醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn)課件

什么是質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。一、PDCA循環(huán)二、常用質(zhì)量管理工具一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻（戴明獎）。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action(總結(jié)、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。

PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個階段，八個步驟。

PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當(dāng)前的行動計劃或調(diào)整/增加行動計劃從這里開始1.分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題2.找出質(zhì)量問題的原因3.找出主要原因4.制定質(zhì)量改進計劃APDC5.實施改進計劃6.檢查實施效果7.標(biāo)準(zhǔn)化鞏固成績8.遺留問題納入下期PDCA循環(huán)八個步驟

PDCA循環(huán)的特點

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD

PDCA循環(huán)的特點

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改進新目標(biāo)新目標(biāo)不斷改進APDCAPCDACPDPLAN（列問題、找原因、定目標(biāo)、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應(yīng)的資源DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進一步推廣8.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結(jié)

作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序，PDCA循環(huán)的有效實施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運用多種質(zhì)量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事實的決策方法）做什么？→怎么做？階段步驟質(zhì)量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問題*流程圖、柱狀圖、折線圖等找出質(zhì)量問題的原因*魚骨圖；找出主要原因*排列圖（柏拉圖）針對主要原因，制定質(zhì)量改進計劃*對策表D實施改進計劃

C檢查實施效果*柱狀圖、折線圖、對策表；A鞏固成績，形成標(biāo)準(zhǔn)化制定或修改相應(yīng)規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題

PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具二、常用質(zhì)量管理工具調(diào)查表分層法流程圖柱狀圖折線圖餅圖魚骨圖排列圖（柏拉圖）

質(zhì)量管理常用工具（一）調(diào)查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項目一一列出，然后逐項進行調(diào)查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。安全檢查（點檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。醫(yī)療質(zhì)量事件報告表﹡報告日期：年月日時分﹡時間發(fā)生日期：年月日時分A.1.2.3.□女4.5.住院號：6.7.8.9.B.醫(yī)療質(zhì)量事件情況﹡事件發(fā)生場所：□急診□門診□住院部□醫(yī)技部門□行政后勤部門□其他10.事件經(jīng)過（可另加附頁）C.醫(yī)療質(zhì)量事件類別﹡□(1)病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）?！?2)治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。□(3)手術(shù)事件：麻醉、手術(shù)過程中的不良事件?！?4)呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件?！?5)藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)等相關(guān)的不良事件?！?6)特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品?！?7)燒燙傷事件：治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷?！?8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面?！?9)管路事件管路滑脫、自拔事件。□(10)院內(nèi)感染相關(guān)事件:可疑特殊感染事件?！?11)醫(yī)療溝通事件:因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良?！?12)醫(yī)療處置事件:診斷、治療、技術(shù)操作等引起的不良事件。醫(yī)囑未經(jīng)查對復(fù)核致漏開、重復(fù)開、錯開事件。□(13)檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損?！?14)輸血事件:醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血相關(guān)不良事件?！?15)公共設(shè)施事件:醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件?！?16)醫(yī)療設(shè)備事件:設(shè)備故障導(dǎo)致的不良事件?！?17)治安事件:偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件?！?18)傷害事件:言語沖突、身體攻擊、自傷等事件?！?19)病人不滿病人或家屬對工作人員不滿?！?20)非預(yù)期事件:非預(yù)期重返ICU或延長住院?！?21)病人約束事件:不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。□(22)針扎事件:包括針刺、銳器刺傷等?！?23)醫(yī)療器械事件:內(nèi)固定斷裂、松動?！?24)其它事件非上列之異常事件。（二）分層法

1、定義

是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。

2、用途可增強資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。

3、應(yīng)用分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設(shè)備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務(wù)對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進行分層。（三）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

是否當(dāng)天做檢查?病人的自我準(zhǔn)備情況?病人需做增強掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價收費處付費CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時間CT室登記處按約定時間到達注射造影劑掃描準(zhǔn)備CT室掃描患者CT檢查服務(wù)流程圖2、用途通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問題和改進區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。3、繪圖步驟識別過程的開始和結(jié)束；觀察從開始到結(jié)束的整個過程；分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號畫出流程圖（Visio軟件）。測量和標(biāo)出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。(四)柱狀圖1、定義柱狀圖，是一種以長方形的長度為變量的表達圖形的統(tǒng)計報告圖，由一系列高度不等的縱向條紋表示數(shù)據(jù)分布的情況。2、用途

用來比較兩個或以上的價值（不同時間或者不同條件），只有一個變量，通常利用于較小的數(shù)據(jù)集分析。舉例（五）折線圖1、定義：折線圖是用直線段將各數(shù)據(jù)點連接起來而組成的圖形，以折線方式顯示數(shù)據(jù)的變化趨勢。2、用途：折線圖可以顯示隨時間（根據(jù)常用比例設(shè)置）而變化的連續(xù)數(shù)據(jù)，因此非常適用于顯示在相等時間間隔下數(shù)據(jù)的趨勢。舉例（六）餅圖僅排列在工作表的一列或一行中的數(shù)據(jù)可以繪制到餅圖中。餅圖顯示一個數(shù)據(jù)系列中各項的大小與各項總和的比例。舉例：（七）魚骨圖

1、定義它是由日本質(zhì)量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達結(jié)果（質(zhì)量問題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚骨，稱為魚骨圖。

2、用途

尋找質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因，以便于對癥下藥，解決質(zhì)量問題。環(huán)境實施設(shè)備人員患者安全制度藥械業(yè)務(wù)人員素質(zhì)手術(shù)麻醉患者人數(shù)患者病情人員責(zé)任心患者年齡血液制品業(yè)務(wù)人員數(shù)量

危急值信息設(shè)備治療設(shè)備檢查設(shè)備醫(yī)療耗材病房

病床相關(guān)藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標(biāo)等候區(qū)監(jiān)護人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員質(zhì)量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟4、如何尋找原因？頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識和經(jīng)驗，集思廣益。5why法：不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到能采取具體措施時才停止提問。4M1E法：質(zhì)量問題的一次原因：即人員（Man）、儀器設(shè)備（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和環(huán)境（Environment）。5、案例（八）排列圖（柏拉圖）1、定義它是由意大利經(jīng)濟學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個橫坐標(biāo)，兩個縱坐標(biāo)、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。2、用途找出關(guān)鍵的質(zhì)量問題；找出引起質(zhì)量問題的關(guān)鍵原因。100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比???????發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他3、繪圖步驟（1）收集一定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；（2）把收集的數(shù)據(jù)進行分類；（3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表；（4）繪制排列圖。類型頻率累計次數(shù) 百分比（%）累計百分比（%）發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計算表100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比???????發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他4、排列圖分析（1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。（九）對策表

1、定義對策表，是針對質(zhì)量問題的主要原因而制定的質(zhì)量改進計劃表。

2、用途

制定質(zhì)量改進計劃。

3、應(yīng)用利用“5W1H”法提出質(zhì)量改進計劃：Why：為什么改進（影響質(zhì)量問題的主要原因）？What：改進什么（目標(biāo)）？Who：誰負責(zé)實施？誰負責(zé)監(jiān)督和評價？When：什么時間開始，什么時間結(jié)束？Where：改進地點？How：具體改進措施和辦法？如何評價效果？主要原因?qū)Σ哓撠?zé)部門開始時間完成時間急救制度不健全，職責(zé)不清晰1.制定院內(nèi)急救預(yù)案2.完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)部2012.7.232012.8.1藥物不良反應(yīng)告制度不落實造影劑過敏反應(yīng)報告專人負責(zé)放射科2012.7.232012.8.1急救設(shè)備管理不到位1.全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理2.固定平車位置護理部醫(yī)務(wù)部藥劑科設(shè)備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓(xùn)練和演練1.組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試2.全院應(yīng)急演練3.造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核人力資源醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風(fēng)險告知書2.強化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務(wù)部放射科2008.8.12009.2.28控制藥物不良事件的對策表質(zhì)量管理工具總結(jié)質(zhì)量管理工具主要用途調(diào)查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。柱狀圖折線圖餅圖收集數(shù)據(jù)變化情況，對質(zhì)量問題進行現(xiàn)狀分析因果圖尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因。排列圖找出主要質(zhì)量問題或主要原因。對策表制定質(zhì)量改進計劃。PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進

檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時，在確認儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進行檢查。某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進

P-plan分析問題產(chǎn)生的原因:流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士等人員召開會議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。

P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)P-plan：因果圖P-plan：柏拉圖P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計劃目標(biāo):

制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程,加強危急值管理的落實,減少檢驗科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危急值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)P-plan:計劃2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識的培訓(xùn)，并進行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。（培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）P-plan:計劃3.流程存在缺陷設(shè)計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內(nèi)電腦不能再進行其他操作，只能處理完危急值后才能進行其它操作。P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

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