dòng)脈并發(fā)癥的可能性是否增高，目前不太清楚（63，64）。4.3手術(shù)治療的效果單獨(dú)AR的治療傳統(tǒng)上一直是換瓣。在近20年間，對(duì)三葉主動(dòng)脈瓣和先天性異常，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了反流性主動(dòng)脈瓣的修復(fù)策略（65-67）。當(dāng)主動(dòng)脈根部存在相關(guān)的動(dòng)脈瘤時(shí)，常規(guī)手術(shù)治療包括主動(dòng)脈及其瓣膜置換聯(lián)合冠脈再植。在專(zhuān)家中心，越來(lái)越多地使用保留瓣膜的換瓣，尤其是對(duì)年輕患者，以聯(lián)合治療主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和瓣膜反流（65-67）。當(dāng)根部大小被保留時(shí)，可實(shí)施冠脈動(dòng)脈以上升主動(dòng)脈置換，用或不用瓣膜修復(fù)（67）。并用肺動(dòng)脈自體移植的主動(dòng)脈瓣置換是不太常用的，最多用于年輕(<30歲)患者（68）。在當(dāng)前實(shí)踐中，換瓣仍然是最廣泛使用的技術(shù)，但在有經(jīng)驗(yàn)的中心瓣膜修復(fù)術(shù)的比例日益增多。瓣膜鈣化和瓣尖攣縮看來(lái)是修復(fù)術(shù)主要的不利因素。在單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)無(wú)論是換瓣還是修復(fù)，手術(shù)死亡率是低的（1-4%）（32-35，66）。死亡率隨著年邁、左室功能受損和需要同時(shí)冠脈旁路術(shù)（CABG）而增高，范圍在3-7%不等（32-35）。手術(shù)死亡率最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)是老年、術(shù)前心功能分級(jí)較高、LVEF<50%和LVESD>50mm。一般來(lái)說(shuō)，主動(dòng)脈根手術(shù)伴冠脈再植比單純瓣膜手術(shù)死亡率稍高一些。對(duì)年輕個(gè)體，在死亡率極低的中心可聯(lián)合實(shí)施升主動(dòng)脈瘤與瓣膜保留或置換（66，67）。急性主動(dòng)脈夾層的緊急手術(shù)死亡率增高。生物瓣和機(jī)械瓣都伴有瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)11節(jié)）。4.4手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)癥狀性急性重度AR，緊急手術(shù)干預(yù)是指征。對(duì)慢性重度AR，治療的目標(biāo)是預(yù)防死亡、減輕癥狀、預(yù)防HF的發(fā)生和對(duì)主動(dòng)脈瘤的患者避免主動(dòng)脈的并發(fā)癥（69）。根據(jù)大量的觀察性證據(jù)，推薦手術(shù)適應(yīng)癥如下（表8A，B；圖1）：表8外科手術(shù)適應(yīng)癥：A嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流；B主動(dòng)脈根部疾病（無(wú)論主動(dòng)脈瓣反流的嚴(yán)重程度如何）推薦推薦類(lèi)別證據(jù)水平A.嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥對(duì)有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療ⅠB對(duì)于無(wú)癥狀的患者，靜息LVEF≤50%，推薦外科手術(shù)治療ⅠC對(duì)于接受CABG的患者，或需行升主動(dòng)脈、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者，推薦外科手術(shù)治療ⅠC靜息EF>50%的無(wú)癥狀患者、合并左室擴(kuò)張（LVEDD>70mm,或LVESD>50mm、或LVESD>25mm/m2BSAA)，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療ⅡaCB.主動(dòng)脈根部疾病外科手術(shù)治療適應(yīng)癥（無(wú)論AR的嚴(yán)重程度如何）對(duì)于主動(dòng)脈根部疾病、升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑B≥50mm、馬凡低綜合征患者，推薦外科手術(shù)治療ⅠC主動(dòng)脈根部疾病伴升主動(dòng)脈內(nèi)徑如下情況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)：≥45mm馬凡低綜合征危險(xiǎn)因素的患者C≥50mm，二葉式主動(dòng)脈瓣合并危險(xiǎn)因素的患者D≥55mm其他情況的患者ⅡaCAR=主動(dòng)脈瓣反流；BSA=體表面積；CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；EF=射血分?jǐn)?shù)；LV=左心室；LCEDD=左室舒張末內(nèi)徑；LVESD=左室收縮末內(nèi)徑A連續(xù)測(cè)量的變化應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)B決策也應(yīng)當(dāng)考慮主動(dòng)脈不同部位的形態(tài)，合并主動(dòng)脈瓣外科手術(shù)適應(yīng)癥的患者，行升主動(dòng)脈外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)降低。C主動(dòng)脈夾層家族史及/或主動(dòng)脈內(nèi)徑>2mm/年（使用同樣的成像技術(shù)在主動(dòng)脈同一水平反復(fù)測(cè)量，且并列比較，同時(shí)經(jīng)其他技術(shù)確認(rèn)），嚴(yán)重的AS或二尖閱兵式反流，有懷孕的愿望。D主動(dòng)脈縮窒窄、系統(tǒng)性高血壓、夾層分離家族史或主動(dòng)脈內(nèi)徑增大>2mm/年（使用同樣的影像技術(shù)反復(fù)測(cè)量，測(cè)量在主動(dòng)脈同一水平進(jìn)行且并列比較，同時(shí)經(jīng)其他技術(shù)確認(rèn)）?！?duì)重度AR患者，癥狀發(fā)作是手術(shù)適應(yīng)癥。對(duì)仔細(xì)排除了其他可能的原因后，有左室功能不全或顯著左室擴(kuò)張的患者，也應(yīng)行手術(shù)治療。在這些患者中，與早期手術(shù)的患者相比，術(shù)后預(yù)后較差，但能獲得一個(gè)可接受的手術(shù)死亡率、癥狀改善和可接受的長(zhǎng)期生存率（48，70，71）?！?duì)重度AR和左室功能受損(EF<50%)的患者；手術(shù)是指征，如果左室舒張末直徑(LVEDD)>70mm或LVESD>50mm(或在身材矮小患者>25mm/m2BSA），應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)，因?yàn)槿绻M(jìn)一步延誤干預(yù)，發(fā)生不可逆性心肌功能不全的可能性很高，而如果沒(méi)有延誤做了手術(shù)，術(shù)后效果很好。對(duì)無(wú)癥狀的患者，推薦術(shù)前獲得良好的成像質(zhì)量，并經(jīng)反復(fù)檢測(cè)證實(shí)數(shù)據(jù)。系列檢測(cè)過(guò)程中，如心室參數(shù)迅速惡化是考慮手術(shù)的另一個(gè)原因。對(duì)馬凡氏綜合征有升主動(dòng)脈及其根部擴(kuò)張的患者，手術(shù)的合理性已經(jīng)確立。在臨界病例，應(yīng)當(dāng)考慮個(gè)人史和家族史、患者的年齡和手術(shù)的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)馬凡氏綜合征患者，手術(shù)應(yīng)當(dāng)在主動(dòng)脈擴(kuò)張程度較輕時(shí)(≥50mm)就做。在前版指南中，當(dāng)主動(dòng)脈直徑>45mm時(shí)就考慮手術(shù)。這種積極方法的合理性并非在所有患者都由臨床證據(jù)來(lái)證明的。然而，如存在危險(xiǎn)因素（主動(dòng)脈夾層家族史、用同一種技術(shù)復(fù)查主動(dòng)脈直徑增大>2mm/年并由另一種技術(shù)證實(shí)、重度AR、有妊娠的愿望），主動(dòng)脈根部直徑≥45mm應(yīng)考慮手術(shù)（61）。主動(dòng)脈直徑在40-45mm、先前的主動(dòng)脈增長(zhǎng)、主動(dòng)脈夾層家族史，是建議患者不要妊娠很重要的因素（72）。由于結(jié)締組織疾病有馬凡氏綜合征樣表現(xiàn)，未達(dá)到馬凡氏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)按馬凡氏綜合征患者治療。對(duì)二葉式主動(dòng)脈瓣的患者，在主動(dòng)脈直徑≥50mm時(shí)，考慮手術(shù)的決策應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者年齡、身材大小、共病、手術(shù)類(lèi)型和額外危險(xiǎn)因素（家族史、高血壓、主動(dòng)脈縮窄、或用同一種技術(shù)復(fù)查主動(dòng)脈直徑增大>2mm/年并經(jīng)另一種技術(shù)證實(shí)）的存在。在其他情況下，主動(dòng)脈根部直徑≥55mm表明應(yīng)當(dāng)做手術(shù)，無(wú)論AR的程度如何（73）。·對(duì)于有主動(dòng)脈瓣手術(shù)指征的患者，根據(jù)年齡、BSA、瓣膜病的病因、二葉式主動(dòng)脈瓣的存在和升主動(dòng)脈術(shù)中所見(jiàn)形狀和厚度，伴隨的主動(dòng)脈瓣置換可使用較低的域值(>45mm)（74）?！?duì)低?；颊撸绻昴ば迯?fù)是可能的、和在有高修復(fù)率的、有經(jīng)驗(yàn)的中心實(shí)施，也可考慮較低的主動(dòng)脈直徑域值。外科手術(shù)的選擇要與團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)、根部動(dòng)脈瘤的存在、瓣葉的特征、期望壽命和理想的抗凝狀態(tài)等相適應(yīng)。圖1主動(dòng)脈瓣反流的處理AR=主動(dòng)脈瓣反流；BSA=體表面積；LCEDD=左室舒張末內(nèi)徑；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD=左室收縮末內(nèi)徑。A.見(jiàn)表7的定義；b.如果在隨訪期間出現(xiàn)左室或主動(dòng)脈內(nèi)徑顯著變化，必須考慮外科手術(shù)。4.5藥物治療在進(jìn)行主動(dòng)脈瓣手術(shù)前，血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥短期治療，對(duì)改善嚴(yán)重患者的病情可能是有效的。對(duì)于有慢性重度AR和HF的患者，當(dāng)手術(shù)有禁忌或術(shù)后持續(xù)存在左室功能不全時(shí)，血管擴(kuò)張劑（ACEI或ARB）對(duì)高血壓可能是有效的。這些藥物或二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，為了延遲無(wú)高血壓、無(wú)癥狀患者的手術(shù)，其正效應(yīng)尚未被證明（75）。對(duì)馬凡氏綜合征患者，β阻滯劑可減慢主動(dòng)脈根部擴(kuò)張并降低主動(dòng)脈并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)前后應(yīng)當(dāng)考慮（61）。初步的研究結(jié)果表明，選擇性ARB通過(guò)保留彈力纖維對(duì)主動(dòng)脈壁具有一種內(nèi)在的影響。其臨床益處有待在進(jìn)行中的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。馬凡氏綜合征患者，或主動(dòng)脈根部直徑接近干預(yù)臨界值的患者，應(yīng)建議其避免劇烈的體育運(yùn)動(dòng)及競(jìng)爭(zhēng)性、接觸性和等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。鑒于主動(dòng)脈瘤存在家族性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)馬凡氏綜合征先證者的第一代親屬用適宜的成像檢查篩查是指征，對(duì)有主動(dòng)脈根部病變的二葉瓣患者也應(yīng)考慮篩查。4.6系列檢查輕到中度AR患者每年可復(fù)查一次，每?jī)赡曜鲆淮纬曅膭?dòng)圖檢查。所有重度AR、心功能正常的患者，在其初次檢查后，應(yīng)在6個(gè)月時(shí)隨訪。如果左室直徑及/或EF發(fā)生明顯改變，或變得接近干預(yù)域值，應(yīng)繼續(xù)以6個(gè)月的間隔隨訪。對(duì)參數(shù)不穩(wěn)定的患者應(yīng)每年隨訪。對(duì)有主動(dòng)脈擴(kuò)張，特別是有馬凡氏綜合征或二葉瓣的患者，應(yīng)每年做一次超聲心動(dòng)圖。當(dāng)遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈并不好直視，及/或當(dāng)手術(shù)指征可能要取決于主動(dòng)脈擴(kuò)張而不是左室大小或功能時(shí)，MSCT或最好CMR是可取的。4.7特殊的患者人群如果需要手術(shù)的AR伴有重度MR，兩者都應(yīng)當(dāng)手術(shù)。對(duì)進(jìn)行了CABG或二尖瓣手術(shù)的中度AR患者，治療主動(dòng)脈瓣的決策應(yīng)當(dāng)根據(jù)AR的病因、年齡、左室功能的惡化和瓣膜修復(fù)的可能性。關(guān)于馬凡氏綜合征患者更詳細(xì)的信息可見(jiàn)于成人先天性心臟病指南中11。主動(dòng)脈瓣狹窄在歐洲和北美主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）已經(jīng)成為最常見(jiàn)的VHD類(lèi)型。在年老的成人（>65歲的人群達(dá)2-7%）中，它主要表現(xiàn)為鈣化性AS（1，2）。第二常見(jiàn)的病因是先天性的，主要見(jiàn)于年輕組，而風(fēng)濕性AS已經(jīng)變得罕見(jiàn)。隨著TAVI的引入，手術(shù)高?；颊叩闹委熞呀?jīng)改觀。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以核查癥狀（勞力性氣短、心絞痛、眩暈或昏厥）的存在，對(duì)適當(dāng)治療患者是極為重要的，必須要考慮患者會(huì)否認(rèn)癥狀的可能性，因?yàn)樗麄儩撘庾R(shí)地減少了其活動(dòng)。特征性的收縮期雜音會(huì)引起人們注意和指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷檢查。然而，有時(shí)雜音可能微弱，而主要表現(xiàn)為不明原因的HF。主動(dòng)脈瓣第二音消失是重度AS特有的，雖然它不是一個(gè)敏感的體征（12）。使用侵入性和非侵入性檢查的一般原則應(yīng)遵循總體情況述評(píng)中提出的推薦（第3節(jié)）。AS特殊的問(wèn)題如下：·超聲心動(dòng)圖是關(guān)鍵的診斷工具。它可證實(shí)AS的存在、評(píng)估瓣膜鈣化的程度、左室功能和室壁厚度、檢出其他相關(guān)瓣膜病變或主動(dòng)脈病變的存在、并提供預(yù)后信息。多普勒超聲心動(dòng)圖是評(píng)估AS嚴(yán)重程度首選的技術(shù)（表4）（15）?？绨陦毫﹄A差呈血流依賴(lài)，而從理論上的觀點(diǎn)，瓣膜面積的測(cè)量代表定量AS的理想方式。然而，瓣膜面積測(cè)量呈操作者依賴(lài)，且在臨床實(shí)踐中，不如階差估計(jì)那么強(qiáng)勁。因此，臨床決策不能依賴(lài)單用絕對(duì)切點(diǎn)的瓣膜面積，而應(yīng)當(dāng)綜合考慮血流量、壓力階差、心室功能、心室大小、室壁厚度、瓣膜鈣化的程度、血壓水平以及功能狀態(tài)。雖然瓣膜面積<1.0cm2的AS被認(rèn)為嚴(yán)重的，但重度AS瓣膜面積很可能<0.8cm2）（76）的切點(diǎn)值可能是有用的，特別是在BSA異常小的患者。如果心輸出量（準(zhǔn)確地說(shuō)跨瓣血流）正常，且平均壓力階差<40mmHg，就不可能是重度AS。然而，在重度AS患者，如存在低血流時(shí)，可能遇到較低的壓力階差（低血流-低壓力階差A(yù)S），雖然大多數(shù)患者仍將存在較高的壓力階差。至今為止，這主要見(jiàn)于左室功能差的患者。然而，當(dāng)平均壓力階差<40mmHg時(shí)，瓣膜面積小并不能明確證實(shí)重度AS，因?yàn)檩p到中度病變的瓣膜可能不完全開(kāi)放，導(dǎo)致‘功能上小的瓣膜面積’（假性重度AS）（77）。在這種情況下，小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖對(duì)鑒別真正重度AS與假性重度AS可能是有用的。真正重度AS顯示瓣膜面積僅小幅改變（增加<0.2cm2并保持<1cm2），伴有血流量增多，壓力階差卻明顯增高（平均壓力階差>40mmHg)；而假性重度AS顯示瓣膜面積顯著增大，但壓力階差僅輕度改變（22）。此外，這項(xiàng)試驗(yàn)還可檢出具有預(yù)后意義的血流儲(chǔ)備（也稱(chēng)之為收縮儲(chǔ)備）的存在（搏出量增加>20%）（22，78）。最近，已經(jīng)提出在瓣膜面積<1.0cm2和平均壓力階差<40mmHg的患者，盡管LVEF仍保留，仍可能存在重度AS，從而引入了‘矛盾性低血流（搏出量指數(shù)<35ml/m2）、低壓力階差（平均階差<40mmHg)保留LVEF的AS’新實(shí)體（76）。這種情況典型地見(jiàn)于老年人，與心室腔小、左室顯著肥厚和高血壓史相關(guān)。這個(gè)亞組的AS患者仍然具有挑戰(zhàn)性。還已經(jīng)證實(shí)盡管LVEF正常但瓣膜面積小而壓力階差低的患者，其實(shí)常常有中度AS（79）。我們必須認(rèn)識(shí)到，對(duì)于這種測(cè)量的綜合所見(jiàn)，有可能經(jīng)常是由于其他的原因，而不是潛在的重度AS：首先，多普勒檢測(cè)傾向于低估血流，導(dǎo)致最終低估瓣膜面積和錯(cuò)誤假定‘低血流情況’（15）；其次，可能身材矮?。?5）（76）。因此，在這種情況下，重度AS的診斷，在做出干預(yù)決策前，對(duì)這樣的超聲所見(jiàn)需要仔細(xì)排除其他的原因。除了更詳細(xì)地超聲心動(dòng)圖測(cè)量外，這種情況可能需要CMR和心導(dǎo)管檢查。因?yàn)檫@些患者典型地是老年人，有高血壓和其他合并癥，即使在血流動(dòng)力學(xué)資料證實(shí)后，評(píng)估仍然是困難的。左室肥厚和纖維化，以及神經(jīng)激素的癥狀或升高，可能部分是由于高血壓性心臟病所致，且無(wú)助于使重度AS患者消除顧慮。而且，在這種情況下，如何排除假性重度AS仍然不明。用MSCT評(píng)估鈣化的程度也可能是有幫助的（24）。當(dāng)存在高血壓時(shí)，如患者血壓正常了，AS的嚴(yán)重程度應(yīng)重新評(píng)估（15）。對(duì)無(wú)癥狀的重度AS患者，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，通過(guò)評(píng)估伴隨運(yùn)動(dòng)的平均壓力階差增高和左室功能的改變，可能提供預(yù)后信息（21，80，81）。TEE對(duì)AS定量檢查極少有幫助，因?yàn)樵阝}化的瓣膜，瓣膜面積的測(cè)量變得困難（15）。然而，TEE可額外評(píng)估二尖瓣異常，并且在TAVI前對(duì)評(píng)估瓣環(huán)直徑和指導(dǎo)手術(shù)方面已日顯重要（26，27，82）?！SCT和CMR可提供評(píng)估升主動(dòng)脈擴(kuò)大的額外信息，MSCT對(duì)定量測(cè)量瓣膜面積和冠脈鈣化可能是有用的，有助于評(píng)估預(yù)后。MSCT已經(jīng)成為一個(gè)重要的診斷工具，用于在擬行TAVI前評(píng)估主動(dòng)脈根部、鈣化的分布、瓣葉的數(shù)量、升主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈病變和維度（26，27）。經(jīng)多種模式成像獲得的主動(dòng)脈瓣測(cè)量，不同技術(shù)存在差異，因此，在TAVI前應(yīng)慎重解釋?zhuān)?6）。故推薦使用綜合的方法。CMR對(duì)檢出和定量心肌纖維化也可能是有用的，對(duì)沒(méi)有CAD有癥狀的患者可提供額外的預(yù)后信息（84）?！だc肽對(duì)正常和低血流的重度AS，可預(yù)測(cè)無(wú)癥狀生存和預(yù)后，故對(duì)無(wú)癥狀患者可能是有用的（85-87）?！つ嫘凶笫覍?dǎo)管插入評(píng)估AS的嚴(yán)重程度極少需要，應(yīng)當(dāng)僅用于非侵入性評(píng)估仍然不能做結(jié)論時(shí)。最后，對(duì)這一患者群體尋找共病是必須的。5.2自然史典型的AS是一種慢性、進(jìn)行性疾病。在一個(gè)長(zhǎng)的潛伏期中，患者保持無(wú)癥狀（88-91）。個(gè)體間無(wú)癥狀期的持續(xù)時(shí)間變化很大。心源性猝死是無(wú)癥狀患者常見(jiàn)的死亡原因，但在真正無(wú)癥狀者即使極重度AS，猝死看來(lái)是罕見(jiàn)的(每年<1%)（88-91）。在無(wú)癥狀的重度AR患者，有報(bào)道兩年平均無(wú)事件生存率從20%到50%以上不等（88-91）。然而，必須慎重看待無(wú)事件率較低的估計(jì)，因?yàn)樵谶@些研究中，有些患者沒(méi)有癥狀進(jìn)行了手術(shù)。在無(wú)癥狀的重度AR，已經(jīng)報(bào)道了很多的危險(xiǎn)因素。然而，必須強(qiáng)調(diào)，一般來(lái)說(shuō)，已經(jīng)證明這些因素是無(wú)事件生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)，在大多數(shù)病例，這些因素是通過(guò)發(fā)生需要干預(yù)的癥狀所驅(qū)動(dòng)的。在癥狀發(fā)作之前，如存在這些危險(xiǎn)因素，患者是否能從早期手術(shù)獲益仍然未明。在無(wú)癥狀的患者，癥狀發(fā)生和不良預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)如下：·臨床：老年、存在動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。·超聲心動(dòng)圖：瓣膜鈣化、主動(dòng)脈射血峰值速度（88-91）、LVEF（90）、血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)展速度（89）、壓力階差隨運(yùn)動(dòng)增高（80，81）、左室過(guò)分肥厚、和左室收縮、舒張功能的組織多普勒參數(shù)異常（87）。·運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：在體力活動(dòng)患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間發(fā)現(xiàn)的癥狀，尤其是年齡小于70歲的人，預(yù)示極大可能將在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生癥狀。運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)異常和即使ST-段壓低到較大程度，比起癥狀來(lái)，對(duì)不良預(yù)后的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低（93）?！ど飿?biāo)志物：血漿利鈉肽水平升高，盡管準(zhǔn)確的數(shù)值尚未確定（85-87）。一旦癥狀出現(xiàn)，重度AR的預(yù)后是慘淡的，5年生存率僅為15-50%。關(guān)于壓力階差低和EF正?；颊叩淖匀活A(yù)后，目前仍有爭(zhēng)論（79）。5.3干預(yù)效果主動(dòng)脈瓣置換（AVR）是重度AS明確的治療。在當(dāng)代報(bào)道的系列中，AS行單純AVR的手術(shù)死亡率，在小于70歲的患者約為1-3%，而在選擇的更老患者為4-8%（1，12，32-35，40，41，94-97）。如下因素已被證明可增高手術(shù)死亡率風(fēng)險(xiǎn)：老年、相關(guān)的共病、女性、心功能分級(jí)較高、急診手術(shù)、左室功能不全、肺動(dòng)脈高壓、并存CAD、和既往做過(guò)旁路術(shù)或瓣膜手術(shù)。在成功AVR后，一般來(lái)說(shuō)，癥狀和生活質(zhì)量會(huì)有較大改善。在老年患者中，長(zhǎng)期生存率可能接近年齡匹配的一般人群。在年輕患者，與保守的藥物治療相比，有根本的改善；然而，與年齡匹配的對(duì)照組相比，可預(yù)期的生存率較低。晚期死亡的危險(xiǎn)因素包括年齡、共病、嚴(yán)重癥狀、左室功能、室性心律失常和未治療的并存CAD。此外，不良的手術(shù)預(yù)后，可能因假體相關(guān)的并發(fā)癥，和次優(yōu)的假體瓣膜血流動(dòng)力學(xué)性能所致。已經(jīng)證明手術(shù)可延長(zhǎng)和改善生活質(zhì)量，即使在選擇的大于80歲的患者（94-97）。因此，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)為年齡本身是手術(shù)的禁忌癥。然而，當(dāng)前大部分的合適人選并未提交手術(shù)（4，6）。球囊瓣膜成形術(shù)在兒科患者起著重要的作用，但在成人當(dāng)單獨(dú)使用時(shí)，其作用非常有限，這是因?yàn)槠涔πУ?、并發(fā)癥率高(>10%)、且在大多數(shù)患者在6-12個(gè)月內(nèi)發(fā)生再狹窄和臨床惡化，導(dǎo)致相似于自然史的中、長(zhǎng)期后果（98）。對(duì)有高度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)心尖或較少見(jiàn)的經(jīng)鎖骨下或直接經(jīng)主動(dòng)脈路徑的TAVI，已被證明是可行的（手術(shù)成功率>90%）（97，99-107）。如無(wú)解剖禁忌癥，在大多數(shù)中心，經(jīng)股動(dòng)脈路徑是首選的技術(shù)，雖然在經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)心尖或其它方式之間沒(méi)有直接比較研究可用。同樣，在可用的裝置之間也沒(méi)有直接的比較。報(bào)道的30天死亡率在5-15%不等（99-101，103-106）。主要的手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥有：卒中（1-5%）、需要新的起搏器（在球囊擴(kuò)張系統(tǒng)達(dá)7%，在自我擴(kuò)張多達(dá)40%）（99，103）、和血管并發(fā)癥（達(dá)到20%）（97，99）。瓣周漏是常見(jiàn)的，雖然報(bào)道在大多數(shù)患者反流是微量或輕度的，且罕見(jiàn)臨床相關(guān)性，而輕度以上的AR可能對(duì)長(zhǎng)期生存有影響（103，105）。這仍然是一種擔(dān)心，需要進(jìn)一步仔細(xì)隨訪和批評(píng)性評(píng)估。約1-2%TAVI的患者，因?yàn)橥{生命的并發(fā)癥需要立即心臟手術(shù)（10）0。TAVI可在壓力階差和瓣膜面積方面，提供稍?xún)?yōu)于常規(guī)生物瓣的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果（97）。報(bào)道的TAVI1年生存率在60-80%不等，主要取決于共病的嚴(yán)重程度（97，99，102，103，105，107，108）。大多數(shù)生存者可發(fā)生明顯的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量改善。然而，這些瓣膜長(zhǎng)期耐久性問(wèn)題仍有待解決，盡管用3-5年是有希望的（108）。最近，瓣膜學(xué)術(shù)研究的聯(lián)合聲明對(duì)TAVI后的終點(diǎn)提供了標(biāo)準(zhǔn)定義，將使裝置和方法間的比較更為精準(zhǔn)（109）。在外科會(huì)診后被認(rèn)為不適合AVR的患者，與包括球囊瓣膜成形術(shù)在內(nèi)的保守治療相比，可明確從TAVI獲益。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，1年死亡率后者為31%，前者為51%，且后者癥狀改善更顯著，重復(fù)住院更少（99）。對(duì)高危但可手術(shù)的患者比較TAVI與手術(shù)AVR的第一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證明，在1年時(shí)的全因死亡率，TAVI不劣于手術(shù)（(24.2%對(duì)26.8%)，兩組心功能均顯著改善（97）。次要終點(diǎn)分析顯示，TAVI可帶來(lái)較高的腦血管事件和血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且瓣周漏發(fā)生率較高，盡管大多數(shù)呈微量和輕度。而外科手術(shù)后出血和術(shù)后AF更多見(jiàn)。對(duì)PARTNER試驗(yàn)結(jié)果的解釋?zhuān)瑧?yīng)當(dāng)考慮到TAVI特定的適應(yīng)癥和禁忌癥，和參與中心的外科和介入專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)（97，99）。5.4介入的適應(yīng)癥5.4.1主動(dòng)脈瓣置換的適應(yīng)癥AVR的適應(yīng)癥列于表9和圖2。對(duì)所有有癥狀的重度AS、其他方面為外科手術(shù)人選的患者，都應(yīng)強(qiáng)烈推薦早期瓣膜置換。只要平均壓力階差保持>40mmHg，實(shí)際上就不存在限制外科手術(shù)的EF降低。表9主動(dòng)脈狹窄行主動(dòng)脈瓣置換的適應(yīng)癥推薦推薦類(lèi)別證據(jù)水平重度AS合并存在任何有關(guān)AS癥狀的患者，是AVR的適應(yīng)癥。ⅠB重度AS，同時(shí)需接受CABG、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)的患者，是AVR的適應(yīng)癥。ⅠC重度AS，合并左室收縮功能不全（LVEF<50%且沒(méi)有其他原因）的無(wú)癥狀患者，是AVR的適應(yīng)癥。ⅠC重度、無(wú)癥狀A(yù)S患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常（運(yùn)動(dòng)早期出現(xiàn)與AS相關(guān)的癥狀），是AVR手術(shù)的適應(yīng)癥。ⅠC重度、有癥狀的AS高?；颊?，適合行TAVI，但是‘心臟團(tuán)隊(duì)’根據(jù)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術(shù)，應(yīng)當(dāng)考慮AVR。ⅡaB重度、無(wú)癥狀A(yù)S患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平），應(yīng)當(dāng)考慮AVR。ⅡaC中度AS患者A，需接受CABG、升主動(dòng)脈外科手術(shù)或基他瓣膜手術(shù)，應(yīng)當(dāng)考慮AVR。ⅡaC有癥狀的、低血流、低壓力階差（<40mmHg）、EF正常、經(jīng)過(guò)仔細(xì)確認(rèn)為重度AS的患者B，應(yīng)當(dāng)考慮AVR。ⅡaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降、及血流儲(chǔ)備低C的證據(jù)者，應(yīng)當(dāng)考慮AVR。ⅡaC無(wú)癥狀患者，EF正常且不存在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況者，應(yīng)當(dāng)考慮AVR：?非常嚴(yán)重的AS，定義為峰值跨瓣速率，或?重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度年。ⅡaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及左室功能不全且無(wú)血流儲(chǔ)備C，可以考慮AVR。ⅡbC無(wú)癥狀的重度AS患者，EF正常，且不存在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況者，可以考慮AVR：?重復(fù)測(cè)定，利鈉肽水平顯著升高，且無(wú)其他解釋?zhuān)?運(yùn)動(dòng)時(shí)平均壓力階差上升>20mmHg;?無(wú)高血壓的情況下，左室過(guò)度肥厚。ⅡbCAS=主動(dòng)脈瓣狹窄；AVR=主動(dòng)脈瓣置換；BSA=體表面積；CABG=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；TAVI=經(jīng)管主動(dòng)脈瓣置入A中度AS的定義為瓣口面積22/m2BSA)或正常血流情況下，平均主動(dòng)脈壓力階差25-40mmHg，然而，需要結(jié)合臨床情況判斷。B在瓣口面積小，但壓力階差低、LVEF正常的患者，這種情況（并非存在嚴(yán)重的AS）是較常見(jiàn)的，但必須仔細(xì)鑒別。見(jiàn)全文（AS的評(píng)估）。C也稱(chēng)作收縮儲(chǔ)備。圖2：重度主動(dòng)脈瓣狹窄的處理AS=主動(dòng)脈瓣狹窄；AVR=主動(dòng)脈瓣置換；BSA=體表面積；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；MeDRx=藥物治療；TAVI=經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)。a見(jiàn)表4重度主動(dòng)脈狹窄的定義。b如果存在下列情況之一，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（Ⅱa）：峰值速度>5.5m/s；重度瓣膜鈣化+峰值速度>0.3m/s/年；利鈉肽水平顯著升高；運(yùn)動(dòng)后壓力階差上升>20mmHg；過(guò)度左室肥厚。c治療決策應(yīng)當(dāng)根據(jù)個(gè)體的臨床和解剖特征，由‘心臟團(tuán)隊(duì)’來(lái)制定。典型低血流、低壓力階差A(yù)S（瓣膜面積<1cm2、EF<40%、平均壓力階差<40mmHg)的處理比較困難。如果EF降低主要是由后負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷不匹配）所致，那么，術(shù)后左室功能通常可改善（22，79，110），相反，如果主要原因是由于廣泛心肌梗死或心肌病所致的疤痕化，AVR后左室功能的改善是不確定的。對(duì)壓力階差低且有血流儲(chǔ)備證據(jù)的患者，建議手術(shù)治療，因?yàn)閷?duì)大多數(shù)患者，手術(shù)能帶來(lái)可接受的風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后（22）。雖然沒(méi)有血流儲(chǔ)備患者的預(yù)后受到較高手術(shù)死亡率的連累，但已經(jīng)證明對(duì)這些患者，AVR可改善EF和臨床狀態(tài)（22，78，110）。最后，決策應(yīng)當(dāng)考慮患者的臨床情況（尤其是共病的存在及其程度）、瓣膜鈣化的程度、冠脈病變的程度和血運(yùn)重建的可行性。對(duì)新認(rèn)識(shí)的、矛盾性低血流、低壓力階差、EF正常的AS實(shí)體，需要特別注意，因?yàn)橛嘘P(guān)自然史和術(shù)后結(jié)果的資料有限（76，79）。對(duì)這些患者，只有當(dāng)存在癥狀和綜合評(píng)估提示瓣膜顯著梗阻時(shí)，才應(yīng)當(dāng)實(shí)施外科手術(shù)。無(wú)癥狀性重度AS的處理，仍然是一個(gè)有爭(zhēng)論的問(wèn)題。最近的研究并沒(méi)有提供令人信服的、支持早期AVR一般推薦的數(shù)據(jù)，即使在無(wú)癥狀的極重度AS患者（88-91，111，112）。對(duì)無(wú)癥狀患者的手術(shù)決策需要仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于左室功能降低不是由于其他原因所致、或存在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常特別是有癥狀發(fā)生的、極少數(shù)無(wú)癥狀患者，早期有選擇的外科手術(shù)是指征。對(duì)血壓下降低于基線水平的患者也應(yīng)考慮手術(shù)（21，83，90，93）。對(duì)運(yùn)動(dòng)功能正常、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、和有下列情況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)：（91，112），或（89）。對(duì)運(yùn)動(dòng)功能正常、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、但有如下各項(xiàng)之一的患者，也應(yīng)考慮手術(shù)：·經(jīng)反復(fù)檢測(cè)證實(shí)利鈉肽水平顯著升高，無(wú)其他原因可解釋時(shí)（85-87）；·平均壓力階差隨運(yùn)動(dòng)升高>20mmHg（80，81）；·無(wú)高血壓史而左室過(guò)度肥厚（92）。對(duì)原先沒(méi)有可預(yù)測(cè)因素的患者，因?yàn)樵缙谑中g(shù)不可能獲益，故警惕地等待手術(shù)時(shí)機(jī)是安全的。5.4.2球囊瓣膜成形術(shù)的適應(yīng)癥對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，或?qū)τ邪Y狀的重度AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者，作為手術(shù)或TAVI的一種過(guò)渡，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)（IIb類(lèi)推薦，C級(jí)）。對(duì)選擇的個(gè)體病例，如因?yàn)閲?yán)重的共病手術(shù)有禁忌和不能選擇TAVI時(shí)，作為一種姑息性的措施，也可考慮球囊瓣膜成形術(shù)。5.4.3經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）TAVI只應(yīng)住院在心臟手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施。一個(gè)能評(píng)估個(gè)體患者風(fēng)險(xiǎn)以及TAVI技術(shù)適用性和路徑問(wèn)題的‘心臟團(tuán)隊(duì)’，應(yīng)當(dāng)能對(duì)這個(gè)患者群做出決策（113）。應(yīng)當(dāng)識(shí)別出臨床和解剖的禁忌癥（表10）。符合條件的患者應(yīng)當(dāng)有1年及以上的預(yù)期壽命、還應(yīng)當(dāng)獲得生活質(zhì)量的改善，并考慮其共病。表10經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥當(dāng)?shù)責(zé)o‘心臟團(tuán)隊(duì)’和無(wú)實(shí)施心臟外科手術(shù)能力。適合TAVI，作為AVR的替代，未獲得‘心臟團(tuán)隊(duì)’的確認(rèn)。臨床估計(jì)預(yù)期壽命<1年。因?yàn)楣膊?，TAVI不可能改善生活質(zhì)量。重度、原發(fā)、相關(guān)的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過(guò)外科手術(shù)治療。解剖瓣膜大小不合適（<18mm，>29mma)左心室內(nèi)血栓?；顒?dòng)性心內(nèi)膜炎。冠脈開(kāi)口阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高（瓣膜鈣化不對(duì)稱(chēng)，瓣環(huán)和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口之間的距離較短，主動(dòng)脈竇?。Ｉ鲃?dòng)脈或弓部存在斑塊合并活動(dòng)性血栓。經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（鈣化、迂曲）。相對(duì)禁忌癥二葉式主動(dòng)脈瓣或非鈣化性瓣膜。需行血運(yùn)重建而未經(jīng)治療的冠狀動(dòng)脈疾病。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。LVEF<20%。以心尖途徑：嚴(yán)重肺疾病、左室心尖不能探及。AVR=主動(dòng)脈瓣置換；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；TAVI=經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)。A使用當(dāng)前器械是禁忌癥。根據(jù)當(dāng)前的數(shù)據(jù)，對(duì)重度癥狀性AS、‘心臟團(tuán)隊(duì)’認(rèn)為因?yàn)槠鋰?yán)重的共病不適合行常規(guī)手術(shù)的患者，推薦TAVI（表11，圖2）。對(duì)仍為手術(shù)人選的高危患者，決策應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。對(duì)‘心臟團(tuán)隊(duì)’贊同TAVI的患，考慮到兩種技術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)考慮TAVI作為外科手術(shù)的一種替代。建議以logisticEuroSCORE≥20%作為T(mén)AVI治療的指征，但眾所周知EuroSCORE顯著高估手術(shù)死亡率（113）。使用STSscore系統(tǒng)>10%，可得到更為現(xiàn)實(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（40）。另一方面，即使logisticEuroSCORE<20%/STSscore<10%，虛弱和諸如脆性主動(dòng)脈、胸部幅射史或開(kāi)放性冠脈旁路史的情況，均可使患者不太適合AVR。如無(wú)完美的定量積分，除了綜合積分外，危險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)主要依賴(lài)‘心臟團(tuán)隊(duì)’的臨床判斷（113）。表11經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)應(yīng)用推薦推薦推薦類(lèi)別證據(jù)水平TAVI僅應(yīng)由多學(xué)科結(jié)合的‘心臟團(tuán)隊(duì)’實(shí)施，包括心臟學(xué)專(zhuān)家、心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學(xué)科專(zhuān)家。ⅠCTAVI僅能在可以實(shí)施心臟外科手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行。ⅠC有癥狀的重度AS患者，經(jīng)‘心臟團(tuán)隊(duì)’評(píng)估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，經(jīng)考慮共病的情況、預(yù)期壽命超過(guò)1年者，是TAVI的適應(yīng)癥。ⅠB有癥狀的重度、高危AS患者，仍適合行外科手術(shù)，但是‘心臟團(tuán)隊(duì)’根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)和解剖適合程度，支持行TAVI治療，可以行TAVI治療。ⅡaBAS=主動(dòng)脈瓣狹窄；AVR=主動(dòng)脈瓣置換；TAVI=經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入。在現(xiàn)階段，對(duì)存在中度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者，不應(yīng)實(shí)施TAVI，而對(duì)這個(gè)人群還需要試驗(yàn)。5.5藥物治療退行性AS的進(jìn)展是一個(gè)主動(dòng)的過(guò)程，與動(dòng)脈粥樣硬化具有許多相似點(diǎn)。雖然有幾項(xiàng)回顧性報(bào)告顯示出他汀和ACEI的有益作用，但隨機(jī)試驗(yàn)一致顯示他汀對(duì)AS的進(jìn)展沒(méi)有影響（114，115）。因此，他汀治療不應(yīng)當(dāng)用于其唯一目的是減慢AS進(jìn)展的患者。另一方面，遵循動(dòng)脈粥樣硬化二級(jí)預(yù)防指南（116），必須強(qiáng)烈推薦改變動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。有癥狀的患者需要早期干預(yù)，因?yàn)榕c自然史相比，對(duì)AS藥物治療不能改善預(yù)后。然而，對(duì)不適合手術(shù)或TAVI、或目前在等待手術(shù)或TAVI的患者，如果他們發(fā)生了癥狀，可用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB治療。應(yīng)當(dāng)治療并存的高血壓。然而，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)調(diào)整治療以避免低血壓，而且要經(jīng)常對(duì)患進(jìn)行重新評(píng)估。維持竇性心律是很重要的。對(duì)無(wú)癥狀的患者，AS的進(jìn)展速率變化很大，故強(qiáng)調(diào)需要對(duì)患者進(jìn)行耐心地的教育，告知其隨訪和一旦出現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告的重要性。負(fù)荷試驗(yàn)應(yīng)能確定可推薦的體力活動(dòng)水平。隨訪包括超聲心動(dòng)圖，重點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)展、左室功能和心肌肥厚、及升主動(dòng)脈。隨訪的方式和間隔應(yīng)根據(jù)初次檢查的情況來(lái)確定。對(duì)無(wú)癥狀的重度AS患者，至少每6個(gè)月應(yīng)重新評(píng)估一次，看是否發(fā)生癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力改變（如果癥狀可疑，理想的是采用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、和超聲參數(shù)的改變。可以考慮測(cè)定利鈉肽。對(duì)輕、中度AS患者，如存在明顯的鈣化，每年應(yīng)重新評(píng)估一次。對(duì)沒(méi)有明顯鈣化的、年輕的、輕度AS患者，隨訪間隔可延長(zhǎng)到2-3年一次。5.7特殊的患者人群聯(lián)合AVR和CABG比單獨(dú)AVR可帶來(lái)更高的風(fēng)險(xiǎn)（32-35）。然而，在CABG后延遲AVR也與風(fēng)險(xiǎn)明顯增高相關(guān)。雖然尚無(wú)前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)，但回顧性分析的數(shù)據(jù)表明，中度AS（在正常血流時(shí)，平均壓力階差25-40mmHg、瓣膜面積1.0-1.5cm2）且有CABG適應(yīng)癥的患者，一般來(lái)說(shuō)會(huì)從同時(shí)AVR獲益。還有研究表明，如果年齡<70歲，更重要的是，如已證實(shí)AS平均年進(jìn)展速率達(dá)5mmHg，一旦基線峰值壓力階差>30mmHg（117），那么，患者可從冠脈手術(shù)的同時(shí)行瓣膜置換獲益。推薦個(gè)體化的判斷，要考慮BSA、血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)、瓣葉鈣化、AS的進(jìn)展速率、患者的預(yù)期壽命、相關(guān)的共病以及同時(shí)瓣膜置換、還是延遲再次手術(shù)的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有癥狀的重度AS和不能行血運(yùn)重建的彌漫性CAD患者，盡管這是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)人群，但也不應(yīng)否認(rèn)AVR。少數(shù)研究建議，對(duì)AS患者，可使用經(jīng)皮冠脈介入（PCI）替代CABG。然而，除了有選擇的急性冠脈綜合征患者或不嚴(yán)重的AS患者外，當(dāng)前可用的數(shù)據(jù)不足以推薦這種方法。聯(lián)用PCI和TAVI已被證明是可行的，但在能做出肯定的推薦之前，需要更多的數(shù)據(jù)。是否繼續(xù)進(jìn)行以及干預(yù)的年表問(wèn)題，根據(jù)患者的臨床情況、冠脈解剖和存在風(fēng)險(xiǎn)的心肌，應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化討論的主題。當(dāng)MR伴有重度AS時(shí)，如存在較高的心室壓力，就可能高估其嚴(yán)重程度，故需要仔細(xì)的定量測(cè)量（見(jiàn)第3節(jié)總體情況述評(píng)）。只要不存在瓣葉形態(tài)學(xué)異常（連枷或脫垂、風(fēng)濕后改變、或感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)）、二尖瓣環(huán)擴(kuò)張或左心室?guī)缀蔚娘@著異常，對(duì)二尖瓣的手術(shù)干預(yù)一般是不必要的，在處理了主動(dòng)脈瓣后，不嚴(yán)重的繼發(fā)性MR通常可改善。伴隨的動(dòng)脈瘤及升主動(dòng)脈擴(kuò)張需要象AR同樣的治療（見(jiàn)第4節(jié)）。對(duì)于先天性AS，見(jiàn)ESC成人先天性心臟病指南（11）。二尖瓣反流在歐洲，MR是第二常見(jiàn)的需要手術(shù)治療的心瓣膜?。?）。治療已被重新定義，瓣膜修復(fù)的效果良好。根據(jù)MR的機(jī)制，本節(jié)分別涉及原發(fā)性和繼發(fā)性MR（118）。在少見(jiàn)的、兩種機(jī)制都存在的情況下，通常其中一種機(jī)制占主導(dǎo)，并將指導(dǎo)治療。6.1原發(fā)性二尖瓣反流原發(fā)性MR涵蓋了所有的病因，在這些病因中，內(nèi)在病變可影響一個(gè)或多個(gè)二尖瓣裝置的成分。在工業(yè)化國(guó)家中，風(fēng)濕熱發(fā)病率的降低和人們壽命的延長(zhǎng)，已經(jīng)逐漸改變了病因的分布，現(xiàn)在退行性MR已經(jīng)成為最常見(jiàn)的病因（1，2，12）。心內(nèi)膜炎詳見(jiàn)單獨(dú)的ESC指南（10）。6.1.1評(píng)估急性二尖瓣反流在AMI后表現(xiàn)有急性肺水腫或休克的患者，應(yīng)當(dāng)考慮由于乳頭肌斷裂所致的急性MR。體檢可能會(huì)誤導(dǎo)：尤其是如果雜音柔和或聽(tīng)不見(jiàn)，而超聲心動(dòng)圖彩色多普勒血流可能低估病變的嚴(yán)重性。如存在急性心衰，經(jīng)證實(shí)有高動(dòng)力的功能可提示診斷，在這種情況下，支持行急診超聲心動(dòng)圖檢查的重要性（12，119）。急性MR也可由感染性心內(nèi)膜炎或外傷引起。慢性二尖瓣反流正如收縮期雜音的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間和第3心音的存在所提示的，臨床檢查通常可提供MR存在且有意義的首要線索（12）。使用侵入性和非侵入性檢查的一般原則應(yīng)遵循第3節(jié)總體情況述評(píng)中所做的推薦。MR的特殊問(wèn)題如下：·超聲心動(dòng)圖是主要的檢查，且必須包括MR嚴(yán)重程度、機(jī)制、可修復(fù)性和后果的評(píng)估（17）。確定重度原發(fā)性MR的標(biāo)準(zhǔn)在表5中描述。可使用幾種方法來(lái)確定MR的嚴(yán)重程度。反流噴射的平面幾何測(cè)量應(yīng)當(dāng)放棄，因?yàn)檫@種測(cè)量可重復(fù)性差且受眾多因素的影響。收縮斷面寬度即噴射最窄部分的測(cè)量，是更準(zhǔn)確的。在可行的情況下，但要牢記其局限性，近段等速表面積（PISA）方法，被推薦作為評(píng)估反流量和EROA的方法。反流嚴(yán)重程度的最終評(píng)估需要整合多普勒和形態(tài)學(xué)的信息，且仔細(xì)交叉核查對(duì)左室、左房和肺動(dòng)脈壓有不利影響的這些數(shù)據(jù)的有效性（表5）（17）。TTE能提供不同病變精確的解剖定義，為了評(píng)估修復(fù)的可行性，根據(jù)彭卡鐵爾分類(lèi)，這些病變必須是與節(jié)段性或功能性解剖相關(guān)的。TTE也可評(píng)估二尖瓣環(huán)的維度（17）。當(dāng)計(jì)劃手術(shù)時(shí)，常常需要進(jìn)行TEE，但在有經(jīng)驗(yàn)的操作者，當(dāng)成像具有夠高的質(zhì)量時(shí)，TTE就可能足夠（120）。總之，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，瓣膜可修復(fù)性的術(shù)前評(píng)估需要經(jīng)驗(yàn)（17）。術(shù)中必須通過(guò)TEE來(lái)評(píng)估二尖瓣修復(fù)的結(jié)果，以便必要時(shí)，能及時(shí)進(jìn)一步手術(shù)糾正。3維TEE可提供更多的信息（121）。使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房容量、左室大小和EF、收縮期肺動(dòng)脈壓力和右室功能，可評(píng)估MR影響心臟的后果。·通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估的功能測(cè)定，可能有助于評(píng)估（122）。在有經(jīng)驗(yàn)的操作者，運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖對(duì)定量測(cè)量運(yùn)動(dòng)引起的MR、收縮期肺動(dòng)脈壓力和左室功能的改變，是有用的（21，123，124）。新型工具如心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、整體縱向應(yīng)力（用斑點(diǎn)示蹤法測(cè)定）、和運(yùn)動(dòng)引起的左室容量、EF和整體應(yīng)力改變，可以預(yù)測(cè)術(shù)后左室功能（124）?！ぱ芯恳呀?jīng)評(píng)估了MR時(shí)的神經(jīng)激素激活，提示BNP水平升高和BNP變化值是預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在一個(gè)單獨(dú)的隊(duì)列中前瞻性地驗(yàn)證了在一個(gè)衍生隊(duì)列所確定的BNP界值≥105pg/ml，并且有助于識(shí)別中期隨訪將發(fā)生HF、左室功能不全或死亡高危的無(wú)癥狀患者（125）。低水平的血漿BNP有較高的陰性預(yù)測(cè)值，對(duì)無(wú)癥狀患者的隨訪可能是有幫助的（126）。6.1.2自然史在不干預(yù)的情況下，急性MR耐受性差并可帶來(lái)很差的預(yù)后。在腱索斷裂的患者，在最初的癥狀期后，臨床情況可以穩(wěn)定。然而，如果留下不手術(shù)，由于隨后肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，就可帶來(lái)很差的自發(fā)性預(yù)后。已有報(bào)道，在無(wú)癥狀的重度慢性MR，估計(jì)的5年全因死亡、心源性死亡、和心臟事件（心源性死亡、HF和用藥物治療的新發(fā)AF）的死亡率分別為22±3%、14±3%和33±3%（118）。除了癥狀外，下述各項(xiàng)均是預(yù)后差的預(yù)測(cè)指標(biāo)：年齡、AF、MR和嚴(yán)重程度（特別是EROA）、肺動(dòng)脈高壓、左房擴(kuò)大、LVESD升高和LVEF降低（118，127-133）。6.1.3手術(shù)效果在瓣膜置換和修復(fù)間盡管缺乏隨機(jī)對(duì)比，但普遍認(rèn)為對(duì)重度MR患者,如果可行瓣膜修復(fù)是最佳的手術(shù)治療。當(dāng)與瓣膜置換相比，二尖瓣修復(fù)圍術(shù)期死亡率較低、生存率改善、術(shù)后左室功能保留更好、長(zhǎng)期死亡率較低（表7）。除了癥狀外，術(shù)后預(yù)后最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)是：年齡、AF、術(shù)前左室功能、肺動(dòng)脈高壓、和瓣膜的可修復(fù)性。手術(shù)的最佳結(jié)果見(jiàn)于術(shù)前EF>60%的患者。雖然既往普遍接受LVESD為45mm的界值，但現(xiàn)已顯示在由于連枷樣瓣葉所致MR，LVESD≥40mm(≥22mm/m2BSA)與藥物治療而不是二尖瓣手術(shù)的死亡率增高獨(dú)立相關(guān)（131）。當(dāng)做手術(shù)時(shí)機(jī)的決策時(shí)，除了最初的測(cè)量外，還應(yīng)當(dāng)考慮左室直徑和收縮功能的臨時(shí)變化，但這需要進(jìn)一步驗(yàn)證（133）。持久的瓣膜修復(fù)的可能性是極為重要的。由于節(jié)段性瓣膜脫垂所致的退行性MR通常能修復(fù)，再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低。風(fēng)濕性病變、廣泛的瓣膜脫垂和（甚至）有瓣葉鈣化或廣泛瓣環(huán)鈣化的MR的修復(fù)，即使在有經(jīng)驗(yàn)的老手，也是不一致的（134）。在當(dāng)前的實(shí)踐中，二尖瓣修復(fù)的外科專(zhuān)家正在增多且變得日益普遍（135）。有可預(yù)見(jiàn)的復(fù)雜性修復(fù)的患者，應(yīng)當(dāng)在修復(fù)率高而手術(shù)死亡率低的、有經(jīng)驗(yàn)的修復(fù)中心實(shí)施手術(shù)（32-35，44，135）。當(dāng)修復(fù)不可行時(shí)，應(yīng)首選保留瓣下裝置的二尖瓣置換術(shù)。6.1.4經(jīng)皮介入治療