流動就業(yè)人員醫(yī)療保險制度改革的思考

流動就業(yè)人員醫(yī)療保險制度改革的思考

2009年12月31日，人力資源和社會保障部發(fā)布了《員工基本醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移繼續(xù)措施》，根據(jù)該辦法，2010年7月1日，員工可以移動到其他省份，轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)療關(guān)系，個人賬戶可以移動。隨參保人身份的變化,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(下稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下稱居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)三種不同類型的醫(yī)療保險關(guān)系,也可互相轉(zhuǎn)移。2010年10月28日通過的《社會保險法》第32條也規(guī)定,個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移,繳費年限累計計算,并規(guī)定從2011年7月1日起實施。本文考察各地醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施現(xiàn)狀,提出了解決問題的政策建議。一、參保人員流動接續(xù)辦法暫行辦法規(guī)定基本醫(yī)療保險關(guān)系可以轉(zhuǎn)移,但是沒有對參保人員跨地區(qū)、跨制度流動時其參保繳費年限銜接、醫(yī)保待遇等做出相應(yīng)規(guī)定,各地在實踐中探索出了不同的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。(一)長三角地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法江蘇、浙江、安徽3省早在2009年就開始探索長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接的辦法,《關(guān)于長三角地區(qū)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的意見》(以下簡稱《意見》)經(jīng)長三角地區(qū)社會保障合作與發(fā)展聯(lián)席會議審議通過,2010年初開始在三省實施。長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移,具有以下特點:1.或連續(xù)參保,效期已納入就業(yè)地檢測。據(jù)第一,將其直接符合就業(yè)地的就業(yè)期限,將其直接不同就業(yè)地參保,將其直接符合就業(yè)地的就業(yè)期限,將其直接參保,連續(xù)參保,重復(fù)參保,將其直接符合就業(yè)《意見》規(guī)定,在轉(zhuǎn)出地已參加職工醫(yī)保,未達到退休年齡的機關(guān)事業(yè)單位或企業(yè)職工,在三省跨地區(qū)就業(yè)的,可將自己的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入新就業(yè)地。在長三角不同統(tǒng)籌地區(qū)的參保年限,各地將予以確認,合并計算。在3個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的,將視同連續(xù)參保,不設(shè)立醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付等待期;超過3個月未接續(xù)的,按轉(zhuǎn)入地有關(guān)等待期的規(guī)定執(zhí)行。同時,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接后次月開始,即按照新就業(yè)地的規(guī)定享受醫(yī)保待遇。2.長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移缺乏明確意見《意見》規(guī)定,在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時,個人賬戶資金可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)移,醫(yī)保統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。目前,醫(yī)保統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移國家沒有給出明確意見,所以長三角地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時統(tǒng)籌基金暫不轉(zhuǎn)移。該《意見》規(guī)定的醫(yī)保轉(zhuǎn)移辦法僅限于江蘇、浙江、安徽三省范圍內(nèi)的勞動力轉(zhuǎn)移,對于其他地區(qū)轉(zhuǎn)入長三角的,其醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)接,《意見》沒有明確。在實踐中,由于統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移,各方利益關(guān)系沒有理順,長三角醫(yī)保關(guān)系“轉(zhuǎn)出容易轉(zhuǎn)入難”。(二)醫(yī)療機構(gòu)尚未出臺具體的銜接立法據(jù)調(diào)查,在社會保障實踐方面一直走在前列的廣東省并沒有出臺具體的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接實施辦法,珠三角地區(qū)各市仍然各自為政,除深圳外,大部分地區(qū)對醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)入不累計計算參保年限。1.地人到廣州就業(yè)參保個人賬戶可以轉(zhuǎn)入,參保年限不累計。廣州早在1998年就允許職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入,個人賬戶也可以轉(zhuǎn)入。外地人到廣州就業(yè)參保,可以把原就業(yè)地參保期間的個人賬戶劃轉(zhuǎn)到廣州該參保人的個人賬戶上,但是在原就業(yè)地的醫(yī)保參保年限不累計計算。國家的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法出臺后,廣州并沒有改變這一做法。至于三種醫(yī)保關(guān)系之間的轉(zhuǎn)移,廣州早已實現(xiàn),比如居民醫(yī)保參保者后來找到工作參加職工醫(yī)保,直接將其轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保待遇,不會有中斷。2.有效醫(yī)療保險關(guān)系俄羅斯模式三個月時效內(nèi)兩地參保年限合并計算。深圳是目前全國醫(yī)保參保人數(shù)最多的城市。目前在深圳有對應(yīng)的醫(yī)保險種醫(yī)保關(guān)系就可轉(zhuǎn)入,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入深圳的,轉(zhuǎn)出有效醫(yī)療保險關(guān)系的最后一個月與在深圳有效醫(yī)療保險關(guān)系的第一個月之間有三個月時效,超過三個月時效的,兩地參保年限不能合并計算連續(xù)參保年限;在三個月時效內(nèi)的,兩地醫(yī)保參保年限合并計算。此外,兩地基本醫(yī)療保險關(guān)系如在一定的時間段內(nèi)有重復(fù)部分,連續(xù)參保年限以在深圳繳費的年限為準(zhǔn)。(三)中西部地區(qū)中西部地區(qū)作為經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),外出務(wù)工人員較多。1.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度?！夺t(yī)保法》第20條第,第20繳費年限累計計算。2010年7月16日,河南省人社廳出臺了《河南省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)試行辦法》,規(guī)定職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的,轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地的繳費年限連續(xù)計算。流動就業(yè)人員轉(zhuǎn)出醫(yī)保關(guān)系,原則上個人賬戶余額隨關(guān)系劃轉(zhuǎn),不能劃轉(zhuǎn)的,可一次性發(fā)給本人。2.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的繳費年限基本醫(yī)保關(guān)系可轉(zhuǎn)移,繳費年限是否累計不確定。2010年,廣西出臺了《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法的通知》,規(guī)定醫(yī)保關(guān)系可以轉(zhuǎn)移,但是沒有明確繳費年限的問題以及三種醫(yī)保制度轉(zhuǎn)移的具體辦法。在實踐中,對于區(qū)內(nèi)各縣市職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入自治區(qū)本級的,繳費年限可以累計計算,但是區(qū)外轉(zhuǎn)入的繳費年限不能累計,南寧、桂林也作出了類似規(guī)定。柳州早在2004年就實行了職工醫(yī)保關(guān)系的自由轉(zhuǎn)移,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出柳州時,個人賬戶也可轉(zhuǎn)出;醫(yī)保關(guān)系從外地轉(zhuǎn)來柳州,只轉(zhuǎn)個人賬戶和參保信息,轉(zhuǎn)出地的繳費年數(shù)可累計。3.《低保制度》省內(nèi)各項制度自由轉(zhuǎn)移,繳費年限累計計算。2010年,云南人社廳發(fā)布了《云南省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法》,自2010年7月1日起實施。在云南省內(nèi)不同統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的,同一基本醫(yī)保制度的參保年限和實際繳費年限,各地予以承認,合并計算;參加居民醫(yī)保或新農(nóng)合的繳費年限與職工醫(yī)保的繳費年限互認互通,并暫按每參保3年的居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合實際繳費年限,折算為參保1年的職工醫(yī)保實際繳費年限。二、入選的限制因素從各地的實踐看,流動就業(yè)人員的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)并不是很順暢。1.參保年限的不累計損害了參保者利益。國家的辦法出臺之前,大部分地區(qū)流動就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系都可以自由轉(zhuǎn)出,但是除了廣州、柳州等少數(shù)地區(qū)外,大部分地區(qū)不接受醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)入。辦法出臺后,醫(yī)療保險關(guān)系在不同統(tǒng)籌地區(qū)可以轉(zhuǎn)移,但是繳費年限不能直接疊加,導(dǎo)致勞動者的基本醫(yī)療保險權(quán)益尤其是退休后的權(quán)益難以得到有效保障。原來的繳費年限不累計,那么參保者退休后享受醫(yī)保的權(quán)益就從轉(zhuǎn)入時開始計算,這與到就業(yè)地新參加醫(yī)保的效果基本沒有差異,醫(yī)保關(guān)系以及個人賬戶的轉(zhuǎn)入對參保者來說并沒有多大實質(zhì)意義。2.轉(zhuǎn)移的主要是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。雖然辦法規(guī)定同一種醫(yī)保在不同統(tǒng)籌地區(qū)可以轉(zhuǎn)移,不同醫(yī)保制度之間也可以轉(zhuǎn)移,但是在實踐中,轉(zhuǎn)移的主要是職工醫(yī)保。因為醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移主要涉及到流動就業(yè)人員,是隨工作調(diào)動一起進行的,一般有穩(wěn)定就業(yè)關(guān)系的人參加的都是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,雖然一些農(nóng)民工在戶籍所在地參加了新農(nóng)合,在工作所在地又參加了職工醫(yī)保,會涉及到不同制度之間的轉(zhuǎn)移接續(xù),但是各項制度的繳費、待遇水平、管理等都不同,各項制度之間的轉(zhuǎn)移阻礙更大。所以目前除了云南等地,大部分地區(qū)所規(guī)定的轉(zhuǎn)移辦法僅限于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。3.異地轉(zhuǎn)移對發(fā)達地區(qū)造成很大壓力。由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡,發(fā)達地區(qū)醫(yī)保繳費水平和待遇水平都高于落后地區(qū)。當(dāng)前主要是勞動力從落后地區(qū)流入發(fā)達地區(qū),如果之前在落后地區(qū)的參保年限累計計算,發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保部門擔(dān)心出現(xiàn)大量人員都涌向醫(yī)保報銷比例高的大城市,特別是可能出現(xiàn)大量流動人員在大城市集中退休,在此享受高報銷比例的醫(yī)保,使這些大城市醫(yī)?；鸩豢爸刎摗Ｋ葬t(yī)療資源豐富、待遇水平高的地區(qū)政府不愿意接受醫(yī)保的異地轉(zhuǎn)移,遲遲沒有出臺相關(guān)政策。4.利益關(guān)系不理順阻礙了醫(yī)保關(guān)系順利轉(zhuǎn)接。國家的暫行辦法沒有規(guī)定統(tǒng)籌基金是否轉(zhuǎn)移,沒有明確對轉(zhuǎn)入地給予補償措施,這成為阻礙醫(yī)保關(guān)系順利轉(zhuǎn)接的“瓶頸”。一般地,轉(zhuǎn)出地不愿轉(zhuǎn)出醫(yī)保統(tǒng)籌基金,轉(zhuǎn)入地沒有得到轉(zhuǎn)入者對制度的貢獻卻要負擔(dān)醫(yī)療其費用,又無其他的資金補償,轉(zhuǎn)入地就會面臨著少收多支的風(fēng)險,對醫(yī)?；鸬钠胶庠斐赏{。利益關(guān)系的不理順、權(quán)利義務(wù)的不對稱使得大部分轉(zhuǎn)入地不承認之前的繳費年限。另外,醫(yī)保與養(yǎng)老不同,醫(yī)保統(tǒng)籌基金是現(xiàn)收現(xiàn)付的,沒有基金積累,僅有少量結(jié)余,有的地方統(tǒng)籌基金結(jié)余很少甚至沒有,即使規(guī)定統(tǒng)籌基金可以轉(zhuǎn)移也沒有資金可以轉(zhuǎn),這是一個很大的難題。三、有效整合醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移,目前在技術(shù)上已沒有太大障礙,關(guān)鍵是要理順各方利益關(guān)系,使得醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移后參保人的利益不受損,各地醫(yī)保制度能夠持續(xù)運行。1.加強立法,明確醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移的細則。當(dāng)前醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)難以有效進行的一個重要原因是立法層次低、沒有明確的操作細則?！读鲃泳蜆I(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》只是國務(wù)院出臺的一個辦法,沒有上升到法律層面?！渡鐣ｋU法》中雖有提及,但只是對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)做出了一些原則性規(guī)定。二者都沒有對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移的內(nèi)容、轉(zhuǎn)移接續(xù)標(biāo)準(zhǔn)、參保繳費年限銜接、醫(yī)保待遇等問題做出明確規(guī)定,以至于統(tǒng)籌地區(qū)各自為政,其轉(zhuǎn)移接續(xù)實施辦法大多出于地方利益的考慮。為此,必須加強立法,明確醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的細則,使得各統(tǒng)籌地區(qū)在實際操作中有章可循,按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系,最終實現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系在全國順利轉(zhuǎn)移接續(xù)。2.整合制度,建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架和管理機構(gòu)。要實現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系順利轉(zhuǎn)移接續(xù),需要各地醫(yī)保制度基本統(tǒng)一,至少大的框架要一致。而我國目前的醫(yī)保制度是以戶籍和城鄉(xiāng)劃分的,各種醫(yī)保制度政策、待遇水平各不相同,分別由社會保障部門和衛(wèi)生部門管理,不適合當(dāng)前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的需要。即使同一種醫(yī)保制度,各統(tǒng)籌地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一,轉(zhuǎn)移接續(xù)困難重重。為實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系的順利轉(zhuǎn)移,要對現(xiàn)行醫(yī)保制度進行整合,以“勞動”為標(biāo)準(zhǔn)劃分醫(yī)保制度,整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合,根據(jù)就業(yè)狀況建立由職工醫(yī)保和居民醫(yī)保構(gòu)成的全國統(tǒng)一的制度框架,統(tǒng)一由勞動保障部門管理,統(tǒng)一技術(shù)和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),徹底改變不同統(tǒng)籌地區(qū)在制度建設(shè)和管理上的各行其道,為基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)提供“制度”框架。3.提高統(tǒng)籌層次,減少異地轉(zhuǎn)移的需求。從實踐來看,大量的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移是由于統(tǒng)籌層次過低造成的。解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題,必須從提高統(tǒng)籌層次上解決問題,把“異地”變成“一地”或“同地”,這才是破解醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難的一條根本之計。當(dāng)前要把地市統(tǒng)籌作為提高統(tǒng)籌層次的首選目標(biāo),有條件的地區(qū)可以探索省級統(tǒng)籌,待條件成熟時實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。4.明確統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移問題,實現(xiàn)繳費年限的累計計算。醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移,最核心的是解決不同統(tǒng)籌地區(qū)繳費年限的計算問題。這需要國家做出統(tǒng)一規(guī)定,明確不同統(tǒng)籌地區(qū)的參保繳費年限累計計算,并轉(zhuǎn)移部分統(tǒng)籌基金。醫(yī)療保險基金管理方面都天然地維護屬地的基金收支平衡,統(tǒng)籌基金若還在流出地不能轉(zhuǎn)移,地區(qū)之間利益不平衡的根源就還存在,轉(zhuǎn)入地就不愿意承認之前的繳費年限。從權(quán)利義務(wù)角度來說,參保人因勞動為轉(zhuǎn)出地做出過貢獻,應(yīng)當(dāng)享有該地區(qū)提供的基本醫(yī)療保險權(quán)益,參保人轉(zhuǎn)出勞動關(guān)系時應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移相應(yīng)的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。此外,需要發(fā)達地區(qū)的政府轉(zhuǎn)變觀念,認同低繳費、低待遇地區(qū)參保者的繳費年限。當(dāng)前主要是發(fā)達地區(qū)不愿意承認落后地區(qū)的繳費年限,擔(dān)心流動人口在落后地區(qū)繳費發(fā)達地區(qū)就醫(yī),會對發(fā)達地區(qū)的醫(yī)保基金造成壓力。但是忽略了中國這樣一個現(xiàn)實,我們?nèi)丝谵D(zhuǎn)移的大軍是農(nóng)民工,而農(nóng)民工的轉(zhuǎn)移多是候鳥式的,年輕時外出打工,一般年紀(jì)大時會回到家鄉(xiāng),很少有在打工地落戶的。而農(nóng)民工年輕時一般發(fā)病率比較低,所花費的醫(yī)療費用較少。從這個角度來說,承認轉(zhuǎn)入者的參保年限并不會對轉(zhuǎn)入地造成太大的基金壓力。5.協(xié)調(diào)好各方利益關(guān)系,給集中轉(zhuǎn)入地一定的補償。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難,從表面上看來是無法可依、操作復(fù)雜,根本原因是地區(qū)利益的分割。因此必須處理好轉(zhuǎn)入地轉(zhuǎn)出地的利益關(guān)系,除了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時轉(zhuǎn)移部分統(tǒng)籌基金,還需要國家對集中轉(zhuǎn)入地有一定的補償措施,按照各地的凈轉(zhuǎn)入人數(shù)和轉(zhuǎn)入人員的年齡結(jié)構(gòu)給予一定的轉(zhuǎn)移支付。因為當(dāng)前人員一般是由欠發(fā)達地區(qū)流入發(fā)達地區(qū)的,欠發(fā)達地區(qū)由于財力不發(fā)達,政府和單位投入少、個人繳納的也少,統(tǒng)籌基金的結(jié)余不多,能夠轉(zhuǎn)移的資金數(shù)量有限。另一方面,對于勞務(wù)輸出的大市或者大省來說,輸出的農(nóng)民工在年輕的時候在外地參保,等到一定年齡或者到退休的時候,回到家鄉(xiāng),醫(yī)保關(guān)系也轉(zhuǎn)到家鄉(xiāng),此時發(fā)病率高了,對當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹪斐珊艽蟮膲毫?也需要國家給予一定的資金補貼。6.加強網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè),為醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移提供技術(shù)支持。醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移,涉及到參