失眠癥的診斷與治療

失眠癥的診療與治療失眠在臨床上是最常見的睡眠障礙性疾病。長(zhǎng)久、嚴(yán)重的失眠不僅給患者身體、人際關(guān)系、生活和工作等帶來負(fù)面影響，還可能造成惡性事故發(fā)生。據(jù)報(bào)告：在中國，有45.4%被調(diào)查者在過去的1個(gè)月中，有經(jīng)歷過不同程度的失眠。失眠嚴(yán)重影響到患者的情緒及社會(huì)功效，影響生命質(zhì)量，失眠也是心腦血管疾病、糖尿病及抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。1.定義（原則）：失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并造成睡眠感不滿意為特性的睡眠障礙。失眠癥可孤立存在或者與精神障礙、軀體疾病或物質(zhì)濫用共病，可隨著多個(gè)覺醒時(shí)功效損害。2.分類（原則）及歷史沿革2.1根據(jù)睡眠障礙國際分類：失眠癥分為慢性失眠癥（病程超出3個(gè)月）、短期失眠癥（病程在1～3個(gè)月內(nèi)）及其它類型的失眠癥。其它類型的失眠癥僅在患者不能滿足慢性和（或）短期失眠癥的狀況下做出診療，需謹(jǐn)慎診療。與慢性失眠癥相比，短期失眠癥的診療不規(guī)定病程≥3個(gè)月以及頻度≥3次/周。2.2歷史沿革：近年來，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的研究，發(fā)現(xiàn)在諸多狀況下，多個(gè)慢性疾?。ǜ哐獕?、冠心病等）、精神類疾?。ń箲]、抑郁癥等）與失眠三者互為因果，原有的原發(fā)與繼發(fā)性失眠的診療是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹Ｒ虼?，?duì)失眠障礙的診療不再進(jìn)行原發(fā)、繼發(fā)的分類，失眠障礙能單獨(dú)診療，也可診療為其它疾病的并發(fā)癥。3.流行病學(xué)3.1危險(xiǎn)因素：（1）年紀(jì)：為失眠的明顯危險(xiǎn)因素。慢性失眠癥的現(xiàn)患率從小朋友的4.0%、青年人的9.3%，增加到老年人的38.2%。（2）性別：女性患病風(fēng)險(xiǎn)約為男性的1.4倍，該比率在45歲人群中甚至增至1.7倍；對(duì)小朋友（12歲）的調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)失眠存在女性易患性。（3）既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群的再次發(fā)病率是其它普通人群的5.4倍。（4）遺傳因素：有家族史的普通人群的新發(fā)病率是無家族史人群的3倍；家系研究和雙生子研究顯示失眠的遺傳度在30%-60%。（5）應(yīng)激及生活事件：負(fù)性生活事件不僅是新發(fā)失眠的危險(xiǎn)因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。（6）個(gè)性特性：失眠患者往往含有某些個(gè)性特性，例如神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性及完美主義。（7）對(duì)環(huán)境的失眠反映性：福特應(yīng)激失眠反映測(cè)試（FIRST）量表可用來評(píng)定在9種常見的狀態(tài)下出現(xiàn)失眠的可能性，得分高人群的失眠新發(fā)病率是其別人群的3.3倍。（8）精神障礙：70%-80%的精神障礙患者均報(bào)告有失眠癥狀，而50%的失眠患者同時(shí)患有1種或1種以上精神障礙。（9）軀體疾?。郝詢?nèi)科疾病患者往往報(bào)告有失眠癥狀，而失眠人群罹患內(nèi)科疾病的發(fā)生率明顯高于非失眠人群。3.2失眠癥的現(xiàn)患率：中國睡眠研究會(huì)在6個(gè)都市進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達(dá)57%。這個(gè)比例遠(yuǎn)超出歐美等發(fā)達(dá)國家。采用相對(duì)嚴(yán)格的診療原則，在北京市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，普通成人失眠癥患病率為9.2%。3.3自然病程：在1-的隨訪研究中，成人失眠持續(xù)率為30%-60%，提示失眠的病程含有持續(xù)性特性。另首先，失眠含有一定（自然）緩和性，病程呈現(xiàn)波動(dòng)性。失眠的持續(xù)率含有年紀(jì)差別，小朋友和青少年期失眠持續(xù)率約為15.0%，而中年女性和男性則分別高達(dá)42.7%和28.2%。4.失眠的病理機(jī)制和假說失眠發(fā)生和維持的重要假說是過分覺醒假說和3P假說[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促發(fā)因素）和Perpetuating（維持因素）]。4.1過分覺醒假說：該假說認(rèn)為失眠是一種過分覺醒。這種過分覺醒橫跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和蘇醒時(shí)體現(xiàn)出更快的腦電頻率、日間多次小睡潛伏期延長(zhǎng)、24h代謝率增加、自主神經(jīng)功效活性增加、下丘腦-垂體-腎上腺軸過分活躍及炎癥因子釋放增加等。4.23P假說：該假說認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累積超出了發(fā)病閾值所致。普通來說，易感因素涉及年紀(jì)、性別、遺傳及性格特性等，可使個(gè)體對(duì)失眠易感。促發(fā)因素涉及生活事件及應(yīng)激等，可引發(fā)失眠癥狀的急性發(fā)生。維持因素是指使失眠得以持續(xù)的行為和信念，涉及應(yīng)對(duì)短期失眠所造成的不良睡眠行為（如延長(zhǎng)在床時(shí)間）及由短期失眠所造成的焦慮和抑郁癥狀等，特別是對(duì)失眠本身的焦慮和恐懼。現(xiàn)在，廣泛應(yīng)用的認(rèn)知行為治療（CBTI）就是建立在3P假說的基礎(chǔ)之上。5.失眠癥的診療與鑒別診療5.1慣用的評(píng)定辦法：失眠的評(píng)定辦法有主觀和客觀方式，主觀評(píng)定涉及自評(píng)量表和和他評(píng)量表。慣用的量表有：a.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）;b.失眠嚴(yán)重指數(shù)（ISI）;c.疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）、生命質(zhì)量自評(píng)量表SF-36;d.漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密頓抑郁量表（HAMD）;e.睡眠個(gè)人信念和態(tài)度問卷（DBAS）等?？陀^察評(píng)工具涉及多睡眠導(dǎo)圖和多次睡眠潛伏期實(shí)驗(yàn)（MSLT）。多導(dǎo)睡眠圖重要用于睡眠和夢(mèng)境研究以及抑郁癥和睡眠呼吸暫停綜合征的診療，是評(píng)定睡眠質(zhì)量的原則工具?，F(xiàn)在診療失眠重要的根據(jù)還是患者主訴睡眠困難，并不必須客觀的睡眠評(píng)定，其它引發(fā)睡眠困難的因素，如不定腿綜合征、睡眠呼吸暫停等疾病，以及由精神類疾病引發(fā)睡眠困難，則需要行多導(dǎo)睡眠圖的檢查。5.2慢性失眠癥診療原則（根據(jù)ICSD-3），以下，且原則A-F都必須滿足：A.患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比盼望的起床時(shí)間醒來早；（4）在適宜的時(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺；（5）沒有父母或照顧者干預(yù)難以入睡。B.患者報(bào)告，或患者父母或照顧者觀察到患者存在下列與夜間睡眠困難有關(guān)的1條或以上：（1）疲勞或萎靡不振；（2）注意力、專注力或記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功效損害；（4）情緒不穩(wěn)或易激惹；（5）日間瞌睡；（6）行為問題（例如：活動(dòng)過分、沖動(dòng)或攻擊性）；（7）動(dòng)力、精力或工作主動(dòng)性下降；（8）易出錯(cuò)或易出事故；（9）對(duì)自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不適宜的睡眠機(jī)會(huì)（如充足的睡眠時(shí)間）或環(huán)境（如黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）解釋。D.這些睡眠困難和有關(guān)的Et間癥狀最少每七天出現(xiàn)3次。E.這些睡眠困難和有關(guān)的日間癥狀持續(xù)最少3個(gè)月。F.這些睡眠困難和有關(guān)的日間癥狀不能被其它的睡眠障礙更加好地解釋。5.3短期失眠癥的診療原則與慢性失眠癥類似，但病程少于3個(gè)月，且沒有頻率的規(guī)定。5.4鑒別診療（專家共識(shí)）：失眠能夠作為獨(dú)立疾病存在（失眠癥），也能夠與其它疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其它疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。（1）睡眠障礙：睡眠癥狀的具體評(píng)定流程見圖2。（2）軀體疾?。荷婕吧窠?jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病等所致的失眠癥狀。（3）精神障礙：抑郁癥患者可出現(xiàn)情緒低落、愛好減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等核心癥狀，雙相情感障礙可出現(xiàn)抑郁和躁狂癥狀，焦慮癥患者除了有典型的焦慮、恐懼、緊張，常伴有心慌、呼吸加緊等自主神經(jīng)癥狀。另外，其它的精神障礙也是失眠常見的因素。（4）精神活性物質(zhì)或藥品：抗抑郁藥品、中樞興奮性藥品、心血管藥品、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、平喘藥等藥品，以及酒精和煙草等物質(zhì)均可誘發(fā)失眠。6.失眠癥的治療總體目的：①增加有效睡眠時(shí)間和（或）改善睡眠質(zhì)量；②改善失眠有關(guān)性日間損害；③減少或避免短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；④減少與失眠有關(guān)的軀體疾病或精神障礙共病的風(fēng)險(xiǎn)。具體目的：①去除誘發(fā)失眠的因素可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；②改善睡眠后達(dá)成的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間6h、睡眠效率80％-85％、睡眠潛伏期30min、入睡后覺醒時(shí)間30min、減少覺醒次數(shù)或者減輕其它失眠癥狀；③在床與睡眠之間建立主動(dòng)和明確的聯(lián)系；④改善失眠有關(guān)性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；⑤改善與失眠有關(guān)的心理行為學(xué)問題；⑥避免藥品干預(yù)帶來的負(fù)面影響。持續(xù)性評(píng)定：①失眠癥治療過程中，普通需要每月進(jìn)行1次臨床癥狀評(píng)定。②在治療過程中每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠狀況進(jìn)行全方面評(píng)定。評(píng)定辦法涉及：主觀性評(píng)定與客觀性評(píng)定。持續(xù)性評(píng)定有助于分析治療效果和指導(dǎo)制訂下一步治療方案。③在進(jìn)行一種治療辦法或者聯(lián)合治療辦法無效時(shí)，應(yīng)考慮更換其它心理行為療法、藥品療法或聯(lián)合療法，同時(shí)應(yīng)注意重新進(jìn)行病因篩查及其它共存疾病的評(píng)定。④中斷治療6個(gè)月后需要重新進(jìn)行評(píng)定，由于這是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時(shí)期。6.1心理治療：1.心理治療的目的：變化失眠患者的不良認(rèn)知和行為因素，增強(qiáng)患者自我控制失眠癥的信心?？傮w的治療目的是：（1）確認(rèn)造成慢性失眠的不當(dāng)行為和錯(cuò)誤認(rèn)知；（2）讓患者理解自己對(duì)失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，重塑有助于睡眠的認(rèn)知模式；（3）消除努力入睡和增加的覺醒次數(shù)之間的關(guān)系，加強(qiáng)床、放松及睡眠之間的良性聯(lián)系；（4）形成規(guī)律的作息時(shí)間，建立健康的睡眠習(xí)慣和營造良好的睡眠環(huán)境，有助于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力；（5）消除常見的心理生理性覺醒和對(duì)睡眠的焦慮。2.心理治療的形式：心理和行為治療是首選的失眠癥治療辦法，最常見的是CBTI。長(zhǎng)久來看，CBTI的療效優(yōu)于藥品療法。3.具體治療辦法：（1）睡眠衛(wèi)生（原則，不推薦單獨(dú)使用）：找出失眠患者不良的生活與睡眠習(xí)慣，從而協(xié)助建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。尚無足夠證據(jù)證明單獨(dú)運(yùn)用睡眠衛(wèi)生療法有確切的療效，需要與其它心理行為治療辦法聯(lián)合運(yùn)用。（2）認(rèn)知治療（原則）：協(xié)助患者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)于睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，以及對(duì)失眠問題的非理性信念與態(tài)度，使患者重新樹立起有關(guān)睡眠的主動(dòng)、合理的觀念，從而達(dá)成改善睡眠的目的。（3）睡眠限制（原則）：通過睡眠限制縮短了夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加了睡眠的持續(xù)性，直接提高了睡眠效率，并且通過嚴(yán)禁日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動(dòng)力。（4）刺激控制（原則）：通過減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間來消除患者存在的床與覺醒、沮喪、擔(dān)憂等不良后果之間的消極聯(lián)系，重建床與睡眠之間主動(dòng)明確的聯(lián)系。（5）松弛療法（原則）：放松治療能夠減少失眠患者睡眠時(shí)的緊張與過分警惕，從而增進(jìn)患者入睡，減少夜間覺醒，提高睡眠質(zhì)量。該療法適合夜間頻繁覺醒的失眠患者。（6）矛盾意向（指南）：該療法假設(shè)患者在故意進(jìn)行某種活動(dòng)時(shí)變化了自己對(duì)該行為的態(tài)度，態(tài)度的變化使得原來隨著該行為出現(xiàn)的不適應(yīng)的情緒狀態(tài)與該行為脫離開，讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引發(fā)的恐懼和焦慮。（7）多模式療法（指南）：在失眠癥的診療中，諸多臨床醫(yī)師會(huì)使用不同構(gòu)成形式的多模式療法（刺激控制、放松療法、睡眠限制）和睡眠衛(wèi)生教育。（8）音樂療法（指南）：輕柔舒緩的音樂能夠使患者交感神經(jīng)興奮性減少，焦慮情緒和應(yīng)激反映得到緩和，也有將患者的注意力從難以人眠的壓力中分散出來的作用，這能夠促使患者處在放松狀態(tài)從而改善睡眠。（9）催眠療法（指南）：能夠增加患者放松的深度，并通過放松和想象的辦法減少與焦慮的先占觀念有關(guān)的過分擔(dān)憂以及交感神經(jīng)興奮。6.2藥品治療6.2.1藥品治療目的：緩和癥狀，改善睡眠質(zhì)量和（或）延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒次數(shù)，實(shí)現(xiàn)療效和潛在的藥品不良反映之間的平衡，提高患者對(duì)睡眠質(zhì)和量的主觀滿意度，恢復(fù)社會(huì)功效，提高患者的生活質(zhì)量。藥品治療過程中，應(yīng)根據(jù)下列方面選擇藥品種類（專家共識(shí)）：（1）臨床癥狀；（2）治療目的；（3）既往治療療效；（4）患者的傾向性意見；（5）費(fèi)用；（6）可獲得性；（7）共患疾?。唬?）禁忌證；（9）聯(lián)合用藥之間的互相作用；（10）不良反映。6.2.2藥品治療原則：（1）基本原則：在病因治療、CBTI和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上，酌情予以催眠藥品。（2）個(gè)體化：用藥劑量應(yīng)遵照個(gè)體化原則，小劑量開始給藥，一旦達(dá)成有效劑量后不容易調(diào)節(jié)藥品劑量。（3）給藥原則：按需、間斷、足量。每七天服藥3-5d而不是持續(xù)每晚用藥。需長(zhǎng)久藥品治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，鎮(zhèn)靜催眠藥品在上床前5-10min服用。上床30min后仍不能入睡時(shí)服用；比普通起床時(shí)間提前≥5h醒來，且無法再次入睡時(shí)服用（僅適合使用短半衰期的藥品）；當(dāng)?shù)?天日間有重要工作或事情時(shí)可于睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的辦法。（4）療程：應(yīng)根據(jù)患者睡眠狀況來調(diào)節(jié)用藥劑量和維持時(shí)間：短于4周的藥品干預(yù)可選擇持續(xù)治療；超出4周的藥品干預(yù)需要每月定時(shí)評(píng)定，每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對(duì)患者睡眠狀況進(jìn)行全方面評(píng)定；必要時(shí)變更治療方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療。（5）特殊人群：小朋友、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功效損害、重度睡眠呼吸暫停綜合征、重癥肌無力患者不適宜服用催眠藥品治療。6.2.3藥品治療的次序（專家共識(shí)）：推薦用藥次序?yàn)椋海?）短、中效的苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）或褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）；（2）其它BzRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑；（3）含有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），特別合用于伴有抑郁和（或）焦慮癥的失眠患者；（4）聯(lián)合使用BzRAs和含有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；（5）處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥品使用，僅合用于某些特殊狀況和人群；（6）巴比妥類藥品、水合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）同意用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用；（7）非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我解決，臨床上并不推薦使用；另外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生（Suvorexant）已被FDA同意用于失眠的治療。6.2.4藥品分類：FDA同意的用于失眠治療的藥品涉及部分BzRAs、褪黑素受體激動(dòng)劑、多塞平和食欲素受體拮抗劑等。大量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)已經(jīng)驗(yàn)證了BzRAs的短期療效，但只有極少的對(duì)照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證這類藥品的長(zhǎng)久療效。有些處方藥超闡明書使用范疇來治療失眠，涉及抗抑郁藥和抗癲癇藥等。某些非處方藥和中草藥也用于失眠的治療，涉及抗組胺藥、褪黑素和炒酸棗仁等，有關(guān)這些藥品有效性和安全性方面的證據(jù)非常有限。（1）BzRAs（原則）：BzRAs涉及苯二氮卓類藥品（BZDs）和非苯二氮卓類藥品（NBZDs）。兩者都結(jié)合γ-氨基丁酸（GABA）A受體，通過作用于α亞基協(xié)同增加GABA介導(dǎo)的氯離子通道開放頻率，增進(jìn)氯離子內(nèi)流。這可增強(qiáng)GABA的克制作用，通過克制興奮中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用。BzRAs對(duì)睡眠潛伏期、入睡后覺醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)都有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠構(gòu)造（右佐匹克隆除外）。BZDs重要涉及艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對(duì)焦慮性失眠患者的療效較好，可增加總睡眠時(shí)間，縮短入睡潛伏期，減少夜問覺醒頻率，但可明顯減少慢波睡眠，造成睡后恢復(fù)感下降。最常見的不良反映涉及頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在的依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及忽然停藥引發(fā)的戒斷綜合征。NBZDs涉及右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。該類藥品半衰期短，催眠效應(yīng)類似BZDs，對(duì)正常睡眠構(gòu)造破壞較少，比BZDs更安全，日間鎮(zhèn)靜和其它不良反映較少。該類藥品能夠縮短客觀和主觀睡眠潛伏期，特別是對(duì)于年輕患者和女性患者更明顯。若最初使用的BzRAs對(duì)失眠治療無效，則優(yōu)先考慮選用同類藥品中的其它藥品，應(yīng)根據(jù)患者對(duì)最初藥品治療的反映來重新選擇藥品。部分BZDs并沒有明確推薦用于治療失眠，需考慮藥品活性持續(xù)時(shí)間對(duì)患者的影響，或者存在共病的患者能否從這類藥品中獲益。（2）褪黑素受體激動(dòng)劑（原則）：雷美替胺：褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，已被FDA同意用于失眠的藥品治療，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)造成的失眠癥。（3）含有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：特別合用于抑郁和（或）焦慮伴發(fā)失眠癥的治療，失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所規(guī)定的劑量，這類藥品涉及：①曲唑酮（指南）：5-羥色胺（5-HT）受體拮抗/再攝取克制劑（SARIs），相比三環(huán)類抗抑郁藥，無或只有很小的抗膽堿能活性，適合合并抑郁癥、重度睡眠呼吸暫停綜合征及有藥品依賴史的患者；②米氮平（臨床建議）：去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA），通過阻斷5-HT2A受體、組胺H1受體而改善睡眠，能夠增加睡眠的持續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠效率，特別是對(duì)于伴有失眠的抑郁癥患者，能夠改善客觀睡眠參數(shù)；③氟伏沙明（臨床建議）：含有鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-HT再攝取克制劑（SSRIs），對(duì)α-腎上腺素能、β-腎上腺素能、組胺、M-膽堿能、多巴胺能或5-HT受體幾乎不含有親和性，能夠通過延緩體內(nèi)褪黑素代謝，升高內(nèi)源性褪黑素的濃度來改善睡眠，縮短REM期睡眠時(shí)間，同時(shí)不增加覺醒次數(shù)，延長(zhǎng)抑郁患者的REM睡眠潛伏期，改善抑郁和焦慮患者的睡眠；④多塞平（原則）：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs），為FDA同意的唯一一種可用于治療失眠的抗抑郁藥，可阻斷5-HT和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，同時(shí)可拮抗膽堿能受體、α1-腎上腺素能受體和組胺H1受體，因其可選擇性地和較強(qiáng)地阻斷組胺H1受體，這就使得多塞平僅通過低劑量就能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用；重要合用于睡眠維持困難和短期睡眠紊亂的患者。（4）聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑（臨床建議）：聯(lián)合使用這兩類藥品能夠達(dá)成通過不同的睡眠-覺醒機(jī)制來提高療效的目的，同時(shí)減少高劑量的單一用藥帶來的毒性。BzRAs能夠增加抗抑郁藥的抗焦慮作用，有效地改善焦慮性失眠，作用持久且安全性高。聯(lián)合此兩類藥品治療的不良反映重要為輕至中度的不良反映，涉及頭痛、困倦、口干等。（5）食欲素受體拮抗劑（原則）：蘇沃雷生是一種高選擇性食欲素受體拮抗劑，是該類藥品中第一種獲得FDA同意用于治療失眠的藥品。蘇沃雷生通過阻斷食欲素受體增進(jìn)睡眠，能夠縮短入睡潛伏期，減少入睡后覺醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間。（6）其它處方藥：①加巴噴丁（原則）：可用于對(duì)其它藥品治療無效、對(duì)BzRAs禁忌的患者，對(duì)酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時(shí)相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征；②喹硫平（指南）：第二代抗精神病藥，能夠拮抗組胺、多巴胺D2和5-HT2受體，小劑量（12.5-25.0mg）重要發(fā)揮抗組胺作用；該藥普通不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其它藥品治療失??；③奧氮平（指南）：第二代抗精神病藥，可拮抗5-HT2A/2C、5-HT3、5-HT6受體、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受體、膽堿能M1-M5受體以及組胺H1受體，重要通過拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。（7）不推薦使用的處方藥：即使水合氯醛和巴比妥類等藥品被FDA同意用于治療失眠，但考慮到這些藥品的嚴(yán)重不良反映、療效指數(shù)低及易產(chǎn)生耐受性和成癮性，并不推薦這些藥品用于失眠的治療，僅用于某些特殊患者的特殊狀況。（8）非處方藥品：如抗組胺藥、抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥合用，許多失眠患者將這類藥品用于失眠的自我治療。對(duì)于這類藥品的有效性和安全性的證據(jù)非常有限，不推薦用于失眠的治療。（9）褪黑素（原則）：褪黑素作用于下丘腦的視交叉上核，激活褪黑素受體，從而調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，能夠改善時(shí)差變化引發(fā)的失眠、睡眠時(shí)相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引發(fā)的失眠，但不作為常規(guī)用藥。臨床慣用失眠治療藥品的特點(diǎn)見表1。6.2.5藥品治療調(diào)節(jié)：（1）換藥指征：推薦治療劑量無效；對(duì)藥品產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反映；與正在使用的其它藥品發(fā)生互相作用；長(zhǎng)久使用（6個(gè)月）造成減藥或停藥困難；有藥品成癮史的患者。（2）換藥辦法：如果首選藥品治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動(dòng)劑。需逐步減少原有藥品劑量，同時(shí)開始予以另一種藥品，并逐步加量，在2周左右完畢換藥過程。（3）慣用減量辦法：逐步減少睡前藥量和（或）變更持續(xù)治療為間歇治療。6.2.6終止藥品治療：（1）停藥指征：患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，考慮逐步減量、停藥；如失眠與其它疾?。ㄈ缫钟舭Y）或生活事件有關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮減量、停藥。（2）停藥原則：避免忽然中斷藥品治療，應(yīng)逐步減量、停藥以減少失眠反彈，有時(shí)減量過程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。7.中醫(yī)治療7.1中醫(yī)辨證論治分類及治療：失眠癥在中醫(yī)學(xué)中稱“不寐病”，以辨證論治為基礎(chǔ)?，F(xiàn)在原則有：《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》、《中醫(yī)證候診療療效原則》《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》。其中以《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》為基礎(chǔ)的較多。為方便臨床應(yīng)用，本章節(jié)根據(jù)《中華人民共和國藥典》收載的中成藥進(jìn)行用藥推薦。（1）心膽氣虛證：主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。次癥：遇事善驚，氣短倦怠，自汗乏力。推薦方藥：安神定志丸、合酸棗仁湯。推薦中成藥：棗仁安神膠囊。（2）肝火擾心證：主癥：突發(fā)失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多夢(mèng)驚醒。次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，頭暈頭脹，目赤耳鳴，便秘溲赤。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《衛(wèi)生寶鑒》）。推薦中成藥：龍膽瀉肝丸。（3）痰熱擾心證：主癥：失眠時(shí)作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒。次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。推薦方藥：黃連溫膽湯（《六因條辨》）。推薦中成藥：珍珠末。（4）胃氣失和證：主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。推薦方藥：保和丸（《丹溪心法》）、合平胃散（《太平惠民和劑局方》）。推薦中成藥：歸脾丸。（5）瘀血內(nèi)阻證：主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安。次癥：面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或人暮潮熱。推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。推薦中成藥：血府逐瘀丸（口服液或膠囊）、七十昧珍珠丸。（6）心脾兩虛證：主癥：不易入睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐、心悸健忘。次癥：神疲乏力，四肢倦怠，納谷不香，面色萎黃，口淡無味，腹脹便溏。推薦方藥：歸脾湯加減（《校注婦人良方》）。推薦中成藥：歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸（片）。（7）心腎不交證：主癥：夜難入寐，甚則徹夜不眠。次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢(mèng)遺陽痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。推薦方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）、合交泰丸（《四科簡(jiǎn)效方》）。推薦中成藥：朱砂安神丸、酸棗仁合劑。7.2中醫(yī)針灸治療（指南）：（1）心膽氣虛證：心俞、膽俞、膈俞、氣海補(bǔ)法，神庭、四神聰、本神、神門、三陰交平補(bǔ)平瀉法。（2）肝火擾心證：肝