妊娠糖尿病營養(yǎng)管理完整版

妊娠糖尿病的營養(yǎng)管理內(nèi)容?

妊娠糖尿病的高危因素?

妊娠糖尿病的流行病學概況

?

妊娠期糖代謝特點?

妊娠糖尿病的危害?

妊娠糖尿病診斷?

妊娠糖尿病的管理什么是妊娠糖尿??？妊娠期糖尿病(Gestational

Diabetes

Mellitus,

GDM)

是指

在妊娠期間發(fā)現(xiàn)或首次診

斷的不同程度的糖耐量異

常，包括妊娠期出現(xiàn)的糖

耐量受損(Gestational

Impaired

Glucose

Tolerance,GIGT)妊娠糖尿病的高危因素

年齡大于30歲

妊娠前超重或肥胖

糖尿病家族史

不良分娩史或巨大兒分娩史

本次妊娠可疑巨大兒、羊水過多

多囊卵巢綜合癥

孕早期2次以上空腹尿糖陽性*妊娠糖尿病的流行病學概況

根據(jù)文獻，大約有3%-6%的孕婦發(fā)生妊娠糖

尿病

。每年約發(fā)生200，000多例**

美國的GDM篩查發(fā)現(xiàn)從1991年到2000年，

GDM的發(fā)病率從5.1%上升至7.4%

****

Alwan

N,

Tuffnell

DJ,

West

J.

Treatments

for

gestational

diabetes.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2009

Jul

8;(3):CD003395**

ADA.

Standards

of

Medical

Care

in

Diabetes—2009

DIABETES

CARE,DIABETES

CARE,

32,

SUPPL

1,

2009***

Ferrara

A,

et.al.

Obstet

Gynecol.2004,

103(3):

526-533GDM患病率(％)1我國妊娠期糖尿病患病率高

14.2%11.6%6.8%7.6%Lee

CP等1996年（北京）Ko

GT等2002年WHO標準2楊慧霞等2004年NDDG標準2馬潤玫等2007年WHO標準31.2.3.趙偉，中國慢性病預防與控制.

2002;

10:

287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38

馬潤玫等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.

2007;

23:

455-8孕期內(nèi)分泌的改變

母體卵巢及胎盤激素分泌增加?胎盤催乳激素：刺激胎盤和胎兒的生長以及母體乳

腺的發(fā)育和分泌；刺激母體脂肪分解，使更多的葡

萄糖運送至胎兒?雌二醇：調(diào)節(jié)碳水化合物和脂類代謝，增加母體骨

骼更新率，與鈣的吸收、鈣的儲留正相關母體卵巢及胎盤激素分泌增加孕期內(nèi)分泌的改變

甲狀腺素及其他激素水平的改變①甲狀腺素T3、T4水平升高，游離甲狀腺素升高不多，體內(nèi)

合成代謝增加，基礎代謝率至孕晚期升高約15-20%②甲狀腺素不通過胎盤，胎兒依靠自身合成甲狀腺素

③胰島素分泌增多，孕婦空腹血糖值低于非孕婦，但糖耐量

試驗時血糖增高幅度大且恢復延遲，致糖耐量異常以及妊娠

糖尿病發(fā)生率升高妊娠期糖代謝特點(1)

1.相對低血糖胎兒能量來自母體葡萄糖

尿中排糖量增加2.血葡萄糖/胰島素比值下降

特有抗胰島素因素作用

胰島素分泌量增加；

胰島素廓清延緩血葡萄糖/胰島素比值下降妊娠期糖代謝特點

(2)3.高血游離脂肪酸和酮酸（1）空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸

增多（2）胰島素相對不足，酮酸生成過多，饑餓性

酮癥“加速饑餓”效應妊娠期糖代謝特點

(2)4.妊娠期抗胰島素因素(1)胎盤生乳素：妊娠3周開始分泌，量與胎盤面積有關，

足月增加千倍，促脂肪酸代謝，主要的抗胰島素因素

(2)孕酮、雌激素：外周性對抗胰島素(3)催乳素：孕晚期增加5-10倍，影響胰島細胞分泌

(4)胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽而失活

(5)腎上腺皮質(zhì)激素：促進內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用降低胰島素作用前4種系胎盤分泌，胎盤娩出后由血中消失。

腎上腺皮質(zhì)激素﹥孕酮﹥胎盤生乳素﹥催乳素﹥雌二醇。妊娠期特有的抗胰島素因素

胎盤泌乳素：妊娠3周后開始分泌，分泌

量與胎盤面積有關

孕酮、雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素：胰島

素對抗性激素

胎盤胰島素酶：降解胰島素。

孕婦超重和肥胖。在妊娠晚期，胰島素敏感性下降40%左右。妊娠糖尿病的危害妊娠糖尿病屬于

高危妊娠，對孕

婦和胎兒均有危

害性.妊娠糖尿病對孕婦的影響

自然流產(chǎn)率增加妊娠高血壓綜合征發(fā)生率增加抵抗力下降剖宮產(chǎn)及產(chǎn)傷增加縮短妊娠期產(chǎn)后患糖尿病風險增高(有研究報道30%的孕婦

在產(chǎn)后5－10年發(fā)生糖尿病，最終發(fā)病率60%)妊娠糖尿病患者產(chǎn)后9年約1/4發(fā)生2型糖尿病*John

S

Melish

Elat:

Progression

of

Gestational

Diabetes(GDM)

to

Type

2

Diabetes(T2DM)

in

Hawaii's

Asian

and

Pacific妊娠糖尿病對胎兒的影響

圍產(chǎn)兒易發(fā)生宮內(nèi)缺氧畸形胎兒危險增加、羊水過多巨大胎兒發(fā)生率增加(風險增加4－6倍)新生兒合并癥增加、死亡率增高(低血糖癥)

嬰兒出現(xiàn)高胰島素血癥的危險升高(約10倍)，以

后發(fā)生代謝綜合征的危險增高子代智力低下率為21%，精神異常率為30%Blood

Glucose

Levels

andRisk

of

Macrosomia%

RiskofMacro-somia605040302010080

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180BG

1

hour

after

beginning

the

meal

(mg/dL)Jovanovic

L

et

al.

Maternal

postprandial

blood

glucose

levels

and

infant

birth

weight:

The

Diabetes

in

Early

Pregnancy

Study.

Am

J

Obstet

Gynecol.

1991;164:103.GDM對胎盤的影響

高血糖

早期導致胎盤滋養(yǎng)葉細胞增生

晚期導致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降

糖尿病血管病變導致血管內(nèi)皮細胞增厚、動脈粥樣硬

化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝?nèi)焉锾悄虿≡\斷標準（2011年）?

口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗：妊娠24~28周做

孕期GDM常規(guī)篩查。?

進行OGTT檢查前，患者需禁食8~14小時，連續(xù)3

天正常體力活動，正常進食，即每天進食不少于

150克碳水化合物?

檢查時–

先測空腹血糖–

5分鐘內(nèi)口服75克葡萄糖水溶液250~300ml，分別測定

服用后1小時、2小時血糖–

75g葡萄糖粉是指純葡萄糖粉，如含1個結晶水的葡萄

糖粉為82.5g妊娠糖尿病診斷標準（2011年）?

如三次血糖中有一項達到或超過診斷界值

即診斷為妊娠糖尿病–空腹血糖：

5.1

mmol/L

–服糖后1小時血糖：

10.0mmol/L

–服糖后2小時血糖：

8.5mmol/L妊娠糖尿病的血糖控制目標為?

空腹血糖≤5.3mmol/L?

午、晚餐前血糖：

3.3

~

5.8mmol/L?

睡前血糖：?

餐后一小時血糖

?

餐后兩小時血糖4.4

~

6.7mmol/L5.6

~

7.8mmol/L4.4

~

6.7mmol/L?

夜間血糖（凌晨2:00

~

4:00）：4.4

~

5.6

mmol/L

?

糖化血紅蛋白（HBA1C）

不超過6%糖尿病合并妊娠?

孕

前

即

患

有

糖

尿

病

的

患

者

，

妊

娠

期

間

血

糖

控制目標為：–

餐前、睡前、夜間血糖

3.3~5.4

mmol/L–

餐后峰值血糖

5.4~7.1

mmol/L–

HbA1c＜6.0%–

同時避免低血糖發(fā)生妊娠糖尿病血糖監(jiān)測?

HbAlc是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標。美國1型

糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(DCCT)和英國前瞻性糖

尿病研究(UKPDS)均將HbAlc作為糖尿病控制的

重要評價指標之一，并充分肯定了HbAlc在預防

糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展中的重要作用?

隨著HbAlc測定標準化的開展，解決了穩(wěn)定技術

的限制。ADA已推薦將HbAlc作為非妊娠期糖尿

病的診斷標準之一。中國糖尿病雜志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖監(jiān)測?

HbAlc受到紅細胞壽命、貧血、酒精攝入、

尿毒癥中的氨甲?；a(chǎn)物、妊娠狀態(tài)、種

族等因素影響。?

Nielsen等研究發(fā)現(xiàn)妊娠時HbAlc水平與非

妊娠時不同–

正常非妊娠婦女為6.3％–

妊娠早期降低為5.7％–

妊娠晚期時進一步降至5.6％，可能與妊娠空腹

血糖降低、紅細胞壽命縮短有關。中國糖尿病雜志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖監(jiān)測?

Renard等認為妊娠時的HbAlc水平較高與自發(fā)流產(chǎn)

有關。?

Ray等研究發(fā)現(xiàn)妊娠前的HbAlc測定反映了血糖控

制的好壞與胎兒畸形的發(fā)生有關。?

Kovilam等認為HbAlc與早產(chǎn)有關。?

但這些研究多集中于孕前即有糖尿病史的患者，

而關于妊娠后新發(fā)糖尿病中HbAlc的研究不多中國糖尿病雜志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖監(jiān)測?

北京協(xié)和醫(yī)院的向紅丁教授研究發(fā)現(xiàn)HbAlc

的ROC曲線下面積(AUC)僅為0.658，對

GDM的診斷價值不大–

一般AUC<0.70時表示診斷準確度較低；–

0.70～0.90表示診斷準確度中等；–

0.90以上表示診斷準確度較高中國糖尿病雜志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖監(jiān)測?

由于HbAlc是反映近2～3個月慢性血糖狀況

的指標，而這類患者的血糖升高一般發(fā)生

在妊娠中晚期(此期間胎盤分泌某些拮抗胰

島素的激素如皮質(zhì)醇、雌激素、孕激素達

到高峰)，因此，在孕24～28周時檢測

HbAlc可能難以及時反映該時期的血糖變化

狀況。而如果推遲HbAlc檢測的時間，則失

去早期發(fā)現(xiàn)GDM的意義。中國糖尿病雜志2010,18（6）妊娠糖尿病血糖監(jiān)測?

HbAlc可能只適用于分娩前測定以回顧性分

析孕期血糖控制狀況與GDM不良結局之間

的關系，而不適用于GDM的早期篩查與診

斷。中國糖尿病雜志2010,18（6）治療的方法食物運動藥物2妊娠糖尿病的管理-孕前管理與指導?

孕前，孕早期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及

眼底?

計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制好血糖，

HbA1c%﹤

6.5%（應用胰島素﹤7.0%

），﹥

8.0%不建議妊娠?

孕前使用口服降糖藥的糖尿病婦女孕前3－6個月需停服口

服降糖藥,應改用胰島素治療?

對高危孕婦的管理–

糖尿病家族史、巨大兒分娩史、不良孕產(chǎn)史、多囊卵巢綜合征、高

齡、肥胖等高危因素–

孕前肥胖超重、中度肥胖、重度肥胖發(fā)生GDM的危險分別增加1.97

倍、3.01倍和5.55倍–

BMI每增加1kg/m

，發(fā)生GDM的危險增加0.92妊娠糖尿病的管理-孕期管理?

盡早進行糖尿病教育和醫(yī)學營養(yǎng)治療–既能保證孕婦和胎兒的營養(yǎng)需要，又能維持血

糖正常，并不發(fā)生饑餓性酮癥–自我檢測血糖??空腹血糖

3.3-5.3mmol/L

餐后1小時血糖不超過7.8mmol/L?

2h不超過6.7mmol/L?

HbA1C大于6.0%進入高危管理,堅持自我血糖監(jiān)測

–飲食不能控制時，應使用胰島素治療

–加強血壓、腎功能、眼底和血脂的檢測

–分娩時加強血糖檢測妊娠糖尿病營養(yǎng)治療?研究顯示–GDM

孕

婦

中

等

程

度

的

能

量

限

制

(Moderate

calorie

restrictions,

1800kcal/d

左

右

)

可顯著減少生產(chǎn)巨大兒的可能性–減少酮癥的發(fā)生及相關的死亡率–85%

GDM只需單純飲食治療2010年中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南：妊娠糖尿病推薦意見推薦級別證據(jù)1.

應采用營養(yǎng)治療、血糖監(jiān)測以及根據(jù)血糖控制需要進行的胰島素治療等綜合措施對

GDM

進

行治療2.

懷孕期間，建議能量攝入充足以保證適宜的體重增加。在此期間不建議減輕體重。不過，對于有

GDM

的超重

或肥胖婦

女，適當減少能量和碳水化合物攝入以控制

體重增長的速度可能較合適AD大樣本

RCT專家意見3.

應避免酮癥酸中毒或饑餓性酮癥引起的酮血癥C病例研究4.

針對

GDM

的

MNT

專注于適當增加體重所需的食物選擇、保持正常血糖水平以及不導致血酮體升高D專家意見5.

由于

GDM

是未來發(fā)生

2

型糖尿病的危險因素，因此，建議分娩

后應注意改變生活方式，以減輕體重和增加

活動量為目標AMata

分析6.

少量多餐有助于血糖控制，并減少低血糖風險C病例研究7.

在孕前和妊娠早期補充含

0.4-1.0mg

葉酸的多種維生素補充劑，

以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風險B隊列研究8.

宣傳母乳

喂養(yǎng)，使糖尿病婦女了解如何應對哺乳所引起的血糖水平變化D專家意見9.

妊娠糖尿病應了解患

2

型糖尿病的風險，并愿意采用健康生活方式以減少患病風險D專家意見非孕期能量攝入為1800kcal/d孕期能量需要及膳食參考攝入量?與非孕相比，孕期能量消耗包括胎兒、母體生殖器

官生長、以及母體產(chǎn)后泌乳的脂肪儲備?2013年《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦?孕中期（4-6個月）能量在非孕基礎上增加300kcal/d?孕晚期（7-10個月）能量在非孕基礎上增加450kcal/d孕期的每日能量攝入量基于妊娠前體重指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體重增長標準1妊娠前體重

指數(shù)能量系數(shù)（kcal/kg.理想體重）平均能量（kcal/d）妊娠期體重增長值（kg）每周增重（kg）<18.535-402000-230012.5-18.00.518.5~24.930-351800-210011.5-16.00.4≥25.025-301500-18007.0-11.50.3雙胎妊娠：適宜孕期增重18kg，孕后20周，周增重為650g孕期能量的增加主要用于維持胎兒增長及保證母兒增加的營養(yǎng)需要。目前尚無充分證據(jù)顯示，正常及低體重GDM孕婦的孕期增重與非

GDM孕婦存在不同。

1.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組

等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2014;17(8):537-545.

2.

李光輝

等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2011;14(4):196-199.

2孕期蛋白質(zhì)膳食參考攝入量

孕期婦女膳食蛋白質(zhì)

DRIs：在非孕基礎上增加

孕早期+0g/d（5）

孕中期+15g/d（15）

孕晚期+30g/d（20）循證醫(yī)學的應用?

B級證據(jù)1.沒有明顯的證據(jù)表明補充維生素和礦物質(zhì)對

于糖尿病有顯著性影響。但是妊娠期補充葉酸

和補鈣以防止骨病除外2.

不推薦常規(guī)補充抗氧化劑，因為其有效性

和安全性尚待考證堅持少量多餐，定時定量定餐?

少

量

多

餐

既

能

保

證

營

養(yǎng)

充

足

，

又

可

減

輕

胰

腺

負擔，有利于血糖控制好?

建議每日保證

至少

3餐，

注射胰

島素者4～5餐

為宜，可以預防低血糖發(fā)生?

定

時

定

量

定

餐

，

與

藥

物

作

用

、

運

動

時

間

保

持

一致，使血糖不會波動太大孕中晚期膳食寶塔GDM

可選食物

碳水化合物：含纖維素的全麥食物

水果：草莓，菠蘿，西柚，獼猴桃

綠葉蔬菜

蛋白質(zhì)：魚類，禽蛋，乳類，豆制品

鈣：1200mg/d

維生素:VitD，VitB,VitC;

葉酸胰島素治療適應癥?

1型糖尿病?

飲食療法1周內(nèi)出現(xiàn)3次空