醫(yī)院領(lǐng)導定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度

#醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院領(lǐng)導定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度一、院長辦公會每季至少一次主題研究醫(yī)療質(zhì)量工作，醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、院感科等職能科室負責人酌情列席參加；二、主題研究的核心內(nèi)容是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全；三、認真聽取有關(guān)職能部門日常醫(yī)療質(zhì)量檢查和監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題；四、分析薄弱環(huán)節(jié)和突出問題的發(fā)生原因，研究解決薄弱環(huán)節(jié)和突出問題的整改措施；五、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，研究完善有關(guān)質(zhì)量管理的規(guī)章制度和監(jiān)控標準，建立醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機制；六、研究決定醫(yī)療質(zhì)量管理的獎懲事宜；七、研究醫(yī)療質(zhì)量管理的其他問題并提出指導意見。全面醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為落實到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)檢科有計劃、有針對性地進行督導檢查，對診療活動和質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定切實可行的持續(xù)改進措施。二、 管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組二級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院分工領(lǐng)導、醫(yī)療護理部主任和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)務護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責如下：1、醫(yī)務質(zhì)量管理委員會職責（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)務護理部職責（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和質(zhì)檢科反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效獎金掛鉤。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效獎金掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級各類醫(yī)醫(yī)師的要求如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理，并向上級醫(yī)師報告。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫應當規(guī)范，做到客觀、真實、準確、及時、完整，不得缺項。（5） 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3） 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4） 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5） 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6） 待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7） 根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任(副主任)醫(yī)師組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識，嚴格落實《醫(yī)患溝通制度》 ，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：門診醫(yī)療1、 掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、 首診醫(yī)師：(l)、首診醫(yī)師負責制：1、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。2．建議?？崎T診就診。3．收住院。、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：原接診醫(yī)師應：1.應提請上級醫(yī)師會診，2.建議?？凭驮\；3.收住院。新接診醫(yī)師應：1收住院；2門診治療。、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應： 1.請科主任會診2.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。、病房醫(yī)療：、24小時內(nèi)、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見、報告上級醫(yī)師，并完成病歷書寫。、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6小時內(nèi)完成病歷書寫。（5）、對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市級以上專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者必須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行； b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；② ?按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄， l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項， 并批準方可出院。3、 未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)” 。（四） 病案歸檔凡出院病歷應于患者出院后3個工作日完成，未完成者由病案室統(tǒng)計，按《醫(yī)院管理規(guī)定》處理。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務科、護理部等職能科室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“運行病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責考評。2?分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（V） 、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)》 80%者為合格，70%?79%為輕度缺陷，60%?69%為中度缺陷，＜60%為重度缺陷。質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款， 取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人。五、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。1．非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。（2）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。（4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。（7）開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。2．手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。（2）實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。（3）加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。（5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（6）落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。（7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。 3．門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配臵專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（5）制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（7）嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。4．急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）急診科獨立設(shè)臵，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。（2）急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇急救技術(shù)。（4）加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等)急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。醫(yī)患溝通充分。5．重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留臵導尿管所致感染實行監(jiān)控。(6)加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。6．感染性疾病科管理(1)感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。(2)嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。(3)有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。(4)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。7．臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。(2)臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。(4)臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。(5)落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。(6)檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。(7)遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設(shè)備與試劑。(8)患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。(2)建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。(3)病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。(5)環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。(6)患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。9．醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)貫徹落實《放射性同位素與射線裝臵安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》等。（2）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供 24小時急診檢查服務。（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（4）保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5）環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（2）藥學部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。（3）建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。（4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。（6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。（7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。（8）不使用非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。（9）患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。（3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理， 包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。（7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留臵導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。（8）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。

（9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。（11）加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（2）醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。（4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。（5）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，按規(guī)定保護患者隱私。14．介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）嚴格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》 ，依法取得相應資質(zhì)。24（2）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供小時診療服務。24（3）嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。（4）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術(shù)的適應癥。（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。（6）環(huán)境保護與個人防護達到標準。15．血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。（2）有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。（3）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（4）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。1．護理管理組織（1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。（3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。2．護理人力資源管理（1）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術(shù)能力要求和工作標準。（2）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。（3）對各護理單元護士的配臵有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到 2.5－3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。（4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預案。（5）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。3．有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎(chǔ)護理、?？谱o理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。4．臨床護理管理（1）體現(xiàn)人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。（2）基礎(chǔ)護理與等級護理措施到位。（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。（4）對圍手術(shù)期護理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務制度與程序。（5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。5．危重癥患者護理管理（1）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（3）保障監(jiān)護儀的有效使用。（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。6．有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。7．手術(shù)室與中心供應室的管理（1）手術(shù)室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。關(guān)于設(shè)置院、科二級質(zhì)控組織的通知各科室：為了切實加強醫(yī)療質(zhì)量管理，完善質(zhì)量管理體系，認真搞好基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制，確保醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進和提高，經(jīng)研究決定設(shè)臵院、科二級質(zhì)控組織，現(xiàn)將質(zhì)控組織設(shè)臵情況通知如下：一級（院級）質(zhì)控組織:分工院長、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)檢科二級（科室）質(zhì)控組織（由各科主任、質(zhì)控小組擔任）附件1：院級（一級）質(zhì)控組織工作制度和職責一、負責對全院職工進行質(zhì)量教育和培訓工作，全年培訓次數(shù)不少于 2次，培訓率達100%。二、負責制定質(zhì)量管理方案、標準和質(zhì)量考核獎懲辦法，決定質(zhì)量獎懲等事宜。三、負責組織全院性醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核工作（每月 1—2次定期考核，平時不定時抽查），并定期向院內(nèi)相關(guān)部門、科室反饋信息，提出整改意見，跟蹤整改。四、定期召開會議，研究、布臵質(zhì)量管理工作，及時杜絕和整改質(zhì)量方面的缺陷和隱患，解決存在的問題，并有相關(guān)記錄。五、負責對診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、醫(yī)技檢查等質(zhì)量進行審查，針對存在的問題，研究制定持續(xù)改進和提高辦法。六、督促、指導各科認真執(zhí)行醫(yī)療核心制度等各項制度和質(zhì)量標準。做好全面質(zhì)量評價工作。七、負責對二級質(zhì)控組織開展質(zhì)量管理控制工作情況的監(jiān)督檢查，對二級質(zhì)控組織開展工作情況進行獎懲二級（各科質(zhì)控小組）質(zhì)控組織工作制度和職責一、各科室主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，將醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進作為重點，定期研究本科室質(zhì)量管理工作。二、各質(zhì)控小組必須有明確的成員職責分工。三、質(zhì)控小組應把基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的控制作為質(zhì)量管理的重點，杜絕質(zhì)量隱患，確保質(zhì)量的提高。四、抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量的控制和把關(guān)。五、制定科室質(zhì)量控制方案、目標、措施和獎懲細則，并認真落實，有實施記錄。六、做好科室質(zhì)量自查工作，每周至少對診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量進行 2次抽查，病歷抽查比例不低于50%，抽查情況有記錄、有整改措施。七、建立質(zhì)量、安全缺陷（差錯）登記，對醫(yī)療缺陷進行登記，對小的醫(yī)療缺陷和小差錯作好科內(nèi)處理。八、開展單病種質(zhì)量控制工作，確保單病種各項診療指標達標。九、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行評價分析，每季度作一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)。附件2：醫(yī)療質(zhì)量評價、檢查標準及考核獎懲細則一、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理組織開展工作情況：科室無管理組織及其成員分工扣50元，無科內(nèi)質(zhì)控及獎懲措施扣50元，每季度有質(zhì)量、安全評價、分析，并作一次質(zhì)量安全工作總結(jié)，每季度無總結(jié)扣100元。二、病例討論和會診制度的落實：凡疑難病例、危重病例、死亡病例、重大手術(shù)以及涉及它科情況的病例，均需按照病例討論及會診制度所規(guī)定進行討論和會診，該討論、該會診的，一例未討論、未會診的扣20元；討論、會診一例不及時扣10元；會診無醫(yī)囑扣5元，無記錄扣5元，會診單不規(guī)范扣2元。各種病例討論有登記，缺一例登記扣 10元。三、醫(yī)療安全管理情況：有科室醫(yī)療安全管理（含獎懲）的措施、有重點環(huán)節(jié)、崗位的管理措施及實施記錄，每周有檢查，節(jié)假日有檢查、有記錄；每周無檢查扣5元，節(jié)假日無檢查扣10元（查

記錄），無醫(yī)療差錯（含缺陷）登記扣20元，登記不全扣5元，重大醫(yī)療過失行為不及時報告扣50元；認真執(zhí)行知情同意簽字制度，各種同意書及病歷資料無患者本人簽字扣 10元，無親屬簽字扣5元，知情同意書項目填寫不完整扣2元。醫(yī)師按規(guī)定作好交接班工作，缺一次交班記錄扣 5元，記錄不完整扣2元。四、三級醫(yī)師查房落實情況：未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房，一例扣 20元，按查房制度所規(guī)定，各級醫(yī)師缺一次查房扣10元，查房記錄不符合質(zhì)量要求扣 3元，查房未簽字一處加扣1元。五、 診斷、治療質(zhì)量：住院患者有明確的住院目的和合理的診療計劃， 診療計劃具體、合理（其中包括檢查計劃和治療計劃），診斷要準確規(guī)范，治療要合理，診療計劃不具體、不合理扣 5元，診斷不規(guī)范、不準確扣5元。六、 實驗室檢查：按照疾病診療常規(guī)及病歷書寫規(guī)范完善輔檢項目，抽查 5—10份病歷，缺一項檢查扣5元，該復查未復查、該記錄未記錄一次扣2元，陽性結(jié)果無分析扣2元；輸血前檢查結(jié)果不全、不及時填寫輸血同意書一項扣1元，病人拒查未作記錄及簽字扣2元，輔檢單不及時粘貼一張扣1元。七、病歷質(zhì)量：每月抽查各科運行及歸檔病歷各 10份，進行質(zhì)量評分，確定甲級率，現(xiàn)診病歷要求規(guī)范書寫，各種記錄及日常病程記錄書寫不及時一項（次）扣 10元，不符合質(zhì)量要求一處扣 3元，一處不清晰、錯別字或語句不通扣 0.5—1元；一般項目填寫一處不完整扣 0.5元，無簽名、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師加簽1處扣1元，醫(yī)囑不規(guī)范一處扣2元，缺階段小結(jié)、交接班記錄、疑難病例討論記錄一次扣15元，缺住院志、出院小結(jié)（或死亡記錄） 、首程、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論記錄、輸血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄單、手術(shù)記錄；手術(shù)護理記錄、病檢報告、特殊檢查、治療同意書、臨時、長期醫(yī)囑單、體溫單等任何一項或一處刮、粘、貼、擦等均按丙級病歷處罰。住院病歷中缺主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體檢、專科情況、門診及院外檢查資料等任何一項扣5元，缺診斷扣20元；上級醫(yī)師或管床醫(yī)師對病歷進行修改后無注明、無修改時間記錄或簽名一處扣1元。八、業(yè)務培訓：各科每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務講座或技能培訓，缺一次扣 50元。九、其他規(guī)定與《醫(yī)院管理規(guī)定》一致。附：二級醫(yī)療質(zhì)量管理體系圖廠業(yè)務院長及職能科室醫(yī)務科、護理部臨床各專業(yè)科室醫(yī)技科室質(zhì)檢科臨床各專業(yè)科室醫(yī)技科室質(zhì)檢科二級療質(zhì)量管理體系人員一級：（業(yè)務院長）（醫(yī)務科主任）（護理部主任）（質(zhì)檢科主任）二級：神經(jīng)內(nèi)科：呼吸內(nèi)科：心內(nèi)科：保健科：消化內(nèi)科:骨外科：胸外科：神經(jīng)外科:普外科：麻醉科：婦產(chǎn)科：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案（試行）為進一步加強醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強化醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，增強服務意識，確保醫(yī)療安全，合理醫(yī)療收費，推進“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為核心”的醫(yī)療質(zhì)量服務及管理的科學化、規(guī)范化、標準化持續(xù)進程，制訂以下實施方案。一、依法行醫(yī)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為依法行醫(yī)是珍重病人生命、維護病人權(quán)益的保障，也是醫(yī)院與醫(yī)務人員維護自身權(quán)益、確保醫(yī)療安全的需要。將繼續(xù)加強全院醫(yī)務人員法律法規(guī)教育，學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、《中華人民共和國護士條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》等法律法規(guī)，認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術(shù)準入、處方管理、放射防護、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位醫(yī)務人員的自覺行為。1、醫(yī)務科等相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準入關(guān)。嚴格執(zhí)行醫(yī)院《關(guān)于規(guī)范執(zhí)業(yè)的有關(guān)規(guī)定》：（為依法規(guī)范執(zhí)業(yè)活動，提高專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)理論和技術(shù)水平，促進業(yè)務學習，依法快速取得執(zhí)業(yè)資格，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》和《醫(yī)院管理規(guī)定》等法律法規(guī)，特作如下規(guī)定：一、 所有從事醫(yī)療、護理、大型醫(yī)療設(shè)備的專業(yè)技術(shù)人員，必須做到持證上崗。二、 為培養(yǎng)和激勵專業(yè)技術(shù)人員積極學習、奮發(fā)進取，安心工作，為醫(yī)院發(fā)展作貢獻，凡已取得執(zhí)業(yè)資格并能勝任本職工作的所有專業(yè)技術(shù)人員，一律享受科室的全額獎金。三、凡新來院工作的全日制正規(guī)醫(yī)學院校醫(yī)療、護理專業(yè)的畢業(yè)生，上崗前必須簽訂“在工作兩年內(nèi)必須考取醫(yī)師、護士資格；自取得醫(yī)師、護士資格并注冊的當年享受科室全額獎金” 、“在未取得執(zhí)業(yè)資格前享受試用期醫(yī)生、護士待遇，不享受任何獎金” 、“未取得執(zhí)業(yè)資格者，不得和參加相關(guān)技術(shù)職務晉升”的合同。工作第二年未考取執(zhí)業(yè)資格者，第三年享受待崗待遇。四、對2005年前參加工作未按規(guī)定取得執(zhí)業(yè)資格和大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員作如下規(guī)疋：、在未取得職業(yè)資格前，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士和具有相應執(zhí)業(yè)資格人員指導下從事醫(yī)療、護理和大型設(shè)備操作活動，不得單獨值班，不得出具任何相關(guān)醫(yī)療、護理證明文件；不得簽署任何診斷報告書；科室主任、護士長是其固定的帶教、指導老師。、根據(jù)《醫(yī)院管理規(guī)定》，自2006年1月起，所享受的科室獎金分年度酌情發(fā)放：即 2006年享受科室獎金的60%2006年未考取執(zhí)業(yè)資格者，2007年享受科室獎金的30%2007年還未考取資格者，2008年不再享受任何獎金；2008年仍未考取資格者，自2009年起享受待崗待遇。、2006年后考取相應執(zhí)業(yè)資格并注冊后，當年即享受科室全額獎金；五、醫(yī)院鼓勵非計劃類學校（不具有參加相關(guān)考試資格的學校）畢業(yè)，既未取得相關(guān)技術(shù)職稱、又無參加醫(yī)師、護士資格考試德人員，積極參加自學或成人教育，盡快獲取參加相應的考試資格。六、所有未取得執(zhí)業(yè)資格者，不得參加相關(guān)技術(shù)職務的晉升。）2、各科室要組織全體醫(yī)務人員學習衛(wèi)生法律法規(guī)知識（內(nèi)容同上） 。3、相關(guān)科室要督促檢查《中華人民共和國傳染病防治法》 、《中華人民共和國母嬰保健法》《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》等衛(wèi)生法律法規(guī)的落實。4、醫(yī)院將利用全院學習進行衛(wèi)生法律法規(guī)講座和考試。二、明確責任、加強管理、落實崗位責任制醫(yī)院崗位責任制的落實，是保證各項醫(yī)療活動正常運行的基石。醫(yī)療服務質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務的完成、學科建設(shè)和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責任制的落實。全院醫(yī)務人員要理清思路，明確責任，認真工作，完成任務。（一）醫(yī)務科、護理部、門診部必須每月總結(jié)、分析、匯報醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領(lǐng)導每季度專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。（二） 進一步加強科室主任負責制的落實和督導，將科室各項管理指標與科主任的年度考核掛鉤。（三）進一步加強臨床科室（包括醫(yī)技和病房）、職能科室的各級人員崗位責任制的落實和督導，健全崗位責任追究制，醫(yī)院將舉辦一次崗位責任制知識的考核。（四）健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制，特別是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。（五）醫(yī)院將舉辦科主任醫(yī)院管理知識講座，以提高科主任個人素質(zhì)與管理水平。三、學習業(yè)務、提高水平、強化“三基”訓練醫(yī)學是一門嚴肅的科學，臨床工作需要醫(yī)務人員具備廣博的知識、嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗。醫(yī)院將繼續(xù)抓好全體醫(yī)護人員“三基”培訓，嚴格執(zhí)行“三嚴”標準，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)。（一）進一步開展基本知識、基本理論、基本技能的“三基”培訓，特別強調(diào)臨床基本技能的訓練，要落實到每位醫(yī)護工作者；醫(yī)院將繼續(xù)堅持“三基”培訓學習，每月 2—4次。（二） 各科室要結(jié)合科室實際情況，對每位年輕醫(yī)生（45歲以下）進行“三基”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務人員每月一次業(yè)務學習。（三） 相關(guān)科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基”訓練的落實情況。（四） 按照醫(yī)院制定的突發(fā)公共事件處理預案，開展以“三基”訓練為中心的實戰(zhàn)演習。（五） 相關(guān)科室要督促落實全體進修醫(yī)師、進修護士的“三基”訓練。四、公開透明、誠信服務、杜絕不合理收費信譽是醫(yī)院賴以生存與發(fā)展的重要保障，醫(yī)院要求全體醫(yī)務人員本著“以病人為中心，誠信醫(yī)療服務”的原則，堅決做到“因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費” ，讓病人在我院診療的過程中，真正感受到“公開透明、誠信服務、治的放心、用得安心”。（一） 嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴禁在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費項目、超標收費、分解項目、比照項目收費和重復收費等不規(guī)范收費現(xiàn)象。（二） 進一步完善我院向社會公開的醫(yī)療服務收費項目和標準， 進一步完善醫(yī)療服務價格公示制、查詢制、費用清單制，提高醫(yī)療服務收費透明度；醫(yī)院分別在門（急）診大廳、住院結(jié)算中心設(shè)臵醫(yī)療服務收費和藥品價格的咨詢臺（窗口）、公示牌、觸摸屏等查詢系統(tǒng)，設(shè)立違規(guī)收費投訴電話，及時接待，及時處理；住院病人醫(yī)療服務收費實行“一日一清單”，門（急）診病人醫(yī)療收費實行“一人一清單”制。（三） 醫(yī)院將對全院醫(yī)療收費行為進行全面的定期或不定期檢查和督導，同時要主動接受社會和病人對我院醫(yī)療服務收費的監(jiān)督，減少醫(yī)療服務收費投訴；要積極處理人民群眾對醫(yī)療服務收費的投訴，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務收費要進行原因分析、及時整改、堅決糾正，相關(guān)責任堅決落實到科室和個人。（四）任何科室和個人不得向病人收取有關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關(guān)檢驗、檢查費用。（五）按照政府要求，定期報送并公開發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務費用信息，如每門診人次費用、每住院床日費用、單病種平均住院費用、藥品比例、平均住院日、術(shù)前平均住院日等。五、優(yōu)化流程、方便病友、改善就醫(yī)環(huán)境醫(yī)院不僅要求為病人提供高質(zhì)量的診斷治療技術(shù)，同時也提出了包括良好的就醫(yī)環(huán)境、便捷的醫(yī)療通道、溫馨的醫(yī)療服務等一系列人性化的建設(shè)科目，努力為病人提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫服務，創(chuàng)造出優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境。（一）進一步優(yōu)化門診就診、急診就診、住院、檢查化驗、取藥治療等醫(yī)療流程，簡化其流程環(huán)節(jié)，切實解決“掛號時間長，就診等候時間長，檢查取藥等候時間長，看病時間短”的“三長一短”現(xiàn)象。（二）進一步規(guī)范全院各科室（特別是臨床科室）的標志和路標，做到醒目、清楚、易懂；在門診、急診、住院核算中心等處設(shè)有導診咨詢臺，公示牌，觸摸屏，候診椅，輪椅擔架，飲水設(shè)施和電話等，為病人提供清潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（三）門診、急診、住院部及各醫(yī)技檢查室要注意維護病人的“隱私權(quán)”，提供“私密性”良好的診治環(huán)境。（四）進一步加強門診管理，提高正、副主任醫(yī)師上門診比例，確保門診醫(yī)療質(zhì)量的進一步提高；推行人性化服務，增加便民措施，預約檢查、預約體檢、電話咨詢等服務；加強門診的服務內(nèi)容和宣傳，縮短病人各種等候和各項檢查預約、報告時間，真正做到便民利民、百姓歡迎。（五）進一步抓好醫(yī)技管理的“時間關(guān)”和“質(zhì)量關(guān)”，縮短醫(yī)技科室為病人預約、檢查、報告的時間，要求大部分檢查項目做到隨到隨做，并保證在規(guī)定時間內(nèi)出結(jié)果；醫(yī)技科室要定期校核質(zhì)檢標準，對檢查結(jié)果進行嚴格的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量監(jiān)控。（六）后勤各科室要樹立“一切圍繞病人和臨床一線服務”的理念，堅決落實好后勤保障；要狠抓餐飲質(zhì)量關(guān)、安全關(guān)，使病人和醫(yī)護人員對餐飲工作的滿意率達到 95%以上；要做好病房和醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生，保證醫(yī)療、教學、科研正常有序的運行，為醫(yī)院創(chuàng)造一個更加良好的工作、生活環(huán)境。六、優(yōu)質(zhì)服務、端正行風、加強醫(yī)德醫(yī)風教育全體醫(yī)務人員必須具備良好的醫(yī)德醫(yī)風，遵守職業(yè)道德規(guī)范，實行優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。醫(yī)院將繼續(xù)加大對行風的整治力度，提高醫(yī)療服務水平，把加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)放在首要位臵，常抓不懈，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，切實維護醫(yī)院的社會形象。（一）為加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務水平，建立對醫(yī)務人員規(guī)范有效的激勵和約束機制，依據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》、《山東省醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施辦法》及有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，制定本院醫(yī)德醫(yī)風考核方案，抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化責任，嚴格依法辦事，依法行醫(yī)，違法必究，創(chuàng)新行風建設(shè)。（二）醫(yī)院將組織開展向先進典型的學習，大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設(shè)，樹立全心全意為人民服務的宗旨，全體醫(yī)務人員要做到儀表端莊，衣著整潔，語言和藹，主動溝通，關(guān)愛病人，仔細周到，為廣大病友提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。（三）護理部繼續(xù)推廣和落實“六個一”服務，使護理人員牢固樹立人性化護理理念，不斷改善服務態(tài)度，將人性化服務融會到各項護理工作程序和操作之中。（四） 相關(guān)科室要特別注重對醫(yī)療服務收費和醫(yī)療服務態(tài)度的投訴，完善對醫(yī)療服務收費和醫(yī)療服務態(tài)度投訴的接待工作，做到熱情接待，耐心解釋，查出問題，堅決處理，及時整改。（五）進一步完善各項規(guī)章制度，堅決執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。（六）全體員工要做到十不準：不準私自收取病人或家屬的現(xiàn)金；不準收受病人或家屬紅包、物品等；不準收受任何方式的回扣；不準任何方式的開單提成；不準非法執(zhí)業(yè)；不準出具假證明；不準亂收費行為；不準推諉任何病人；不準使用假劣藥品；不準設(shè)立小金庫。（七）按照醫(yī)療集團安排，完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援協(xié)作醫(yī)院合急診急救、定期坐診等工作；完成救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動；完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務的應急機制。（八） 開展全院性行風建設(shè)自查自糾和行風建設(shè)滿意度民意測定調(diào)查工作，相關(guān)科室每季度開展一次門（急）診病人、住院病人對醫(yī)療服務滿意度測評，確保服務滿意度》 90%相關(guān)科室每季度開展病人、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技、后勤部門服務滿意度的調(diào)查，確保服務滿意度》 90%七、防范疫情、控制院感、加強傳染病的管理醫(yī)院感染管理及傳染病管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進一步加強動態(tài)監(jiān)控、預防、控制感染的發(fā)生，達到最大限度的提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平，防止交叉感染，提高醫(yī)療服務的安全性、及時性和有效性。（一）相關(guān)科室要組織傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范的學習，堅決落實醫(yī)院感染管理和傳染病管理的各項規(guī)章制度，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；堅決貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)務人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行） 》。（二） 相關(guān)科室要認真學習和掌握《消毒管理辦法》等法規(guī)和文件，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，建立健全消毒管理組織，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。（三） 相關(guān)科室每季度對醫(yī)務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。（四）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等，醫(yī)院感染率要控制在6.5%以內(nèi)，醫(yī)院感染現(xiàn)患率要控制在6%以內(nèi)。（五） 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，必須及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并及時報告醫(yī)院感染控制中心；認真做好醫(yī)院內(nèi)住院傳染病人的隔離，做到隔離合格率100%。（六） 嚴格傳染病疫情報告工作，充分應用網(wǎng)絡直報，堅決杜絕疫情漏報情況，預防保健科定期檢查傳染病疫情報告工作，落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（七） 全體醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度及手衛(wèi)生規(guī)范，確保手消毒合格率達到90%，物體表面消毒合格率達到97%以上，滅菌物品合格率達到100%。（八） 要嚴格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，設(shè)立專人負責對醫(yī)療垃圾的收集和處理，對醫(yī)療垃圾進行分類、裝袋、統(tǒng)一處理，建立醫(yī)療垃圾收集間。八、落實制度、措施到位、確保醫(yī)療安全全院醫(yī)務人員必須緊繃醫(yī)療安全這根弦，牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。（一）各科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。（二） 相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故；組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。（三） 嚴格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。（四）要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。（五） 要確保設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等情況的發(fā)生；要確保雙路供電系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、血庫等重點部門的用電需要；要確保消防通道暢通，無障礙，消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預警系統(tǒng)，有火災事故的應急預案。（六） 遵照執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案；加強對放射科、檢驗科、高壓氧室、核醫(yī)學科、氧氣供應室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理；嚴格依據(jù)醫(yī)療廢物及污水處理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保污水排放達標率98%。（七） 嚴格執(zhí)行國家有關(guān)勞動保護的法律法規(guī)，制定員工在醫(yī)療過程中遭受感染（含化學、放射以及銳器損傷等各類損傷）后的處理程序與整改措施，并貫徹落實；定期對員工進行勞動保護法律法規(guī)的宣傳教育并進行相應的考核，定期為員工進行體檢并建立員工健康檔案。九、嚴格管理、規(guī)范流程、確保醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是須不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，切實落實規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，并建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門（醫(yī)務科、護理部、門診部、醫(yī)院感染控制中心、病歷信息統(tǒng)計科、傳染病控制中心等相關(guān)職能科室）應參照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》制定我院新的醫(yī)療質(zhì)量管理、考核和評價體系，督促、指導、檢查、考核、評價各項醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實；各臨床科室（包括醫(yī)技科室和病房）要成立以科室主任和護士長為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，配合科主任負責制，落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)院設(shè)有醫(yī)療專家委員會、醫(yī)療質(zhì)量委員會、病歷質(zhì)量管理委員會、傳染病防治委員會、放射防護委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會，并充分發(fā)揮湖南省衛(wèi)生廳掛靠我院的急診、 ICU、院感、麻醉、病理、高壓氧等六個臨床醫(yī)療質(zhì)控中心的作用，以進一步加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院將建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系的各級責任制和責任追究制。（二）實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；相關(guān)部門切實落實和督查首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點醫(yī)療場所如急診室，監(jiān)護室，產(chǎn)科病房，新生兒病房，心導管室等；重點環(huán)節(jié)如外出檢查、交接班前后、轉(zhuǎn)運途中等；重點病人群體如急診病人，胸外科病人，神經(jīng)外科病人，神經(jīng)內(nèi)科病人，心血管內(nèi)科病人，新生兒及兒科病人等；醫(yī)院將采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所、重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。、今年醫(yī)院將重點做好三大重點工作（①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②加快“臨床診療技術(shù)操作流程”實施步伐，③大力提升臨床用藥水平） ，抓好四個重要環(huán)節(jié)（①進一步提高急診質(zhì)量，②進一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進一步提高病歷質(zhì)量） ，加強五個層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，②加強住院醫(yī)師的管理，③加強主治醫(yī)師的管理，④充分發(fā)揮三級查房的作用，⑤加強高年資醫(yī)師的管理） 。（三）切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理、相關(guān)部門要完善醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處臵預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，定期檢查、督導及落實。堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應用。、相關(guān)部門嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章制度，臨床診療技術(shù)操作流程，各級崗位職責，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責有落實；要提高醫(yī)療水平，保證因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費；要抓好醫(yī)務人員“三基”培訓。）按照醫(yī)療質(zhì)量考核和評價體系，提升全體醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識，提升各臨床科室自我改進質(zhì)量管理的能力，促進全程醫(yī)療質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理的結(jié)合與實施。）“臨床診療技術(shù)操作流程”是一種優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率的先進醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室應嚴格按照流程指導醫(yī)療工作。）學習衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進臨床科室合理用藥，提升臨床用藥水平；完善用藥監(jiān)測及藥物過敏與不良反應報告制度，規(guī)范藥物使用的合理性與安全性，完善用（發(fā)）藥差錯登記、報告、處理制度。）完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強運行病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，加強對死亡病例、疑難、危重病例的剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。）抓好住院醫(yī)師培訓和管理，注重住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和臨床實際工作能力的培訓。）加強總住院醫(yī)師的管理，要堅持“嚴進嚴出”的原則，條件不成熟者不能上崗；堅決執(zhí)行總住院醫(yī)師24小時負責制度；定期對住院醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。）明確主治醫(yī)師的工作職責，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中“對下指導、對上匯報”的核心骨干作用；定期對主治醫(yī)師的履行職責情況和業(yè)務水平進行考評。）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，努力提高查房水平，嚴禁擅自取消主任醫(yī)師查房；充分發(fā)揮三級查房督導的作用，將此項工作常規(guī)化、制度化，定期督導檢查。）加強臨床一線值班工作，切實落實《巡視病人制度》和晚夜班、急診班和節(jié)假日班的值班工作。）確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃并在病歷中加以分析判斷；執(zhí)行好醫(yī)患溝通制度，完善病人或家屬知情告知制度，做好各項告知，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認可；完善病人出院康復及隨訪制度。）以每個病人為對象進行個性化的營養(yǎng)管理與飲食指導。、手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進除按前述12條執(zhí)行外，還需：）完善麻醉、手術(shù)與護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度；嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，大中型手術(shù)術(shù)前討論制度。）加強圍手術(shù)期管理，抓好術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，組織督查——術(shù)前：有術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，麻醉前訪視，病人準備充分，與病人簽署手術(shù)、麻醉、輸血同意書等；術(shù)中：執(zhí)行手術(shù)分級制與術(shù)者資質(zhì)準入制度，確保手術(shù)質(zhì)量，意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知病人家屬等；術(shù)后：手術(shù)記錄完整，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學合理，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，切口感染、二次手術(shù)率控制在標準以內(nèi)等。）完善麻醉工作程序規(guī)范，麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及時制定麻醉方案，術(shù)前麻醉準備充分，制定麻醉意外處理預案，做到麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察。）縮短候手術(shù)日，抓好第一臺手術(shù)按時開始和接臺手術(shù)間隔時間的管理，提高手術(shù)效率。）嚴格執(zhí)行手術(shù)室出入制度和程序，加強術(shù)后病人入麻醉復蘇室、重癥監(jiān)護室（ ICU）和回病房的流程、制度的落實。3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進）完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。）完善門診各項咨詢服務（就診咨詢、導診咨詢、預約咨詢、健康咨詢等），完善和公示醫(yī)療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程、就診注意事項。）完善和公示當日門診醫(yī)師一覽表、知名專家門診一覽表，就診流程圖，指導病人明明白白就醫(yī)。）確保副高以上醫(yī)生就診門診率，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。）加強門診導診人員、分診人員的素質(zhì)培訓和管理，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導診專業(yè)，服務熱情；完善門診接待工作，對門診病人及其家屬的投訴和意見作到件件有落實。）完善門診突發(fā)意外緊急事件的處理預案，對門診所有醫(yī)務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及其家屬等候時間W 10分鐘。）門診檢驗、心電圖、超聲影像及放射影像等常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間W小時。4、 急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進）加強急診科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊全完好。）急診科醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，進入急診科一線值班的醫(yī)務工作者必須具備兩證，臨床工作經(jīng)驗三年以上，在急診科工作三個月為一單元；堅持崗前培訓制度，加強急診科三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。）完善急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診醫(yī)療服務做到及時、安全、便捷、有效，急診會診10分鐘到位，急診留觀時間平均不超過48小時。）切實加強急診各項制度的落實，特別是首診負責制、急診交接班及巡視制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決；實行定期或不定期檢查制度。）急診搶救工作必須及時，急診搶救室及監(jiān)護病房每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時邀請上級醫(yī)師查房，指導診治，確保醫(yī)療急危重癥病人搶救成功率》 80%）加強急診病歷書寫規(guī)范，首次病志由首診醫(yī)師完成，首次病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，急危重病人病情變化必須隨時記錄；急診科每月組織死亡病例討論。）急診檢驗、放射、B超、藥房24小時開放，并在規(guī)定的時限內(nèi)完成，確保急診病人的臨床需要。）急診搶救設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保急診搶救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務人員定期參加急診設(shè)備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。5、 重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進）加強重癥監(jiān)護病房能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)臵、人員配備合理，搶救和監(jiān)護設(shè)備、設(shè)施齊全完好，確保臨床工作需要。）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有二年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作二年以上） ；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格。）加強重癥監(jiān)護病房各項規(guī)章制度的落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范；定期舉行疑難病歷討論、死亡病歷討論、專題講座；健全病情危重度評估制度；嚴格執(zhí)行病人入、出重癥監(jiān)護病房標準。）嚴格病室空氣及物品等的消毒；重癥監(jiān)護設(shè)備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設(shè)備運行檔案，確保重癥監(jiān)護設(shè)備齊全完好，滿足工作需要，重癥監(jiān)護醫(yī)務人員定期參加重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。、血液凈化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進）認真學習《診療常規(guī)》、《操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，醫(yī)護人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，并建立員工教育及培訓檔案。）進一步完善質(zhì)量管理制度（包括透析用水處理制度、透析液配制制度、設(shè)備維護制度、血液凈化告知制度等），為病人提供舒適溫馨的透析環(huán)境，提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導服務；嚴格技術(shù)操作規(guī)范，強化院內(nèi)感染管理與控制措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物品的處理制度與程序；定期對醫(yī)療質(zhì)量進行自查自糾；每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時整改并存檔備案。）完善血液透析與水處理制度與記錄，定期檢查與校準技術(shù)指標；有緊急意外情況處理預案與程序并定期演練（每半年一次）。、臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進）認真學習《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及《微生物和生物醫(yī)學生物安全通用準則》等有關(guān)規(guī)定并貫徹落實，檢驗人員均須具備執(zhí)業(yè)許可證，加強檢驗人員繼續(xù)教育和業(yè)務學習。）完善臨床檢驗項目的準入制度及相關(guān)安全制度，完善實驗室廢棄物及尖銳器具的處理規(guī)范，有效防范觸電、化學損傷及意外事故，并制定應急預案和演練；落實全面質(zhì)量管理與改進制度，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有完善的檢驗報告簽發(fā)和復核制度；臨床檢驗實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。）積極參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，對發(fā)現(xiàn)的問題須有分析、有處理程序、有改進措施及記錄，有室間質(zhì)評合格證明文件；完善實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控，有目標、有分析、有記錄；制訂實驗項目臨床應用指南或手冊并定期更新；建立報告結(jié)果的追蹤制，每月召開科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對提出的問題有記錄備案和相應的整改措施。）臨床檢驗項目必須滿足臨床一線需要，提供24小時急診檢驗服務，常規(guī)檢驗項目按規(guī)定時間出結(jié)果，基本做到當日檢查當日出結(jié)果。）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；完善儀器使用、保養(yǎng)、維修及當前性能評價檔案；檢驗人員必須按照 SOP文件熟練掌握檢驗方法、儀器操作。8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進）加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，員工持有上崗證。）建立病理解剖、手術(shù)標本病理檢查的評價體系，完善快速標本的病理診斷制度、病理診斷結(jié)果與標本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復核制度、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。）病理服務項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規(guī)范，有審核；不斷提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率；）熟練掌握病理儀器設(shè)備的操作規(guī)程，并定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查，完善設(shè)備運行檔案；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑；廢棄標本及物品的處理必須符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度。9、醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進）加強對科室員工各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，并建立員工教育及培訓檔案，所有醫(yī)務人員必須持證上崗。）完善各項操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度；健全信息管理系統(tǒng)（ RIS）定期對影像質(zhì)量進行自查自糾，每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。）影像專業(yè)為急診提供24小時服務，滿足臨床急診需求；做到診斷報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度；）放射介入診療的醫(yī)師護士須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格，完善放射介入診療的技術(shù)操作規(guī)范，完善放射介入治療病人的防護措施及應急措施，完善一次性導管等醫(yī)療用品的使用制度和規(guī)范，落實病人及其家屬知情告知。5）完善設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度與記錄，定期檢查專業(yè)設(shè)備、設(shè)施的運行情況，加強放射安全防護，使環(huán)境保護與個人防護達到標準。10、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進）認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務學習。）建立和完善質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度，特別是輸血前檢驗和核對制度，要建立完善的輸血前檢測檔案；健全輸血管理組織與工作制度；健全質(zhì)量考核指標；完善血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫等技術(shù)操作規(guī)程；落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)；完善輸血反應與輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度；完善對輸血感染的監(jiān)測與管理制度；制訂急診用血輸血規(guī)章制度；嚴格執(zhí)行輸血知情同意；完善常規(guī)檢查和特殊服務記錄，完善抗 HIV、梅毒血清學實驗初篩確認記錄；完善自身輸血、成分輸血記錄；完善開展臨床輸血治療的各項記錄。）熟練掌握輸血適應癥，使成分輸血比例＞85%，全血和成分輸血適應證合格率＞90%,保證為臨床提供24小時的供血服務，保證為病人提供治療性血液成分去除、血漿臵換，為臨床臟器移植提供配型等服務。）掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。）健全設(shè)備保養(yǎng)、檢修制度，定期檢查血庫專用冰箱并建立消毒與細菌培養(yǎng)記錄；輸血前檢測有室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評，規(guī)范技術(shù)操作，規(guī)范檢驗報告。（五）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進1、認真組織學習《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)法律法規(guī)并貫徹落實，健全藥品質(zhì)量保障及藥品供應管理體系，為病人提供安全、及時、人性化的臨床藥學服務。、制訂各項規(guī)章制度，禁止非藥學專業(yè)技術(shù)人員從事藥學技術(shù)工作；藥品供應以保證質(zhì)量、滿足臨床需要為目的；進一步完善突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制，完善藥品監(jiān)控體系，要制訂藥品使用的應急措施（換藥，召回等）。、堅持抗菌藥物分級使用，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測；實施《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》，做到醫(yī)師及相關(guān)人員人手一冊，加強抗菌藥物臨床應用的管理與培訓（1-2次/年）。、逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，控制藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，每月對藥品銷售金額和藥品銷