腸癰專題知識(shí)

腸癰專題知識(shí)宣講概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路

腸癰是指發(fā)生在腸道的癰腫，相當(dāng)于西醫(yī)的急性闌尾炎。中醫(yī)源流：最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·厥論》：“少陽(yáng)厥逆，機(jī)關(guān)不利┄┄發(fā)腸癰?！薄督饏T要略》：“腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路【解剖與生理】

闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的蚯蚓狀盲管，可分為基底、體、尖端3部分。其尖端指向常見(jiàn)的有回腸后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。

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闌尾切除后對(duì)人體并無(wú)明顯影響。闌尾在腹壁上的投影是在右側(cè)髂前上棘與臍部連線的中、外1／3交點(diǎn)處，臨床上稱之為闌尾點(diǎn)或麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)。闌尾動(dòng)脈是回結(jié)腸動(dòng)脈的終末分支易造成血運(yùn)障礙。闌尾靜脈回流入回結(jié)腸靜脈，最終入門靜脈，因此闌尾有化膿性炎時(shí),易發(fā)門靜脈炎和肝膿腫。概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路西醫(yī)病因病理病因急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說(shuō)

l、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)

2．闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)

3、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)病理急性闌尾炎的病理變化，可歸納為四種類型：急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽或穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫中醫(yī)病因病機(jī)飲食不節(jié)

脾胃受損，腸道失調(diào)糟粕積滯，生濕生熱氣血瘀滯積于腸道寒溫不適

外邪侵入腸中經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝滯郁久化熱

情志不暢肝氣郁結(jié)傳化失職食積痰凝瘀積暴急奔走

跌補(bǔ)損傷氣血不和敗血濁氣壅遏腸中腸癰概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路癥狀（一）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。（二）胃腸道癥狀惡心、嘔吐，伴有使秘、食欲減退、腹瀉、里急后重。

（三）全身癥狀可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。當(dāng)體溫升高至38℃~39℃，應(yīng)注意闌尾化膿、壞疽穿孔的可能。體征

（一）右下腹局限性壓痛是闌尾炎最重要的特征。

（二）反跳痛（Blumberg征）為炎癥波及腹膜時(shí)的表現(xiàn)。

（三）腹肌緊張腹膜壁層受到刺激后的防御性反應(yīng)，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。

（四）可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（R0vSing征）—闌尾炎腰大肌試驗(yàn)—盲腸后位闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)—盆腔位闌尾炎經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛急性闌尾炎的變證慢性腸癰腹部包塊濕熱黃疸內(nèi)外瘺形成概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。

尿常規(guī)由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路【診斷】

一、辨病要點(diǎn)

（一）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。

（二）右下腹部固定性明顯壓痛。

（三）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

（四）結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性等輔助檢查有助診斷。（五）注意以下特殊類型急性闌尾炎的診斷：

1、小兒急性闌尾炎指年齡在12周歲以下的病人。

2、老年人急性闌尾炎指年齡在60歲以上之患者。

3、妊娠期急性闌尾炎

4、異位急性闌尾炎二、辨證要點(diǎn)

（一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期）

主證初為脘腹悶脹，隨后轉(zhuǎn)至右下腹，痛處拒按，按之痛劇，或可捫及包塊，惡心欲嘔，微寒熱，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緊。（二）濕熱型（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫）

主證腹痛較劇，右下腹硬滿，腹皮攣急，高熱口干，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短赤，舌紅，苔黃厚膩。脈洪數(shù)或滑數(shù)。（三）熱毒型（相當(dāng)于壞疽或穿孔性闌尾炎）

主證腹痛劇烈，彌漫全腹，腹皮攣急、腹脹拒按。壯熱惡寒，口干面赤，惡心嘔吐，便秘或腹瀉，小便短少，甚可出現(xiàn)汗出肢冷、舌紅絳，苔黃厚膩或黃燥，脈洪數(shù)或沉細(xì)數(shù)。【鑒別診斷】需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

（一）急性胃腸炎

（二）胃、十二指腸潰瘍穿孔

（三）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

（四）右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎

（五）急性膽囊炎、膽石癥

（六）右側(cè)輸尿管結(jié)石

（七）急性附件炎

（八）宮外孕破裂

（九）卵巢濾泡或黃體破裂和出血

（十）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路一、治療原則

中醫(yī)：六腑以通為用，通腑瀉熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應(yīng)用可以縮短療程。

西醫(yī)：以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

中西醫(yī)結(jié)合治療：根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能一律取代手術(shù)治療。

二、治療方祛

（一）非手術(shù)療法

1、適應(yīng)證（l）急性單純性闌尾炎（瘀滯型）（2）輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。（3）闌尾周圍膿腫（膿腫型）2、方法

（1）一般治療應(yīng)臥床休息，半臥位：靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)；根據(jù)腹膜炎的輕重進(jìn)食流質(zhì)或禁食，彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)胃腸減壓。嚴(yán)密觀察病情變化，治療期間如病情加重，應(yīng)改用手術(shù)療法。

（2）抗生素治療根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身情況選用有效的抗生素。針對(duì)急性闌尾炎常見(jiàn)的致病菌多選用抗革蘭氏陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物。

（3）中醫(yī)分型治療

①瘀滯型

治法行氣活血，通腑瀉熱。

代表方大黃牡丹湯合紅藤煎加減

②蘊(yùn)熱型

治法通腑瀉熱、利濕解毒。

代表方復(fù)方大柴胡湯加減

③熱毒型（臨床少用）

治法通腑排膿、養(yǎng)陰清熱。

代表方大黃牡丹湯合透膿散加減（4）外用藥物治療雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日2次。或用消炎散黃酒或75％酒精調(diào)成糊狀，按照炎癥范圍大小敷右下腹，每日2次。

（5）針刺取足三里、上巨虛、闌尾穴，配合阿是穴，每日2次，強(qiáng)刺激，每次留針30～60分鐘，加用電針可提高療效。

（6）腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流對(duì)較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管。

（7）中藥灌腸采用通里攻下、清熱化瘀的中草藥煎劑250ml保留灌腸，每日2次。（二）手術(shù)療法

1、適應(yīng)癥（1）重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎。（2）急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎。（3）急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎．（4）小兒、妊娠、老年人化膿性成壞性闌尾炎。（5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者。（6）急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療病情惡化。2、手術(shù)方式主要方法是闌尾切除術(shù)。對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開(kāi)引流。近年來(lái)對(duì)急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開(kāi)展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。概念解剖與生理病因病理（病機(jī)）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療臨床總體診治思路【臨床總體診治思路】

一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有10％~20％的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。

二、急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題作出較準(zhǔn)確的判斷：①炎癥的類型；②腹膜炎的范圍；③全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；④有否形成闌尾周圍膿腫。

三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理?yè)p害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕