肱骨近端骨折術(shù)后功能鍛煉的臨床研究

肱骨近端骨折術(shù)后功能鍛煉的臨床研究

手臂附近骨折是一種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)周?chē)钦郏既砉钦鄣?.5%。對(duì)于肱骨近端骨折,無(wú)論是采用保守治療還是手術(shù)治療,進(jìn)行肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉都是獲得滿(mǎn)意治療結(jié)果的關(guān)鍵組成部分。1999年6月—2006年6月我院對(duì)120例肱骨近端骨折患者術(shù)后采取分階段方法進(jìn)行功能鍛煉,獲得滿(mǎn)意效果,報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)后處理及隨訪(fǎng)本組120例肱骨近端骨折均進(jìn)行了手術(shù)治療,其中男57例,女63例;年齡16～69歲,平均47歲,平均住院時(shí)間28d。采用目前國(guó)際流行的NEER骨折分類(lèi)及術(shù)后功能評(píng)分方法。主要手術(shù)方法有閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后根據(jù)類(lèi)型及術(shù)中固定情況與醫(yī)生共同制定功能鍛煉計(jì)劃。前3周住院進(jìn)行第一階段指導(dǎo)被動(dòng)鍛煉。出院后1個(gè)月復(fù)查,指導(dǎo)第二階段主動(dòng)鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查或隨訪(fǎng)或電話(huà)門(mén)診聯(lián)系,指導(dǎo)第三階段力量鍛煉。1.2術(shù)后解剖位置和日常生活功能判斷標(biāo)準(zhǔn)采用NEER評(píng)分方法,其中疼痛占35分,日常生活功能占30分,術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍占25分,術(shù)后解剖位置占10分。90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。我們主要對(duì)患者的日常生活功能和術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行了總結(jié)。日常生活能力包括力量、手部所能達(dá)到的部位以及穩(wěn)定的程度。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1～3。2術(shù)后指導(dǎo)履行力及能力1個(gè)月來(lái)院復(fù)查者102例;3個(gè)月復(fù)查及隨訪(fǎng)者94例;6個(gè)月復(fù)查及隨訪(fǎng)者78例。術(shù)后指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍主要包括前屈上舉、外展、外旋動(dòng)作,分別測(cè)量其活動(dòng)度,并同健側(cè)做比較?？赏瓿扇粘Ｉ钫哌_(dá)90%?；紓?cè)與健側(cè)肩部活動(dòng)對(duì)比達(dá)健側(cè)活動(dòng)范圍85%。早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉結(jié)果見(jiàn)表3、4。3培訓(xùn)功能的指導(dǎo)3.1指導(dǎo)正確鍛煉一般在傷后3～7d進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確應(yīng)用頸腕吊帶制動(dòng)。吊帶應(yīng)用方法:前臂屈曲90°懸吊患肢固定于胸壁前,起到扶托作用(減少移位疼痛)。指導(dǎo)手部、腕部及肘部的鍛煉,以促進(jìn)血液循環(huán),消除腫脹,減輕疼痛。手鍛煉:用力握拳,持續(xù)幾秒鐘,然后用力伸手指,持續(xù)幾秒,連續(xù)鍛煉5～6次,每天練3～4次。腕關(guān)節(jié)鍛煉:雙手對(duì)掌練習(xí)背伸活動(dòng)。肘關(guān)節(jié)鍛煉:在頸腕吊帶制動(dòng)肩關(guān)節(jié)的作用下,做伸肘屈肘活動(dòng)。上肢各關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及連接方式和長(zhǎng)度都是為了使上肢終端的手得以充分發(fā)揮其功能,因此上肢的主要功能是手的運(yùn)動(dòng)。3.2術(shù)后功能訓(xùn)練和指導(dǎo)3.2.1術(shù)后功能鍛煉多數(shù)患者第一次經(jīng)歷骨折,需向患者講清術(shù)后功能鍛煉的重要性,強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉是取得良好效果的重要環(huán)節(jié),即使手術(shù)復(fù)位再好,沒(méi)有術(shù)后正確的功能鍛煉也很難取得滿(mǎn)意結(jié)果。使患者消除疑慮,術(shù)后在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。3.2.2術(shù)后運(yùn)動(dòng)情況根據(jù)骨折類(lèi)型、是否脫位以及術(shù)中固定方法牢固程度決定功能鍛煉的方法,分為三個(gè)階段。第一階段:手術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛是影響患者早期鍛煉的重要因素,我們術(shù)后采用肌間溝置管,方法:將導(dǎo)管埋入肌間溝內(nèi),緩慢滴藥,減輕疼痛,以爭(zhēng)取早期順利的功能鍛煉。鼓勵(lì)患者建立信心,在指導(dǎo)過(guò)程中耐心細(xì)致,手法輕柔。本組手術(shù)患者一般術(shù)后2～5d創(chuàng)口腫脹,加之每天鍛煉可能有一定的滲出,加重局部腫脹,影響患者的鍛煉,但隨著滲出的吸收,肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)加速血液循環(huán),腫脹逐漸恢復(fù)。此階段主要行被動(dòng)功能鍛煉,以增加活動(dòng)范圍為主,盡量減少關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織粘連。患者內(nèi)固定術(shù)后當(dāng)天在醫(yī)生和護(hù)士協(xié)助指導(dǎo)下進(jìn)行1次患肢前屈上舉、外旋被動(dòng)鍛煉。方法:術(shù)側(cè)上臂靠近胸壁,屈肘90°作外展、上舉動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作持續(xù)時(shí)間10s,此后每天進(jìn)行,至少上下午各1次。隨著患者一般情況的恢復(fù),可進(jìn)一步指導(dǎo)患者鐘擺樣鍛煉,患者向前彎腰90°,使上臂自然下垂與地面垂直,然后做鐘擺樣左右運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)范圍由小到大,每次活動(dòng)20～30次即可,每日2～3次。隨著骨折的穩(wěn)定,術(shù)后約2～3周在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉,方法:患者用患側(cè)的手橫過(guò)面部去觸摸對(duì)側(cè)的耳朵,以練習(xí)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收活動(dòng);另外,患者手持一根長(zhǎng)50cm的木棍,放在背后向上舉起,健側(cè)手由肩部向上拉木棍并堅(jiān)持幾秒鐘,以練習(xí)肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋活動(dòng),以上每日練習(xí)2～3次,每次20～30次。此階段持續(xù)4～6周。第二階段:此階段是出院后的鍛煉,開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。一般在線(xiàn)下出現(xiàn)愈合跡象后開(kāi)始,逐步增加三角肌及肩袖肌力。(肩袖又名旋轉(zhuǎn)軸,包括崗上肌、崗下肌、小園肌、肩胛下肌,主要功能為維持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,旋轉(zhuǎn)功能及外旋。)從等張收縮到抗阻力鍛煉,循序漸進(jìn),患者取仰臥位,前屈鍛煉,方法:用健側(cè)前臂托起患側(cè)前臂向上舉過(guò)頭頂,間隔10s,反復(fù)3次,也可利用木棍,雙手握棍兩端,以健肢幫助患肢作上舉鍛煉。站立位前屈上舉,方法:用健側(cè)手與患側(cè)手指交叉,向上舉過(guò)頭頂,間隔10s,反復(fù)3～4次。用木棍鍛煉法或利用滑輪鍛煉,雙手握滑輪練習(xí)器的把柄,用健肢幫助患肢的肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)。用橡皮帶增加內(nèi)外旋鍛煉,如在門(mén)的把手上系一橡皮帶,利用橡皮帶彈縮作用鍛煉內(nèi)、外旋的活動(dòng)。也可讓患者用患側(cè)的手放在背后,然后用健側(cè)手握住患側(cè)手去觸摸對(duì)側(cè)肩胛骨,以練習(xí)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)。鼓勵(lì)患者雙手抱頭,進(jìn)行上肢外展、外旋鍛煉。主動(dòng)鍛煉前可熱敷20min,以促進(jìn)局部血液循環(huán),減輕鍛煉時(shí)疼痛,有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。每次最大活動(dòng)范圍為僵硬終點(diǎn)起始,而非終點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)最難恢復(fù),鍛煉時(shí)難度最大,所以要鼓勵(lì)患者克服困難,堅(jiān)持鍛煉才能收到良好的效果。第三階段:從術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始,主要增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和力量。第一步:患者上肢倚于墻上,用手指從墻底向高處爬動(dòng),用力加強(qiáng)前屈,以伸展肩關(guān)節(jié)及上舉活動(dòng),每日2次,每次30min。第二步:主動(dòng)內(nèi)旋,加強(qiáng)前屈鍛煉,前屈鍛煉可拉伸后關(guān)節(jié),外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉可加強(qiáng)力量鍛煉。外旋力量鍛煉、前屈鍛煉可加強(qiáng)抗阻力前屈鍛煉,增加肩胛骨穩(wěn)定性的鍛煉。逐步開(kāi)始在器械幫助下的肩部力量鍛煉。器械練習(xí):利用滑輪練習(xí),作肩關(guān)節(jié)的上舉、外展、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng),雙手在胸前握住滑輪的把柄,用健側(cè)拉滑輪鍛煉肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)。雙手在背后握住滑輪的把柄,用健側(cè)拉把柄鍛煉肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋運(yùn)動(dòng);利用木棍(體操棒),作上舉、外展、前屈、后伸運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)練習(xí):內(nèi)旋運(yùn)動(dòng),患者患側(cè)手放在背后,用健側(cè)手握住患側(cè)手用力向上觸摸對(duì)側(cè)肩胛骨;外施運(yùn)動(dòng),利用患側(cè)手橫過(guò)面部去觸摸對(duì)側(cè)耳朵、肩部,以拉開(kāi)粘連和改善內(nèi)收肌等肌肉的功能;聯(lián)合運(yùn)動(dòng)練習(xí)肩關(guān)節(jié),患者兩臂作劃船運(yùn)動(dòng)或游泳動(dòng)作,可以?xún)?nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸及上舉等動(dòng)作聯(lián)合起來(lái)練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)?；顒?dòng)順序:一般先讓患者作上肢劃圈練習(xí),此種方法既簡(jiǎn)單又好掌握,而且效果好,然后再根據(jù)患者的具體情況和需要選擇鍛煉的方法。4功能鍛煉是中小型患者的手術(shù)治療原則肩關(guān)節(jié)是完成日常生活和工作的重要關(guān)節(jié),其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。尤其是肩袖,三角肌在肩關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定性活動(dòng)中起重要作用,這一點(diǎn)明顯不同于其他大關(guān)節(jié)。肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周?chē)Ｒ?jiàn)的骨折類(lèi)型,治療結(jié)果明顯影響肩關(guān)節(jié)的功能。其治療的選擇、手術(shù)的成功,關(guān)鍵取決于術(shù)后的康復(fù)鍛煉。因此,制定一套完整的功能鍛煉方法至關(guān)重要。肱骨近端骨折常涉及大小結(jié)節(jié),其為肩袖肌肉止點(diǎn),因此在術(shù)后鍛煉過(guò)程中應(yīng)避免肩袖肌肉主動(dòng)收縮,造成結(jié)節(jié)骨折移位;同時(shí)外科頸骨折靠近肱骨上端,其固定也很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng),手術(shù)完成牢固固定即可,因此在肱骨近端康復(fù)過(guò)程中,早期強(qiáng)調(diào)被動(dòng)鍛煉是最重要的,當(dāng)6周骨折初步愈合后才可進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中,前屈上舉是軀干前方最重要的活動(dòng),是日常生活中最常用、最有意義的動(dòng)作;外旋活動(dòng)是肩關(guān)節(jié)靈活程度和最終外展上舉、前屈上舉的重要因素。術(shù)后隨著患者的恢復(fù)、骨折穩(wěn)定,在醫(yī)護(hù)人員幫助下進(jìn)行內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉。這四個(gè)動(dòng)作是肩關(guān)節(jié)能達(dá)到環(huán)形運(yùn)動(dòng)范圍最基本的因素。因此強(qiáng)調(diào)其術(shù)后早期正確的鍛煉。肱骨近端骨折術(shù)后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉,可避免粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮。因肩關(guān)節(jié)囊大,關(guān)節(jié)攣縮后必定影響肩關(guān)節(jié)各方向的環(huán)形運(yùn)動(dòng),早期即行各方向鍛煉可避免其攣縮。主動(dòng)鍛煉必須在骨折初步愈合時(shí)進(jìn)行,患者最大進(jìn)步和滿(mǎn)意程度出現(xiàn)在此階段。因此