全國14所教學(xué)醫(yī)院臨床分離鮑曼不動桿菌耐藥性分析

全國14所教學(xué)醫(yī)院臨床分離鮑曼不動桿菌耐藥性分析

監(jiān)測細(xì)菌藥物的變化有助于了解藥物的變化、藥物的廣泛傳播以及合理的臨床藥物使用，具有重要意義。CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測由上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所牽頭,共14所醫(yī)院參加?，F(xiàn)將2010年1月1日—12月31日臨床分離鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。材料和方法一、菌株鑒定及藥敏試驗方法(一)菌株來源收集2010年1月1日—12月31日中國不同地區(qū)14所教學(xué)醫(yī)院臨床分離的不動桿菌屬細(xì)菌菌株5523株(剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株),其中鮑曼不動桿菌4949株,各醫(yī)院按照常規(guī)操作規(guī)程將菌株鑒定到種,并明確記錄菌株的相關(guān)信息。(二)培養(yǎng)基和抗菌藥物藥敏試驗用MH瓊脂培養(yǎng)基為美國OXOID公司產(chǎn)品,抗菌藥物紙片為BBL公司或OXOID公司產(chǎn)品,部分醫(yī)院采用自動化儀器相應(yīng)的藥敏試驗板為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品?？咕幬锲贩N見結(jié)果部分。二、自動化儀器檢測(一)藥敏試驗各監(jiān)測網(wǎng)按CLSI2010年版推薦的紙片擴散法進(jìn)行,部分醫(yī)院采用自動化儀器進(jìn)行,以大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853為質(zhì)控菌。(二)藥敏試驗結(jié)果的判讀和數(shù)據(jù)分析按照CLSI2010年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗結(jié)果,采用WHONET5.4版本軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。結(jié)果一、不動桿菌屬菌種分布共收集不動桿屬臨床分離菌5523株,其中鮑曼不動桿菌占89.6%(4949/5523),不動桿菌屬菌種分布見表1。4949株鮑曼不動桿菌中有年齡記錄患者的菌株4849株,年齡分布自新生兒至100歲,平均年齡為56.3歲,其中50歲以上的居多,共3167株(65.3%),≤18歲患者470株(9.7%)。三、c組5.7%,1333,5.49,普通患者2.5%,2.4%;中心靜脈導(dǎo)管5.5.5%,0.5.49.9.7.7.7.7.7.7.49.9.7.7.7.7.7.7.7.7.7.49.9%;5.49.9.9.5.9.7.49.9.7.7.7.7.7.7.7.7.7.7.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9%;5.49.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.9.7.9.9.7.9.9.7.9.9.7.9.9.7.9.7.9.7.9.7.9.7.9.7.9.7.9.7.9.7.9.7.7.9.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9%5.9.9.9.7.7.9.7.9.7.7.9.7.7.9.7.7.9%5.9.9鮑曼不動桿菌非重復(fù)株共4949株,其中分離自呼吸道標(biāo)本占79.5%(3932/4949),血液標(biāo)本3.7%(181/4949),傷口膿液占3.5%(171/4949),尿液標(biāo)本占3.0%(149/4949),中心靜脈導(dǎo)管占1.1%(55/4949),腹水、胸水和腦脊液等其他無菌體液占2.2%(105/4949),其他標(biāo)本占7.2%(356/4949)。四、外科占手術(shù)治療的位置4949株細(xì)菌主要分離自住院患者,其中內(nèi)科占29.3%(1448/4949),外科占25.1%(1244/4949),ICU占29.5%(1458/4949),急診占5.7%(282/4949),兒科占4.6%(229/4949),門診占1.8%(87/4949)。五、分離菌的耐藥率參與監(jiān)測的14所醫(yī)院分離出的鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率見表2。該菌除對米諾環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦外,對大多抗菌藥物的耐藥率均較高。表2顯示,不同醫(yī)院對同一抗菌藥物的耐藥性存在很大的差別。甘肅省人民醫(yī)院、華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院分離菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率均較低,分別為8.6%、4.4%、0和9.0%,而重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院分離菌則對該藥的耐藥率均較高,分別達(dá)100%、47.6%和59.8%。該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率,除甘肅省人民醫(yī)院的菌株耐藥率較低外(≤20%),其他醫(yī)院的菌株對這2種抗生素的耐藥率均較高,其中有7所醫(yī)院的菌株對這2種抗生素的耐藥率均高達(dá)64%以上。除新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院分離菌對米諾環(huán)素的耐藥率分別為100%和81.5%外,其他醫(yī)院對該藥的耐藥率相對較低。北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分離菌對氨芐西林-舒巴坦的耐藥率較低,分別為24.3%、36.0%和38.6%,其他醫(yī)院對該藥的耐藥率均較高。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院對阿米卡星的耐藥率為27.9%和28.0%。除上述抗菌藥物外,各醫(yī)院對其他抗菌藥物的耐藥率均較高。此外多所醫(yī)院分離出的鮑曼不動桿菌出現(xiàn)了對3種或以上受試抗菌藥物耐藥的多重耐藥(MDR)菌株和對所有受試抗菌藥物耐藥的泛耐藥(PDR)菌株。其檢出率見表3。14所醫(yī)院分離的MDR鮑曼不動桿菌總檢出率為55.0%(2720/4949),而各醫(yī)院的檢出率以北京協(xié)和醫(yī)院最高為71.4%(467/654),其次為上海華山醫(yī)院70.6%(361/511)和衛(wèi)生部北京醫(yī)院70%(149/213)。PDR鮑曼不動桿菌總檢出率為21.4%(1058/4949),以北京協(xié)和醫(yī)院最高為51.2%(335/654),其次為上海華山醫(yī)院41.5%(212/511)和上海兒童醫(yī)院31.0%(31/100)。與往年相比,MDR和PDR菌株的總檢出率呈上升趨勢。不同科室分離的鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率及敏感率見表4。從表4顯示,ICU分離株對各種抗菌藥物的耐藥率最高,其次是急診、外科、門診、內(nèi)科。各科室分離菌株普遍對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素較敏感。在ICU分離株中,除頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率較低外,對其他抗菌藥物的耐藥率高達(dá)72.5%～94.3%。門診和住院患者分離的鮑曼不動桿菌對各抗菌藥物的耐藥率及敏感率見表5。門診和住院患者分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為48.3%/50.8%和62.3%/63.8%,對其他抗菌藥物的耐藥率無顯著差別。分離菌除對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率較低外,對其他抗菌藥物耐藥率均較高。2007、2009和2010年CHINET鮑曼不動桿菌對各種抗菌藥物耐藥率見表6。2010年鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率分別為33.6%和35.4%,對阿米卡星耐藥率達(dá)56.2%,對碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.1%和63.6%,對其他監(jiān)測的抗菌藥物的耐藥率都達(dá)60%以上。從表6可見該菌對各抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢,尤其是對頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南和美羅培南,分別從2007年的5.4%、37.6%和42.7%上升至2010年的33.6%、62.1%和63.6%。而對阿米卡星及米諾環(huán)素的耐藥率上升不明顯。鮑曼不動桿菌感染情況不動桿菌屬是一群無運動、氧化酶陰性的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌,通過DNA雜交方法可將不動桿菌屬按基因組分為31個種,已經(jīng)命名有17個種,其中臨床意義最大的是鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌,可引起各種嚴(yán)重感染,如呼吸機相關(guān)性肺炎、血流感染、腦膜炎、泌尿道感染和外科手術(shù)傷口感染等,主要發(fā)生在ICU危重患者。根據(jù)美國醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)和中國醫(yī)院感染病原菌耐藥監(jiān)測資料顯示,鮑曼不動桿菌在醫(yī)院感染病原菌中已占第4位,成為僅次于銅綠假單胞菌的另一個重要的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌。導(dǎo)致鮑曼不動桿菌感染的危險因素有老年人、機械通氣、免疫抑制、嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷、侵襲性操作、留置導(dǎo)管、長期住院或入住ICU、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和先前使用過抗生素等。鮑曼不動桿菌幾乎對所有可用的抗菌藥物(β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類和四環(huán)素類抗菌藥物)耐藥。對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶(苯唑西林酶、金屬酶、AmpC酶和超廣譜β內(nèi)酰胺酶)、外排泵的激活、外膜孔蛋白的缺失及青霉素結(jié)合蛋白的改變。對氨基糖苷類抗生素耐藥主要是產(chǎn)生氨基糖甘修飾酶(AME)及16SrRNA甲基化酶。對喹諾酮類藥物耐藥主要是由于gryA和parC基因的點突變。對四環(huán)素耐藥主要是TetA、TetB決定簇編碼的外排泵及核糖體保護(hù)機制。對于鮑曼不動桿菌引起感染的治療,以往可以使用喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類等抗菌藥物。但是隨著抗菌藥物的廣泛使用,鮑曼不動桿菌出現(xiàn)了MDR和PDR,因此目前可使用的抗菌藥不多。碳青霉烯類抗生素仍然是治療鮑曼不動桿菌感染的首選。舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有抗菌活性,米諾環(huán)素、替加環(huán)素、黏菌素對鮑曼不動桿菌也顯示出一定的抗菌活性,目前大量文獻(xiàn)報道對于鮑曼不動桿菌感染,尤其是MDR和PDR菌株,建議采取聯(lián)合治療,如亞胺培南等碳青霉烯類抗生素與利福平、阿米卡星或舒巴坦等聯(lián)合。本次調(diào)查研究顯示50歲以上的患者中分離的鮑曼不動桿菌占65.3%(3167/4849)。造成老年患者鮑曼不動桿菌感染高的原因主要是老年患者免疫力低下、常伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、且長期使用廣譜抗菌藥物,使大量敏感菌殺滅,破壞了菌群微環(huán)境的平衡,導(dǎo)致定植于環(huán)境及人體皮膚表面的鮑曼不動桿菌侵入機體而發(fā)生感染。本次分離的菌株中79.4%(3932/4949)來自呼吸道標(biāo)本,提示該菌主要引起住院患者的呼吸道感染,這可能與呼吸道鮑曼不動桿菌定植引起的內(nèi)源性感染和細(xì)菌從外界進(jìn)入呼吸道引起的外源性感染有關(guān)。從該菌的科室分布特點來看,ICU是鮑曼不動桿菌感染最高發(fā)的科室。由于ICU患者大多數(shù)是重癥患者,且住院時間長,免疫功能低下,大多使用過廣譜抗生素、留置導(dǎo)尿管和各種侵襲性操作,導(dǎo)致各種外源性和內(nèi)源性感染概率增多,因此該菌感染率普遍高于其他病房。從鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析,該菌對各種抗菌藥物的耐藥性呈逐年上升趨勢,且對不同抗菌藥物的耐藥性存在差異。在所監(jiān)測的藥物中,鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率最低,分別為33.6%和35.4%。但該菌2009年對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率為26.3%和26.1%,2007年為5.4%和34.3%,呈逐漸上升趨勢。長期以來,由于碳青霉烯類抗生素對鮑曼不動桿菌有較好的抗菌活性,因而常被作為治療鮑曼不動桿菌感染的首選用藥。但是近年來,隨著此類抗生素的廣泛使用,出現(xiàn)碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動桿菌的報道日益增多。本次調(diào)查結(jié)果顯示該菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為62.1%和63.6%,比2007年的37.6%和42.7%,2009年的54.8%和57.2%呈明顯上升趨勢。該菌對其他抗菌藥物的耐藥率也非常高(≥56.2%)。不同醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對同一抗菌藥物的耐藥性差別顯著,這可能與各醫(yī)院臨床用藥不同有關(guān)。除安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院和上海華山醫(yī)院分離菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素較為敏感外,對其他抗菌藥物耐藥率都較高;昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院分離菌對頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星敏感;上海兒科醫(yī)院和上海瑞金醫(yī)院分離菌對頭孢哌酮-舒巴坦和氨芐西林-舒巴坦敏感;而北京醫(yī)院、上海兒童醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的分離菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦較為敏感;北京協(xié)和醫(yī)院分離菌僅對米諾環(huán)素敏感;在所有監(jiān)測的醫(yī)院中,新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分離菌除對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率高外,對其他抗菌藥物較為敏感;而甘肅省人民醫(yī)院分離菌僅對頭孢曲松耐藥,對其他測試藥物較為敏感。對于耐藥鮑