精神障礙診療規(guī)范失眠障礙

精神障礙診療規(guī)范（年版）-失眠障礙一、概述失眠障礙（insomniadisorders）是指盡管有適宜的睡眠機會和環(huán)境，仍然對于睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量感到不滿足，并引發(fā)有關的日間功效損害的一種主觀體驗，可單獨診療，也可與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病。失眠障礙的患病率為10%～20%，其可能的危險因素涉及高齡、女性和失眠障礙家族史等。失眠障礙不僅會減少患者生活質(zhì)量，影響個人的工作、事業(yè)發(fā)展，還會引發(fā)一系列軀體和精神疾病，已發(fā)展成為迫切需要解決的心身健康問題。二、病因、病理及發(fā)病機制（一）分子遺傳學機制失眠障礙的遺傳度為30%～60%。候選基因研究指出，Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能與失眠有關。（二）過分覺醒假說失眠障礙患者可能處在高覺醒狀態(tài)，體現(xiàn)為24小時新陳代謝率和心率增快、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平升高、睡眠及蘇醒時腦電頻率增快、白天多次小睡潛伏期延長。（三）3P假說3P假說又稱Spielman假說，是用來解釋從正常睡眠到慢性失眠進程的認知行為假說。涉及失眠的易感因素（Predisposingfactor）（如年紀、性別和失眠易感性）、促發(fā)因素（Precipitatingfactor）（如生活事件和應激事件）和維持因素（Perpetuatingfactor）（如不良行為和信念）。（四）刺激控制假說該假說認為，如安靜黑暗的環(huán)境是增進睡眠的有關刺激，而如使用手機或焦慮擔憂是妨礙睡眠的刺激，當增進睡眠的因素局限性或妨礙睡眠的因素增多即可造成失眠。失眠的刺激控制治療就是要將妨礙睡眠的刺激與睡眠分離，并重新建立增進睡眠的刺激與睡眠之間的條件反射。（五）認知假說慢性失眠患者往往存在與失眠有關的不良認知模式，如容易出現(xiàn)與睡眠障礙有關的過分緊張和不愉快的侵入性思維。失眠的認知治療在于重塑這些適應不良的認知過程。（六）繼發(fā)于其它疾病的失眠繼發(fā)于某些精神疾病或軀體疾病而出現(xiàn)的失眠，一旦原發(fā)疾病得到緩和或治愈，失眠問題也大多會緩和或消失。三、臨床特性與評定（一）臨床特性失眠障礙的臨床體現(xiàn)重要為睡眠起始障礙和睡眠維持障礙，兩種癥狀能夠單獨出現(xiàn)，但以同時存在更為常見。睡眠起始障礙體現(xiàn)為入睡困難，睡眠維持障礙涉及夜間覺醒后再次入睡困難和早醒。睡眠質(zhì)量差和無法恢復精力普通與睡眠起始障礙和維持障礙并存。不同年紀段中，含有臨床意義的睡眠紊亂原則不盡相似。小朋友和青年睡眠潛伏期和入睡后覺醒時間不不大于20分鐘、中年和老年人不不大于30分鐘含有臨床意義。早醒普通指較預期覺醒時間提前最少30分鐘，且與發(fā)病前正常睡眠模式相比總睡眠時間下降。日間癥狀涉及疲勞、精力或動力缺少、注意力不集中、記憶力下降、煩躁和情緒低落等。日間活動的局限性也會反過來影響睡眠，造成失眠的嚴重化和慢性化。（二）臨床評定睡眠日志：睡眠日志是一種主觀睡眠的“客觀”評定辦法。以24小時為單元，從當天早8點至第二日早8點，統(tǒng)計每小時的活動和睡眠狀況，持續(xù)統(tǒng)計兩周?？稍u定患者睡眠質(zhì)量和睡眠-覺醒節(jié)律。量表評定：慣用的量表涉及失眠嚴重指數(shù)量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、清晨型與夜晚型睡眠量表、睡眠信念與態(tài)度量表、Epworth嗜睡量表。多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：PSG是評定睡眠病理生理和睡眠構(gòu)造的客觀檢查，并可排除/鑒別其它潛在的睡眠障礙。慢性失眠患者的PSG成果普通體現(xiàn)為睡眠潛伏期延長、睡眠效率下降、客觀睡眠時間縮短、頻繁的睡眠轉(zhuǎn)期、非快速眼動睡眠（non-rapideyemovementsleep，NREM）1期比例增加和慢波睡眠比例下降等。4.體動統(tǒng)計檢查：體動統(tǒng)計檢查是評定睡眠-覺醒節(jié)律、擬定睡眠形式的有效辦法。體動統(tǒng)計檢查可通過數(shù)值和圖表的形式反映醒-睡模式，估算睡眠潛伏時間、總睡眠時間、蘇醒次數(shù)、睡眠效率等。四、診療及鑒別診療根據(jù)ICSD-3，失眠障礙的診療要點涉及：①存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒癥狀；②日間疲勞、嗜睡，社會功效受損；③上述癥狀每七天最少出現(xiàn)3次，持續(xù)最少3個月。如果病程不大于3個月可稱為短期失眠障礙。失眠能夠作為獨立疾病存在（失眠障礙），也可與其它疾病共同存在或是其它疾病的癥狀之一。需要進行系統(tǒng)的病史詢問、體格檢查、失眠有關臨床檢查以明確失眠的病因和共病障礙。因此，在做出失眠障礙的診療前，須注意與焦慮、抑郁等精神障礙的鑒別以及排除其它常見睡眠障礙，如睡眠有關呼吸障礙、不寧腿綜合征、睡眠-覺醒晝夜節(jié)律障礙、睡眠局限性綜合征等。五、治療原則與辦法（一）治療原則失眠障礙的治療原則涉及：①增加有效睡眠時間和（或）改善睡眠質(zhì)量；②改善失眠有關性日間功效損害；③減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉(zhuǎn)化風險；④減少與失眠有關的軀體疾病或與精神障礙的共病風險。（二）失眠的認知行為治療失眠的認知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）重要是針對糾正失眠的維持因素中的不良行為和信念，是失眠障礙的一線治療方案。失眠認知行為治療重要涉及睡眠限制、刺激控制、認知治療、放松訓練治療和睡眠衛(wèi)生5個部分。失眠的認知行為治療普通以6～8周為一種周期，療效可延續(xù)6～12個月。研究顯示，對于慢性失眠患者，失眠的認知行為治療與藥品療法的短期療效相稱，但長久來看失眠的認知行為治療療效優(yōu)于藥品治療。（三）藥品治療藥品治療原則：病因治療、認知行為治療和睡眠健康教育的基礎上，酌情予以鎮(zhèn)靜催眠藥品。個體化、按需、間斷、足量給藥。持續(xù)給藥普通不超出4周，如需繼續(xù)給藥，需每月定時評定。苯二氮?類藥品苯二氮?類藥品重要通過非選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類受體結(jié)合而發(fā)揮作用，重要涉及地西泮、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮?類藥品可縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率，但會變化睡眠構(gòu)造，重要體現(xiàn)為慢波睡眠和REM期睡眠比例下降。長久或高劑量服用可能會產(chǎn)生戒斷現(xiàn)象、反跳性失眠、耐受、依賴等不良反映。非苯二氮?類藥品新型非苯二氮?類藥品，重要通過選擇性與γ-氨基丁酸-苯二氮?類受體復合物特異性結(jié)合發(fā)揮改善睡眠作用。唑吡坦：短效非苯二氮?類藥品，半衰期約2.5小時。合用于入睡困難者。睡前5～10mg口服。常見副反映有頭暈、頭痛、健忘等。佐匹克隆:短效非苯二氮?類藥品，半衰期約5小時。合用于入睡困難、睡眠維持困難，睡前3.75～7.5mg口服，常見副反映涉及撤藥癥狀、宿醉、口苦、頭暈、頭痛、惡心等。右旋佐匹克?。鹤羝タ寺〉腟-異構(gòu)體，為中效非苯二氮?類藥品，半衰期約6小時。適于入睡困難、睡眠維持困難和（或）早醒的患者，睡前2～3mg口服。常見副作用涉及口苦、頭暈、頭痛、胃部不適等。扎萊普?。憾绦Х潜蕉?類藥品，半衰期約1小時。適于入睡困難的短期治療。睡前5～20mg口服，常見副反映有鎮(zhèn)靜、眩暈，與劑量有關的記憶障礙等。65歲以上、肝功效損害的患者上述藥品需減半量服用。含有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥現(xiàn)在多數(shù)藥品未獲得治療失眠的適應證，但臨床上慣用于失眠合并有焦慮、抑郁情緒的患者，可根據(jù)患者的個體化病情酌情使用。曲唑酮：屬于5-羥色胺受體拮抗劑/再攝取克制劑，半衰期6～8小時，低劑量曲唑酮可有效阻斷5-HT2A、α1和H1受體，達不到對5-HT2C受體的有效阻斷作用。通過擬5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用，能增加NREM3期睡眠。改善睡眠的強度優(yōu)于艾司唑侖，且無成癮性。推薦劑量：25～100mg睡前口服。常見副作用有晨起困倦、頭暈、疲乏、視物含糊、口干、便秘等。米氮平：屬于去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，半衰期20～30小時。低劑量米氮平比高劑量米氮平的鎮(zhèn)靜作用更明顯。通過阻斷5-HT2A、組胺H1受體改善睡眠。推薦劑量：7.5～30mg睡前口服?？捎糜谥委熓甙橛薪箲]、抑郁障礙的患者，無成癮性。常見副作用有食欲增加和體重增加，其它副作用涉及瞌睡、口干、便秘、頭暈、藥源性不寧腿綜合征等。多塞平：屬于鎮(zhèn)靜作用較強的三環(huán)類抗抑郁藥，F(xiàn)DA同意其用于治療成年和老年人以睡眠維持困難為特性的失眠，半衰期8～15小時。通過阻斷5-HT和NE的再攝取發(fā)揮抗抑郁作用，同時可較強的阻斷組胺H1受體，減少覺醒，小劑量多塞平可發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。推薦劑量：3～6mg睡前口服。常見副作用涉及嗜睡、口干、便秘、頭暈、心律失常等。其它藥品小劑量第二代抗精神病藥如喹硫平（12.5～25mg）、奧氮平（2.5～10mg）通過抗組胺作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用治療失眠，但普通不作為首選治療。阿戈美拉汀作用于褪黑素受體，國外也慣用于失眠的治療。（四）物理治療重要涉及光照治療、重復經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激治療、生物反饋療法等。（五）中醫(yī)治療中醫(yī)治療失眠含有悠久的歷史，現(xiàn)有藥品治療也有非藥品治療