老年外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備

老年外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備掌握老年人手術(shù)因受年齡增大導(dǎo)致的器官形態(tài)、功能老化的影響等因素，做好手術(shù)前充分準(zhǔn)備，對(duì)減少老年人手術(shù)并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率，有重要的意義。一、一般準(zhǔn)備（1）清潔皮膚：是術(shù)前必要的準(zhǔn)備程序，對(duì)保證無(wú)菌操作和手術(shù)時(shí)的切口愈合，均起重要作用。老年人的皮下脂肪少，皮膚松弛，彈力差。剃毛時(shí)必須繃緊所剃部位的皮膚，一般不要逆毛囊剃刮，清洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，忌用堿性強(qiáng)的肥皂，以免降低皮膚的防衛(wèi)功能。（2）清潔洗胃與灌腸：老年人由于腹肌張力低，身體少動(dòng)量少，粗纖維攝入不多等因素，多數(shù)有習(xí)慣性便秘。根據(jù)手術(shù)需要，一般術(shù)前要灌腸。行胃手術(shù)（特別是存在幽門梗阻時(shí)），術(shù)前要洗胃，由于老年人有消化系統(tǒng)功能相對(duì)低下，胃腸蠕動(dòng)緩慢的特點(diǎn)，進(jìn)行洗胃或灌腸時(shí)，要嚴(yán)格掌握灌腸液的溫度、液量和壓力。灌腸液溫39~40℃，液量為800~1000ml,壓力按桶底至床面計(jì)算，以0.3~0.5米為宜。灌洗時(shí)以低壓、慢流效果為佳，切忌大量的高壓灌腸，后者可導(dǎo)致虛脫或胃腸黏膜出血，尤其對(duì)久病虛弱的老年人更需注意。（3）臥位的呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：一些手術(shù)為了切口選擇及術(shù)中暴露需要，常需特殊的手術(shù)臥位,術(shù)前可多次訓(xùn)練,以適應(yīng)手術(shù),鍛煉時(shí)還要指導(dǎo)病人注意伴發(fā)病的防護(hù)，對(duì)頸椎增生、腰椎增生的病人，要避免由于體位的不恰當(dāng)，壓迫神經(jīng)根造成上、下肢疼痛。呼吸運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，對(duì)慢性支氣管炎、肺氣腫的病人尤為重要，這些病人呼吸道分泌物多，排痰能力差，不僅妨礙換氣，且易發(fā)生肺不張。手術(shù)前2~3周必須戒煙，用抗生素治療能減少分泌物，用支氣管擴(kuò)張劑或霧化吸入可改善排痰效能，訓(xùn)練深呼吸運(yùn)動(dòng)則可增加肺通氣量和提高排痰能力。（4）術(shù)前禁食：要向老人交待清楚禁食的起始時(shí)間，并按時(shí)到床前反復(fù)強(qiáng)化宣傳和檢查，防止由于多年習(xí)慣及記憶力低下造成誤食。二、術(shù)前對(duì)存在的各種危險(xiǎn)性情況進(jìn)行特殊處理（1）脫水、貧血、惡性病及營(yíng)養(yǎng)不良：對(duì)有脫水情況者應(yīng)分析原因，一般情況下，多因水分?jǐn)z入不足或應(yīng)用利尿劑所致，應(yīng)輸液予以糾正，若有電解質(zhì)失常，亦應(yīng)糾正，老年人一旦攝食障礙，易發(fā)生低鉀血癥，應(yīng)密切注意，有貧血者，應(yīng)輸全血或紅細(xì)胞懸液，術(shù)前病人的血紅蛋白至少應(yīng)達(dá)到100g/L，血漿白蛋白提高至30g/L，對(duì)于低蛋白血癥老年病人，術(shù)前應(yīng)適量補(bǔ)充白蛋白。（2）心血管系統(tǒng)異常情況；近期有心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、頻發(fā)性室性期前收縮、短暫性室性心動(dòng)過(guò)速及失控性高血壓均屬危險(xiǎn)因素，應(yīng)預(yù)先處理。對(duì)急性心肌梗死者，手術(shù)至少應(yīng)推遲3個(gè)月，最好推遲至6個(gè)月以后手術(shù)；頻發(fā)性心絞痛，應(yīng)盡量在病情較穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行手術(shù)，若為急癥，則術(shù)前、術(shù)中應(yīng)使用冠狀血管擴(kuò)張劑。有偶發(fā)性房性或室性期前收縮可不處理，頻發(fā)性期前收縮則需使用藥物使心律轉(zhuǎn)為竇性；存在心功能不全的老年人需行非心臟性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑及利尿劑治療，使心衰控制在穩(wěn)定水平再行手術(shù)，急癥手術(shù)情況下，應(yīng)行快速洋地黃化，應(yīng)用地高辛、毛花苷丙（西地蘭）治療；高血壓為老年外科病人所常見(jiàn)，高血壓不應(yīng)看做手術(shù)的禁忌，然而失控性高血壓進(jìn)行任何類型手術(shù)均存在危險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)采用降壓藥物治療，術(shù)中應(yīng)用全麻，保證手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，若舒張壓仍然高于110mmHg(14.67kPa)以上，術(shù)中應(yīng)用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，可有一定效果。（3）肺部疾?。郝詺夤苎住⒎螝饽[、哮喘、慢性阻塞性肺病變是老年外科病人常見(jiàn)的并存的疾病，長(zhǎng)期吸煙者尤為明顯。為此，術(shù)前應(yīng)對(duì)肺部疾病進(jìn)行治療，除了一般準(zhǔn)備中提到的戒煙、訓(xùn)練深吸氣和排痰外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)漱口咳出痰液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)前選用敏感抗生素治療。如有呼吸道阻力增高，應(yīng)用β受體興奮藥物解除支氣管痙攣，應(yīng)用必嗽平等類藥物，降低支氣管黏膜過(guò)敏狀態(tài)，有利于支氣管黏膜上皮修復(fù)，減少痰量。有阻塞性或限制性肺損害的病人，可用間歇正壓呼吸作為術(shù)前準(zhǔn)備。有間質(zhì)性肺纖維化或嚴(yán)重支氣管哮喘的病人，術(shù)前需用皮質(zhì)激素治療。（4）消化道疾病和營(yíng)養(yǎng)不良：肝功能障礙、重度梗阻性黃疸及重度營(yíng)養(yǎng)不良均屬危險(xiǎn)因素，易發(fā)生凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中、術(shù)后出血，免疫功能低下導(dǎo)致切口不愈合或切口裂開(kāi)，對(duì)感染的抵抗力下降。根據(jù)大宗資料研究表明，老年人切口及手術(shù)局部感染率較年輕人增高2~3倍。為防止術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，在術(shù)前3天內(nèi)應(yīng)用H2受體阻滯劑靜脈注射。（5）糖尿病：老年人糖代謝受損，年齡愈高，糖耐量愈差，60歲以上的病人約有1/3患有糖尿病，這是因?yàn)橐葝u素生物活性減低使葡萄糖利用率下降。老年糖尿病病人手術(shù)前后應(yīng)用一定量的葡萄糖加胰島素是必要的，此間血糖水平不能太低，應(yīng)每2~3小時(shí)檢查尿糖一次，以便及時(shí)調(diào)整葡萄糖與胰島素比例，重癥糖尿病術(shù)中即應(yīng)該應(yīng)用胰島素。手術(shù)時(shí)間愈長(zhǎng)則在手術(shù)室即應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖和尿糖，按胰島素∶葡萄糖1∶4或1∶3的比例，血糖維持在9.4mmol/L左右，不低于5.6mmol/L較合適。對(duì)于糖尿病，血糖降得過(guò)低，發(fā)生低血糖，則危險(xiǎn)性更大，可發(fā)生無(wú)癥狀的心肌梗死或神經(jīng)系統(tǒng)損害。因此，對(duì)糖尿病病人或老年人糖耐量異常的病人不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，應(yīng)保證靜脈內(nèi)輸入200g葡萄糖，同時(shí)給胰島素及鉀，結(jié)果可大大降低糖尿病手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。（6）腎上腺皮質(zhì)功能減退：大手術(shù)老年人術(shù)中一次性給予腎上腺皮質(zhì)激素，老年人內(nèi)分泌激素生成延緩，由于代謝亦相應(yīng)緩慢，故而血中濃度可保持正常。術(shù)中給予一定量的腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)后病人恢復(fù)平穩(wěn)，心肺并發(fā)癥發(fā)生率可明顯減少。全胃切除、結(jié)腸手術(shù)亦可應(yīng)用，一般不會(huì)發(fā)生吻合口瘺。（7）泌尿系統(tǒng)疾?。豪夏耆撕喜⒂忻谀蛳到y(tǒng)疾病者日益增多，老年人多有前列腺增生。手術(shù)當(dāng)天，由于麻醉作用，術(shù)后排尿困難，若未得到及時(shí)處理，由于尿大量潴留，可引起煩躁不安，甚至誘發(fā)心肌梗死，為此，對(duì)全麻、大手術(shù)病人常規(guī)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量及尿比重。對(duì)老年人有輕度腎功能障礙者，要考慮到手術(shù)刺激有可能加重腎功能損害，更要密切監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、腎功能；對(duì)慢