rhil-11聯(lián)合rgg-csf動員外周血造血干細胞移植自體外周血干細胞的臨床研究

rhil-11聯(lián)合rgg-csf動員外周血造血干細胞移植自體外周血干細胞的臨床研究

異常的共線蓮移植（apbsct）是治療血液系統(tǒng)（如淋巴瘤、血紅蛋白）疾病、部分實體瘤（如乳腺癌、神經(jīng)母細胞瘤）和自身免疫病的手段。目前,自體外周血干細胞動員方案通常是中等偏大劑量化療聯(lián)合重組人粒細胞集落刺激因子(recom-binanthumangranulocytecolonystimulatingfactor,rhG-CSF)或重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(recombinanthumangranulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor,rhGM-CSF),動員的干細胞植入后的造血和免疫重建均明顯快于骨髓移植,但移植后血小板的造血重建緩慢,患者常需多次輸注血小板。白介素-11(interleukin11,IL-11)是從靈長類動物骨髓基質(zhì)細胞株發(fā)現(xiàn)的血小板生長因子,可直接刺激造血干細胞和巨核祖細胞增殖,誘導(dǎo)巨核細胞成熟分化,加速體內(nèi)血小板生成。實驗證明,采用重組DNA技術(shù),通過大腸桿菌表達的方法生產(chǎn)的重組人白介素11(recombinanthumaninterleukin11,rhIL-11),與天然的IL-11在體內(nèi)外的生物學(xué)活性相比較無差異。動物實驗研究表明,rhIL-11具有外周血造血干細胞動員效應(yīng),且與rhG-CSF具有協(xié)同作用。因此,我科在2002年至2005年對16例惡性血液病患者應(yīng)用rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動員或單純rhG-CSF動員外周血造血干細胞進行自體外周血干細胞移植,旨在尋求更高效的動員方案,現(xiàn)將資料分析總結(jié)如下。移植后細胞的功能檢測16例病例均為本科住院非霍奇金淋巴瘤或急性髓系白血病患者,經(jīng)臨床、病理、血象、骨髓細胞形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)染色、染色體及分子生物學(xué)檢查等確診,其診斷均符合2000年WHO血液病的診斷標準。診斷后經(jīng)多次化療達臨床完全緩解(CR),經(jīng)全面體格檢查符合APBSCT條件。所有患者隨機分為實驗組和對照組。實驗組即rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動員組,共8例患者,男6例,女2例,中位年齡39.5歲(27-51歲),其中非霍奇金淋巴瘤7例(B細胞性4例,T/NK細胞性3例,按分期IE期、II期、Ⅲ期各1例,Ⅳ期4例),急性髓系白血病(M5)1例。8例中CR1患者7例,CR3患者1例,動員前平均化療次數(shù)為6.8次,從診斷到移植時間平均為11.3個月。對照組即單純rhG-CSF動員組8例患者,男5例,女3例,中位年齡32.5歲(15-45歲),其中非霍奇金淋巴瘤5例(B細胞性3例,T/NK細胞性2例;按分期Ⅲ期3例,Ⅳ期2例),急性髓性白血病3例(M1、M2、M5各1例)。CR1患者8例,動員前平均化療次數(shù)為5次,自診斷到移植時間平均為9個月。兩組在血液病類型、年齡分布、性別構(gòu)成、動員前化療次數(shù)、自診斷到移植時間等方面經(jīng)卡方檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。自體外周血造血干細胞動員、采集、凍存患者根據(jù)血液病類型接受不同的動員性化療,對非霍奇金淋巴瘤患者主要采用以環(huán)磷酰胺、替尼泊甙、長春新堿、強的松等藥物為主的化療方案,對急性髓系白血病患者主要采用為以米托恩醌、阿糖胞苷、替尼泊甙為主的化療方案。兩組均在動員性化療后血象下降至最低值有回升跡象時應(yīng)用rhIL-11及rhG-CSF,實驗組給予rhG-CSF(立生素,北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司)5μg/(kg·d)及rhIL-11(邁格爾,北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司)50μg/(kg·d)皮下注射,對照組給予rhG-CSF(惠爾血,麒麟鯤鵬(中國)生物藥業(yè)有限公司)5μg/(kg·d)皮下注射,至白細胞數(shù)>10×109/L、血小板數(shù)(100-300)×109/L時停藥,以CobeSpectra血細胞分離機采集外周血造血干細胞,采集物加冷凍保存液-80℃直接冷凍保存。觀察動員后外周血白細胞、血小板計數(shù)及采集物單個核細胞、CD34+細胞、粒-巨噬細胞集落生成單位(CFU-GM)數(shù)量。預(yù)處理方案及造血干細胞回輸患者根據(jù)血液病類型接受不同的清髓性預(yù)處理方案,以改良的全身放療/環(huán)磷酰胺方案及環(huán)磷酰胺/替尼泊甙/司莫司汀方案為主。移植0天40℃水浴快速復(fù)溫融化凍存的造血干細胞,檢測移植物中單個核細胞、CD34+細胞及CFU-GM集落數(shù)量。移植后支持治療及并發(fā)癥的預(yù)防APBSCT后骨髓抑制極期,給予rhG-CSF5μg/(kg·d)促進造血,血小板數(shù)<20×109/L或有活動性出血時輸注照射后單采血小板及給予止血藥物;血紅蛋白水平<80g/L時輸注照射后去白細胞的紅細胞;當體溫>38.5℃時,給予廣譜抗生素。植活證據(jù)的檢測移植后外周血中性粒細胞(ANC)數(shù)≥0.5×109/L,持續(xù)3天的第1天為粒細胞植活時間;不需要血小板輸注而血小板數(shù)≥20×109/L,為血小板植活時間。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件包,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差及中位數(shù)(最小值~最大值)表示。組間比較采用單因素方差分析、方差齊性分析、兩樣本t檢驗,以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。自體外周血干細胞移植后回輸質(zhì)量和不良反應(yīng)自體造血干細胞動員后外周血象變化實驗組rhG-CSF自化療后5-11天(中位9.5天)開始用藥動員4-10天(中位5.5天),rhIL-11自化療后8-11天(中位9.5天)開始用藥動員3-7天(中位4天)。動員后采集干細胞時外周血白細胞數(shù)平均為(19.3±9.0)×109/L,血小板數(shù)平均為(178.5±80)×109/L。對照組rhG-CSF自化療后3-23天(中位7.5天)開始用藥動員5-24天(中位5.5天)。動員后采集干細胞時外周血白細胞數(shù)平均為(20.9±8.8)×109/L,血小板數(shù)平均為(157.9±47)×109/L。以上指標兩組之間無顯著性差異(p>0.05)。自體外周血干細胞采集及回輸質(zhì)量實驗組外周血干細胞采集中位次數(shù)2次(2-3次),對照組為3次(2-4次),兩組間有顯著性差異(p<0.05)。兩組的外周血干細胞采集物單個核細胞、CD34+細胞、CFU-GM集落總數(shù)及單次采集數(shù)量均無顯著性差異(p>0.05)(表1)。實驗組共回輸單個核細胞(5.5±1.4)×108/kg、CD34+細胞(4.0±1.4)×106/kg、CFU-GM集落(20.5±15.1)×104/kg,對照組共回輸單個核細胞(6.3±2.9)×108/kg、CD34+細胞(3.7±1.5)×106/kg、CFU-GM集落(15.3±9.4)×104/kg,兩組之間無顯著性差異(p>0.05)。自體外周血干細胞移植后植活證據(jù)及輸血數(shù)量APBSCT后,實驗組ANC數(shù)≥0.5×109/L的中位時間分別為10.5天(9-13天);對照組為13天(10-15天),實驗組比對照組提前2.5天(p<0.05)。實驗組血小板數(shù)≥20×109/L的中位時間為11.5天(9-13天);對照組為13天(12-21天),實驗組比對照組提前1.5天(p<0.05)。實驗組血小板數(shù)≥50×109/L及血小板數(shù)≥100×109/L中位時間分別比對照組提前11.5天、18天,但兩組之間無顯著性差異(p>0.05)。實驗組輸注單采血小板中位數(shù)為3.5單位(2-5單位);對照組為5單位(3-6單位),實驗組比對照組減少1.5單位(p<0.05)。兩組間輸注去白細胞的紅細胞數(shù)量無顯著性差異(p>0.05)(表2)。動員劑的不良反應(yīng)實驗組使用動員劑的不良反應(yīng)癥狀主要有低熱5例(62.5%)、乏力4例(50%)、感冒樣癥狀1例(12.5%)、食欲不振1例(12.5%)、頭暈1例(12.5%)、肌肉酸痛1例(12.5%)。對照組的不良反應(yīng)癥狀只有低熱1例(12.5%)?；颊邔σ陨习Y狀均可以耐受,無需治療,停藥后癥狀自行消失。rhil-11與“碳”的聯(lián)合作用APBSCT患者由于在動員前的治療過程中多次使用烷化劑或其他骨髓毒性藥物及放療,骨髓受到一定程度的損傷,因而常不能獲得足夠數(shù)量的外周血干細胞(peripheralbloodstemcells,PBSC)供移植之用,而且移植后造血重建緩慢。rhG-CSF及rhGM-CSF的臨床應(yīng)用是造血干細胞動員的主要手段,大劑量化療聯(lián)合rhG-CSF或rhGM-CSF動員可使大部分APBSCT患者采集到足夠量的PBSC滿足移植的需要。雖然rhG-CSF或rhGM-CSF能夠以劑量依賴方式促進CFU-GM和紅系集落生成單位(CFU-E)集落形成,但是對巨核系集落生成單位(CFU-Meg)沒有作用。移植后的血小板重建延遲,至今對此尚無有效解決方法,移植后多次輸注單采血小板不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔,而且增加了輸血反應(yīng)、血液傳播性疾病、血小板輸注無效等的發(fā)生率,并加重供血負擔。血小板重度減少導(dǎo)致的腦出血等并發(fā)癥使移植相關(guān)死亡率增加。IL-11作為IL-6家族的成員,它可以由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、肺、胸腺、皮膚和結(jié)締組織等多種不同的組織分泌產(chǎn)生,于1990年首先從靈長類動物骨髓基質(zhì)間葉細胞中分離并提純。IL-11定位于19號染色體長臂13區(qū)(19q13.3-q13.4),基因組序列長約7000bp,有5個外顯子,4個內(nèi)含子。IL-11的前體蛋白由199個氨基酸組成,其中前21個氨基酸是信號肽,成熟蛋白由178個氨基酸組成。rhIL-11是近年來采用羥胺切割融合蛋白技術(shù)體外合成的一種與IL-11結(jié)構(gòu)相同、含178個氨基酸、N端不含有甲硫氨酸殘基的非糖基化蛋白質(zhì)。1997年底美國FDA批準rhIL-11上市,rhIL-11作為一種高效、安全的治療血小板減少的藥物,已逐漸應(yīng)用于臨床。體外實驗證明:IL-11可促進造血干細胞的生長和分化,其與IL-3、IL-4及G-CSF等協(xié)同作用于干細胞,縮短細胞周期,刺激CFU-Meg、CFU-E及早期紅系集落生成單位(BFU-E)集落形成,促進干細胞的擴增,并與造血微環(huán)境其他細胞因子共同促進干細胞分化;IL-11可促進巨核祖細胞增殖,誘導(dǎo)巨核細胞成熟分化,增加體內(nèi)血小板生成,其與IL-3、c-Kit、SCF協(xié)同作用,對巨核細胞系和血小板不同生成階段都有刺激作用;IL-11對骨髓纖維母細胞的生長也有調(diào)節(jié)作用。IL-11與G-CSF聯(lián)合應(yīng)用不僅可增強G-CSF對干細胞的動員作用,還可促進干細胞從骨髓向外周血遷移。2001年Goldman等對8例復(fù)發(fā)性兒童實體瘤患者用異環(huán)磷酰胺、卡鉑和洛依托苷治療后,用rhIL-11(50-100μg)/(kg·d)聯(lián)合rhG-CSF5μg/(kg·d)動員PBSC,收集到了大量的CD34+PBSC,采集物的CD34+細胞含量為(14.0±2.7)×106/kg,其中CD34+/CD41+細胞為(4.6±1.9)×106/kg;APBCST后粒細胞恢復(fù)時間為10天,血小板恢復(fù)時間為15.5天,明顯早于同類移植。2003年蔣祖軍、孟凡義等使用rhIL-11單獨或聯(lián)合rhG-CSF和CTX對C57BL/6小鼠動員PBSC,結(jié)果證實rhIL-11單獨或聯(lián)合rhG-CSF可明顯促進CTX骨髓抑制小鼠外周血血小板和白細胞的恢復(fù),提高外周血CD34+細胞比例及三系造血細胞集落數(shù)量,特別是對CFU-MK作用較強;rhIL-11與rhG-CSF聯(lián)合使用對動員骨髓造血干/祖細胞進入外周血有明顯的協(xié)同作用,與rhG-CSF和CTX聯(lián)合動員效果更佳。2004年Ballen等對26例成人惡性腫瘤患者化療后聯(lián)合rhIL-1150U/(kg·d)、rhG-CSF10μg/(kg·d)及重組促紅細胞生成素(recombinanthumanerythropoietin,rhEPO)150U/(kg·d)動員PBSC,自體造血干細胞移植后給予靜脈注射鐵劑、rhEPO、rhG-CSF及6-氨基己酸支持治療,不輸注血制品,結(jié)果顯示移植后ANC數(shù)>0.5×109/L的中位時間是9.5天,血小板數(shù)>20×109/L的中位時間是12天,移植后30天血紅蛋白水平中位數(shù)92g/L,2例出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥(腦出血1例死亡,消化道出血1例治愈),3例出現(xiàn)輕度出血并發(fā)癥(鼻衄3例治愈,血尿2例治愈)。目前國內(nèi)尚無rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動員PBSC進行APBSCT的報道。我科在2002年至2005年對16例惡性血液病患者應(yīng)用rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動員或單純rhG-CSF動員外周血造血干細胞進行APBSCT。結(jié)果表明,實驗組及對照組動員后外周血白細胞計數(shù)均明顯升高>10×109/L,血小板計數(shù)均在正常范圍,兩組無顯著性差異,即rhIL-11聯(lián)合rhG-CSF動員并沒有使供者血小板異常升高。兩組均可采集到足夠數(shù)量的PBSCT,其干細胞采集物單個核細胞、CD34+細胞及CFU-GM集落數(shù)量無顯著性差異(p>0.05),但實驗組中位采集次數(shù)2次即可收集到足夠的干細胞數(shù)量。兩組回輸?shù)母杉毎麛?shù)量無顯著性差異,移植后實驗組ANC數(shù)≥0.5×109/L的中位時間較對照組提前2.5天(p<0.05);血小板數(shù)≥20×1