乙狀結腸膀胱擴大術治療神經(jīng)原性低順應性膀胱l0例報告

乙狀結腸膀胱擴大術治療神經(jīng)原性低順應性膀胱l0例報告

神經(jīng)原性低順應性膀胱通常導致尿失禁、尿潴留、膀胱導管回流、腎積水和尿道，最終因腎功能衰竭而威脅患者生命。對于這種情況,保守治療難以奏效。膀胱擴大術可達到增加膀胱容量、降低膀胱儲尿期壓力的目的。2004年5月至2008年3月,我們對10例神經(jīng)原性低順應性膀胱患者進行乙狀結腸膀胱擴大術,療效良好,現(xiàn)報告如下。1對象和方法1.1低順應性人類生理本組10例。男6例,女4例。年齡4~32歲,平均16歲。病程4~20年。主要癥狀為尿失禁、尿頻、便秘或大便哭禁、腰骶部痛、下肢運動障礙。其中脊髓栓系綜合征8例,脊髓損傷2例,均經(jīng)MRI和X線檢查確診,尿動力學檢查顯示低順應性膀胱。術前經(jīng)抗膽堿藥治療失敗,均未接受過骶神經(jīng)根切斷和膀胱手術。1.2腸內土壤有乙狀結腸片縫合開資金取下腹部正中切口。有膀胱輸尿管返流者先將返流側輸尿管再植于原膀胱上。切除闌尾。根據(jù)腸系膜血管弓分布情況,選擇15~20cm長的乙狀結腸。確保腸段能無張力地移到原膀胱上。沿Toldt白線切開腸系膜,分別于所選腸段兩端切斷乙狀結腸?；謴鸵覡罱Y腸連續(xù)性,乙狀結腸襻可位于腸吻合兩側的任何一側。分別以鏈霉素溶液和生理鹽水灌洗乙狀結腸襻。沿腸系膜對側緣全層切開腸壁后將乙狀結腸片折疊并用可吸收線縫合成U形或S形(去管化和重建)?？p合關閉腸吻合處的腸系膜裂隙。于膀胱頸上方數(shù)厘米到三角區(qū)上緣的矢狀面切開膀胱。根據(jù)需要還可加一橫切口切開膀胱,擴大吻合口。可吸收線將乙狀結腸片吻合到縱行或十字形切開的膀胱上。在前壁縫合前留置恥骨上膀胱造瘺管,經(jīng)原膀胱壁引出。于膀胱旁留置引流管經(jīng)腹壁戳孔引出。沖洗傷口,逐層關閉切口。1.3術后清潔導尿液術后不能白行排尿或剩余尿量>50m1者輔以間歇性清潔導尿。1.4定期審查復查內容包括臨床癥狀、尿常規(guī)、中段尿細菌培養(yǎng)、血電解質及酸堿度、腎功能、尿動力學檢查和膀胱返流造影。2術后致高校第1例,2例;術前10例均漏尿,術后仍有3例漏尿,但程度明顯減輕。術前血肌酐(SCr)(263.8士109.8)μmol/L,術后降至(113.1±23.2)μmol/L(P<0.01)。膀胱容量術前為(61.9土37.7)ml,術后增至(373.0±88.1)ml(P<0.01),儲尿期最大逼尿肌壓力術前為(54.2±44.8)cmH2O(1cmH2O0.098kPa),術后降至(17.7±10.6)cmH20(P<0.01),術前有膀胱輸尿管返流9例17側,術后僅1例1側。需長期間歇性清潔導尿者4例,其中1例因未按時導尿而導致代謝性酸中毒,按時行間歇性清潔導尿后治愈;菌尿10例,其中1例需抗生素治療。3討論3.1長期間接清潔導尿如果儲尿期逼尿肌壓力持續(xù)>40cmH2O,就有可能發(fā)生膀胱輸尿管返流,引起腎積水和上尿路感染,破壞腎功能。膀胱擴大術是通過手術方法達到增加膀胱容量、降低膀胱儲尿期壓力的目的,從而保護腎功能,挽救患者生命。膀胱擴大術只是改善膀胱順應性和增大膀胱容量,并不增加膀胱出口阻力,而排尿功能進一步受損,術后可能終身靠間歇性清潔導尿排空膀胱。醫(yī)生和患者在術前均要充分理解這一點。本組10例中有4例需長期間歇性清潔導尿。本組患者術后儲尿期最大逼尿肌壓力、膀胱容量、SCr等項指標均有明顯改善,表明乙狀結腸膀胱擴大術能顯著降低儲尿期逼尿肌壓力,增大膀胱安全容量,改善腎功能。3.2人類第1次是低順應性膀胱。低順應性膀胱可由神經(jīng)原性疾病、放射性膀胱炎、間質性膀胱炎、膀胱攣縮(結核性)、膀胱血吸蟲病等引起。行膀胱擴大術前應先試行保守治療,如抗膽堿或解痙藥聯(lián)合間歇性清潔導尿治療。本組10例患者均為神經(jīng)病變引起的低順應性膀胱,其中脊髓栓系綜合征8例,脊髓損傷2例。3.3不同情況返還流效果如果術前存在膀胱輸尿管返流,則應在行膀胱擴大術的同時對返流側輸尿管進行抗返流手術(輸尿管膀胱再植術)。本組術前有膀胱輸尿管返流者9例17側,行抗返流術后仍有返流者僅1例1側,說明抗返流手術均有效。少數(shù)作者持有不同意見,Simforoosh等,對130例合并膀胱輸尿管返流(197側)的神經(jīng)原性膀胱患者作了腸膀胱擴大術,但不作抗返流手術。這組患者手術時的平均年齡為21.6(1.5~57.0)歲,術后平均隨訪44.5個月。111例患者的返流消失,14例返流改善,4例返流無改善,1例返流加重;127例患者腎積水改善。認為神經(jīng)原性低順應性膀胱經(jīng)保守治療失敗后,膀胱擴大術是有效而充分的治療方法,無需對術前返流的輸尿管作再植手術。3.4并發(fā)癥3.4.1預防性用藥即缺乏抗菌由于多數(shù)膀胱擴大術后患者需要進行間歇性清潔導尿,因此菌尿比較普遍,即使每天預防性使用抗生素亦難以避免。這種菌尿常無癥狀,也無需治療。預防性使用抗生素不但無效,而且易導致細菌耐藥。如存在膀胱輸尿管返流、感染癥狀和產(chǎn)尿素細菌引起的菌尿,則應該使用抗生素治療。本組菌尿10例,其中需抗生素治療1例。3.4.2術后定期沖洗膀胱膀胱擴大術后腸黏膜繼續(xù)產(chǎn)生黏液,黏液可堵塞尿管,亦不利于自然排尿。如長時間停留在膀胱內,黏液會成為感染源和結石形成的核心。因此,術后有必要定期沖洗膀胱。本組患者尿液中均有較多的黏液屑片,但僅1例男孩因導尿管細小曾引起堵塞,經(jīng)沖洗后引流通暢,能順利進行間歇導尿。3.4.3有系統(tǒng)發(fā)育中l(wèi)g氯和酸(以氨的形式)經(jīng)擴大膀胱的腸黏膜重吸收,所以術后患者血C1—水平升高、HCO3—水平降低,但只要腎功能正常,通常不會出現(xiàn)酸中毒(高氯性代謝性酸中毒)。酸中毒的臨床表現(xiàn)為疲倦、虛弱、厭食和煩渴。對有酸中毒的患者,應給予碳酸氫鹽治療。嚴重者可用氯丙嗪和尼克酸阻斷C1—的轉運。本組僅1例因未按時清潔導尿而導致代謝性酸中毒,經(jīng)按時間歇性清潔導尿和對癥處理后治愈。3.4.4人類對于人類還需要治療,有因素可引起人類健康及腸黏膜等并發(fā)癥的可能膀胱擴大術后的尿路結石發(fā)生率各家報道差異較大。Hirst報道膀胱結石發(fā)生率為18%。大多數(shù)結石的成分為鳥糞石,菌尿是一個重要的致病因素。膀胱擴大術后的膀胱結石可以開放手術或腔內治療。本組例數(shù)尚少,未見膀胱結石者。用腸段作膀胱擴大術有出現(xiàn)水電解質紊亂及酸堿平衡失調、感染、結石等并發(fā)癥的可能。腸黏膜是此并發(fā)癥的發(fā)源地。為減少這些并發(fā)癥的發(fā)生,有人嘗試去除黏膜上皮和促使黏膜尿路上皮化的研究。3.4.5臨床表現(xiàn)及診斷DeFoor等報道膀胱穿孔的發(fā)生率為5%,其中損傷引起者為1%,自發(fā)性穿孔為4%。本組例數(shù)尚少,未見膀胱穿孔者。穿孔部位通常不在原膀胱,而在胃腸道部分。自發(fā)性膀胱穿孔的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、發(fā)熱、膿毒癥、惡心、嘔吐、排尿量或導尿量減少和橫膈刺激癥狀。有神經(jīng)原性疾病者會因下腹部感覺功能受損而延遲出現(xiàn)癥狀。膀胱造影是最基本的診斷手段,但也有假陰性者。當疑有膀胱穿孔而膀胱造影陰性時,應作超聲或CT檢查。自發(fā)性膀胱穿孔的病因未明,有人認為與以下因素有關:(1)導尿所致?lián)p傷;(2)由于粘連致膀胱充盈和排空過程產(chǎn)生的剪力傷及腸道;(3)慢性尿路感染;(4)腸壁缺血;(5)胃酸(指胃膀胱擴大術者)。一旦證實自發(fā)性膀胱穿孔,應予手術修補。膀胱穿孔的復發(fā)機會甚大,復發(fā)后應考慮切除穿孔之腸壁,并重作腸膀胱擴大術。3.4.6睪丸中細胞癌和氧自由基擴大后的膀胱有發(fā)生腫瘤的可能,其原因是:(1)尿中N-亞硝基化合物可能促進腫瘤形成。(2)吻合口的炎性反應可誘導生長因子生成,從而促進細胞增殖和亞硝胺或氧自由基的產(chǎn)生。Soergel等對260例膀胱擴大術后患