第11章 強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙課件

作者：郝偉第一章

緒論第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙作者：蘇中華單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院第十一章

強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙第一節(jié)強(qiáng)迫癥第二節(jié)軀體變形障礙第三節(jié)其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握強(qiáng)迫癥、軀體變形障礙的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。強(qiáng)迫癥、軀體變形障礙的病因、病程和預(yù)后。囤積障礙、拔毛障礙、皮膚搔抓障礙、嗅覺(jué)援引障礙的概況、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙強(qiáng)迫癥第一節(jié)第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（一）遺傳因素家系遺傳、雙生子遺傳、遺傳分離分析和基因關(guān)聯(lián)研究均認(rèn)為強(qiáng)迫癥具有明顯的家族聚集性。精神病學(xué)（第8版）一、病因及病理生理機(jī)制（二）神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能異常是強(qiáng)迫癥的病理基礎(chǔ)。神經(jīng)生化學(xué)主要涉及CNS的5-HT、DA、谷氨酸和GABA能神經(jīng)元的功能異常及其神經(jīng)遞質(zhì)。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙精神病學(xué)（第8版）（三）心理社會(huì)因素（四）心理學(xué)解釋社會(huì)心理因素不可忽視，對(duì)于強(qiáng)迫癥狀的產(chǎn)生和維持影響很大，主要包括心理素質(zhì)因素、負(fù)性情緒、生活事件及家庭因素等。主要包括：精神分析理論、行為主義理論、認(rèn)知理論。一、病因及病理生理機(jī)制第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（一）強(qiáng)迫觀念精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者頭腦中的觀念、表象或沖動(dòng)思維。1.強(qiáng)迫思維2.強(qiáng)迫窮思竭慮3.強(qiáng)迫懷疑4.強(qiáng)迫對(duì)立觀念5.強(qiáng)迫聯(lián)想6.強(qiáng)迫回憶7.強(qiáng)迫意象對(duì)一些常見(jiàn)的事情、概念或現(xiàn)象反復(fù)思索，刨根究底，自知毫無(wú)現(xiàn)實(shí)意義，但不能自控?；颊邔?duì)自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑，需要反復(fù)檢查、核對(duì)?；颊吣X中出現(xiàn)一個(gè)觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)對(duì)立的觀念或詞句?；颊呖吹健⒙?tīng)到或想到某事物時(shí)，就不由自主地聯(lián)想到一些令人不愉快或不祥的情境?；颊咭庾R(shí)中不由自主地反復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過(guò)的事情，無(wú)法擺脫，感到苦惱?；颊唧w會(huì)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違背自己意愿的事情。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（二）強(qiáng)迫行為精神病學(xué)（第8版）常表現(xiàn)為反復(fù)檢查門(mén)窗、煤氣是否關(guān)好，電插頭是否拔掉，作業(yè)是否做對(duì)等。1.強(qiáng)迫檢查2.強(qiáng)迫洗滌3.強(qiáng)迫詢(xún)問(wèn)4.強(qiáng)迫計(jì)數(shù)5.強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作為消除對(duì)受到臟物、毒物或細(xì)菌污染的擔(dān)心，而反復(fù)不斷地洗手、洗澡或洗衣服、餐具等。消除疑慮所帶來(lái)的焦慮，常不厭其煩地詢(xún)問(wèn)他人（尤其是家人），以獲得解釋和保證?；颊邔?duì)數(shù)字發(fā)生了強(qiáng)迫觀念，整日沉浸于無(wú)意義的計(jì)數(shù)動(dòng)作中等。為對(duì)抗某種強(qiáng)迫觀念所致焦慮而逐漸發(fā)展起來(lái)的一些反復(fù)出現(xiàn)的、刻板的、過(guò)分的程序或儀式動(dòng)作。二、臨床表現(xiàn)第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙精神病學(xué)（第8版）（三）回避行為（四）其他（1）情緒反應(yīng)包括明顯的焦慮和（或）驚恐發(fā)作，強(qiáng)烈的厭惡感，對(duì)“不完美”感到痛苦或不安。（2）雙手皮膚角質(zhì)層受損。（3）病態(tài)的人際關(guān)系。二、臨床表現(xiàn)第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（一）診斷要點(diǎn)和評(píng)估精神病學(xué)（第8版）三、診斷、評(píng)估和鑒別診斷（1）癥狀主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫行為，或二者皆有。（2）強(qiáng)迫癥狀須占據(jù)一定時(shí)間（如：每天出現(xiàn)1小時(shí)或以上）。（3）強(qiáng)迫癥狀引起患者明顯的痛苦，或?qū)е禄颊呱?、家庭、社交、教育、職業(yè)等方面的損害。1.診斷要點(diǎn)2.自知力（1）自知力良好：患者能夠意識(shí)到強(qiáng)迫信念可能不是真的，或可以接受它們不是真的。（2）自知力較差：患者意識(shí)到強(qiáng)迫信念可能是真的。（3）自知力缺乏：在大部分或全部時(shí)間內(nèi)，患者完全確信強(qiáng)迫信念是真的。3.評(píng)估結(jié)構(gòu)化訪談（如SCID或ADIS-IV）用于診斷，耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）用于評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度和治療效果。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（二）鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）（1）前者往往還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、言行紊亂等其他精神病性癥狀；（2）患者是否為之苦惱，還是淡漠處之，以及是否與環(huán)境、現(xiàn)實(shí)協(xié)調(diào)等。1.精神分裂癥2.抑郁障礙3.廣泛性焦慮障礙鑒別主要根據(jù)哪種癥狀是原發(fā)的，并占主要地位而定。如果難分伯仲，建議采用等級(jí)診斷的思路，首先考慮抑郁障礙。廣泛性焦慮障礙者多關(guān)注日常生活的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，憂慮的內(nèi)容多含糊不清，無(wú)強(qiáng)迫性?xún)x式行為；強(qiáng)迫思維的內(nèi)容多是一些非同尋常的事情。三、診斷、評(píng)估和鑒別診斷第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（二）鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）4.恐懼癥5.腦器質(zhì)性精神障礙（1）強(qiáng)迫癥缺乏明確恐懼場(chǎng)所/事件；（2）恐怖癥沒(méi)有強(qiáng)迫性行為，回避行為只針對(duì)某一或某些明確的恐懼對(duì)象；（3）強(qiáng)迫癥對(duì)強(qiáng)迫思維的最常見(jiàn)反應(yīng)是強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作，常由內(nèi)在思維所觸發(fā)。神經(jīng)系統(tǒng)病史和體征及相關(guān)輔助檢查有助于鑒別。三、診斷、評(píng)估和鑒別診斷第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（一）藥物治療精神病學(xué)（第8版）四、治療一般建議急性期治療10～12周，藥物選擇應(yīng)從推薦的一線藥物中進(jìn)行，足量足療程開(kāi)始。多數(shù)患者治療4～6周后會(huì)有顯著效果，有些患者10～12周方有改善。1.急性期治療2.鞏固期和維持期治療時(shí)間1～2年。減藥：每1～2月減掉藥物治療劑量的10%～25%。（二）心理治療（三）物理治療（1）主要心理治療方法有行為療法、精神分析療法、認(rèn)知療法、認(rèn)知行為療法、森田療法、鐘氏認(rèn)知領(lǐng)悟療法和支持性心理治療等。（2）暴露和反應(yīng)預(yù)防是治療強(qiáng)迫障礙有效的行為治療方法?？晒┻x擇方法：經(jīng)顱磁刺激（TMS）、改良電抽搐治療（mECT）、深部腦刺激（DBS）、迷走神經(jīng)刺激（VNS）等，但療效有待肯定。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙精神病學(xué)（第8版）五、病程和預(yù)后通常在兒童或青少年早期發(fā)病。約10%起病于10～15歲，75%發(fā)病于30歲以前，平均發(fā)病年齡20歲左右。半數(shù)以上患者病情緩慢發(fā)展，逐漸加重漸趨向慢性；約1/4的患者病情有波動(dòng)，約11%～14%的病例有完全的緩解同隙期，有些患者進(jìn)入40～50歲后，病情有自動(dòng)緩解傾向。大多數(shù)患者起病緩慢，常無(wú)明顯誘因，或誘因微不足道。多數(shù)患者在疾病初期由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，羞于外露，致使患者就診年齡超過(guò)發(fā)病年齡10年。預(yù)后良好的指標(biāo)有：病前人格較為健全，發(fā)病有一定的誘發(fā)因素，社會(huì)功能保持良好，癥狀呈發(fā)作性的，病程短。預(yù)后不良的指標(biāo)有：病前有明顯的人格障礙，發(fā)病于童年，癥狀彌散且嚴(yán)重。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙軀體變形障礙第二節(jié)第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙軀體變形障礙（BDD）與抑郁癥有高共病率，這些患者家族中情感障礙、強(qiáng)迫癥發(fā)病率也較高；某些5-HT類(lèi)藥物治療該癥有效，提示至少某些患者存在腦內(nèi)5-HT系統(tǒng)的功能異常。精神病學(xué)（第8版）一、病因及發(fā)病機(jī)制社會(huì)文化和心理因素也影響著B(niǎo)DD的發(fā)生，如社會(huì)文化、家庭成員或同齡人對(duì)外表的過(guò)于注重，童年遭受過(guò)多的譏諷、嘲笑或虐待，都可能是BDD的危險(xiǎn)因素。BDD極可能是生物、心理、社會(huì)文化多重因素作用的結(jié)果。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙典型表現(xiàn)是患者總認(rèn)為自己的外形有缺陷或變形（defectsorflaws），通常涉及的部位有：鼻、耳、口、乳房、臀部、陰莖等，也可涉及軀體的其他任何部位。精神病學(xué)（第8版）二、臨床表現(xiàn)患者的思維可能被自己的錯(cuò)誤觀念長(zhǎng)期占據(jù)，并為此極端痛苦。患者常因自感丑陋不欲為他人所知，從而出現(xiàn)回避社交場(chǎng)所，或由于極度擔(dān)心而輟學(xué)。這種先占觀念如同強(qiáng)迫觀念一樣苦惱著患者，難以自制，并驅(qū)使患者照鏡不止、過(guò)度修飾、向他人反復(fù)詢(xún)問(wèn)征求朋友或家人對(duì)自己外表的評(píng)價(jià)，以期得到這些部位是“正?！钡谋ＷC。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（一）診斷要點(diǎn)精神病學(xué)（第8版）三、診斷和鑒別診斷1.具有持續(xù)的（如每天至少1小時(shí)）認(rèn)為外表存在一處或多處缺陷或瑕疵的先占觀念，或者認(rèn)為整體外貌丑陋，但在他人看來(lái)微不足道或不能察覺(jué)。2.因這些自認(rèn)的缺陷或瑕疵而感到羞愧，通常包括自我牽連觀念，如堅(jiān)信別人會(huì)注意、評(píng)價(jià)、議論這些缺陷或瑕疵。3.先占觀念符合下面任一特征：（1）重復(fù)或過(guò)度行為，如反復(fù)察看外貌（如照鏡子，與別人對(duì)比），夸大感知到缺陷或瑕疵的嚴(yán)重程度；（2）試圖掩飾或改變?nèi)毕荩ㄈ鐚?shí)施不必要的外科美容手術(shù)）；4.癥狀引起患者明顯痛苦，或?qū)е聜€(gè)人、家庭、社交、教育、職業(yè)等方面的損害。（3）回避能夠增加因自認(rèn)缺陷或瑕疵所致痛苦的社交場(chǎng)合或事物。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙（二）鑒別診斷精神病學(xué)（第8版）軀體變形障礙與普通的關(guān)注體貌或不滿意外貌之間的鑒別主要是先占觀念的程度，相應(yīng)的重復(fù)行為頻率，以及癥狀給個(gè)人所帶來(lái)的痛苦和困擾程度。1.正常外表關(guān)注3.社交焦慮障礙2.廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙患者主要是反復(fù)擔(dān)心日常生活（例家庭、財(cái)務(wù)、工作）可能引起的潛在不良影響，盡管有些患者也會(huì)過(guò)度擔(dān)心自己的外表，但這種觀念是與其他焦慮癥狀并存，且很少會(huì)達(dá)到妄想的程度，也不會(huì)出現(xiàn)軀體變形障礙的反復(fù)檢查行為。社交焦慮障礙的癥狀主要發(fā)生于令其恐懼的社交場(chǎng)所，關(guān)注的是患者自己的行為或出現(xiàn)的焦慮癥狀（如擔(dān)心臉紅）會(huì)造成他人的負(fù)性評(píng)價(jià)，而軀體變形障礙患者堅(jiān)信自己的外貌看上去不可接受。三、診斷和鑒別診斷第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙精神病學(xué)（第8版）四、治療證據(jù)表明，抗抑郁劑尤其是5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療軀體變形障礙有效，特別是對(duì)伴有顯著抑郁癥狀者。氯丙咪嗪、丁螺環(huán)酮、碳酸鋰、哌醋甲酯或抗精神病藥物均可作為SSRI治療軀體變形障礙的增強(qiáng)劑。治療強(qiáng)迫癥有效的心理治療方法，如行為治療、系統(tǒng)脫敏、反應(yīng)預(yù)防、暴露療法等用于軀體變形障礙也常有效。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙精神病學(xué)（第8版）軀體變形障礙通常起病于青春期，女性稍多于男性，未婚者居多；起病緩慢或突然，呈慢性病程，期間可有波動(dòng)，患病多年后癥狀有改善的可能。一般從出現(xiàn)癥狀到就醫(yī)平均時(shí)間6年。五、病程和預(yù)后第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙其他強(qiáng)迫相關(guān)障礙第三節(jié)第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙囤積障礙（hoardingdisorder）是以對(duì)無(wú)用或價(jià)值不大物品的無(wú)休止的收集和不能丟棄，從而占用了大量空間為特征，原認(rèn)為是強(qiáng)迫癥的一個(gè)亞型，現(xiàn)認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的診斷實(shí)體。精神病學(xué)（第8版）一、囤積障礙囤積障礙通常起病于青少年早期，持續(xù)終身，人群患病率約為2%～5%。臨床表現(xiàn)不僅是不能丟棄無(wú)用或用壞的東西，也包括過(guò)份地收集財(cái)物，喜歡購(gòu)買(mǎi)、收藏、囤積一切有價(jià)值的甚至無(wú)價(jià)值的東西，比如垃圾、不穿的衣服、舊報(bào)紙、廢舊物品，流浪的小動(dòng)物。診斷要點(diǎn)包括：①過(guò)分積攢物品，而不管其實(shí)際價(jià)值如何；②過(guò)度收集表現(xiàn)為特征性反復(fù)出現(xiàn)的沖動(dòng)或購(gòu)買(mǎi)、偷竊、積聚物品行為，包括一些免費(fèi)物品；③過(guò)度收集和難以丟棄物品，導(dǎo)致生活環(huán)境凌亂不堪、居住不便或帶來(lái)安全隱患；④棄物困難，患者認(rèn)為這些物品將來(lái)有可能會(huì)有用，或丟棄時(shí)非常痛苦；⑤癥狀引起患者明顯的痛苦，或明顯損害其個(gè)人、家庭、社交、教育、職業(yè)等重要功能。第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙拔毛障礙（hair-pullingdisorder）是一種以反復(fù)出現(xiàn)的、無(wú)法克制的拔掉毛發(fā)的沖動(dòng)，導(dǎo)致明顯的頭發(fā)缺少為特征的一種慢性疾病。精神病學(xué)（第8版）二、拔毛障礙患者表現(xiàn)為反復(fù)地用手、鐵夾或鑷子等物件，將自己的毛發(fā)強(qiáng)行拔除。拔毛部位可涉及身體的任何長(zhǎng)毛發(fā)的區(qū)域，以頭皮最多見(jiàn)，眉毛、睫毛、腋毛或陰毛等亦可受累。診斷要點(diǎn)：①反復(fù)拔除自己的毛發(fā)而導(dǎo)致脫發(fā)；②反復(fù)試圖減少或停止拔除毛發(fā)；③引起患者具有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃?、職業(yè)或其他重要功能的損害。治療方式主要是認(rèn)知行為治療和藥物治療。藥物以SSRI抗抑郁劑最常使用，以減輕拔毛的沖動(dòng)。心理治療要幫助患者學(xué)會(huì)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)技術(shù)，讓患者以危害更小的方法來(lái)代替拔毛，如通過(guò)戴手套或帽子以阻止拔毛行為。

第11章強(qiáng)迫癥及相關(guān)障礙皮膚搔抓（抓痕）障礙（skin-pickingdisorder，SPD；excoriationdisorder）以反復(fù)、強(qiáng)迫性地搔抓皮膚為特征，舊稱(chēng)病理性皮膚搔抓癥。精神病學(xué)（第8版）三、皮膚搔抓障礙普通人群患病率為1%～5%，青少年精神病患者中