骨折醫(yī)保報銷外傷承諾書

第第頁骨折醫(yī)保報銷外傷承諾書導讀：外傷承諾書內(nèi)容簡介：在四川省居民醫(yī)保范圍內(nèi)，申請人接受了就診服務，并且支付了相應的費用，醫(yī)保將在支付有關費用之前提供相應的醫(yī)療保障。

一、外傷承諾書內(nèi)容簡介：

1.在四川省居民醫(yī)保范圍內(nèi)，申請人接受了就診服務，并且支付了相應的費用，醫(yī)保將在支付有關費用之前提供相應的醫(yī)療保障。

2.申請人無需支付任何費用，即使在治療過程中出現(xiàn)相應的外傷，也將不會受到其他形式的費用支出。

3.如果在治療過程中發(fā)生任何外傷，申請人可以向四川省醫(yī)保局提出申請，以便索取相應的補償。

二、書面承諾書條款：

1.本人謹此聲明，所提交的文件和信息均真實、完整、無誤，對此負有法律責任。

2.本人承諾，在四川省居民醫(yī)保范圍內(nèi)，接受就診服務，并且支付相應的費用，醫(yī)保將在支付有關費用之前提供相應的醫(yī)療保障，無需支付任何費用，即使在治療過程中出現(xiàn)相應的外傷，也將不會受到其他形式的費用支出。

3.如果在治療過程中發(fā)生任何外傷，本人承諾向四川省醫(yī)保局提出申請，以便索取相應的補償。

4.本人還承諾，如果發(fā)現(xiàn)任何有關信息和文件有誤，將立即告知四川省醫(yī)保局，并按要求作出相應的調(diào)整。

5.本人特此承諾，本承諾書一經(jīng)簽署，即表明本人已充分理解并同意上述條款，對本承諾書的相關內(nèi)容負有法律責任。

醫(yī)保外傷承諾書報銷骨折注意事項：

一、意外傷害報銷證明的內(nèi)容：

1.報銷人的姓名和身份證號碼；

2.報銷人在何時何地發(fā)生意外傷害；

3.報銷人的傷勢情況；

4.傷勢是由何種外部原因引起；

5.報銷人已就此次意外傷害向何人/機構支付了總共多少醫(yī)療費用；

6.報銷人希望收到多少金額的補助。

二、承諾書的內(nèi)容：

1.承諾人的姓名和身份證號碼；

2.承諾人承諾按照上述意外傷害報銷證明要求，向報銷人支付多少金額的補助；

3.如果承諾人未能按照承諾付款，將被視為違約，承擔相應的法律責任；

4.本承諾書自簽字之日起生效，至報銷人收到補助金額之日止；

5.本承諾書一經(jīng)簽署，即視為對雙方具有法律約束力。

醫(yī)保外傷承諾書報銷骨折應包括的內(nèi)容：

鄭州醫(yī)保外傷原因承諾書應包括以下內(nèi)容：

一、當事人及其關系：名字、身份證號碼、聯(lián)系電話、住址。

二、日期：外傷發(fā)生的日期、外傷原因承諾書寫作日期。

三、承諾內(nèi)容：簽署人需明確承諾：外傷結果是因為個人行為而造成的；外傷不是因為違反法律規(guī)定、危害國家利益而造成的；外傷不是因為犯罪而造成的；外傷不是因為個人惡意行為而造成的。

四、簽字：簽字人正楷簽字，并加上日期。

醫(yī)保報銷申請書范本范本示例

________________醫(yī)保辦：

本人xx，生于________年____月____日，女，患風濕性心臟病已有________年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫(yī)生診斷為心臟病重癥患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是后期仍然出現(xiàn)了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等癥狀，醫(yī)生說不能再采取保守治療，必須進行手術治療。________年____月，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功，但因為置換的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。

________年____月份，我在武漢市協(xié)合醫(yī)院接受復查的時候，被醫(yī)生告知：因為長期受風濕侵害，心肌已經(jīng)受到嚴重損害，要馬上進行第二次手術置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴重損害，不到最后一步是不會置換三尖瓣。________年____月份我?guī)е┮话训男膽B(tài)接受了這次手術，雖然手術順利，但是由于我的身體太差，又接受了兩次這么大的手術，恢復很慢，后期仍需大量的時間、金錢來恢復，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥，特此向醫(yī)保辦提出重癥醫(yī)保申請。

申請人：xx

________年____月____日

擴展說明：醫(yī)保外傷審核是怎么審核的？

1.外出患者到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦公室遞交患者住院病志、藥費清單、住院收據(jù)原件，患者身份證、建行卡或農(nóng)村信用社卡的復印件。由患者或直系親屬攜帶身份證復印件一份簽訂外傷承諾書。

每月初由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作人員把外傷患者報銷材料上報到西豐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分中心，經(jīng)調(diào)查審批符合報銷的外傷患者，將病志等報銷材料于下月末由鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作人員取回存檔，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷，對于不符合報銷的外傷患者將其報銷材料返還。

2.縣直各定點醫(yī)療機構外傷患者，由患者家屬將其外傷調(diào)查表、住院病案首頁、入院記錄（全部）上報到西豐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分中心，患者出院前直接審批。符