XXXX年醫(yī)師技能培訓(xùn)資料-泰州市人民醫(yī)院-首頁(yè)

腹腔穿刺［適應(yīng)證］診斷方面:了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面:緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。［禁忌證］疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。［用品］清潔盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料墊單及中單、水桶、無(wú)菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本)。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。［方法］１、囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡臥位，背部鋪好腹帶，腹下部置塑料墊單及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。２、穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)(宜避開白線)，或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處(通常選擇左側(cè))。３、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁，待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少許腹水置無(wú)菌試管中，以備送檢。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器內(nèi)。４、放液速度不宜過(guò)快，放液量不宜過(guò)多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。５、放液完畢，取出穿刺針，局部消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。６、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)行穿刺抽液，選擇穿刺部位同前，毋需腹帶。［注意點(diǎn)］１、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初次放腹水不宜超過(guò)3000ml。２、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。３、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。［問(wèn)答］１、為什么放腹水時(shí)要嚴(yán)格觀察病情反應(yīng)?答：因大量放腹水后可導(dǎo)致病人水鹽代謝失衡，血漿蛋白丟失，甚至虛脫、休克、肝昏迷等，故放腹水時(shí)應(yīng)注意放液速度及控制放液量，并觀察病情而酌情處理。２、診斷性腹腔穿刺時(shí)，穿得全血樣液體，如何辨別是腹腔內(nèi)出血液或穿刺本身所造成的出血?答：腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝，可將全血樣液體置玻片上觀察。若血液迅速凝固多系穿刺針誤刺血管所致，若不能凝固即是腹腔內(nèi)出血。３、大量腹水防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法?答：①迷路穿刺；②蝶形膠布固定彌合針路；③術(shù)后按摩局部１～２分鐘；④涂火棉膠封閉。胸腔穿刺術(shù)

［適應(yīng)證］

胸腔積液性質(zhì)不明者，作診斷性穿刺；大量胸水壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑兀荒撔鼗驉盒孕厮栊厍粌?nèi)注入藥物者。

［禁忌證］

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。

［用品］

胸腔穿刺包l件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50m1注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無(wú)菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑)。

［方法］

１、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜坡臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。

２、穿刺部位宜取胸部叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線第7～9肋間，或腋中線第5～6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。

３、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。

４、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手示指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入胸腔。

５、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定，囑患者臥床休息。

［注意點(diǎn)］

１、術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。

２、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。

３、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50～200ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)800ml，以后每次不超過(guò)1200mL。

４、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0、3～0、5ml。

５、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。

６、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重［問(wèn)答］１、胸腔穿刺的目的是什么?答：①診斷性穿刺，確定胸腔內(nèi)有無(wú)液體（或氣體），并將穿刺液送化驗(yàn)室及病理檢查，以確定積液的性質(zhì)和病因；②治療性穿刺通過(guò)抽液或抽氣，減輕胸腔壓迫癥狀，促進(jìn)液體（或氣體）吸收，或胸腔內(nèi)注入藥物（抗生素或鏈激酶等）治療。膿胸患者，可進(jìn)行反復(fù)穿刺抽膿引流，配合灌洗（如用２%碳酸氫鈉溶液）及胸腔內(nèi)注藥治療。２、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針?答：主要是避開肋間神經(jīng)及血管，因?yàn)槔唛g神經(jīng)及動(dòng)、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺容易損傷血管及神經(jīng)。３、為什么胸腔穿刺抽液量，每次不應(yīng)超過(guò)600～1000毫升?答：胸腔穿刺抽液量過(guò)多、過(guò)快，胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多可造成急性肺水腫。４、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)?如何處理?答：胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)為胸腔穿刺過(guò)程中，病人出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢體發(fā)涼、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5毫升或靜脈注射葡萄糖液,觀察血壓、脈搏。５、為什么胸腔穿刺抽液、抽氣，選擇穿刺部位不同?答：由于重力關(guān)系。坐位或半臥位時(shí)，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故穿刺抽氣穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在胸腔上部，即患側(cè)鎖骨中線２肋間或腋中線４～５肋間，而抽液則選擇在胸腔下部實(shí)音明顯部位。６、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥?如何處理?答：除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于針頭與胸壁不垂直或進(jìn)針部位不恰當(dāng)（靠近肋骨下緣進(jìn)針），刺破肋間動(dòng)、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸變化。氣胸量少者多由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，量少不必處理量較多可以抽出，明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，需嚴(yán)密觀察，并按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時(shí)消毒不嚴(yán)格引起細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流?？諝馑ㄈ僖?，多見于人工氣胸治療時(shí)，病情危重，可引起死亡。７、氣胸治療時(shí)，如何選擇胸腔穿刺抽氣減壓或閉式引流?答：穿刺抽氣減壓適合于治療閉合性氣胸，對(duì)開放性氣胸及張力性氣胸，胸腔穿刺抽氣只起暫時(shí)性減壓作用，不能根本解決問(wèn)題。開放性氣胸及張力性氣胸，一般需采取胸腔插管閉式水封瓶引流；對(duì)破口不愈合、肺臟持久不復(fù)張者，必要時(shí)尚需采用持續(xù)負(fù)壓抽吸治療。８、膿胸時(shí)如何選擇穿刺抽膿或插管閉式引流?答：穿刺抽膿適合于膿液較稀，容易抽出患者，于抽膿時(shí)可注入２%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入抗生素及鏈激酶，使膿液變稀，易于抽出，但并支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免感染播散及窒息。膿液粘稠不易抽出或大量膿液者，應(yīng)采用插管閉式水封瓶引流，盡早排出膿液，避免造成慢性膿胸進(jìn)行胸膜剝離手術(shù)治療。洗胃術(shù)一、目的：1、解毒：清楚胃內(nèi)毒物或刺激物，減少毒物吸收。2、減輕胃粘膜水腫：。減輕幽門梗阻。患者潴留物對(duì)胃粘膜的刺激，減輕胃粘膜水腫、炎癥。3、手術(shù)或某些檢查前準(zhǔn)備：胃腸手術(shù)前，胃鏡檢查前準(zhǔn)備。二、洗胃方法：洗胃方法有口服催吐法、胃管洗胃法和自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法。為了能盡快、盡早、有效清除胃內(nèi)毒物，急診工作中首選電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃（DXW-A型電動(dòng)洗胃機(jī)）。此機(jī)的原理是以電子泵作為電動(dòng)源，利用電磁閥產(chǎn)生沖、吸的作用，將胃內(nèi)污物快速抽出，洗胃速度快、效率高，搶救及時(shí)。物準(zhǔn)備常規(guī)備消毒治療盤、無(wú)菌洗胃包（內(nèi)有一次性胃管、鑷子、石蠟油棉球、紗布2塊）張口器、壓舌板、洗胃機(jī)、三條連接管三個(gè)捅、橡膠單、治療巾、軟枕、標(biāo)本瓶、彎盤、膠布、洗胃液10000毫升-20000毫升。（一）正確連接洗胃機(jī)上各管道，并將導(dǎo)管末端分別置于各桶內(nèi)。連接電源，先按手沖鍵，再按手吸鍵，檢查各管道是否通暢。按自控鍵檢查出入液量情況。（二）備齊用物，推至病員床旁，向病員解釋，以取得合作。協(xié)助病員取左側(cè)臥位，如昏迷病人去枕偏向一側(cè)。（三）用正確的方法下胃管找劍突定位鋪好橡膠單及治療巾，用張口器、壓舌板使病人口腔張開（合作病人不必使用張口器）；右手持鑷子夾住胃管前端，左手捏后端測(cè)量從病人前額發(fā)際至劍突的距離并作標(biāo)志。用石蠟油棉球潤(rùn)滑胃管前端15厘米；自病人口腔緩慢出入，至10-15厘米時(shí)，囑病員做吞咽動(dòng)作，同時(shí)繼續(xù)插入胃管至所需長(zhǎng)度。將胃管與洗胃機(jī)導(dǎo)管連接。（四）開機(jī)后先將功能選擇“手吸”鍵按下，吸出胃內(nèi)容物，再按手沖鍵沖洗或按“自控”鍵反復(fù)沖洗，直至流出的液體澄清無(wú)味為止。必要時(shí)留取胃內(nèi)容物送檢。在洗胃過(guò)程中出入液量相差較多時(shí)，可用“手吸”、“手沖”鍵調(diào)整。（五）每次灌洗量成人300毫升-500毫升，小兒100毫升-200毫升。（六）洗畢，用正確的方法拔出胃管。關(guān)閉電源前按“自控”鍵反復(fù)沖洗胃管各管道兩次，消毒后備用。（七）關(guān)閉電源，將過(guò)濾器，污水捅消毒后備用。（八）做好洗胃記錄:：灌洗液的種類，胃內(nèi)容物的性狀、量。四、注意事項(xiàng)（一）急性重度時(shí)，盡可能迅速進(jìn)行洗胃，以減少毒物的吸收，插管動(dòng)作輕柔，以免損傷食管及胃粘膜或發(fā)生穿孔。（二）洗胃前應(yīng)明確毒物的種類，如毒物不明時(shí)抽出胃內(nèi)容物立即送檢，同時(shí)選用溫開水或等滲鹽水洗胃，待毒物明確性質(zhì)后，再采取對(duì)抗劑洗胃。（三）強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物，禁忌洗胃，以免造成穿孔，可按醫(yī)囑給予藥物或快速給予物理性對(duì)抗劑，如牛奶、豆?jié){、蛋清、米湯等以保護(hù)胃粘膜。胃過(guò)程中，病員宜取側(cè)位位，以防止發(fā)生吸入性肺炎或胃內(nèi)容物返流而致窒息。對(duì)昏迷病員更應(yīng)謹(jǐn)慎，應(yīng)去枕平臥頭偏向一側(cè)，以免分泌物誤入氣管。（五）在洗胃過(guò)程中，如出現(xiàn)腹痛，且洗出血性液體時(shí)，應(yīng)停止操作，并通知醫(yī)師進(jìn)行處理。（六）洗胃過(guò)程中隨時(shí)觀察脈搏，呼吸和血壓的變化。配合做好相應(yīng)的急救措施。（七）上消化道出血、肝硬化伴食管靜脈曲張、食管狹窄、胃癌等一般不宜洗胃。（八）使用電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃前檢查機(jī)器各管道連接是否正確，運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。當(dāng)洗胃過(guò)程中出現(xiàn)出入液量相差較大時(shí)，及時(shí)按手控鍵進(jìn)行調(diào)整。嚴(yán)禁一次灌入過(guò)多的洗胃液，超過(guò)胃容量引起的急性胃擴(kuò)張。意洗胃機(jī)的保養(yǎng)，使之始終處于良好功能狀態(tài)。胃腸減壓技術(shù)目的解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。術(shù)后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)。通過(guò)對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情的變化和協(xié)助診斷。實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估患者詢問(wèn)、了解患者身體狀況。向患者解釋,取得患者配合。操作要點(diǎn)：核對(duì)患者，準(zhǔn)備用物。攜物品至患者旁，為患者選擇適當(dāng)體位。檢查胃管是否通暢，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度為患者進(jìn)行插管操作，插入適當(dāng)深度，約50-60厘米，并檢查胃管是否在胃內(nèi)。調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接，妥善固定于床旁。3指導(dǎo)患者：告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。（三）注意事項(xiàng)妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部的刺激，以及受壓、脫出影響減壓效果。觀察引流物的顏色、性狀、量，并記錄24小時(shí)引流總量。留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。胃腸減壓期間。注意觀察患者水電解質(zhì)和胃腸功能恢復(fù)情況。氣管內(nèi)插管術(shù)氣管插管的適應(yīng)癥：1、機(jī)械通氣支持2、氣道保護(hù)3、保持氣道通暢4、氣道吸引5、麻醉與手術(shù)氣管插管的禁忌證：絕對(duì)禁忌證：喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫、插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。相對(duì)禁忌證：呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?、血小板減少性紫癜癥等）者，插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對(duì)禁忌證。主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，均宜列為相對(duì)禁忌證。如果需要施行氣管插管，動(dòng)作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。對(duì)插管基本知識(shí)未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，應(yīng)列為相對(duì)禁忌證。插管前準(zhǔn)備與思考：器械準(zhǔn)備：氧氣、負(fù)壓吸引器、吸痰管、麻醉喉鏡、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)絲、插管鉗、口咽通氣道、復(fù)蘇藥物及其他急救設(shè)備。導(dǎo)管的選擇：①導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）的選擇成年男性:ID7.5-8.5成年女性:ID7.0-8.0小兒選用導(dǎo)管為:ID=4.0+（歲÷4）②導(dǎo)管插入長(zhǎng)度：自上門齒起，在女性導(dǎo)管插入深度為20~22cm，在男性導(dǎo)管插入深度為22~24cm，小兒插管深度為：年齡/2+12cm③套囊充氣，既可防止血液或分泌物流入氣管也可防止漏氣，可慢慢注入小量氣體，邊注氣邊傾聽，直至聽不到漏氣聲為止，常充氣4-8ml,插管前氣道評(píng)估：①插管難易程度的判斷②頭頸活動(dòng)度③牙齒及張口度：有無(wú)異常牙齒和松動(dòng)的牙齒，張口困難情況有顳頜關(guān)節(jié)退行變、面部疤痕攣縮、破傷風(fēng)、骨折④咽喉部情況：咽腔炎性腫物（扁桃體肥大扁桃體周圍膿腫咽后壁膿腫）；喉病變（喉癌喉狹窄喉結(jié)核聲帶息肉會(huì)厭囊腫喉外傷喉水腫）及先天性畸形（喉結(jié)過(guò)高喉蹼喉頭狹窄漏斗喉）等病人，可有正常的張口度和頸部活動(dòng)度，但因插管徑路的顯露有阻擋，無(wú)法經(jīng)聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管?；颊咝睦頊?zhǔn)備：①昏迷的病人無(wú)需做心理準(zhǔn)備②清醒病人應(yīng)向其交代我們所要做的，并盡可能得到其配合③如病人有極度恐懼不能很好的配合，可采用快速序列插管。插管操作方法：插管時(shí)的頭位：插管前安置一定的頭位，以使上呼吸道三軸線重疊成一條軸線，具體有兩種頭位：①典式喉鏡頭位（Jackson式），又稱懸掛式喉鏡頭位，本體位的安置較費(fèi)事、復(fù)雜，僅適用于頸項(xiàng)細(xì)長(zhǎng)的病例，且門齒損傷的機(jī)會(huì)較多，今已罕用。②修正式喉鏡頭位，頭墊高10cm，肩部貼于手術(shù)臺(tái)面，這樣可使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，門齒與聲門之間的距離縮短，咽軸線與喉軸線重疊成一線。在此基礎(chǔ)上再使寰枕關(guān)節(jié)部處于后伸位，利用彎型喉鏡將舌根上提，即可使三條軸線重疊成一線而顯露聲門。本頭位的安置較簡(jiǎn)單，軸線的重疊較理想，喉鏡著力點(diǎn)在舌根會(huì)厭之間的脂肪組織，無(wú)需用門齒作支點(diǎn)，故較為通用。喉鏡置入：左手持喉鏡自病人右側(cè)口角置入，輕柔地將舌體擋向左側(cè)，再把喉鏡片移至正中，先見到懸雍垂，然后沿舌背弧度將喉鏡正中置入咽部，即可見到會(huì)厭，如用直喉鏡片應(yīng)挑起會(huì)厭，沿鏡柄縱軸上提喉鏡即可顯露聲門，切忌以上切牙為杠桿支點(diǎn)，將鏡柄向后旋而損傷上切牙。如用彎喉鏡片，見會(huì)厭后不需挑起會(huì)厭，只需將彎喉鏡片遠(yuǎn)端伸入舌根與會(huì)厭面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，也可使會(huì)厭上翹，緊貼鏡片而顯露聲門。如鏡片未抵達(dá)會(huì)厭谷即上提喉鏡，則會(huì)厭不能翹起，甚至舌體隆起擋住聲門，影響插管操作。導(dǎo)管插入氣管：顯露聲門后，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形插入口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，直至套囊全進(jìn)入聲門，即可置入牙墊，然后退出喉鏡，充氣套囊證實(shí)導(dǎo)管確在氣管內(nèi)后，將導(dǎo)管與牙墊一起妥加固定。如聲門顯露不全，需使導(dǎo)管前端翹起才能插入聲門，可用中指按壓導(dǎo)管中段，借上切牙支點(diǎn)即可使導(dǎo)管前端翹起，插入氣管，也可借助導(dǎo)管管芯，使前端翹起接近聲門，一旦進(jìn)入聲門，立即撥去管芯，再使導(dǎo)管進(jìn)入。確診導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法：①聽診腋窩和劍突上的肺呼吸音，雙側(cè)肺應(yīng)完全一致②觀察胸廓起伏活動(dòng)，雙側(cè)應(yīng)均勻一致③觀察呼出氣的CO2參數(shù)。注意事項(xiàng)：①顯露聲門是氣管內(nèi)插管術(shù)的關(guān)鍵，必須根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片，防止頂端推進(jìn)過(guò)深或太淺②應(yīng)將喉鏡的著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，利用“翹”的手法，否則極易碰落門齒③導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，最好采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管作推進(jìn)的手法，避免使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄（漏斗喉）或?qū)Ч苓^(guò)粗所致，應(yīng)更換較細(xì)的導(dǎo)管，切忌勉強(qiáng)硬插管④體肥、頸短、或喉結(jié)過(guò)高的病人，有時(shí)喉頭雖已顯露，但無(wú)法看清聲門，此時(shí)可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于看清聲門，或利用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管變成L形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥：插管損傷，操作不規(guī)范或動(dòng)作粗暴使牙齒損傷或脫落，粘膜損傷出血嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，喉頭及支氣管痙攣脊髓和脊柱損傷導(dǎo)管內(nèi)徑大小不合適，引起呼吸阻力增加或損傷呼吸道粘膜導(dǎo)管插入深淺不合適，引起通氣不良、缺氧、肺不張、脫出止血、包扎、固定、搬運(yùn)

（一）止血

外出血的止血方法

1、指壓止血法：根據(jù)動(dòng)脈的走向，在出血傷口的近心端，通過(guò)用手指壓迫血管，使血管閉合而達(dá)到臨時(shí)止血的目的，然后再選擇其他的止血方法。適用于頭、頸部和四肢的動(dòng)脈出血。

2、加壓包扎止血法。用消毒紗布或干凈的毛巾、折疊的布?jí)K墊蓋住傷口，再用繃帶或折成條狀布帶或三角巾緊緊包扎，其松緊度以能達(dá)到止血目的為宜。此種止血方法，多用于靜脈出血和毛細(xì)血管出血。當(dāng)傷口在肘窩、腋窩、窩、腹股溝時(shí)，可在加墊后屈肢固定在軀干上加壓包扎止血。加壓包扎止血法適用于上下肢、肘、膝等部位的動(dòng)脈出血，但有骨折或可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)，不宜使用此法。止血帶止血法：止血帶止血法是快速有效的止血方法，但它只適用于不能用加壓止血的四肢大動(dòng)脈出血。方法是用橡皮管或布條纏繞傷口上方肌肉多的部位，其松緊度以摸不到遠(yuǎn)端動(dòng)脈的搏動(dòng)，傷口剛好止血為宜，過(guò)松無(wú)止血作用，過(guò)緊會(huì)影響血液循環(huán)，易損傷神經(jīng)，造成肢體壞死。上止血帶的傷員，必須在明顯的部位標(biāo)明上止血帶的部位和時(shí)間；上止血帶的時(shí)間超過(guò)二個(gè)小時(shí)，要每隔一個(gè)小時(shí)放松一次，每次8分鐘，為避免放松止血帶時(shí)大量出血，放松期間可改用指壓法臨時(shí)止血。常分為橡皮止血帶止血法和布條止血帶止血法。

對(duì)內(nèi)出血或可疑內(nèi)出血的傷員，應(yīng)讓傷員絕對(duì)安靜不動(dòng)，墊高下肢，有條件的可先輸液，應(yīng)迅速將傷員送到距離最近的醫(yī)院進(jìn)行救治。

（二）包扎常用的包扎材料有繃帶、三角巾、四頭帶及其它臨時(shí)代用品（如干凈的毛帕、毛巾、衣物、腰帶、領(lǐng)帶等）?？噹О话阌糜谥С质軅闹w和關(guān)節(jié)，固定敷料或夾板和加壓止血等。三角巾包扎主要用于包扎、懸吊受傷肢體，固定敷料，固定骨折等。

注意事項(xiàng)：

（1）纏繞繃帶的方向應(yīng)是從內(nèi)向外，由下至上，從遠(yuǎn)端至近端。開始和結(jié)束時(shí)均要重復(fù)纏繞一圈以固定。打結(jié)、扣針固定應(yīng)在傷口的上部，肢體的外側(cè)。

（2）包扎時(shí)應(yīng)注意松緊度。不可過(guò)緊或過(guò)松，以不妨礙血液循環(huán)為宜。

（3）包扎肢體時(shí)不得遮蓋手指或腳趾尖，以便觀察血液循環(huán)情況。

（4）檢查遠(yuǎn)端脈搏跳動(dòng)，觸摸手腳有否發(fā)涼等。

（三）固定現(xiàn)場(chǎng)搶救中，對(duì)骨折或疑為骨折的病者，應(yīng)作臨時(shí)固定，以對(duì)傷處加以穩(wěn)定不使活動(dòng)，使傷員在運(yùn)送過(guò)程中不因搬運(yùn)、顛簸時(shí)斷骨刺傷血管、神經(jīng)，免遭額外損傷，減輕傷員痛苦，預(yù)防休克。其要點(diǎn)是：

l、止血：要注意傷口和全身狀況，如傷口出血，應(yīng)先止血，后包扎固定。

2．加墊：為使固定妥貼穩(wěn)當(dāng)和防止突出部位的皮膚磨損，在骨突處要用棉花或布?jí)K等軟物墊好，要使夾板等固定材料不直接接觸皮膚。

3．不亂動(dòng)骨折的部位：為防止骨斷端刺傷神經(jīng)、血管，在固定時(shí)不應(yīng)隨意搬動(dòng)；外露的斷骨不能送回傷口內(nèi)，以免增加污染。

4、固定、捆綁的松緊要適度，過(guò)松容易滑脫，失去固定作用，過(guò)緊會(huì)影響血液循環(huán)。固定時(shí)應(yīng)外露指(趾)尖，以便觀察血流情況，并記錄固定的時(shí)間，而后迅速送往醫(yī)院。

5、脊椎骨折搶救過(guò)程中，最重要的是防止脊椎彎曲和扭轉(zhuǎn)，不得用軟擔(dān)架和徒手搬運(yùn)。如有腦脊液流出的開放性骨折，應(yīng)先加壓包扎。固定時(shí)，由4--6人用手分別扶托傷員的頭、肩、背、臀、下肢，動(dòng)作一致將傷員抬到硬木板上。頸椎骨折時(shí)，傷員應(yīng)仰臥，盡快給傷員上頸托，無(wú)頸托時(shí)可用砂袋或衣服填塞頭、頸部?jī)蓚?cè)，防止頭左右搖晃，再用布條固定。胸椎骨時(shí)應(yīng)平臥，腰椎骨折時(shí)應(yīng)俯臥于硬木板上，用衣服等墊塞頸、腰部，用布條將傷員固定在木板上。

（四）搬運(yùn)

搬運(yùn)的方法：傷員經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)初步急救處理后，要盡快用合適的方法和震動(dòng)小的交通工具將傷員送到醫(yī)院去作進(jìn)一步的診治。搬運(yùn)過(guò)程中要隨時(shí)注意觀察傷員的傷情變化。常用搬運(yùn)方法有徒手搬運(yùn)和擔(dān)架搬運(yùn)：徒手搬運(yùn)：適用于病情較輕且搬運(yùn)距離短。1)單人搬運(yùn)法是用攙扶、背、抱等方法。

(2)雙人搬運(yùn)法是用雙人椅式、平托式、拉車式等方法。

(3)多人搬運(yùn)法是用平臥托運(yùn)等方法。擔(dān)架搬運(yùn)法：用于病情較重，路途較遠(yuǎn)又不適合徒手搬運(yùn)的傷員。常用搬運(yùn)工具有帆布擔(dān)架、繩絡(luò)擔(dān)架、被服擔(dān)架、門板、床板以及鏟式、包裹式、充氣式擔(dān)架。傷員上擔(dān)架時(shí)，要由3--4人分別用手托傷員的頭、胸、骨盆和腿，動(dòng)作一致地將傷員平放到擔(dān)架上，并加以固定。不同的病情選用不同的擔(dān)架和搬運(yùn)方法，如上肢骨折傷員多能自己行走，可用攙扶法。下肢骨折傷員可用普通擔(dān)架搬運(yùn)，而脊柱骨折時(shí)則要用硬擔(dān)架或木板，并要填塞固定，頸椎和高位胸脊椎骨折時(shí)，除要填塞固定外，還要有專人牽引頭部，避免晃動(dòng)。機(jī)械通氣機(jī)械通氣的目的1維持適當(dāng)?shù)耐饬?改善氣體交換功能3減少呼吸肌的作功4肺內(nèi)霧化吸入治療5預(yù)防性機(jī)械通氣（開胸后、敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷）適應(yīng)征1通氣不足2呼吸、心跳驟停及心肺復(fù)蘇術(shù)后3任何原因引起的自主呼吸障礙（感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、球麻痹）4嚴(yán)重胸廓損傷、大手術(shù)后（開胸手術(shù)、體外循環(huán)、心臟直視手術(shù)）5顱內(nèi)高壓需進(jìn)行過(guò)度通氣治療6需要大劑量鎮(zhèn)靜劑方能控制的抽搐（癲癇持續(xù)狀態(tài)、子癇、破傷風(fēng)）呼吸生理指標(biāo)適用征：1自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/32自主潮氣量小于正常1/33生理無(wú)效腔/潮氣量大于60%4肺活量小于10—15ml/kg5PaCO2大于50mmHg(慢阻肺除外)6PaO2小于正常1/37P(A-a)O2大于50mmHg(吸空氣)8P(A-a)O2大于300mmHg(吸純氧)9最大吸氣壓力小于25cmHg10肺內(nèi)分流大于15% 禁忌征：沒(méi)有絕對(duì)禁忌征，只有相當(dāng)禁忌征。1肺大泡及張力性氣胸未作閉式引流前2支氣管異物取出之前3大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭機(jī)械通氣的模式：間歇正壓通氣（IPPV、CMV）：適用于無(wú)自主呼吸、自主呼吸微弱、應(yīng)用肌松劑患者吸氣平臺(tái)時(shí)間不超過(guò)吸氣時(shí)間的15%同步間歇正壓通氣（SIPPV、AC）間歇指令性通氣（IMV）及同步間歇指令通氣（SIMV）均屬于輔助通氣，適用于分鐘通氣量不足及呼吸機(jī)撤機(jī)分鐘指令性通氣（MMV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）：病人通過(guò)快速、持續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主呼吸壓力支持通氣（PSV）撤離呼吸機(jī)的指征：撤機(jī)的基本指標(biāo)1基礎(chǔ)病得到控制或改善2PaO2/FiO2≥3003PEEP≤10cmH2O4呼吸驅(qū)動(dòng)力正常5循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)須或僅需要少量的正性肌力藥判斷撤機(jī)可能性的指標(biāo)1最大吸氣壓＜-25cmH2O2肺活量＞10ml/Kg3呼吸頻率/潮氣量＜1054患者無(wú)呼吸困難無(wú)輔助呼吸肌用力無(wú)腹式反常呼吸無(wú)躁動(dòng)、焦慮、心動(dòng)過(guò)速撤機(jī)失敗的常見原因：1由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或藥物作用導(dǎo)致的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力障礙2各種原因?qū)е碌难鹾险系K3各種原因?qū)е碌男难芟到y(tǒng)不穩(wěn)定4由于負(fù)荷過(guò)重、廢用性萎縮、代謝障礙或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的呼吸肌肉疲勞5精神因素初級(jí)和高級(jí)生命支持【定義】心肺復(fù)蘇：心肺復(fù)蘇是呼吸、心臟驟停所致的全身血循環(huán)中斷、呼吸停止、意識(shí)喪失所采取的旨在恢復(fù)生命活動(dòng)的一系列及時(shí)、規(guī)范、有效的急救措施的總稱。猝死（心跳、呼吸驟停）：WHO規(guī)定發(fā)病或受傷24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停；國(guó)內(nèi)認(rèn)為：任何心臟或非心臟病患者，在未估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)心臟停止，即為心跳驟停。【診斷】1、病史，2、臨床表現(xiàn) ，3、心電圖（a、VFb、心室停搏c、心電－機(jī)械分離）現(xiàn)場(chǎng)判斷：A、意識(shí)突然喪失患者昏倒于各種場(chǎng)合B、呼吸消失C、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,心音消失D、瞳孔散大E、面色蒼白或轉(zhuǎn)為紫紺（部分患者有短暫緩慢嘆氣或抽氣樣呼吸，綜合判斷）【操作步驟】三期四步法：BLSALSPLSA(airway)A(airway)A(airway)開放氣道人工氣道氣道管理B(breathing)B(breathing)B(breathing)正壓通氣評(píng)估通氣,正壓通氣通氣模式\氧療C(circulation)C(circulation)C(circulation)胸外按壓靜脈通道\用藥,CPR血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)D(defibrillation)D(differentialdiagnosis)D(differentialdiagnosis)除顫鑒別診斷鑒別診斷具體步驟：1判斷意識(shí)：拍肩、呼喚病人，確認(rèn)意識(shí)喪失。2擺放體位：病人取仰臥位，置于地面或硬板上，身體無(wú)扭曲，施救者在病人的右側(cè)，助手在病人的頭部或左側(cè)。3開放氣道：清除異物，壓額抬頜。4人工呼吸：判斷無(wú)自主呼吸，立即人工通氣（口對(duì)口、面罩、氣管插管等），潮氣量500ml-800ml左右。5人工循環(huán)：檢查無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)或心電圖無(wú)自主心律，立即行胸外心臟按壓，同時(shí)觀察病人面部反應(yīng)。胸外心臟按壓方法：（1）雙手扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直（肩肘腕關(guān)節(jié)呈一直線）。（2）以身體重量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量。（3）按壓部位胸骨中下1/3交界處。（4）按壓頻率100次/分。（5）按壓深度4－5厘米，每次按壓后胸廓完全彈回，保證按壓與松開時(shí)間基本相等。（6）胸外心臟按壓與人工呼吸比率：30：2。（7）連續(xù)5個(gè)30：2，歷時(shí)120秒，復(fù)檢呼吸、心跳，如無(wú)呼吸、心跳，繼續(xù)CPR，如心電圖顯示“室顫”立即進(jìn)行電除顫?！咀⒁馐马?xiàng)】1、老年人、肺氣腫病人按壓力量宜小，深度3－4cm，電除顫放電應(yīng)在呼氣末。2、胸部外傷病人、肋骨骨折病人按壓深度2－3cm，心臟破裂病人宜開胸?cái)D壓，心臟表面直接電除顫能量50－100J。孕婦復(fù)蘇體位取側(cè)臥位（左側(cè)15-30度），或?qū)⒆訉m左推移，按壓部位胸骨中部，除顫電流對(duì)胎兒無(wú)影響，除顫時(shí)移開胎心監(jiān)護(hù)電極，氣管插管較正常小0.5-1mm，注意嘔吐及潮氣量，腎上腺素、加壓素、多巴胺有指證及時(shí)用（但可降低胎兒血供），不使用股靜脈及下肢靜脈，確定是否緊急破腹產(chǎn)—CPR不成功的4-5分鐘決定。兒童胸外心臟按壓用一手掌根或雙手扣手，按壓深度為胸廓前后經(jīng)的1/3－1/2，潮氣量300ml左右，電除顫選用兒童除顫電極板，除顫能量為2J每公斤體重。5、嬰兒判斷意識(shí)：拍足底、呼叫患兒，潮氣量為100－150ml左右，按壓用二指法：中指、無(wú)名指或中指、食指，亦可用雙手拇指環(huán)抱按壓，按壓部位在胸骨中線、雙乳頭連線略下方，按壓深度、頻率、電除顫等與兒童相同。6、心跳驟停的病人在復(fù)蘇的同時(shí)作病史采集、檢查、病情交待。心臟電復(fù)律一、概念

心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。

二、適應(yīng)證和禁忌證

電復(fù)律的一般原則是，凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對(duì)抗心律失常藥物無(wú)效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動(dòng)應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。

（—）心室顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱室顫）或心室撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱室撲）

室顫為最嚴(yán)重的致命性心律失常，最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對(duì)指征。

（二）室性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱室速）

（三）心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）

（四）心房撲動(dòng)（簡(jiǎn)稱房撲）

（五）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱陣發(fā)性室上速）

三、電復(fù)律術(shù)的步驟和操作方法

（一）病例的選擇和準(zhǔn)備

室顫和室撲是電擊除顫的絕對(duì)適應(yīng)證，是非選擇性病例，不需作特殊術(shù)前準(zhǔn)備，也無(wú)暇向家屬作詳細(xì)說(shuō)明，爭(zhēng)分奪秒，一切以爭(zhēng)取時(shí)間、盡快實(shí)施電復(fù)律術(shù)為原則。

其他各種快速型心律失常而擬采用電復(fù)律的病人均應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證正確地選擇，決不能倉(cāng)促實(shí)施。電復(fù)律的即時(shí)成功率很高，但復(fù)律后是否都能維持正常心律仍有一定的困難。對(duì)復(fù)發(fā)率高的病例已不主張采用電復(fù)律治療，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

（二）設(shè)備

電復(fù)律機(jī)也稱除顫器，是實(shí)施電復(fù)律術(shù)的主體設(shè)備。使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無(wú)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無(wú)斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對(duì)選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)程來(lái)觸發(fā)同步放電。

（三）麻醉

室顫患者心臟停搏、意識(shí)喪失，電擊除顫時(shí)不需麻醉。對(duì)選擇性電復(fù)律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保證患者在電擊時(shí)不感疼痛，事后不能回憶或僅能模糊記憶手術(shù)過(guò)程。

（四）電極

除顫器均應(yīng)配有電極板，大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過(guò)心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。

電極板應(yīng)該緊貼病人皮膚并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起。安放電極處的皮膚應(yīng)涂導(dǎo)電糊，也可用鹽水紗布，緊急時(shí)甚至可用清水，但絕對(duì)禁用酒精，否則可引起皮膚灼傷。消瘦而肋間隙明顯凹陷而致電極與皮膚接觸不良者宜用鹽水紗布，并可多用幾層，可改善皮膚與電極的接觸。兩個(gè)電極板之間要保持干燥，避免因?qū)щ姾螓}水相連而造成短路。也應(yīng)保持電極板把手的干燥，不能被導(dǎo)電糊或鹽水污染，以免傷及操作者。（五）電能的選擇

1、室顫和室撲一般主張用較大能量，以爭(zhēng)取一次電擊復(fù)律成功，若第一次電擊選用能量太小而需作兩次甚至多次電擊時(shí)，反而延誤搶救時(shí)機(jī)。體外除顫時(shí)主張用200～400j，如果首次電擊復(fù)律未奏效，可加大能量再行電擊。

2、選擇性電復(fù)律房撲所需電能較低，一般50～100J即可。房顫、陣發(fā)性室上速和室速初次電擊一般用100～150J。一次電擊未奏效可增加電能再次電擊，一般不超過(guò)3次。

3、兒童由于年齡及體重差別較大，電擊所需能量差異也大。一般為5～50J，不主張反復(fù)高能量電擊。室顫時(shí)可用100～200J。嬰幼兒所需電能應(yīng)更低一些。

4、開胸作心臟直接電擊除顫時(shí)所需電能，成人為20～100J，兒童為5～25J。若無(wú)效，可加大能量后再次電擊。

（六）操作步驟

1、作好術(shù)前準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品。

2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。

3、術(shù)前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。

4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。

5、按要求麻醉。

6、按要求放置電極板。

7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電。

8、放電。

9、電擊后即進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖，并進(jìn)行心電、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)ld。

10、室顫時(shí)，不作術(shù)前準(zhǔn)備，不需麻醉，盡快實(shí)施非同步電擊除顫。

四、并發(fā)癥及其處理

（一）心律失常

（二）低血壓、急性肺水腫、栓塞

（三）心肌損傷

（四）其他

電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應(yīng)氣管插管作人工輔助呼吸。無(wú)創(chuàng)性體外起搏適應(yīng)癥主要應(yīng)用于心臟驟?；颊?，主要是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常伴反復(fù)阿斯綜合征的患者需要緊急起搏搶救的患者伴有出血傾向的患者早期應(yīng)用,在出現(xiàn)心臟停搏的最初幾分鐘,或在其出現(xiàn)之前預(yù)防應(yīng)用體外起搏的主要優(yōu)點(diǎn)是安全、省時(shí)、容易掌握,不需要特殊的X線設(shè)備,可應(yīng)用于醫(yī)院前、急診室或在其他支持治療之前進(jìn)行操作步驟：1、除顫電極放置：心臟監(jiān)護(hù)除顫起搏儀及配套經(jīng)皮胸壁心臟起搏電極(直徑10cm)，正極：置于右鎖骨中線第2,3肋間，負(fù)極：置于心尖部(女性應(yīng)放在乳房之下)，連接好心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng),將電極導(dǎo)線連接到起搏儀；2、調(diào)節(jié)儀器開啟起搏并關(guān),選擇適宜的初始起搏頻率和起搏電流,一般自50mA開始調(diào)節(jié),起搏方式為VVI,最后打開起搏脈沖發(fā)放開關(guān)3、起搏：打開開關(guān)后，可見顯示屏上有起搏脈沖釘樣標(biāo)記,調(diào)節(jié)起搏電流強(qiáng)度使其奪獲心室并帶動(dòng)心臟收縮、最大起搏電流至200mA。在心臟已停搏的情況下,為使效果迅速可靠,起搏開始時(shí)也可用較大起搏電流,待心室起搏后漸減少至最低有效起搏電流4、對(duì)連續(xù)無(wú)創(chuàng)起搏超過(guò)120min仍不能撤除者,過(guò)渡至X線下經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏5、在緊急心臟起搏的同時(shí),其他復(fù)蘇治療同步進(jìn)行，觀察起搏時(shí)心電圖、脈搏、血壓、神志、自主呼吸及有關(guān)起搏不適情況；對(duì)已清醒患者,如胸痛明顯,則予心理安慰,必要時(shí)給少量鎮(zhèn)靜劑療效判斷標(biāo)準(zhǔn)起搏成功:起搏脈沖能奪獲心室,心電圖示脈沖信號(hào)后緊跟一個(gè)相關(guān)QRS-T波臨床有效:起搏脈沖奪獲心室,可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)或測(cè)得血壓復(fù)蘇成功:恢復(fù)有效循環(huán)和自主呼吸,意識(shí)清楚起搏無(wú)效僅見起搏后電位而無(wú)相應(yīng)的QRS-T波,可見起搏后電位和其后較寬而深的負(fù)向波,但無(wú)心室復(fù)極的T波,亦視為起搏無(wú)效為了減輕病人的痛苦,如有條件仍應(yīng)及時(shí)改用心內(nèi)臨時(shí)或永久心臟起搏器中心靜脈穿刺置管技術(shù)的

臨床應(yīng)用深靜脈穿刺置管術(shù)是臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技術(shù)，在處理各項(xiàng)應(yīng)急情況，更好的提高危重和復(fù)蘇患者救治率起著重要的作用。適應(yīng)癥體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、輸血量較大的手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測(cè)量CVP需長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第1肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺置管途徑常用的有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，有時(shí)也可選用貴要靜脈、頸外靜脈股靜脈。鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來(lái)。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前15°，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙拉開。頭低位約15~30°，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約1~1.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°，如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm仍無(wú)回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，仍無(wú)回血，可將針尖撤到皮下而后再改變方向。緩慢向前推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測(cè)試無(wú)誤后便可置管。特別提示鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈。有報(bào)道此進(jìn)路的到位率小兒為32.3%，成人為84%。頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)后緣，常能成功。頸內(nèi)靜脈胸鎖乳突肌標(biāo)志不清楚時(shí)，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。在其上方約1~1.5cm處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒?。特別提示胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣作一連線，鎖骨上緣作一連線，平分兩條連線的夾角為進(jìn)針點(diǎn)。此點(diǎn)可穿頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈。初學(xué)者可選此點(diǎn)。頸外靜脈面后靜脈后支與耳后靜脈在平下頜角處匯合而成，在頸闊肌的深面下行，斜跨胸鎖乳突肌表面，在鎖骨中點(diǎn)上方2.5cm處穿過(guò)深筋膜，垂直注入鎖骨下靜脈。貴要靜脈起自手背靜脈網(wǎng)沿前臂內(nèi)側(cè)上行，通常是兩支，到達(dá)肘前時(shí)合而為一在肘部與肘正中靜脈相連，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣上行至上臂中點(diǎn)，穿過(guò)深筋膜，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)上升形成腋靜脈。周圍靜脈穿刺優(yōu)點(diǎn)外周靜脈易見易觸膜，所有醫(yī)護(hù)人員均有穿刺經(jīng)驗(yàn)，無(wú)重要生命結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少等。缺點(diǎn)導(dǎo)管成功到達(dá)適宜的中心位置僅達(dá)60-70%，容易形成血栓和炎癥，不宜長(zhǎng)期保留。注意事項(xiàng)用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織時(shí)無(wú)明顯阻力，否則會(huì)由于套管針通過(guò)堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開造成穿刺失敗。注意事項(xiàng)正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，往往在退針過(guò)程中抽得回血。應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。注意事項(xiàng)穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。增加置管難度。穿刺空針應(yīng)用肝素鹽水，以防血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。固定導(dǎo)管時(shí)要注意：

并發(fā)癥的防治氣胸頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)均有損傷胸膜和肺尖的可能。注意進(jìn)針?lè)较?。避免粗暴操作。加?qiáng)監(jiān)測(cè)。氣胸并發(fā)癥的防治血胸鎖骨下進(jìn)