膽總管結(jié)石護(hù)理查房幻燈片課件

膽總管結(jié)石護(hù)理查房幻燈片（優(yōu)選）膽總管結(jié)石護(hù)理查房病史簡介超聲胃鏡：膽總管擴(kuò)張，結(jié)石首先考慮。行ERCP+EST術(shù)，術(shù)后訴劍突下疼痛，無惡心、嘔吐，給予生長抑素、奧西康、左克、頭孢等治療。Urine-ams

977.6u/L,WBC16.48G/L,HGB

109g/L.4-05

15pmT

38.5

℃,腹痛、惡心、腹瀉。4-06~07

間斷出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、劍突下疼痛。上腹部CT示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段及肝內(nèi)膽管結(jié)石。15PM在放射科行ERCP+膽總管取石術(shù)。膽管結(jié)石概述臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)取決于有無感染及梗阻。一般平時(shí)可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，其典型的臨床表現(xiàn)為：陣發(fā)性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯(lián)征）。如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病情發(fā)展迅速，還可出現(xiàn)休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)（即Reynolds五聯(lián)征），如不及時(shí)治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。膽管結(jié)石的治療方法以往膽管結(jié)石的治療偏重于開腹手術(shù)取石。近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,以前很多需要手術(shù)治療的膽管結(jié)石,都可以通過ERCP技術(shù)來取石了。尤其對曾經(jīng)做過膽囊、膽管手術(shù)的復(fù)發(fā)患者，適宜ERCP取石。大家一起來思考？該病人術(shù)前主要存在那些護(hù)理問題呢？該病人術(shù)前主要存在哪些護(hù)理問題？①疼痛 術(shù)前與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)

。②知識缺乏 缺乏疾病防治及腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識③焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)疼痛的護(hù)理措施1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸2、觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果3、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥4、適當(dāng)心理護(hù)理，使用疼痛轉(zhuǎn)移法。知識缺乏的護(hù)理提供相關(guān)知識：介紹膽囊結(jié)石和ERCP相關(guān)知識，疾病的發(fā)生發(fā)展；手術(shù)的適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的基本過程等，讓病人了解相關(guān)的知識，更好的配合治療和護(hù)理。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上檢查胰管和膽

管情況的最常用的方法，也

可以用來治療有關(guān)的疾病。ERCP是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十

二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后進(jìn)行x線攝片，以顯示胰膽管進(jìn)行的各項(xiàng)治療。ERCP的簡介ERCP適應(yīng)癥梗阻性黃疸。疑膽道結(jié)石癥、肝膽管狹窄。疑壺腹部腫瘤、胰腺囊腫、慢性胰腺炎、膽管腫瘤或轉(zhuǎn)移性腺癌原發(fā)灶在膽胰者。ERCP適應(yīng)癥膽道或膽囊術(shù)后綜合征。有癥狀的十二指腸乳頭旁憇室。X線檢查或內(nèi)窺鏡檢查疑有胃或十二指腸外固定性壓迫者。LERCP禁忌癥：·有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段患者?！び行姆喂δ懿蝗绕渌麅?nèi)鏡檢查禁忌癥患者?！し墙Y(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期?！び心懝塥M窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者?！さ膺^敏患者（進(jìn)口碘）?！ぞ癫』颊?。ERCP微創(chuàng)治療的優(yōu)點(diǎn)⑴操作簡單，診斷的確診率高。⑵手術(shù)無需麻醉，創(chuàng)傷微小，病人痛苦小。⑶治療時(shí)間短，病人恢復(fù)快，大大縮短了患者住院時(shí)間，一般只需住院7天左右，總費(fèi)用低廉。⑷根據(jù)病情需要可反復(fù)多次進(jìn)行。在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)操作：EST---十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)

ENBD---內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)ERBD---內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架引流術(shù)等介入治療ERCP術(shù)前護(hù)理充分評估病情，操作者對患者的健康史及身體狀況評估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇時(shí)機(jī)不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加。術(shù)前訪視心理護(hù)理病人準(zhǔn)備術(shù)前訪視了解患者有無高血壓、冠心病、藥物過敏史，認(rèn)真做好病人的解釋工作，向患者講清術(shù)中體位的配合、呼吸的訓(xùn)練、口腔分泌物的處置，以及相關(guān)注意事項(xiàng)。關(guān)心、體貼患者，給予患者精神安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而消除顧慮，充分調(diào)動病人的主觀能動性，為ERCP術(shù)營造一個(gè)較為放松的環(huán)境及良好的心理氛圍。心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項(xiàng)，對患者存在的顧慮，認(rèn)真解釋。通過ERCP術(shù)前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術(shù)中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進(jìn)行

。2.術(shù)前禁飲、禁食6—8

h以上4.常規(guī)查血、尿淀

粉酶、出

凝血時(shí)間、血常規(guī)等。1.常規(guī)作碘過敏實(shí)驗(yàn)。3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬物品或其他影響攝影的衣著。病人準(zhǔn)備6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監(jiān)護(hù)。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準(zhǔn)備術(shù)前用藥 術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。咽部麻醉與普通胃鏡相同。為了有效控制腸蠕動，利于操作，術(shù)前

30min常規(guī)肌肉注射山莨菪堿10mg，安定5～10mg，度冷丁25～50mg。ERCP體位ERCP手術(shù)過程中病人配合要點(diǎn)應(yīng)取俯臥位，頭偏向右側(cè)，雙手放于身體兩側(cè)或右手放于胸右側(cè)。盡量放松，用鼻深吸氣，用嘴慢慢呼出。有口水時(shí)任其自然流出，不要吞咽，否則易引起嗆咳。操作過程中會有異物感，惡心等，但可耐受，千萬不要屏氣或向外吐及自行拉出內(nèi)鏡，以免引起咽喉粘膜擦傷和消化道大出血等。裝備數(shù)字胃腸機(jī)或小型C臂機(jī)；胃鏡主機(jī)和十二指腸鏡；高頻電治療儀；各種帶切開刀的造影導(dǎo)管，

斑馬導(dǎo)絲，球囊，膽道支架， 鼻膽管等筆記本電腦,錄像軟件（天 敏系列）等；藥物：生理鹽水，泛影葡胺（非離子造影劑:優(yōu)維顯），慶大霉素等；裝備：高頻電治療儀，十二指腸鏡，帶切開刀的造影導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲裝備：膽道支架，鼻膽管，電腦ERCP+EST+ENBD手術(shù)過程簡介1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部及降部2、尋找括約肌乳頭乳頭的形態(tài)可呈乳頭型、半球型、

扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。3、插管找到乳頭后，將導(dǎo)管選擇性送入膽管4、造影導(dǎo)管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監(jiān)測下注入造影劑：30%泛影葡胺5、插入導(dǎo)絲，然后導(dǎo)入切開刀6、切開乳頭肌7、取出結(jié)石（1）自然排石：若切開長度大于

1cm，則較小的結(jié)石會隨膽汁自然排出。（2）網(wǎng)籃取石：對小于1cm結(jié)石均可用網(wǎng)籃取石，在X線屏幕監(jiān)視下將網(wǎng)籃伸過結(jié)石，張開網(wǎng)籃，抓取結(jié)石后取出。網(wǎng)籃取出的結(jié)石（3）碎石器碎石：對于較大的結(jié)石，大于2cm，須采用各類碎石器，操作過程類似于網(wǎng)籃取石，抓取結(jié)石后粉碎。（4）氣囊導(dǎo)管取石：泥沙樣結(jié)石可用氣囊導(dǎo)管拉出ERCP:嵌頓結(jié)石取出來啦，很有成就感哦！（5）引流：若結(jié)石一次未取盡，

為避免因膽道梗阻帶來感染，可

在術(shù)后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結(jié)石。術(shù)后放置鼻膽管引流，腹痛、黃疸、發(fā)熱消失，舒服極了，哈哈哈！手術(shù)后禁食8小時(shí)，術(shù)后3小時(shí)，24小時(shí)測淀粉酶，常規(guī)應(yīng)用生長抑素2天，注意觀察腹痛等有無并發(fā)癥情況。術(shù)后護(hù)理1

一般護(hù)理2、飲食護(hù)理3、鼻膽管護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1

、一般護(hù)理術(shù)后患者臥床休息12～48h，重癥患者延長臥床時(shí)間。嚴(yán)密觀察生命體征病情變化，并需注意患者大便中有無碎結(jié)石排出。對ERCP、EST后胰腺炎高危人群，給予抑酸和抑制胰腺分泌治療。術(shù)后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有異常繼續(xù)復(fù)查，直到恢復(fù)正常。2、飲食護(hù)理術(shù)后禁食24h，如淀粉酶正常，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀方進(jìn)食。飲食由無脂流質(zhì)過渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)普食。3、鼻膽管護(hù)理(1)妥善固定鼻膽管，在出鼻腔處用膠

布做一記號，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無脫出。如懷疑導(dǎo)管有少許脫出，不宜強(qiáng)行往

里輸送導(dǎo)管，應(yīng)再做一新記號，并保

留老記號，固定好導(dǎo)管，觀察膽汁引

流情況，并報(bào)告醫(yī)生處理。(2)保持鼻膽管引流通暢 引流管勿扭曲、折疊，以免影響引流液的排出。引流量＞300ml/d時(shí)，一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機(jī)會。有以下幾種情況可予適量抗生素沖洗或及時(shí)報(bào)告醫(yī)生：膽汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮狀物較多；膽汁引流量突然減少；合并化膿性膽管炎，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸加重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高時(shí)。沖洗時(shí)避免暴力抽吸，如無液體抽出，則懷疑鼻膽管堵塞或脫離引流部位，這時(shí)需及時(shí)處理，可行鼻膽管造影，必要時(shí)更換引流管。引流液的觀察準(zhǔn)確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內(nèi)呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淺黃色。如引流量少(50~200ml/d），且色澤由淡黃色變?yōu)闊o色透明，則考慮導(dǎo)管可能置入胰管內(nèi)?？谇蛔o(hù)理：患者在禁食期間，口腔細(xì)菌繁殖易出現(xiàn)口臭，故必須做好早、晚的口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染，增加患者的舒適感。拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時(shí)性膽管引流手段，引流期不宜超過1個(gè)月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。4、并發(fā)癥的觀察護(hù)理（1）術(shù)后胰腺炎發(fā)病率為1%-6%，臨床表現(xiàn)為左上腹痛、惡心、嘔吐，血淀粉酶升高。與術(shù)中損傷胰管，胰管內(nèi)壓力過高有關(guān)。術(shù)后要注意傾聽患者的主訴，觀察腹痛情況，有無腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經(jīng)過禁食、應(yīng)用抗生素和生長抑素等處理。一般在3～5天可恢復(fù)。（2）膽道感染多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者，膽管內(nèi)已有細(xì)菌生長，感

染膽汁中的細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)引起菌血癥、敗血癥。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫及血常規(guī)變化，給予抗生素治療。（3）

出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過局部噴腎上腺素，或用電凝、金屬夾止血.遲發(fā)性出血可能在48～72 h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無頭暈、嘔血、便血，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。（4） 穿孔

如切開乳頭長度超過膽總管的十二指腸段則可引起穿孔。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者腹脹腹痛情況，有無腹膜刺激癥狀，如發(fā)現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、面色蒼白、脈率及心率增快，血壓下降提示腸穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（5）低血糖膽胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP術(shù)后易出現(xiàn)低血糖反應(yīng),發(fā)生時(shí)間為術(shù)后10～20 h。應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)低血糖早期癥狀，如饑餓感、心慌、頭昏、出冷汗等。定期監(jiān)測血糖，術(shù)后患者床旁備含糖溶液或水果糖，若出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可立即口服或遵醫(yī)囑推注葡萄糖溶液。大家一起來思考？該病人術(shù)后主要存在那些護(hù)理問題呢？

疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關(guān).焦慮 與不了解病情,擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān).

知識缺乏: 缺乏膽總管結(jié)石和ERCP治療及護(hù)理等相關(guān)知識.

營養(yǎng)失調(diào): 低于機(jī)體需要量

與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關(guān)

.

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與膽管梗阻,膽鹽沉積致皮膚黃疸,瘙癢有關(guān).恐懼 與擔(dān)心ERCP術(shù)及對內(nèi)鏡室環(huán)境陌生有關(guān).潛在并發(fā)癥: 膽道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.

有體液不足 的危險(xiǎn) 與術(shù)后禁食.ENBD引流等有關(guān).

自我形象紊亂 與插ENBD連接負(fù)壓吸引器有關(guān).活動無耐力 與術(shù)后禁食.機(jī)體抵抗力下降有關(guān)舒適的改變 與腹部疼痛及ENBD引流有關(guān).1：疼痛-與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻及Oddis括約肌痙攣有關(guān)I1：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、誘因，輕者予以心理安慰等轉(zhuǎn)移注意力方法I2：囑患者臥床休息,遵醫(yī)囑予以消炎等對癥處理.2

焦慮

與不了解病情,擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)I1：熱情接待病人，減輕病人的陌生感。

I2：介紹本病的手術(shù)護(hù)理及飲食控制知識.I3：告知本病治療的進(jìn)程，減輕患者的緊張恐懼心里I4：啟動家屬支持，穩(wěn)定患者情緒3

知識缺乏:

缺乏膽總管結(jié)石和ERCP治療及護(hù)理等相關(guān)知識.I1：向患者簡要介紹ERCP術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、目的、操作過程，使患者有大概了解，使其能夠積極配合治療I2：術(shù)前訓(xùn)練俯臥位，每日兩次，每次30分，使患者在術(shù)中更好的配合手術(shù)I3：向患者及家屬介紹術(shù)前、術(shù)后飲食方面的注意事項(xiàng)4

營養(yǎng)失調(diào):

低于機(jī)體需要量與膽道疾病致肝功能損害及惡心,嘔吐有關(guān)

.I1：給予營養(yǎng)支持,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理.I2：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)和抗感染治療,作好飲食方面的指導(dǎo)和皮膚護(hù)理