消化內(nèi)科疾病臨床路徑

消化內(nèi)科疾病臨床途徑 1膽總管結(jié)石臨床途徑 2胃十二指腸潰瘍臨床途徑3反流食管炎臨床途徑 4大腸息肉臨床途徑 5輕癥急性胰腺炎臨床途徑 6肝硬化腹水臨床途徑 7賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)臨床途徑（） 8肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床途徑（） 9肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床途徑（） 10經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床途徑（） 11潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床途徑（） 12上消化道出血臨床途徑（） 13十二指腸潰瘍出血臨床途徑（） 14胃潰瘍合并出血（藥品治療）臨床途徑（） 15內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床途徑（）1膽總管結(jié)石臨床途徑（）一、膽總管結(jié)石臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎。2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭體現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。（四）原則住院日為7-10天。（五）進入途徑原則。⒈第一診療必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT、MRCP等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。2.造影劑選擇：碘過敏實驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏實驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至蘇醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復(fù)3天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、血淀粉酶。2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并重要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥品。3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作對應(yīng)解決。（十）出院原則。1.普通狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP有關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。2胃十二指腸潰瘍臨床途徑（）一、胃十二指腸潰瘍臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為胃十二指腸潰瘍（無并發(fā)癥患者）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療：涉及調(diào)節(jié)生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥品等。2.藥品治療：根據(jù)病情選擇減少胃酸藥品（質(zhì)子泵克制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥品、根除Hp藥品、對癥治療藥品。（四）原則住院日為5-7天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須完畢的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（涉及Hp檢測）；（4）心電圖、胸片。2.診療有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣實驗；（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2.檢查前禁食6-8小時。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至蘇醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時后再進食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。（八）原則藥品治療方案。1.合并Hp感染者進行根除Hp治療：（1）質(zhì)子泵克制劑PPI聯(lián)合2種有關(guān)抗菌藥品三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為1－2周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵克制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可予以胃粘膜保護劑治療。（九）出院原則。腹痛減輕或消失。（十）變異及因素分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)節(jié)藥品治療，造成住院時間延長。2.難治性或頑固性潰瘍，需要進一步診治，造成住院時間延長。3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本途徑，轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。3反流食管炎臨床途徑（）一、反流食管炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.變化不良生活方式。2.藥品治療：抑酸藥（質(zhì)子泵克制劑或H2受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護劑；慎用抗膽堿能藥品和鈣通道阻滯劑等。（四）原則住院日為5-7天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學(xué)檢查,消化道鋇餐造影等。其中2、3項可在住院前完畢，也可在住院后進行。（七）藥品治療原則。1.抑酸藥品是治療的基本藥品，普通選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加用促動力藥。（八）出院原則。1.診療已明確。2.治療后癥狀緩和或明顯減輕。（九）變異及因素分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進入本途徑。2.藥品治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本途徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH、膽汁酸監(jiān)測，調(diào)節(jié)藥品治療，造成住院時間延長、費用增加。4大腸息肉臨床途徑（）一、大腸息肉臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為大腸息肉（）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和(或)直腸息肉；2.結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療（涉及生活方式、飲食等）。2.內(nèi)鏡下治療。（四）原則住院日為5-7天。（五）進入途徑原則。⒈第一診療必須符合大腸息肉疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）入院后第≤3天。必須完畢的檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2.肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；4.腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第≤3天。1.術(shù)前完畢腸道準(zhǔn)備及簽訂結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至蘇醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.按次序進行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時應(yīng)用潤滑劑。4.根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實施治療。5.術(shù)后親密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥解決。（八）出院原則。1.患者普通狀況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及因素分析。1.患者年紀(jì)不大于18歲，或不不大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進入對應(yīng)臨床途徑。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其它臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功效障礙者，退出本途徑。3.息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。4.患者住院期間出現(xiàn)合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。5.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進入腸道感染住院流程。6.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜狀況：多發(fā)不不大于5枚以上，或息肉直徑≥2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）；或側(cè)向生長型息肉等。5輕癥急性胰腺炎臨床途徑（）一、輕癥急性胰腺炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為輕癥急性胰腺炎（）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.臨床體現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）。2.實驗室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)變化。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.內(nèi)科治療：（1）監(jiān)護、禁食、胃腸減壓；（2）維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療；（3）藥品治療:抑酸治療、克制胰腺分泌藥品、胰酶克制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥品；必要時謹慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥品。2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療。（四）原則住院日為7-10天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功效損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.排除其它急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功效、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反映蛋白（CRP）、凝血功效；（3）血氣分析；（4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），本身免疫標(biāo)志物測定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質(zhì)子泵克制劑、H2受體拮抗劑）。2.生長抑素及其類似物。3.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時間。（八）出院原則。1.腹痛、腹脹緩和，開始進食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進食后無明顯升高。（九）變異及因素分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本途徑。2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證明的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入對應(yīng)途徑。3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，造成住院時間延長。6肝硬化腹水臨床途徑（）一、肝硬化腹水臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診療原則：涉及肝功效損害、門脈高壓的臨床體現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)成果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證明存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南1.普通治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥品、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥品治療：利尿劑、白蛋白等。（四）原則住院日為10-14天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完畢的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功效、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。2.根據(jù)患者具體狀況可選擇：（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水快速增加因素未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后解決：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。1.按肝硬化治療規(guī)定，選用保肝藥品。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。（九）出院原則。1.腹脹癥狀緩和。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及因素分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入對應(yīng)途徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入對應(yīng)途徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，造成住院時間延長、費用增加。7賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)臨床途徑（）（）一、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）。行內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，11月第2版）。1.癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳，病程長，病情重復(fù)，時輕時重。2.體征：可無特殊體征或有營養(yǎng)不良的體征。3.輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測定等符合賁門失弛緩癥，胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其它病變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，11月第2版）。1.普通治療：變化進食方式，涉及流食/半流食、緩慢進食等。2.藥品治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。3.內(nèi)鏡下擴張或肉毒桿菌毒素局部注射。4.以上治療無效者，可考慮其它治療（外科等）。（四）原則住院日為6–7天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K22.0賁門失弛緩癥疾病編碼2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）血生化檢查：肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血時間和活動度；（3）感染性疾病篩查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心電圖、腹部超聲檢查；（5）食管造影或上消化道造影、食管壓力測定、胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）胃鏡檢查時如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理學(xué)檢查，以除外食管下段、賁門部其它病變，特別是惡性病變；（2）胸腹CT。以上檢查可在住院前完畢，也可在住院后進行。（七）治療方案和藥品選擇。1.必要時術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并予以一定腸外營養(yǎng)支持治療。2.術(shù)前內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者予以抑酸劑（受體拮抗劑）及粘膜保護劑，修復(fù)食管粘膜，減低術(shù)后穿孔、出血和感染風(fēng)險。3.術(shù)后予以抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護劑。4.抗生素（必要時）。（八）出院原則。1.診療已明確。2.治療后癥狀減輕。（九）變異及因素分析。1.食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其它病變，如腫瘤等，不進入本途徑。2.“必需的檢查項目”中食管造影或上消化道造影、食管壓力測定或胃鏡檢查，如安排在住院后完畢，住院時間可在此途徑的基礎(chǔ)上延長住院時間2天。3.伴明顯營養(yǎng)不良、年老患者以及曾經(jīng)接受過介入或手術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者，需延長住院時間，全方面檢查評定食管、賁門解剖功效，適宜改善營養(yǎng)狀況，建議不進入本途徑。4.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)合并食管賁門出血、穿孔等風(fēng)險大。出現(xiàn)以上并發(fā)癥后，進入對應(yīng)的臨床途徑解決。5.賁門失弛緩癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴張和肉毒桿菌毒素治療無效者，可重復(fù)食管壓力測定，分析治療無效的因素，制訂嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療方案，必要時考慮其它治療，不進入或退出本途徑。

二、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)臨床途徑表單合用對象：第一診療為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）行內(nèi)鏡下氣囊擴張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：6–7天日期住院第1天主要診療工作□采集病史及體格檢查□完畢病歷書寫□安排化驗檢查重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科二級護理常規(guī)□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、鹽水清洗食管□其它（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持（必要時）□血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、感染指標(biāo)、肝功效、腎功效、血糖、凝血功效（非空腹可次日查肝功及血糖）□胸片、心電圖、腹部超聲重要護理工作□入院宣傳教育（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護理評定：二級護理□注意事項（調(diào)節(jié)飲食，抬高床頭，睡前3小時不進食）病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第2天住院第3天主要診療工作□上級醫(yī)師查房，完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計□完善生化檢查及心電圖□完善有關(guān)檢查項目（涉及術(shù)前感染篩查項目）向患者及家眷交代病情，簽訂內(nèi)鏡下治療知情同意書□完畢三級醫(yī)生查房統(tǒng)計□內(nèi)鏡下治療□術(shù)后親密監(jiān)測并發(fā)癥□完畢術(shù)后病程統(tǒng)計□進一步完善有關(guān)檢查重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科二級護理常規(guī)□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、鹽水清洗食管□明日早禁食水□其它（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□明日行內(nèi)鏡下治療□對合并食管炎者予以抑酸劑及粘膜保護劑□食管壓力測定（必要時）□上消化道造影□胸片、腹部超聲（必要時）□內(nèi)鏡下超聲（必要時）長久醫(yī)囑：□內(nèi)科特級/一級護理常規(guī)□內(nèi)鏡下擴張術(shù)后禁食水24小時親密觀察情變化，特別是有無食管穿孔、出血并發(fā)癥□如無穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其它粘膜保護劑1周臨時醫(yī)囑：□術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑□如無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小時可進流食、半流食□抗生素（必要時）重要護理工作□注意事項，進少量清流食□內(nèi)科特級/一級護理常規(guī)□注意事項，觀察進食狀況□觀察并發(fā)癥病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第4–5天住院第6–7天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察療效□親密監(jiān)測并發(fā)癥□完畢病程統(tǒng)計□繼續(xù)觀察療效□□重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科二級護理常規(guī)□半流食或普食□患者既往基礎(chǔ)用藥□抑酸劑和粘膜保護劑臨時醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：□內(nèi)科三級護理常規(guī)□普食□患者既往基礎(chǔ)用藥□繼續(xù)口服抑酸劑和粘膜保護劑臨時醫(yī)囑：□今天出院重要護理工作□常規(guī)護理□觀察進食狀況□常規(guī)護理□觀察進食狀況□出院醫(yī)囑：出院后飲食注意事宜病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1．2．□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名8肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床途徑（）（）一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為肝硬化并發(fā)肝性腦病（二）診療根據(jù)。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，，第十二版）。1.肝硬化病史。2.有神經(jīng)精神癥狀及體征，或雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測試最少有兩項異常。3.有引發(fā)肝性腦病的誘因。4.排除其它引發(fā)神經(jīng)精神癥狀的因素。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，，第十二版）。1.去除誘因。2.對癥及支持治療。3.針對發(fā)病機理采用方法。4.基礎(chǔ)疾病的治療。（四）原則住院日為13–14日。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝性腦?。碔–Ⅳ期）。3.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、血氨、血氣分析；（3）胸片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者狀況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。（七）治療方案與藥品選擇。1.去除誘因：涉及主動止血、去除腸道積血、主動控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功效、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。2.對癥及支持治療。（1）經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。（2）熱量供應(yīng)：，以碳水化合物為主。（3）蛋白質(zhì)供應(yīng)：肝性腦病I、Ⅱ期開始數(shù)日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期開始數(shù)日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主。（4）其它對癥支持治療：涉及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者予以脫水治療等。3.針對發(fā)病機理采用方法：（1）減少腸道內(nèi)氨及其它有害物質(zhì)的生成和吸取：①清潔腸道：口服或鼻飼25％硫酸鎂30–60ml導(dǎo)瀉，或乳果糖進行灌腸（必要時）；②減少腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時追加1次，直至大便排出；適宜調(diào)節(jié)劑量以確保每日2–3次軟便為宜；③克制腸道細菌生長：應(yīng)用腸道益生菌制劑；④抗菌藥品的應(yīng)用：選擇腸道不吸取的抗生素，如利福昔明。（2）增進氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。①降血氨藥品：涉及門冬氨酸－鳥氨酸（嚴(yán)重腎功效不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功效不全患者禁用）等。②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過苯二氮卓類藥品者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其它方案治療無效者可口服溴隱亭。③改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。4.基礎(chǔ)疾病的治療：涉及改善肝功效等。（八）出院原則。1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。2.停止靜脈輸液，最少3天。（九）變異及因素分析。1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該途徑，進入對應(yīng)的臨床途徑。2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無改善，且肝細胞功效嚴(yán)重障礙或進行性惡化時，則退出該途徑，進入對應(yīng)的臨床途徑。

二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床途徑表單合用對象：第一診療為肝硬化并發(fā)肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）患者姓名： 性別： 年紀(jì)：門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：13–14日日期住院第1–2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完畢病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房，初步擬定診療□根據(jù)急查的輔助檢查成果進一步擬定診療□擬定發(fā)病誘因開始治療□向患者家眷告病重或病危告知，并簽訂病重或病危告知書（必要時）□簽訂自費藥品使用同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□特級護理□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□視病情告知病重或病危□吸氧□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□乳果糖口服或鼻飼□腸道益生菌制劑□鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時，高氯性酸中毒或腎功效不全患者禁用）□支鏈氨基酸靜脈輸注□保肝藥品臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、血氨、血氣分析□胸片、心電圖、腹部B超□腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時）□腦脊液檢查（必要時）□乳果糖灌腸（必要時，并可根據(jù)狀況酌情調(diào)節(jié)劑量）□弱酸灌腸（必要時）□乳果糖45ml口服或鼻飼（必要時）□其它降氨治療（鳥氨酸–門冬氨酸必要時）□深度昏迷、有腦水腫者予以脫水治療（必要時）□其它醫(yī)囑：心臟監(jiān)護等重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評定□宣傳教育□做好飲食指導(dǎo)，且囑其家眷配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進食病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第2–3天住院第3–10天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完畢入院檢查□繼續(xù)治療□評價誘因與否去除□必要的有關(guān)科室會診□□上級醫(yī)師查房□統(tǒng)計生命體征、每日出入量、大便量□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化□根據(jù)其它檢查成果進行鑒別診療，判斷與否合并其它肝硬化并發(fā)癥□調(diào)節(jié)治療方案□視病情變化進行有關(guān)科室會診□完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□特級/一級護理□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□視病情告知病重或病危□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□審核/酌情調(diào)節(jié)降氨治療劑量□保肝藥品臨時醫(yī)囑：□血氨（必要時）□血氣分析（必要時）□電解質(zhì)（必要時）□肝腎功、凝血功效、血常規(guī)（必要）□心電監(jiān)護（必要時）□其它醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□視病情告知病重或病?！鯇ΠY及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□酌情告知病?；虿≈亍踝们楦淖o理級別□□調(diào)節(jié)乳果糖口服劑量，維持軟便2–3次/日□神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐步減量、停用靜脈治療□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□復(fù)查肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、血氨、血氣分析□吸氧（必要時）□心電監(jiān)護（必要時）□輸注血漿（必要時）□輸注白蛋白（必要時）□其它醫(yī)囑重要護理工作□觀察患者病情變化，特別是神志的變化□監(jiān)測患者生命體征變化□觀察患者病情變化□滿足患者的多種生活需要□做好用藥的指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第11–12天住院第13–14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□統(tǒng)計生命體征、每日出入量、大便量□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化□調(diào)節(jié)治療方案□完畢病程統(tǒng)計□上級醫(yī)師查房，進行評定，明確與否可出院□□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□飲食：調(diào)節(jié)蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主□□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□復(fù)查肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血氨□其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□其它醫(yī)囑□定時門診隨訪重要護理工作□觀察患者病情變化□滿足患者的多種生活需要□做好用藥的指導(dǎo)□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□做好患者出院后的飲食指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

9肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床途徑（）（）一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(杭州)》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會）等臨床診療及治療指南。1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診療明確。2.食管胃靜脈曲張出血的診療：出血48小時內(nèi)進行胃鏡檢查是診療食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的辦法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血和噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其它部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時內(nèi)出現(xiàn)下列體現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。①6小時內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；②間斷嘔血或便血，收縮壓減少>20mmHg或心率增加>20次/分，繼續(xù)輸血才干維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；③藥品或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的狀況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現(xiàn)下列體現(xiàn)之一者為再出血。①出血控制后再次有活動性出血的體現(xiàn)(嘔血或便血)；②收縮壓減少>20mmHg或心率增加>20次／分；③在沒有輸血的狀況下血紅蛋白含量下降>30g/L。5.早期再出血：出血控制后72小時–2周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。6.遲發(fā)性再出血：出血控制2周后出現(xiàn)活動性出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(杭州)》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會）等臨床診療及治療指南。1.藥品治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2.氣囊壓迫止血：用于藥品治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機。3.內(nèi)科治療無效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮主動進行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。（四）原則住院日為13–14日。（五）進入途徑原則。1.入院第一診療必須符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。3.早期再出血者應(yīng)進入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科治療臨床途徑；遲發(fā)再出血者能夠進入本途徑。4.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)，血型及Rh因子；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)+潛血；（4）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功效檢查；（6）感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）動脈血氣分析；（9）心電圖；（10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；（11）胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）本身免疫性肝病有關(guān)本身抗體（如ANA、AMA）；（2）肝纖維化指標(biāo)（如Ⅳ型膠原）；（3）血清銅藍蛋白、銅氧化酶吸光度；（4）胸片、腹部增強CT；（5）糞寄生蟲卵（如血吸蟲）。（七）治療方案與藥品選擇。1.監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢復(fù)血容量：快速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時輸血及補充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹慎，過分輸血或輸液可能造成繼續(xù)或重新出血。3.藥品治療：（1）生長抑素及其類似物：能明顯改善出血控制率，但病死率未獲改善。這類藥品不應(yīng)與硝酸酯類藥品聯(lián)用。（2）血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品：涉及血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲減少，且不良反映較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸酯類藥品可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反映。持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時間不應(yīng)超出24小時。（3）H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵克制劑(PPI)：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內(nèi)pH值，增進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有助于止血和防止再出血，臨床慣用。（4）抗生素的應(yīng)用：酌情可短期內(nèi)應(yīng)用抗菌藥品。（5）靜脈營養(yǎng)支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應(yīng)予以對應(yīng)靜脈營養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。（6）其它藥品：慣用止血藥品、維生素K1等，可酌情使用。4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。應(yīng)注意觀察并防止并發(fā)癥。進行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8–24小時放氣1次，拔管時機應(yīng)在血止后24小時。普通先放氣觀察24小時，若無出血即可拔管。5.病因治療：引發(fā)肝硬化的病因涉及病毒性、酒精性、膽汁淤積性、本身免疫性、遺傳代謝及藥品性肝病等。出血控制后應(yīng)針對病因酌情進行治療。6.二級防止藥品：出血控制后酌情開始二級防止，可應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。并加強有關(guān)二級防止的宣傳教育指導(dǎo)。（八）出院原則。1.出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無再出血，普通狀況較好。2.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及因素分析。1.治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥者，進行有關(guān)的診療和治療，轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑并適宜延長住院時間。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其它臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功效障礙者，進入特殊人群臨床途徑。3.藥品治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時，可進行內(nèi)鏡下止血，必要時行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診療明確，但檢查發(fā)現(xiàn)其它出血因素，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。5.檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,應(yīng)轉(zhuǎn)入對應(yīng)臨床途徑。

合用對象：第一診療為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：13–14日日期住院第1天主要診療工作□完畢詢問病史和體格檢查□完畢“入院統(tǒng)計”及“初次病程統(tǒng)計”□完善常規(guī)及有關(guān)檢查□上級醫(yī)生查房□向家眷告病重或病危并簽訂病重或病危告知書□患者家眷簽訂自費用品合同書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書□監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水□建立靜脈通路，恢復(fù)血容量，必要時輸血□予以藥品止血重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/特級護理□病重/病?！踅乘醭掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、Rh因子、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨、凝血功效、感染指標(biāo)篩查□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時）放置鼻胃管并記量（必要時）□吸氧（必要時）抗菌素（必要時）□動脈血氣分析、心電圖、腹部增強CT（必要時）深靜脈插管術(shù)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）胃鏡檢查（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，進行入院宣傳教育□入院護理評定□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷書寫□繼續(xù)藥品止血治療□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白等變化，判斷出血有無停止□完善必要的有關(guān)科室會診□患者家眷簽訂消化內(nèi)鏡操作知情同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/特級護理□病重/病?！踅乘醭掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□鼻胃管引流記量（必要時）□吸氧（必要時）□抗菌素（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效□肝纖維化指標(biāo)（酌情選擇）、甲胎蛋白□輸血醫(yī)囑（必要時）□三腔二囊管壓迫止血（必要時）重要護理工作□基本生活和心理護理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天主要診療工作□上級醫(yī)師查房(最少一次)□完畢查房統(tǒng)計□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白變化，判斷出血有無停止或再出血□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對應(yīng)的解決□酌情完善胃鏡檢查，協(xié)助明確診療及判斷與否有活動性出血重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級/特級護理□病重/病?！踅乘醭掷m(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)、血氨（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□胃鏡檢查（必要時）□鼻胃管引流記量（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□抗菌素（必要時）□利尿劑（必要時）□三腔二囊管壓迫止血（必要時；如出血停止，準(zhǔn)備拔管）重要護理工作□基本生活和心理護理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5–6天主要診療工作□上級醫(yī)師查房（一次）□完畢查房統(tǒng)計□觀察并判斷出血有無停止或再出血，如出血停止，逐步藥品減量□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對應(yīng)的解決□逐步恢復(fù)飲水重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□一級/特級護理□病重□禁食不禁水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□鼻胃管引流記量（必要時）□腹部B超（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□拔除三腔二囊管（如應(yīng)用氣囊壓迫止血成功）重要護理工作□基本生活和心理護理□并發(fā)癥觀察□靜脈輸液□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7–8天住院第9–10天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完畢查房統(tǒng)計□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對應(yīng)的解決□飲水飲食宣傳教育，并指導(dǎo)恢復(fù)流食□開始肝硬化門脈高壓及其病因的有關(guān)口服藥治療□上級醫(yī)師查房□完畢查房統(tǒng)計□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并予以對應(yīng)的解決□飲食宣傳教育，指導(dǎo)逐步恢復(fù)半流飲食重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級護理□病重□流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級防止用藥□病因治療有關(guān)藥品□抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物（無禁忌癥時）；□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□必要時拔除鼻胃管長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一級護理□病重□半流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級防止用藥□病因治療有關(guān)藥品□停用靜脈用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時）□必要時拔除深靜脈插管□利尿藥（必要時）重要護理工作□基本生活和心理護理□飲食及服藥指導(dǎo)□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察□基本生活和心理護理□飲食及服藥指導(dǎo)□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第11–12天住院第13–14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完畢查房統(tǒng)計□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發(fā)癥□繼續(xù)指導(dǎo)恢復(fù)少渣軟食□繼續(xù)肝硬化門脈高壓及其病因的有關(guān)口服藥治療（如保肝藥、必要時應(yīng)用利尿劑）□停用靜脈用抑酸藥品□停止靜脈輸液如果患者能夠出院□告知出院處□告知患者及家眷今天出院□向患者及家眷交代出院后注意事項，不適時及時就診；□飲食宣傳教育，服藥注意事項宣傳教育□指導(dǎo)繼續(xù)二級防止方案□預(yù)約復(fù)診時間□將出院統(tǒng)計的副本交給患者□準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明□如果患者不能出院，請在病程統(tǒng)計中闡明因素和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□二級護理□少渣軟食□口服藥碎服□二級防止用藥□病因治療有關(guān)藥品臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、電解質(zhì)（必要時）長久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□二級護理□少渣軟食口服藥碎服□二級防止用藥□病因治療有關(guān)藥品臨時醫(yī)囑：□出院帶藥（如果建議患者藥品防止，則帶對應(yīng)藥品）重要護理工作□基本生活和心理護理□飲食及服藥指導(dǎo)□并發(fā)癥觀察□藥品不良反映觀察□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

10經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床途徑（）（）一、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）。行內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:51.87）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，，第二版）和《實用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，，第12版）。1.病史及體格檢查。2.實驗室檢查提示梗阻性黃疸，或GGT和ALP升高，或腫瘤標(biāo)記物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。3.影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）提示:（1）膽管狹窄（涉及良性和惡性狹窄）；（2）肝內(nèi)外膽管充盈缺損（結(jié)石、膽管癌）；（3）壺腹周邊占位，肝內(nèi)外膽管擴張（壺腹癌、十二指腸乳頭癌和胰頭癌）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，，第二版）和《美國消化內(nèi)鏡學(xué)會有關(guān)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）對膽管和胰腺疾病診治的指南》（GastrointestinalEndoscopy，，62(1):1–8）。1.患者狀況不適合、不耐受外科手術(shù)治療或存在外科手術(shù)治療禁忌癥。2.患者本人及家眷有內(nèi)鏡下介入治療的意愿。3.年紀(jì)<65歲，且無其它重要臟器功效障礙者。4.能耐受ERCP操作且無有關(guān)禁忌癥。5.無碘過敏。（四）原則住院日為7–10日。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K83.1膽管狹窄、梗阻、閉塞疾病編碼。2.實驗室檢查符合梗阻性黃疸或GGT和ALP升高。3.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）明確診療及入院常規(guī)檢查需2–3天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、血型及RH因子、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、腫瘤標(biāo)記物篩查（如CEA,CA19–9,CA242）；（3）胸片、心電圖、腹部B超；（4）碘過敏實驗；（5）患者家眷簽訂經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)知情同意書。2.根據(jù)病情必要時行腹部CT或MRI（MRCP）。3.抗血小板藥品和抗凝藥品應(yīng)當(dāng)最少停用5天。（七）治療開始于明確診療第1–2天。（八）治療方案與藥品選擇。1.碘過敏實驗陰性者，使用泛影葡胺造影；碘過敏實驗陽性者，選用有機碘造影劑。2.3.必要時靜脈或全身麻醉。4.根據(jù)病變狀況選擇適宜的膽道支架，必要時膽道支架置入邁進行乳頭括約肌切開或擴張。5.術(shù)后親密監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶，根據(jù)病情選擇使用覆蓋G－桿菌和厭氧菌的廣譜抗生素。必要時腹部平片或上腹部CT檢查。（九）出院原則。1.經(jīng)治療后患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，膽紅素水平明顯下降，其它常規(guī)檢查指標(biāo)基本正常。2.無操作有關(guān)并發(fā)癥。（十）變異及因素分析。1.出現(xiàn)操作有關(guān)并發(fā)癥（如注射性/ERCP）胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）進入其它對應(yīng)途徑。2.如年紀(jì)>65歲，且伴有其它重要臟器功效障礙進入對應(yīng)途徑。3.經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)操作失敗則退出該途徑。

二、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床途徑表單合用對象：第一診療為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）行內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:51.87）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7–10天日期住院第1天住院第2–3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完畢病歷書寫□開化驗單□初步擬定診療□對癥支持治療□向患者及家眷告知病情及其注意事項□完善ERCP術(shù)前準(zhǔn)備□抗血小板藥品和抗凝藥品應(yīng)當(dāng)最少停用5天□上級醫(yī)師查房□完畢入院檢查□追查入院檢查成果□根據(jù)檢查成果進行鑒別診療，判斷與否需要完善進一步檢查和合并其它疾病□繼續(xù)對癥支持治療□完畢必要的有關(guān)科室會診□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷書寫□向患者及家眷交待病情及其注意事項□患者家眷簽訂經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護理常規(guī)□一級護理□低脂普食□對癥支持治療□患者既往基礎(chǔ)用藥□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功效、電解質(zhì)、血糖、凝血功效、血型及RH因子、感染指標(biāo)檢查、腫瘤標(biāo)記物篩查□胸片、心電圖、腹部B超□其它醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□繼續(xù)對癥支持治療□根據(jù)檢查成果調(diào)節(jié)治療□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□必要時腹部CT或MRI（MRCP）□必要時復(fù)查膽紅素□碘過敏實驗□其它醫(yī)囑重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評定□宣傳教育□觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第3–4天（經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)當(dāng)天）住院第4–5天（術(shù)后第1天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查成果，明確診療和適應(yīng)癥□ERCP及經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)□術(shù)中根據(jù)病情擬定與否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測□術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化□完畢病程統(tǒng)計□上級醫(yī)師查房□術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者病情變化□根據(jù)檢查成果判斷與否出現(xiàn)并發(fā)癥□出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)轉(zhuǎn)入其它途徑□根據(jù)檢查成果調(diào)節(jié)術(shù)后治療□完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□禁食水□特級護理□靜脈輸液支持治療□根據(jù)病情擬定與否應(yīng)用抗生素□□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查血常規(guī)□必要時復(fù)查膽紅素、膽管酶□術(shù)后即刻、2小時、6小時和24小時監(jiān)測淀粉酶和脂肪酶（有條件），必要時再次復(fù)查□必要時立位腹平片或腹部CT檢查□對癥支持□其它醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□一級護理□根據(jù)病情由禁食水向清流食過渡□根據(jù)病情擬定與否繼續(xù)應(yīng)用抗生素□根據(jù)病情擬定與否停用生長抑素及其類似物□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功效、電解質(zhì)□復(fù)查淀粉酶和脂肪酶□對癥支持□其它醫(yī)囑重要護理工作□ERCP術(shù)后護理常規(guī)□術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化□繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5–9天出院日（住院第7–10天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查成果繼續(xù)調(diào)節(jié)術(shù)后治療□根據(jù)檢查成果判斷治療與否有效，與否能夠出院或進行其它進一步治療□完畢病程統(tǒng)計□上級醫(yī)師查房，進行評定，擬定病情緩和狀況，明確與否出院□完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□一級護理□根據(jù)病情由清流食逐步向正常飲食過渡□根據(jù)病情擬定與否停用靜脈輸液支持治療□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功效、電解質(zhì)□復(fù)查膽紅素和膽管酶□復(fù)查淀粉酶和脂肪酶□對癥支持□其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定時門診隨訪□定時監(jiān)測膽紅素和膽管酶重要護理工作□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

11潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床途徑（）（）一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)（ICD-10：K51.-01），臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《對我國炎癥性腸病診療治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）、（\o"Gastroenterology."GastroenterologyMar;130(3):935–9）。1.臨床體現(xiàn)：有持續(xù)或重復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4–6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外體現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈持續(xù)性、彌漫性分布，體現(xiàn)為：（1）（2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3.鋇劑灌腸檢查重要變化為：（1）黏膜粗亂和/或顆粒樣變化；（2）腸管邊沿呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4.黏膜病理學(xué)檢查：有活動期和緩和期的不同體現(xiàn)。（1）活動期：1）固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；2）隱窩有急性炎細胞浸潤，特別是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；3）隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；4）可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。（2）緩和期：1）中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少；2）隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；3）腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；4）潘氏細胞化生。5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列原則診療：）含有上述典型臨床體現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。（2）含有1項同時，含有2或3項中之任何一項，可擬診為本病。（3）如再加上4或5項中病理檢查的特性性體現(xiàn)，能夠確診。（4）初發(fā)病例、臨床體現(xiàn)和結(jié)腸鏡變化均不典型者，暫不診療潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪3–6個月，觀察發(fā)作狀況。（5）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認真尋找病因。臨床嚴(yán)重程度的判斷：（1）輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加緊或貧血，血沉正常；（2）中度：介于輕度和重度之間；（3）重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《對我國炎癥性腸病診療治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）和（\o"Gastroenterology."GastroenterologyMar;130(3):935-9）。中度潰瘍性結(jié)腸炎活動期：1.水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相稱劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部予以上述藥品栓劑納肛或灌腸治療。2.糖皮質(zhì)激素：對上述劑量水楊酸類制劑治療反映不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.75–1mg/kg/天。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部予以糖皮質(zhì)激素類藥品灌腸治療。（四）原則住院日為17–18日。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加緊或貧血，血沉正常；重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。4.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；（3）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反映蛋白;（4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；（5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。2.不肯接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。3.根據(jù)患者狀況可選擇的檢查項目：（1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測；（2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；（3）本身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；（4）病毒檢測（如CMV、EB、TORCH等）；（5）腫瘤標(biāo)志物；（6）胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查（必要時）。（七）治療方案與藥品選擇。1.水楊酸制劑：（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類藥品過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥品。（2）5–氨基水楊酸類藥品（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范疇不同，可采用不同的劑型。（1）日。（2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對水楊酸類藥品反映不好時，可予糖皮質(zhì)激素，強的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥解決；防治臟器功效損傷，涉及抑酸、補鈣等。3.抗生素（根據(jù)病情，不能除外感染時使用）。4.腸道益生菌制劑。5.促腸粘膜修復(fù)藥品。（八）出院原則。少渣飲食狀況下，便次、便血狀況較入院有較好改善，體溫基本正常。（九）變異及因素分析。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后，如癥狀無明顯改善，便血無減少或發(fā)熱者則需退出該途徑。

二、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床途徑表單合用對象：第一診療為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性復(fù)發(fā)型患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：17–18日日期住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完畢病歷書寫□開化驗單□初步擬定診療□對癥支持治療□上級醫(yī)師查房□完畢入院常規(guī)檢查□□繼續(xù)對癥支持治療□申請必要的有關(guān)科室會診□完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等病歷書寫□向患者及家眷交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□內(nèi)科護理常規(guī)□一/二級護理□少渣飲食□記大便次數(shù)及便量□維持原治療方案/酌情調(diào)節(jié)□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結(jié)核菌、糞找真菌□肝腎功效、電解質(zhì)、血沉、C反映蛋白、凝血功效、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體□ANCA、ASCA（有條件）□糞便難辨梭菌毒素（有條件）□□其它醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□發(fā)熱患者不能除外感染時予以口服或靜脈抗生素治療□腸道益生菌制劑□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□大便常規(guī)＋潛血□糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲□其它醫(yī)囑重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護理評定□宣傳教育□觀察患者病情變化□監(jiān)測患者生命體征□教會患者精確統(tǒng)計出入量病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天住院第5–7天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食狀況□繼續(xù)對癥支持治療□完畢必要的有關(guān)科室會診□完畢病程統(tǒng)計□□上級醫(yī)師查房□觀察腸道清潔狀況□繼續(xù)對癥支持治療□完畢結(jié)腸鏡檢查□完畢結(jié)腸鏡檢查當(dāng)天病程紀(jì)錄□觀察患者結(jié)腸鏡檢查后體溫、癥狀、大便次數(shù)、性狀和腹部體征重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素治療□腸道益生菌制劑□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□大便常規(guī)＋潛血□糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲□對癥支持□便次無增多者，擬次日結(jié)腸鏡檢查□腸道準(zhǔn)備□其它醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素治療□腸道益生菌制劑□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□對癥支持□結(jié)腸鏡檢查□其它醫(yī)囑重要護理工作□觀察患者病情變化□觀察患者腸道準(zhǔn)備狀況□做好結(jié)腸鏡檢查前的宣傳教育□告知患者清潔腸道的重要性□觀察患者病情變化□觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、大便次數(shù)、便量和性狀□注意監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查后的生命體征病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第8–9天住院第10–16天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食狀況□根據(jù)臨床、實驗室檢查成果、結(jié)腸鏡成果和既往資料，進行鑒別診療和擬定診療□根據(jù)其它檢查成果判斷與否合并其它疾病□注意觀察藥品治療的副作用，并對癥解決□完畢病程統(tǒng)計□上級醫(yī)師查房□□根據(jù)臨床、實驗室檢查成果判斷治療效果□注意觀察藥品治療的副作用，并對癥解決□完畢病程統(tǒng)計重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)節(jié)治療）：□直腸型、直乙型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆柳氮磺胺吡啶栓劑0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分1–2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，灌腸，1–2次/日□左半結(jié)腸型、廣泛型、全結(jié)腸型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆既往服用水楊酸類藥品效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d□抗生素治療□腸道益生菌制劑□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)□復(fù)查大便常規(guī)＋潛血□對癥支持□其它醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□直腸型、直乙型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆柳氮磺胺吡啶栓劑0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分1–2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，灌腸，1–2次/日□左半結(jié)腸型、廣泛型、全結(jié)腸型：◆◆既往服用水楊酸類藥品效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d□停用抗生素治療□腸道益生菌制劑□其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功效、ESR、CRP□復(fù)查大便常規(guī)＋潛血□對癥支持□其它醫(yī)囑重要護理工作□觀察患者病情變化□向患者解說有關(guān)口服用藥的注意事項□觀察患者病情變化□向患者解說有關(guān)口服用藥的注意事項病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第17–18天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，進行評定，擬定有無并發(fā)癥狀況，明確與否出院□完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：飲食、藥品用量與使用方法、返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定時門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功效、尿常規(guī)重要護理工作□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□做好出院后的用藥及生活指導(dǎo)病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

12上消化道出血臨床途徑（）（）一、上消化道出血臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見（AnnInternMed,,152(2):101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文，，15（6）：348–52）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（《中華消化內(nèi)鏡雜志》,26（9）449–52）;肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（，杭州）(《內(nèi)科理論與實踐》,4:152–158)。1.有嘔血和/或黑便。2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等體現(xiàn)。3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥品治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見（AnnInternMed,,152(2):101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文，，15（6）：348–52）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（《中華消化內(nèi)鏡雜志》,26（9）449–52）;肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（，杭州）(《內(nèi)科理論與實踐》,4:152–158)。1.維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。2.應(yīng)用多種止血藥品、抑酸藥品。3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采用對應(yīng)診療病因的治療（轉(zhuǎn)出本途徑，進入對應(yīng)的臨床途徑）。（四）原則住院日為3–4日。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等體現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3.當(dāng)患者同時含有其