腎病綜合征分級(jí)診療指南

腎病綜合征分級(jí)診療流程之巴公井開(kāi)創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：六月三十日腎病綜合征(nephroticsyndrome)是以年夜量卵白尿(＞35g/d)、低白卵白血癥(血漿白卵白＜30g/L)、水腫和(或)高脂血癥為基本特性的一組臨床綜合征.腎病綜合征根據(jù)病因分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征兩年夜類(lèi)(此部份特指原發(fā)性腎病綜合征).原發(fā)性腎病綜合征又分為普通型及難治型,難治型腎病綜合征是頻繁復(fù)發(fā)型、激素依賴型和激素抵當(dāng)型腎病綜合征的總稱.頻繁復(fù)發(fā)型腎病綜合征是指經(jīng)治療緩和后六個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2次或2次以上,或一年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或3次以上者.診療1.腎病綜合征（NS）診療原則是（1）尿卵白年夜于3.5g/d；（2）血漿白卵白低于30g/L；（3）水腫；（4）高脂血癥.其中①②兩項(xiàng)為診療所必需.（1）確診NS.（2）確認(rèn)病因：首先排除繼發(fā)性和遺傳性疾病,才華確診為原發(fā)性NS；最佳進(jìn)行腎活檢,做出病理診療.（3）判斷有無(wú)并發(fā)癥.腎病綜合征鑒別診療1.過(guò)敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年,有典范皮膚紫癜,常于四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱分布,多于出皮疹后1～4周呈現(xiàn)血尿和（或）卵白尿.紅斑狼瘡性腎炎好發(fā)于中年女性及青少年,免疫學(xué)檢查可見(jiàn)多個(gè)本身抗體,以及多系統(tǒng)的損傷,可明確診療.多見(jiàn)于小朋友及青少年,臨床重要暗示為卵白尿或NS,罕見(jiàn)病理類(lèi)型為膜性腎病.診療根據(jù)：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②患腎小球腎炎,并且排除繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片找到HBV抗原.4.糖尿病腎病好發(fā)于中老年,罕見(jiàn)于病程以上的糖尿病患者.早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白卵白排出增加,后來(lái)逐步發(fā)展成年夜量卵白尿、NS.糖尿病病史及特性性眼底變化有助于鑒別診療.5.腎淀粉樣變性病好發(fā)于中老年,腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部份.原發(fā)性淀粉樣變性重要累及心、腎、消化道（涉及舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病,重要累及腎臟、肝和脾等器官.腎受累時(shí)體積增年夜,常呈NS.腎淀粉樣變性常需腎活檢確診.好發(fā)于中老年,男性多見(jiàn),患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特性性臨床暗示,如骨痛、血清單株球卵白增高、卵白電泳M帶及尿本周卵白陽(yáng)性,骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上）,并陪伴質(zhì)的變化.多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時(shí)可呈現(xiàn)NS.上述骨髓瘤特性性暗示有助于鑒別診療.腎病綜合征并發(fā)癥NS的并發(fā)癥是影響患者長(zhǎng)久預(yù)后的重要因素,應(yīng)主動(dòng)防治.普通在激素治療時(shí)無(wú)需應(yīng)用抗生素防止感染,否則不單達(dá)不到防止目的,反而可能誘發(fā)真菌二重感染.一旦發(fā)現(xiàn)感染,應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性的抗生素主動(dòng)治療,有明確感染灶者應(yīng)盡快去除.嚴(yán)重感染難控制時(shí)應(yīng)考慮減少或停用激素,但需視患者具體狀況決定.普通認(rèn)為,當(dāng)血漿白卵白低于20g/L（特發(fā)性膜性腎病低于25g/L）時(shí)抗凝治療可予以肝素鈉（也可選用低分子肝素）皮下注射或口服華法林.抗凝同時(shí)可輔以抗血小板藥,如雙嘧達(dá)莫或阿司匹林口服.對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早（6小時(shí)內(nèi)效果最佳,但3天內(nèi)仍可望有效）予以尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓,同時(shí)配合抗凝治療,抗凝藥普通應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用六個(gè)月以上.抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)避免藥品過(guò)量招致出血.腎衰竭NS并發(fā)急性腎衰竭如處置不當(dāng)可危及生命,若及時(shí)予以對(duì)的處置,年夜大都患者可望恢復(fù).可采用下列方法：（1）襻利尿劑對(duì)襻利尿劑仍有效者應(yīng)予以較年夜劑量,以沖洗阻塞的腎小管管型；（2）血液透析利尿無(wú)效,并已達(dá)成透析指征者,應(yīng)給血液透析以維持生命,并在彌補(bǔ)血漿制品后適宜脫水,以減輕腎間質(zhì)水腫；（3）原發(fā)病治療因其病理類(lèi)型多為微小病變型腎病,應(yīng)予以主動(dòng)治療；（4）堿化尿液可口服碳酸氫鈉堿化尿液,以減少管型形成.在NS緩和前常難以完全糾正代謝紊亂,但應(yīng)調(diào)節(jié)飲食中卵白和脂肪的量和構(gòu)造,力求將代謝紊亂的影響減少到最低程度.現(xiàn)在,諸多藥品可用于治療卵白質(zhì)及脂肪代謝紊亂.如：ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿卵白；有研究提示,中藥黃芪可增進(jìn)肝臟白卵白合成,并可能兼有減輕高脂血癥的作用.降脂藥品可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶克制劑,如洛伐他汀等他汀類(lèi)藥品；或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類(lèi),如非諾貝特等.NS緩和后高脂血癥可自然緩和,則無(wú)需繼續(xù)藥品治療.腎病綜合征治療（一）普通治療凡有嚴(yán)重水腫、低卵白血癥者需臥床休息.水腫消失、普通狀況好轉(zhuǎn)后,可起床活動(dòng).予以正常量0.8～1.0g/（kg·d）的優(yōu)質(zhì)卵白（富含必需氨基酸的植物卵白為主）飲食.熱量要確保充沛,每日每公斤體重不應(yīng)少于30～35kcal.盡管患者喪失年夜量尿卵白,但由于高卵白飲食增加腎小球高濾過(guò),可加重卵白尿并增進(jìn)腎臟病變進(jìn)展,故現(xiàn)在普通不再主張應(yīng)用.水腫時(shí)應(yīng)低鹽（<3g/d）飲食.為減輕高脂血癥,應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（植物油脂）的飲食,而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚(yú)油）及富含可溶性纖維（如豆類(lèi)）的飲食.（二）對(duì)癥治療（1）噻嗪類(lèi)利尿劑重要作用于髓襻升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段,通過(guò)克制鈉和氯的重吸取,增加鉀的排泄而利尿.長(zhǎng)久服用應(yīng)避免低鉀、低鈉血癥.（2）潴鉀利尿劑重要作用于遠(yuǎn)曲小管后段,排鈉、排氯,但潴鉀,合用于低鉀血癥的患者.獨(dú)自使用時(shí)利尿作用不明顯,可與噻嗪類(lèi)利尿劑合用.經(jīng)常使用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯.長(zhǎng)久服用需避免高鉀血癥,腎功效不全患者應(yīng)慎用.（3）襻利尿劑重要作用于髓襻升支,對(duì)鈉、氯和鉀的重吸取含有強(qiáng)力的克制作用.經(jīng)常使用呋塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)40倍）,分次口服或靜脈注射.在滲入性利尿藥品應(yīng)用后隨即給藥,效果更加好.應(yīng)用襻利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生.（4）滲入性利尿劑通過(guò)一過(guò)性提高血漿膠體滲入壓,可使組織中水分回吸取入血.另外,它們又通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò),造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài),減少水、鈉的重吸取而利尿.經(jīng)常使用不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）（分子量均為2.5～4.5萬(wàn)）靜脈點(diǎn)滴.隨即加用襻利尿劑可增強(qiáng)利尿效果.但對(duì)少尿（尿量<400ml/d）患者應(yīng)慎用這類(lèi)藥品,因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall卵白和腎小球?yàn)V過(guò)的白卵白一起形成管型,阻塞腎小管,并由于其高滲作用招致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死,誘發(fā)“滲入性腎病”,招致急性腎衰竭.（5）提高血漿膠體滲入壓血漿或血漿白卵白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲入壓,增進(jìn)組織中水分回吸取并利尿,如再用呋塞米加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注,有時(shí)能獲得良好的利尿效果.但由于輸入的卵白均將于24～48小時(shí)內(nèi)由尿中排出,可引發(fā)腎小球高濾過(guò)及腎小管高代謝,造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷、增進(jìn)腎間質(zhì)纖維化,輕者影響糖皮質(zhì)激素療效,延遲疾病緩和,重者可損害腎功效.故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)嚴(yán)重低卵白血癥、高度水腫而又少尿（尿量<400ml/d）的NS患者,在必需利尿的狀況下方可考慮使用,但也要避免過(guò)頻過(guò)多.心力衰竭患者應(yīng)慎用.對(duì)NS患者利尿治療的原則是不適宜過(guò)快過(guò)猛,以免造成血容量缺少、加重血液高凝傾向,誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥.繼續(xù)性年夜量卵白尿自己可招致腎小球高濾過(guò)、加重腎小管-間質(zhì)損傷、增進(jìn)腎小球硬化,是影響腎小球病預(yù)后的重要因素.已證明減少尿卵白能夠有效延緩腎功效的惡化.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,除可有效控制高血壓外,均可通過(guò)減少腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)年夜分子的通透性,有不依賴于減少全身血壓的減少尿卵白作用.用ACEI或ARB降尿卵白時(shí),所用劑量普通應(yīng)比慣例降壓劑量年夜,才華獲得良好療效.（三）重要治療（克制免疫與炎癥反映）糖皮質(zhì)激素（下面簡(jiǎn)稱激素）用于腎臟疾病,重要是其抗炎作用.它能減輕急性炎癥時(shí)的滲出,穩(wěn)定溶酶體膜,減少纖維卵白的冷靜,減少毛細(xì)血管通透性而減少尿卵白漏出；另外,尚可克制慢性炎癥中的增生反映,減少成纖維細(xì)胞活性,減輕組織修復(fù)所致的纖維化.糖皮質(zhì)激素對(duì)疾病的療效反映在很年夜水平上取決于其病理類(lèi)型,微小病變的療效最為快速和必定.使用原則和方案普通是：①起始足量：經(jīng)常使用藥品為潑尼松,口服8周,需要時(shí)可延長(zhǎng)至12周；②緩慢減藥；足量治療后每2～3周減原用量的10%,當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易重復(fù),應(yīng)更加緩慢減量；③長(zhǎng)久維持：最后以最小有效劑量再維持?jǐn)?shù)月至六個(gè)月.激素可采用全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服,以減輕激素的副作用.水腫嚴(yán)重、有肝功效損害或潑尼松療效欠安時(shí),可更換為潑尼松龍口服或靜脈滴注.根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反映,可將其分為“激素敏感型”（用藥8～12周內(nèi)NS緩和）、“激素依賴型”（激素減藥到一定水平即復(fù)發(fā)）和“激素抵當(dāng)型”（激素治療無(wú)效）三類(lèi),其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別.長(zhǎng)久應(yīng)用激素的患者可呈現(xiàn)感染、藥品性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用,少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無(wú)菌性缺血性壞死,需加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)處置.激素治療無(wú)效,或激素依賴型或重復(fù)發(fā)作型,能夠細(xì)胞毒藥品協(xié)助治療.由于這類(lèi)藥品多有性腺毒性、肝臟損傷及年夜劑量可誘發(fā)腫瘤的危險(xiǎn),因此,在用藥指征及療程上應(yīng)謹(jǐn)慎掌握.現(xiàn)在這類(lèi)藥品中,環(huán)磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）臨床應(yīng)用較多.現(xiàn)在臨床上經(jīng)常使用的免疫克制劑有環(huán)孢霉素A、他克莫司（FK506）、麥考酚嗎乙酯和來(lái)氟米特等.既往免疫克制劑常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療多個(gè)分歧病理類(lèi)型的腎病綜合征,近年來(lái)也推薦部份患者因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素相對(duì)禁忌或不能耐受（如未控制糖尿病、精神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松）,及部份患者不肯接受糖皮質(zhì)激素治療方案或存在禁忌證的患者,可獨(dú)自應(yīng)用免疫克制劑治療（涉及作為初始方案）某些病理類(lèi)型的腎病綜合征,如局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、微小病變型腎病等.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫克制劑（涉及細(xì)胞毒藥品）治療NS可有多個(gè)方案,原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最年夜程度地減少副作用為宜.對(duì)與否應(yīng)用激素治療、療程長(zhǎng)短,以及應(yīng)否使用和選擇何種免疫克制劑（細(xì)胞毒藥品）等應(yīng)結(jié)合患者腎小球病的病理類(lèi)型、年紀(jì)、腎功效和有否相對(duì)禁忌證等狀況分歧而區(qū)別看待,根據(jù)免疫克制劑的作用靶目的,制訂個(gè)體化治療方案.近年來(lái)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的研究成果,針對(duì)分歧的病理類(lèi)型,提出對(duì)應(yīng)治療方案.腎病綜合征預(yù)后NS預(yù)后的個(gè)體不同很年夜.決定預(yù)后的重要因素涉及：普通說(shuō)來(lái),微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好.微小病變型腎病部份患者可自發(fā)緩和,治療緩和率高,但緩和后易復(fù)發(fā).早期膜性腎病仍有較高的治療緩和率,晚期雖難以達(dá)成治療緩和,但病情大都進(jìn)展緩慢,發(fā)生腎衰竭較晚.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效欠安,預(yù)后差,較快進(jìn)入慢性腎衰竭.影響局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后的最重要因素是尿卵白水平和對(duì)治療的反映,自然病程中非NS患者腎存活率為90%,NS患者為50%；而NS對(duì)激素治療緩和者腎存活率達(dá)90%以上,無(wú)效者僅為40%.年夜量卵白尿、高血壓和高血脂均可增進(jìn)腎小球硬化,上述因素如長(zhǎng)久得不到控制,則成為預(yù)后不良的重要因素.3.存在重復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后.根據(jù)上述界說(shuō)及分類(lèi),根據(jù)以下分級(jí)診療指南流程實(shí)施救治：一級(jí)醫(yī)院患者主訴水腫、血尿、泡沫尿或尿量減少,在一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行尿慣例和肝腎功效篩查異常者,應(yīng)轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院.二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院已確診和制訂治療方案,不需使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥品,卵白尿＜1g/d,腎功效、血壓正?；蚴褂?-2種降壓藥血壓≤130/80mmHg,在一級(jí)醫(yī)院隨診,指導(dǎo)用藥和生活方式調(diào)節(jié).二級(jí)醫(yī)院行24小時(shí)尿卵白定量、肝腎功效及其它有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)