慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

.慢性阻塞性肺疾病的定義慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性開展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)COPD主要累及肺臟，但也可引起全身〔或稱肺外〕的不良效應(yīng)COPD正常.COPD的流行病學(xué)和社會經(jīng)濟負擔患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題目前居全球死亡原因的第4位2021年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，患病率驚人.lobalInitiativeforChronic

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D.中國的COPD診治指南1997年?COPD診治標準?〔草案〕2002年?慢性阻塞性肺疾病診治指南?2007年?慢性阻塞性肺疾病診治指南?.COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病的關(guān)系.慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個月以上，連續(xù)二年。除外其它疾病肺氣腫：終末細支氣管遠端氣腔異常持久的擴張并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化慢支肺氣腫慢支肺氣腫氣流受限，無咳嗽、咳痰病癥→COPD＋氣流不可逆受限→COPD無氣流受限非COPD.大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。局部很難與COPD鑒別伴有不可逆氣流受限的支氣管擴張，囊性纖維化，結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮.COPD的發(fā)病機制氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，多種細胞和介質(zhì)參與。中性粒細胞炎癥反響。吸煙、有害顆?；驓怏w、各種危險因素可誘導(dǎo)炎癥蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂.COPD的病理中央氣道黏液分泌增加外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為肺氣腫肺血管的改變以血管壁的增厚為特征.COPD的病理生理黏液高分泌，纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致咳嗽、咳痰小氣道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC〔用力肺活量〕下降有關(guān)氣體交換能力降低導(dǎo)致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動脈高壓，肺心病，右心衰全身炎癥和骨骼肌功能不良〔重量減輕〕.COPD的危險因素個體因素遺傳因素：α1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān)支氣管哮喘和氣道高反響性是COPD的危險因素氣道高反響性可能與肌體某些基因和環(huán)境因素有關(guān).環(huán)境因素吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染社會經(jīng)濟地位.

COPD的臨床表現(xiàn).病癥慢性咳嗽，通常為首發(fā)病癥咳痰氣短或呼吸困難，這是COPD的標志性病癥喘息和胸悶，不是COPD的特異性病癥全身病癥，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和〔或〕焦慮。合并感染時可咳血痰或咳血.病史特征吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史.體征視診及觸診：胸部過度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大叩診聽診.

實驗室檢查及其它監(jiān)測指標.肺功能檢查FEV1占預(yù)計值百分比，根本工程FEV1/FVC比值，敏感指標，可檢出輕度氣流受限。吸入支氣管擴張劑后〔FEV1/FVC〕*100%<70%，可確定為不完全可逆氣流受限.其它檢查胸部X線檢查：肺過度充氣胸部CT檢查血氣分析：低氧血癥，高碳酸血癥，呼吸衰竭血紅蛋白，紅細胞，紅細胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng).COPD的診斷臨床表現(xiàn)危險因素接觸史體征實驗室檢查綜合分析主要病癥[慢性咳嗽、咳痰和〔或〕呼吸困難]、危險因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能測定指標是COPD診斷的金標準.鑒別診斷哮喘支氣管擴張癥充血性心力衰竭結(jié)核閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎.DifferentialDiagnosis:

COPDandAsthmaCOPDASTHMA

Onsetinmid-lifeSymptomsslowly progressiveLongsmokinghistoryDyspneaduringexerciseLargelyirreversibleairflowlimitation

Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflowlimitation.

COPD嚴重程度分級及分期.COPD嚴重程度分級分級特點0級（高危）取消Ⅰ級（輕度）FEV1/FVC＜70%FEV1≥80%有或無慢性癥狀（咳嗽、咳痰）Ⅱ（中度COPD）FEV1/FVC＜70%50%≤FEV1＜80%預(yù)計值有癥狀進展和氣短，運動后氣短明顯，常去醫(yī)院Ⅲ（嚴重COPD）FEV1/FVC＜70%30%≤FEV1＜50%預(yù)計值氣短加劇，反復(fù)急性加重，生活質(zhì)量受影響Ⅳ（極重COPD）FEV1/FVC＜70%FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值+慢性呼衰2006.GOLD.COPD的分期急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變根底常規(guī)用藥，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和〔或〕喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或輕微.COPD的治療穩(wěn)定期治療急性加重期治療.穩(wěn)定期治療治療目的教育與管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療.治療目的減輕病癥，阻止病情開展緩解或阻止肺功能下降改善活動能力，提高生活質(zhì)量降低病死率.教育與管理教育與催促患者戒煙使患者了解COPD的病理生理和臨床根底知識掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會自我控制病情的技巧了解赴醫(yī)院救診的時機社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理.控制職業(yè)性或環(huán)境污染粉塵煙霧有害氣體.藥物治療藥物治療的目的：預(yù)防和控制病癥，減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質(zhì)量支氣管擴張劑：?2受體沖動劑，抗膽堿藥，茶堿類激素：單一制劑，與長效?2受體沖動劑組成復(fù)方制劑其它藥物.支氣管擴張劑(bronchodilator)臨床用途：是控制COPD病癥的主要治療措施，短期按需應(yīng)用可緩解病癥，長期規(guī)那么應(yīng)用可預(yù)防和減輕病癥，增加運動耐力支氣管擴張劑是COPD病癥治療的核心但不能使所有患者的FEV1均得到改善首選吸入治療.β2受體沖動劑〔β2-agonist〕短效β2受體沖動劑(SABA)：4-5小時特布他林〔terbutaline)〔喘康速、博利康尼〕沙丁胺醇(salbutamol)〔萬托林,舒喘靈〕長效β2受體沖動劑(LABA)：12小時以上福莫特羅(formoterol)〔奧克斯都保〕：12小時，1-3min起效，4.5-9?，一日兩次

.支氣管擴張劑的作用和應(yīng)用方法不同短效2受體沖動劑：名稱在COPD中的應(yīng)用發(fā)揮什么作用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有的劑型舒喘靈、萬托林、喘康速作為“救急〞藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用擴張氣道5至15分鐘4至5小時1至2噴，每天4至6次或按需使用頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑.抗膽堿能藥物(anticholinergic)名稱在COPD中的應(yīng)用發(fā)揮什么作用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用如何防止現(xiàn)有的劑型愛喘樂〔異丙托溴銨〕氣霧劑、水溶液治療的根底用藥維持氣道的擴張比2沖動劑稍慢6至8小時2至4噴，每天4次口干用藥后漱口、防止噴入眼睛內(nèi)愛喘樂氣霧劑及愛喘樂水溶液.異丙托溴銨〔ipratropium)，長期吸入可改善COPD患者的健康狀況噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長效，24小時，18?，每天1次，長期吸入可改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率可必特氣霧劑〔異丙托溴銨/沙丁胺醇〕.茶堿類〔theophylline)可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療緩、控釋劑型最正確血藥濃度5mg/L-15mg/L吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期同時應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加.激素(corticosteroid)臨床用途：長期規(guī)律吸入適用于FEV1<50%〔Ⅲ級和Ⅳ級〕并且有臨床病癥以及反復(fù)加重的患者不能阻止FEV1下降的趨勢可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量聯(lián)合吸入激素和β2沖動劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol)COPD不推薦長期口服激素治療.其它藥物1祛痰藥〔expectorant,mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)抗氧化劑(antioxidant)：降低反復(fù)加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究免疫調(diào)節(jié)劑(immunomodulatingagent)：對降低急性加重嚴重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用.其它藥物2疫苗(vaccine):流感疫苗(fluvaccine)，可降低COPD患者的嚴重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcalvaccine,polyvalent)，已應(yīng)用，但缺乏資料中醫(yī)治療：值得深入研究.氧療目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，到達pao2≥60mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供缺氧的臨床表現(xiàn)益處：對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響應(yīng)用的患者：長期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級即極重度COPD患者.氧療指征PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%有或無高碳酸血癥PaO255~60mmHg或SaO2＜89%伴有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥〔紅細胞比積＞55%〕.長期家庭氧療方法經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量1.0-2.0L/min吸氧持續(xù)時間＞15h/d.康復(fù)治療目的：使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練營養(yǎng)支持精神治療與教育.縮唇呼吸呼吸生理治療.腹式呼吸呼吸肌訓(xùn)練.

肌肉鍛煉-全身運動步行登樓梯運動騎自行車運動.

營養(yǎng)支持短期內(nèi)靜脈營養(yǎng)支持家庭口服補充營養(yǎng).外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)肺移植術(shù).

IV:VerySevere

III:Severe

II:Moderate

I:MildTherapyatEachStageofCOPD

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%predictedFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%predictedFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%predictedFEV1/FVC<70%FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailureAdd

regulartreatmentwithoneormorelong-actingbronchodilators(whenneeded);Add

rehabilitationAdd

inhaledglucocorticosteroidsifrepeatedexacerbations

Activereductionofriskfactor(s);influenzavaccinationAdd

short-actingbronchodilator(whenneeded)Add

longtermoxygen

ifchronicrespiratoryfailure.Consider

surgicaltreatments

.急性加重期的治療確定COPD急性加重的原因COPD急性加重的診斷和嚴重性評價院外治療住院治療.確定COPD急性加重的原因最常見的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染環(huán)境理化因素可能有作用肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發(fā)作的病癥，需仔細鑒別.COPD急性加重的診斷和嚴重性評價COPD加重的主要病癥〔見急性加重期的概念〕可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等加重的征兆：運動耐力下降、發(fā)熱和〔或〕胸部影像異常氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染.COPD急性加重的嚴重性評估COPD急性加重期的評估：病史和體征病史：

FEV1的嚴重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍.院外治療COPD加重早期，病情較輕的適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量和頻度假設(shè)未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病情緩解對更嚴重的，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療全身使用激素對加重期治療有益，可促進病情緩解和肺功能恢復(fù)，口服(假設(shè)FEV1<50%)激素聯(lián)合長效β2沖動劑霧化吸入COPD病癥加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗生素治療.住院治療COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征收入ICU的指征.入院治療的主要方案根據(jù)病癥、血氣分析結(jié)果、胸部X線片等評估病情控制性氧療抗生素支氣管擴張劑激素機械通氣其他治療措施.控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者的根底治療吸氧濃度不宜過高，注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒鼻導(dǎo)管或面罩氧療30min后復(fù)查動脈血氣.分級病原微生物抗生素I級及Ⅱ級COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑（阿莫西林/克拉維酸）、大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素）、第一代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重，無銅綠假單胞菌感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重，有銅綠假單胞菌感染危險因素以上細菌及銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他定）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦