圍手術(shù)期處置

圍手術(shù)期解決一、圍手術(shù)期解決概述〔一〕圍手術(shù)期概念 入院→手術(shù)→出院時(shí)間?！捕硣中g(shù)期解決內(nèi)容手術(shù)前解決手術(shù)后解決手術(shù)后解決二、手術(shù)前解決〔一〕明確診療明確診療的途徑 病史的詢問 體格檢查 輔助檢查1〕實(shí)驗(yàn)室檢查2〕影像學(xué)檢查3〕內(nèi)鏡4〕病理學(xué)檢查明確診療的內(nèi)容〔規(guī)定〕 外科疾病的診療1〕原發(fā)疾病診療2〕疾病開展/轉(zhuǎn)移病灶的診療 他科疾病的診療明確診療的意義 外科疾病明確診療的意義1〕能否手術(shù)〔手術(shù)禁忌癥〕2〕如何手術(shù)3〕何時(shí)手術(shù) 他科疾病疾病明確診療的意義1〕能否手術(shù)〔手術(shù)禁忌癥〕2〕他科協(xié)助〔請他科會診充足術(shù)前準(zhǔn)備〕〔二〕手術(shù)耐受力判斷〔有無禁忌癥〕手術(shù)耐受力好〔無手術(shù)禁忌癥〕：各個(gè)臟器功效良好手術(shù)耐受力不良 手術(shù)耐受力不良 通過充足術(shù)前準(zhǔn)備能夠手術(shù) 手術(shù)耐受力不良 通過充足術(shù)前準(zhǔn)備也不能夠手術(shù)〔三〕術(shù)前討論術(shù)前討論的意義：集思廣益，防漏補(bǔ)缺，完善方案。術(shù)前討論的內(nèi)容診療與否明確手術(shù)指證與否含有與否有手術(shù)禁忌癥〔反手術(shù)指證〕手術(shù)方案手術(shù)意外狀況的解決術(shù)前討論的組織形式 醫(yī)院組織〔分管院長和醫(yī)務(wù)處〕 科室組織〔科室主任和治療組〕術(shù)前討論的統(tǒng)計(jì)和簽字〔四〕手術(shù)前的談話、簽字與請示與患者的談話 談話的必要性：我國醫(yī)療政策的轉(zhuǎn)變〔必須向患者交代〕 談話內(nèi)容1〕手術(shù)術(shù)式、并發(fā)癥、利益與風(fēng)險(xiǎn)的告之〔知情權(quán)及其選擇權(quán)〕2〕手術(shù)期間的考前須知和配合3〕精神的安慰 談話的方式：知識性、關(guān)愛性、藝術(shù)性結(jié)合。與病人家眷的談話 必要性 談話內(nèi)容：同上 談話的方式：知識性、關(guān)愛性、藝術(shù)性結(jié)合。手術(shù)同意單的書寫與簽字 病人的簽字 代理簽字〔家眷、法人〕 同時(shí)簽字〔五〕術(shù)前準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備 適應(yīng)性訓(xùn)練1〕床上大小便的訓(xùn)練2〕咳嗽的訓(xùn)練3〕甲狀腺手術(shù)肩部墊高訓(xùn)練4〕戒煙訓(xùn)練 皮膚準(zhǔn)備 洗澡、剪指甲、備皮 腸道準(zhǔn)備1〕普通腸道準(zhǔn)備術(shù)前8~12小時(shí)禁食；術(shù)前4小時(shí)禁水。2〕特殊腸道準(zhǔn)備結(jié)腸手術(shù)■物理準(zhǔn)備■化學(xué)準(zhǔn)備 術(shù)前備血 特別注意的問題 術(shù)前置胃管1〕指證：胃腸手術(shù)、其它腹部手術(shù)2〕辦法 術(shù)前置導(dǎo)尿管1〕指證：泌尿系手術(shù)、長時(shí)間手術(shù)2〕辦法 術(shù)前用藥〔1〕術(shù)前抗生素應(yīng)用 注意：指證、時(shí)機(jī)、種類、劑量、療程。2〕術(shù)前鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用3〕術(shù)前克制黏膜分泌藥品應(yīng)用病理準(zhǔn)備〔特殊準(zhǔn)備〕 營養(yǎng)不良準(zhǔn)備1〕貧血準(zhǔn)備輸血2〕低蛋白血癥準(zhǔn)備熱量補(bǔ)充和蛋白補(bǔ)充3〕電解質(zhì)紊亂準(zhǔn)備糾正 腦卒中〔1〕慢診擇期手術(shù)：3~6個(gè)月后手術(shù)2〕慢診限期手術(shù)：6周后手術(shù)3〕急癥手術(shù)：ICU和神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助完畢 高血壓病1〕慢診手術(shù)：160/100mmHg下列，不規(guī)定降至正常2〕急癥手術(shù)：麻醉科和ICU協(xié)助完畢 心臟疾病1〕心衰病人：最少心衰控制3周，最佳控制6周后手術(shù)2〕心梗病人：發(fā)生6個(gè)月后手術(shù)3〕心律失常①心律過緩：起搏器/阿托品注射②心律過快〔房顫〕：西地蘭/β受體阻滯劑 肺功效障礙1〕因素：哮喘、肺氣腫、肺部感染2〕評定①肺功效檢查②胸部X線攝片和CT檢查3〕解決方案■戒煙2周■深呼吸和咳嗽訓(xùn)練■霧化吸入濕化氣道■支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氨茶堿■抗生素應(yīng)用1~2周 肝功效異常1〕肝功效child分級A~B級，能夠手術(shù)2〕肝功效child分級C級，不能夠手術(shù) 腎功效異常1〕防止：血壓和血容量的維持、不使用對腎功效有害的藥品2〕治療：血液濾過 凝血功效異常1〕輕度異常PT延長<3秒，能夠不做特殊解決2〕嚴(yán)重異常PT延長>3秒，不能夠手術(shù)。糾正后手術(shù)。3〕血小板減少適宜輸注 糖尿病〔1〕病理危害①嚴(yán)重并發(fā)癥：酮癥酸中毒和高滲性昏迷②感染并發(fā)癥③切開愈合并發(fā)癥三、手術(shù)后解決〔一〕術(shù)后監(jiān)測術(shù)后普通工程監(jiān)測 病癥監(jiān)測 不適主訴、胃腸功效恢復(fù) 體征監(jiān)測 局部體格檢查、全身體格檢查〔血壓、心率、體溫等〕 心電監(jiān)測儀器監(jiān)測 心電圖 中心靜脈壓和動脈壓監(jiān)測 呼吸機(jī)監(jiān)測 血氧分析 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 常規(guī)與生化檢查 影像學(xué)監(jiān)測術(shù)后引流管道的監(jiān)測 胃管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■沖洗與避免堵塞■引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)2〕拔管指證胃腸恢復(fù)功效 導(dǎo)尿管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■沖洗與避免堵塞■引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)2〕拔管指證夾管后病人能夠自行排尿 胸腔引流管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■避免堵塞、避免氣體和液體進(jìn)入■引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)2〕置入指證胸腔剖開3〕拔出指證■觀察引流瓶無氣體和液體引出■胸部攝片和B超檢查無氣體和液體積聚 腹腔引流管的監(jiān)測與管理1〕日常監(jiān)測與管理■固定與避免脫落■避免堵塞、避免氣體和液體進(jìn)入■引流物的觀察：引流量與引流性質(zhì)2〕置入指證■腹腔有積液可能■腹腔有積膿可能■腹腔有出血肯能■腹腔有吻合口瘺可能■有胰腺損傷和漏可能3〕拔出指證■觀察引流瓶無液體引出■腹部B超檢查無液體積聚切口的監(jiān)測1〕切口的觀察與換藥①切開裂開②切口感染③切口出血2〕切口拆線①拆線時(shí)間〔由部位、血供和營養(yǎng)狀況決定〕■頭頸部5天■下腹部/會陰部7天■上腹部/胸部/背部/臀部9天■四肢12天■關(guān)節(jié)/減張縫合14天■老年/營養(yǎng)不良 延長拆線2天②拆線辦法 減少外露縫線在切口皮下的通過3〕切口愈合①切口清潔程度分類■Ⅰ類清潔無菌切口〔甲狀腺、乳腺、疝〕■Ⅱ類 可能污染切口〔胃腸、膽道〕■Ⅲ類 污染感染切口〔闌尾穿孔、消化道穿孔〕②切口愈合程度分級■甲級 愈合良好■乙級 愈合欠佳〔有炎癥反響〕■丙級 愈合不良〔感染/裂開〕③切口愈合程度的體現(xiàn)方式和統(tǒng)計(jì)/甲甲狀腺或乳腺切口愈合良好Ⅱ/甲胃腸切除手術(shù)切口愈合良好Ⅱ/乙胃腸切除手術(shù)切口愈合欠佳Ⅲ/丙闌尾切除手術(shù)切口愈合不良〔二〕術(shù)后解決1 普通解決 術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑〔液體補(bǔ)充

/營養(yǎng)支持/抗生素應(yīng)用

/引流管解決〕手術(shù)不適解決 疼痛1〕疼痛的觀察和鑒別■創(chuàng)傷引發(fā)■并發(fā)癥引發(fā)〔2〕解決 口服/納肛/透皮貼劑/肌注/靜滴/硬膜外 嘔吐1〕因素分析■創(chuàng)傷與麻醉■胃腸麻痹2〕解決止嘔劑〔胃復(fù)安/格拉司瓊〕 呃逆1〕因素分析■中樞刺激■膈肌刺激2〕解決■中樞刺激

壓眼眶上緣

/吸入二氧化碳

/注射呼吸興奮劑■膈肌刺激

明確因素理解膈下有無積液〔

B超、CT

等〕 腹脹〔1〕因素分析■創(chuàng)傷與麻醉■胃腸麻痹〔2〕解決 中藥灌腸/中藥敷臍/針灸/胃管置入術(shù)后并發(fā)癥解決 切口并發(fā)癥1〕切口出血止血劑應(yīng)用/壓迫/敞開縫合2〕切口裂開①裂開因素■患者因素 營養(yǎng)不良因素/腹內(nèi)壓增高因素■醫(yī)生因素 縫合技術(shù)②防止■醫(yī)生方面 縫合技術(shù)/減張縫合/麻醉腹部松弛■患者方面 營養(yǎng)改善/咳嗽腹脹嘔吐解決/腹帶加壓包扎③治療■全層裂開 手術(shù)室減張縫合■深層裂開 腹帶加壓包扎■淺層裂開 換藥3〕切口感染①切口感染出現(xiàn)時(shí)間48~72小時(shí)②切口感染臨床體現(xiàn)形式■局部切口紅腫熱痛■全身體溫升高和血象升高③解決原那么■炎癥反響 酒精濕敷/理療■化膿形成 敞開換藥/全身應(yīng)用抗生素 出血并發(fā)癥①出血因素■醫(yī)生因素 止血不徹底■病人因素 凝血功效障礙②出血體現(xiàn)■局部 引流管有鮮血引出■全身 休克體現(xiàn)/血紅蛋白下降③出血防止■術(shù)中徹底止血■糾正凝血機(jī)制障礙④出血解決■非手術(shù) 止血藥品/輸血■手術(shù) 非手術(shù)無效/休克體現(xiàn) 感染并發(fā)癥1〕感染因素■病人抵抗力低下■醫(yī)生無菌觀念差2〕感染部位■切口同上■手術(shù)部位〔局部〕膿腫形成■全身見下3〕感染體現(xiàn)■局部 紅腫熱痛/壓痛肌緊張■全身 體溫升高和血象升高〔4〕解決■局部解決 換藥和穿刺引流■全身解決 抗生素應(yīng)用/營養(yǎng)支持增強(qiáng)免疫力 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1〕類型■急性肺水腫■肺不張■肺炎■ARDS■肺功效衰竭■肺栓塞2〕體現(xiàn)■胸悶呼吸困難■胸痛■咳嗽咳痰咳血3〕解決原那么■會診 呼吸科會診/ICU會診/麻醉科會診■檢查 物理檢查/實(shí)驗(yàn)室檢查/影像學(xué)檢查■治療 機(jī)器呼吸機(jī)/吸痰吸氧/藥品 泌尿系并發(fā)癥〔1〕種類■尿潴留 小便不能解出■泌尿系感染 尿頻尿急尿痛〔2〕解決■會診 泌尿外科/泌尿內(nèi)科■檢查 實(shí)驗(yàn)室■治療 按會診單四、中藥在圍手術(shù)期應(yīng)用〔一〕術(shù)前應(yīng)用術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前營養(yǎng)和免疫糾正術(shù)前異常臟器功效糾正〔二〕術(shù)中應(yīng)用針刺麻醉術(shù)中腹腔給藥術(shù)中腸道給藥〔三〕術(shù)后應(yīng)用1 術(shù)后口服 健脾行氣和通里攻下2 術(shù)后胃管給藥 健脾行氣和通里攻下3 術(shù)后小腸內(nèi)該藥 健脾行氣和通里攻下術(shù)后中藥敷臍芒硝/麝香/吳茱萸術(shù)后直腸給藥健脾行氣和通里攻下術(shù)后肌注青蒿素術(shù)后靜脈給藥中成藥其中專業(yè)理論知識內(nèi)容涉及：保安理論知識、消防業(yè)務(wù)知識 、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護(hù)知識。作技能訓(xùn)練內(nèi)容涉及：崗位操作指導(dǎo)、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及規(guī)定培訓(xùn)目的平安生產(chǎn)目的責(zé)任書為了進(jìn)一步貫徹平安生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利〞相結(jié)合，根據(jù)我公司 年度平安生產(chǎn)目的的內(nèi)容，現(xiàn)與 財(cái)務(wù)部訂立以下平安生產(chǎn)目的：一、目的值：、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。、現(xiàn)金平安保管，不發(fā)生盜竊事故。、每月足額提取平安生產(chǎn)費(fèi)用，保障平安生產(chǎn)投入資金的到位。、平安培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位平安工作上必須做到下列內(nèi)容：、對本單位的平安生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范恪守公司的各項(xiàng)平安管理制度，不公布與公司平安管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格推行本人的平安職責(zé)，確保平安責(zé)任制在本單位全方面落實(shí)，并全力支持平安工作。、確保公司各項(xiàng)平安管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全方面實(shí)施，并自覺接受公司平安部門的監(jiān)督和管理。、在確保平安的前提下組織生產(chǎn)，始終把平安工作放在首位，當(dāng)“平安與交貨期、質(zhì)量〞發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持平安第一的原那么。、參加生產(chǎn)碰頭會時(shí)，首先報(bào)告本單位的平安生產(chǎn)狀況和平安問題貫徹狀況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排平安工作內(nèi)容，并寫入統(tǒng)計(jì)。、在公司及政府的平安檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。、組織本部門主動參加平安檢查，做到有檢查、有整治，統(tǒng)計(jì)全。、以身作那么，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)