下肢靜脈曲張臨床路徑

下肢靜脈曲張臨床途徑一、下肢靜脈曲張臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：38.59)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。2.典型體征：靜脈迂曲擴(kuò)張、色素從容、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功效不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。2.手術(shù)方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范疇和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）原則住院日為7-10天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-3天。1.必須檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動(dòng)圖和肺功效檢查。（七）選擇用藥?？咕幤罚喊凑铡犊咕幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥品的選擇，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥品，防止性用藥時(shí)間為1-2天。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。3.輸血：視術(shù)中狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者具體狀況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥品按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥品，用藥時(shí)間1-2天。（十）出院原則。1.患者體溫正常，傷口無(wú)感染跡象，能正常下床活動(dòng)。2.沒(méi)有需要住院解決的并發(fā)癥。（十一）變異及因素分析。1.嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病可能對(duì)手術(shù)造成影響者，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。2.術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時(shí)，住院恢復(fù)時(shí)間對(duì)應(yīng)延長(zhǎng)。二、下肢靜脈曲張臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查病歷書(shū)寫開(kāi)具化驗(yàn)和檢查單上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng)定初步擬定手術(shù)日期上級(jí)醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)定完畢術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等書(shū)寫根據(jù)體檢以及輔助檢查成果討論制訂手術(shù)方案必要的有關(guān)科室會(huì)診訂立手術(shù)同意書(shū)、自費(fèi)用品同意書(shū)、輸血同意書(shū)等文獻(xiàn)向患者及家眷交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查胸片、心電圖、下肢血管彩超，必要時(shí)下肢靜脈造影、超聲心動(dòng)圖、肺功效檢查長(zhǎng)久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：必要的會(huì)診意見(jiàn)及解決明日準(zhǔn)備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療術(shù)前禁食水備皮術(shù)前用藥（魯米那，阿托品）防止用藥抗菌藥品一次性導(dǎo)尿包（必要時(shí)）重要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境及設(shè)施告知手術(shù)有關(guān)注意事項(xiàng)告知醫(yī)院規(guī)章制度入院護(hù)理評(píng)定宣傳教育及心理護(hù)理執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑心理護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1天）重要診療工作手術(shù)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)書(shū)寫術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家眷交代術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫查看患肢狀況及傷口觀察生命體征變化重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑:今天在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行◎大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)◎小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理6小時(shí)后普食抬高患肢30度口服腸溶阿司匹林觀察患肢血運(yùn)臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧補(bǔ)液（視狀況而定）抗菌藥品長(zhǎng)久醫(yī)囑:普食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:止嘔、止痛藥品根據(jù)狀況決定與否補(bǔ)液重要護(hù)理工作觀察生命體征、胃腸道反映及麻醉副作用觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天（術(shù)后第2天）住院第6-8天（術(shù)后第3天）住院第7—10天（出院日）重要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫查看患肢狀況及傷口觀察生命體征變化上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后病程統(tǒng)計(jì)書(shū)寫查看患肢狀況及傷口觀察生命體征變化上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行傷口評(píng)定，決定與否能夠出院完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)、出院證明等文獻(xiàn)交代出院后注意事項(xiàng)如復(fù)查時(shí)間、出現(xiàn)手術(shù)有關(guān)意外狀況時(shí)的解決等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥長(zhǎng)久醫(yī)囑：二/三級(jí)護(hù)理無(wú)特殊臨時(shí)醫(yī)囑：視具體狀況而定臨時(shí)醫(yī)囑：拆線、換藥出院帶藥重要護(hù)理工作指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患肢狀況傷口滲出狀況心理和生活護(hù)理指導(dǎo)辦理出院手續(xù)病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床途徑一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，，第7版）。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶然有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy’s征（+）；3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高，偶見(jiàn)血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，，第7版）。膽囊切除術(shù)。（四）原則住院日為≤7天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：K80.0膽囊結(jié)石合并膽囊炎。2.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）明確診療及入院常規(guī)檢查≤2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血?dú)夥治?、肺功效測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥品：按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有重復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)成果調(diào)節(jié)抗菌藥品。2.在予以抗菌藥品治療之前應(yīng)盡量留取有關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，作為調(diào)節(jié)用藥的根據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科解決，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。3.盡早開(kāi)始抗菌藥品的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥品。普通宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院≤3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-4天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥品使用按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥品的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥品。3.嚴(yán)密觀察有無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，并作對(duì)應(yīng)解決。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院原則。1.普通狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可解決的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)前合并其它基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。2.不同意手術(shù)患者，退出本途徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入對(duì)應(yīng)途徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)途徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10:K80.0） 行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤7天時(shí)間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計(jì)開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步擬定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、術(shù)前小結(jié)等完畢術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)核心環(huán)節(jié)、術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家眷交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)訂立手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品合同書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功效、血電解質(zhì)、肝功效、腎功效、感染性疾病篩查心電圖、胸片腹部B超必要時(shí)上腹部CT平掃+增強(qiáng)必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功效、超聲心?dòng)圖治療性使用抗菌藥品長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗菌藥品臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除備皮藥品過(guò)敏實(shí)驗(yàn)術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥品)麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥品、胰島素等）備血重要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)定健康教育服藥指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者有關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項(xiàng)備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備增進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥品）心理支持病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征手術(shù)保持各引流管暢通解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)向患者及家眷闡明手術(shù)狀況上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查成果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥品液體治療對(duì)應(yīng)治療（視狀況）長(zhǎng)久醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征統(tǒng)計(jì)24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥品使用監(jiān)測(cè)血糖（視狀況）必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功效明晨查血常規(guī)、生化和肝功效等長(zhǎng)久醫(yī)囑：（參見(jiàn)左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行有關(guān)治療抗菌藥品使用重要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助變化體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血親密觀察患者狀況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家眷）體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位親密觀察患者病情變化及胃腸功效恢復(fù)狀況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功效恢復(fù)狀況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)必要時(shí)予有關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功效恢復(fù)狀況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完畢常規(guī)