健康評(píng)估實(shí)習(xí)手冊(cè)

PAGEPAGE58健康評(píng)估實(shí)習(xí)手冊(cè)（供護(hù)理專業(yè)高職高專用）復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院二零零八年一月健康評(píng)估實(shí)習(xí)注意事項(xiàng) 1．學(xué)生必須認(rèn)真參加每次實(shí)習(xí)，不得無故遲到、早退或缺席。 2．教師必須認(rèn)真、負(fù)責(zé)地帶好每次實(shí)習(xí)，不得隨意更改實(shí)習(xí)時(shí)間。每次實(shí)習(xí)須點(diǎn)名，了解學(xué)生出席情況。 3．學(xué)生進(jìn)入示教室實(shí)習(xí)，必須遵守示教室的有關(guān)制度和規(guī)定。 4．學(xué)生進(jìn)入示教室時(shí)必須穿白制服，儀表端莊，不化濃妝，不留長(zhǎng)指甲。 5．學(xué)生進(jìn)入示教室必須保持安靜，不得大聲喧嘩。 6．學(xué)生進(jìn)入健康評(píng)估實(shí)訓(xùn)室實(shí)習(xí)，必須遵守實(shí)訓(xùn)室的有關(guān)制度和規(guī)定，無教師指令，不可擅自操作。 7．學(xué)生于每次實(shí)習(xí)結(jié)束后在技能練習(xí)指南欄中根據(jù)技能把握的情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)并在相應(yīng)評(píng)價(jià)處打鉤，以備教師檢查。凡部分掌握或尚未掌握的學(xué)生必須在教師指導(dǎo)下反復(fù)練習(xí)，直至達(dá)到基本掌握的要求。 8．學(xué)生與患者接觸過程中必須舉止莊重，說話得體，尊重和愛護(hù)患者。 9．學(xué)生應(yīng)勤奮學(xué)習(xí)，努力實(shí)踐，切實(shí)掌握健康評(píng)估技能，實(shí)習(xí)中遇到問題隨時(shí)向帶教教師請(qǐng)教。 目錄一般狀態(tài)檢查………………4-6頭、面、頸檢查……………7-10胸廓與肺部檢查……………11-15肺臟模擬人聽診……………16心臟檢查……………………17-18心臟模擬人聽診……………19腹部檢查……………………20-22模擬人肝、膽、脾臟觸診…………………23脊柱、四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查………………24-28全身體格檢查………………29-41心電圖描記…………………42-44護(hù)理病歷首頁記錄…………45-50附：功能性健康型態(tài)問診指南……………51-59全身狀態(tài)、皮膚、淺表淋巴結(jié)檢查 【實(shí)習(xí)要求】 1．掌握全身狀態(tài)檢查的內(nèi)容。2．掌握皮膚檢查的內(nèi)容與方法。3．掌握淺表淋巴的檢查方法與順序。 【重點(diǎn)】生命征檢查。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢查。淺表淋巴結(jié)檢查。 【難點(diǎn)】 淺表淋巴結(jié)檢查方法。 【物品準(zhǔn)備】 體溫計(jì)、血壓表、聽診器。 【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件、全身體格檢查DVD或?qū)W院流媒體，觀看一般狀態(tài)、皮膚和淺表淋巴結(jié)體格檢查的過程，以做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．示教時(shí)由教師做全身狀態(tài)、皮膚和淺表淋巴結(jié)的示范性檢查，指出全身狀態(tài)、皮膚和淺表淋巴結(jié)檢查的要點(diǎn)和操作技巧。 3．學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。 4．檢查于教師示范性檢查后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。 5．教師抽查1組學(xué)生進(jìn)行一般狀態(tài)、皮膚和淋巴結(jié)檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議該組學(xué)生檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】 1．一般狀態(tài) 1）測(cè)量體溫、脈搏、血壓和呼吸。 2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的檢查方法：觀察顏面、口唇色澤，檢查皮下脂肪厚度及彈性，觀察頭發(fā)光澤及有無松脆脫發(fā)，觀察指甲色澤、表面光滑或粗糙，觀察鎖骨上窩和肋間隙的深度，觸診四肢肌肉是否結(jié)實(shí)有力。 2．皮膚觀察皮膚顏色、有無皮疹、皮下出血，檢查皮膚溫度、濕度和彈性。 3．淋巴結(jié)依次觸診頜下、鎖骨上、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)，注意有否腫大。若有，應(yīng)描寫部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、壓痛及活動(dòng)度等，同時(shí)還應(yīng)尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。 【技能練習(xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握一、全身狀態(tài)1．生命征（1）體溫（腋溫）（2）脈搏（3）呼吸（4）血壓2．營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)二、皮膚1．顏色、完整性2．溫度與濕度3．有無水腫4．彈性三、淋巴結(jié)1．頭面部淋巴結(jié)2．鎖骨上淋巴結(jié)3．腋窩淋巴結(jié)4．腹股溝淋巴結(jié)體溫計(jì)汞柱甩至35℃以下，視水平檢查水銀刻度，然后用毛巾擦干腋窩處汗液，將體溫計(jì)水銀端置于腋窩深處，緊貼皮膚，囑受檢者屈臂過胸，夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘。檢查者將示指、中指和環(huán)指并攏，指腹平按于受檢者橈動(dòng)脈近手腕處，感知其速率、節(jié)律、強(qiáng)弱，至少30秒。病人平臥，檢查者取切線位視診受檢者胸廓起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻率并觀察呼吸類型，至少30秒。檢查者將血壓計(jì)袖帶縛于受檢查者右上臂，氣軸中部對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩上2至3厘米，緊貼皮膚，松緊能容1指，將聽診器體件置于肘窩處肱動(dòng)脈上，輕壓聽診器體件，不得與袖帶接觸。然后向氣袖內(nèi)注氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20至30毫米汞柱后，開始緩慢放氣，兩眼平視緩慢下降的汞柱，同時(shí)聽診肱動(dòng)脈搏動(dòng)音，當(dāng)聽到的第一個(gè)搏動(dòng)聲響時(shí)的汞柱數(shù)值為收縮壓，繼續(xù)放氣，聲音突然變?nèi)趸蛳У墓鶖?shù)值為舒張壓。將汞柱降至0，間隔1分鐘，再測(cè)量一次，取其較低值。檢查者通過觀察受檢者顏面、口唇色澤，檢查皮下脂肪厚度及彈性，頭發(fā)光澤及有無松脆脫發(fā)，指甲色澤、表面是否光滑或粗糙，鎖骨上窩和肋間隙的深度，觸診四肢肌肉是否結(jié)實(shí)有力，對(duì)受檢者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合判斷。觀察受檢者皮膚顏色、有無皮疹、皮下出血。觸診受檢者皮膚溫度與濕度。檢查者以雙手拇指分別按壓受檢者左右下肢脛前及踝部皮膚3至5秒鐘，于去除壓力后觀察受壓部位組織有無凹陷。檢查者以示指和拇指將受檢者手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，1～2秒鐘松開，觀察皮膚皺折平復(fù)的速度。檢查者以一手固定病人頭部，并使其向觸診處傾斜，另一手示、中、環(huán)3指并攏，指腹平貼于檢查部位，由淺入深，以指腹按壓的皮膚與皮下組織之間的滑動(dòng)觸診頜下淋巴結(jié)。受檢者取坐位或仰臥位。坐位者頭稍向前屈，檢查者用雙手進(jìn)行觸診，左手2、3、4指觸診右側(cè)，右手2、3、4指觸診左側(cè)，由淺入深逐步觸至鎖骨上窩深部。檢查左側(cè)腋窩淋巴結(jié)時(shí)，檢查者左手握住受檢者左腕，向外上屈肘外展并抬高45度，右手2、3、4指并攏，掌面貼近胸壁，向上逐漸達(dá)腋窩頂部，滑動(dòng)觸診，依次觸診腋窩后壁、內(nèi)壁、前壁，再翻掌向外，將受檢者外展之臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。檢查者用右手握住受檢者右腕，向外上肘外展并抬高45度，左手觸摸，檢查方法同左側(cè)。受檢者下肢屈曲，檢查者以2、3、4指指腹在腹股溝區(qū)進(jìn)行滑動(dòng)觸摸?！酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢躅^、面、頸部檢查 【實(shí)習(xí)要求】掌握頭面部檢查的順序、內(nèi)容與檢查方法。掌握頸部檢查的順序、內(nèi)容與檢查方法。 【重點(diǎn)】鞏膜檢查。瞳孔檢查?？谇粰z查。頸部血管檢查。氣管檢查。 【難點(diǎn)】1．翻轉(zhuǎn)上瞼結(jié)膜。2．口腔檢查。3．甲狀腺觸診。 【物品準(zhǔn)備】 軟尺、壓舌板、手電筒。 【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件、全身體格檢查DVD或?qū)W院流媒體，觀看頭、面、頸部體格檢查，以做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．示教時(shí)由教師做頭、面、頸部的示范性檢查，指出頭、面、頸部檢查的要點(diǎn)和操作技巧。 3．學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。 4．檢查于教師示范性檢查后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。 5．教師抽查1組學(xué)生進(jìn)行頭、面、頸部檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議該組學(xué)生檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】頭、面部器官 （1）眼睛：眼瞼有無水腫，有無眼球突出和凹陷，有無瞼結(jié)膜蒼白、充血、出血點(diǎn)，鞏膜有無黃染，瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射。 （3）耳：耳廓有無紅腫及牽拉痛，有無溢膿、溢液。 （4）鼻：外鼻皮膚及周圍組織顏色，有無畸形、鼻翼扇動(dòng)，鼻呼吸是否通暢，鼻粘膜有無充血、腫脹，鼻腔有無分泌物。 （5）口 1）口唇顏色，有無皰疹、皸裂、口角糜爛或口角歪斜。 2）口腔檢查方法。 3）口腔檢查內(nèi)容：口腔粘膜有無出血點(diǎn)、血皰、潰瘍，找到Koplik斑發(fā)生部位，牙齦有無色素沉著、紅腫、出血、溢膿，有無齲齒、義齒、殘根，觀察軟腭、腭垂、扁桃體及咽后壁，描述扁桃體腫大分度標(biāo)準(zhǔn)。 2．頸部檢查頸靜脈檢查方法，甲狀腺檢查方法及內(nèi)容、描述甲狀腺腫大分度的標(biāo)準(zhǔn)，氣管位置檢查方法。 【技能練習(xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握一、頭面部器官1．眼（1）近視力檢查（2）眼瞼與眼球外形（3)瞼結(jié)膜與鞏膜（4）瞳孔2．耳1）外耳及耳后區(qū)2）耳粗聽力檢查3．鼻（1）鼻外形（2）鼻道通氣狀況（3）鼻前庭4．口（1）口唇（2）口腔二、頸部頸部血管2．甲狀腺3．氣管受檢者取坐位，檢查者將近視力表置于受檢者眼前約33厘米處，分別檢查受檢者左右眼近視力。視診眼瞼有無水腫、下垂，有無眼球突出或凹陷。檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜時(shí)，檢查者將雙手拇指置于下瞼中部，請(qǐng)受檢者向上看，同時(shí)向下按下瞼邊緣，暴露下瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜，注意結(jié)膜和鞏膜的顏色；檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜時(shí)，需翻轉(zhuǎn)眼瞼，其要領(lǐng)為：囑受檢者向下看，檢查者用示指和拇指捏住受檢者上瞼中部的邊緣，輕輕向前下方牽拉，同時(shí)以示指向下壓迫瞼板上緣，與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。觀察內(nèi)容同下瞼結(jié)膜。觀察瞳孔大小、形狀、雙側(cè)是否等大等圓。囑受檢者雙眼平視前方，檢查者手持手電筒，自眼外側(cè)迅速將光源移向一側(cè)瞳孔部位，觀察該側(cè)瞳孔直接對(duì)光反應(yīng)，用同樣的方法檢查另一側(cè)。注意勿使光線同時(shí)照射雙眼。檢查者用手將受檢者耳廓向后上牽拉，觀察其耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)、紅腫及牽拉痛，外耳道有無溢液，乳突皮膚有無紅腫及壓痛。受檢者掩耳閉目，檢查者以拇指與示指互相摩擦，自1米以外逐漸移近其耳部，直到聽到聲音為止，測(cè)量距離。用同樣方法檢測(cè)另一耳聽力。視診鼻外形、鼻部皮膚及周圍組織顏色，有無鼻翼扇動(dòng)。檢查者以左手示指按捏病人左側(cè)鼻前庭檢查病人右鼻道通氣情況；以左手拇指按捏病人右側(cè)鼻前庭檢查病人左鼻道通氣情況。檢查者用左手拇指將受檢者鼻尖輕輕上推，用電筒先后照射左右鼻前庭，觀察鼻粘膜有無充血、腫脹，鼻腔有無出血或異常分泌物。視診口唇顏色，有無皰疹、皸裂、口角糜爛、口角歪斜。囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒以適當(dāng)角度照明口腔，右手借助壓舌板，自左下開始，按左下→右下→右上→左上的順序，依次檢查兩側(cè)頰粘膜、牙齒、牙齦、舌和硬腭，觀察有無粘膜腫脹、血皰、潰瘍和真菌感染，有無齲齒、義齒、殘根，牙齦顏色，有無腫脹、潰瘍及出血。然后囑受檢者頭稍后仰，張口并發(fā)“啊”音，檢查者持壓舌板輕壓其舌前2/3處，顯露軟腭、腭垂、咽腭弓、舌腭弓、扁桃體和咽后壁，觀察有無充血、腫脹、分泌物及扁桃體腫大。受檢者取立位或坐位，檢查者分別視診受檢者左右兩側(cè)頸部血管，如可見到頸靜脈，稱為頸靜脈怒張；請(qǐng)受檢者平臥，頭枕低枕使頭頸與床面呈30～45°角，觀察頸靜脈，如見到頸靜脈充盈超過鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3，亦為頸靜脈怒張。受檢者取坐位，檢查者囑受檢者作吞咽動(dòng)作，視診其甲狀腺。檢查者先用拇指以滑動(dòng)觸診法檢查頰部，再檢查兩葉。檢查左葉時(shí)，檢查者用左手拇指輕推病人環(huán)狀軟骨及氣管至對(duì)側(cè)，右手拇指在氣管旁，示指、中指在左側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，右手拇指在胸鎖乳突肌前緣，配合受檢者的吞咽動(dòng)作，滑動(dòng)觸摸甲狀腺左葉。同法檢查甲狀腺右葉。檢查者將示指、環(huán)指分別置于受檢者左右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管中間，觀察中指是否位于示指與環(huán)指的中間，以此判斷氣管居中與否?！酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢跣乩c肺部檢查 【實(shí)習(xí)要求】 1．掌握胸部的體表標(biāo)志、人工劃線和分區(qū)。 2．掌握胸部視診方法與內(nèi)容。3．掌握胸部觸診方法與內(nèi)容。4．掌握胸部叩診方法，辨別各種叩診音。 5．掌握肺部聽診方法，以及3種正常呼吸音的聽診部位與特點(diǎn)。 【重點(diǎn)】胸部觸診。胸部叩診方法與叩診音的辨別。肺部3種正常呼吸音的聽診部位與特點(diǎn)。 【難點(diǎn)】 1．肺下界移動(dòng)度叩診。2．3種正常肺部呼吸音的聽診部位與特點(diǎn)。 【物品準(zhǔn)備】 聽診器、軟尺、筆。 【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件，全身體格檢查DVD，或?qū)W院流媒體，觀看胸廓與肺部體格檢查，以做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．示教時(shí)由教師做胸廓與肺部的示范性檢查，指出胸廓與肺部檢查的要點(diǎn)和操作技巧。 3．學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。 4．檢查于教師示范性檢查后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，并在電子標(biāo)準(zhǔn)化病人身上進(jìn)行系統(tǒng)聽診練習(xí)。教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。 5．教師抽查1組學(xué)生進(jìn)行胸廓及肺部檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議該組學(xué)生檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】胸部檢查 （1）指出胸部骨性標(biāo)志：胸骨角、肩胛下角、第7頸椎棘突并計(jì)數(shù)相應(yīng)肋骨。 （2）指出人工劃線與分區(qū)：前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、后正中線、肩胛下角線、肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)和肩胛下區(qū)。 （3）指出自然凹陷：胸骨上窩、鎖骨上窩。 2．肺部檢查（先前胸、側(cè)胸，后背部） （1）視診：呼吸運(yùn)動(dòng)的類型，呼吸頻率、節(jié)律和深度，雙側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。 （2）觸診：觸診雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，語音震顫?rùn)z查。 （3）叩診 1）分辨胸部清音、濁音、實(shí)音和鼓音4種正常叩診音及其分布。 2）胸部直接叩診和間接叩診的方法，以及間接叩診在后胸部的不同手法。 3）正常背部肺下界及肺下界移動(dòng)度叩診的方法。 （4）聽診 1）分辨3種正常呼吸音的特點(diǎn)與分布。 2）肺部聽診的方法。 3）語音共振的檢查方法。 【技能練習(xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握1．胸部體表標(biāo)志（1）骨骼標(biāo)志（2）人工劃線與分區(qū)（3）指出自然凹陷2．肺和胸膜（1）視診（2）觸診1）胸廓擴(kuò)張度2）語音震顫（3）叩診1）胸部叩診音2）肺部叩診3）肩胛線上肺下界及肺下界移動(dòng)度叩診（4）聽診1）肺部呼吸音2）語音共振指出下列胸部骨性標(biāo)志：胸骨角、肩胛下角、第7頸椎棘突，并在前胸和后背計(jì)數(shù)相應(yīng)肋骨。指出前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線、肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)。指出胸骨上窩和鎖骨上窩。檢查者幫助病人充分暴露胸部后，檢查者站于受檢者右側(cè)，視診受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)的類型及兩側(cè)是否對(duì)稱，呼吸頻率、深度和節(jié)律。檢查前胸壁時(shí)，檢查者兩手置于病人胸廓前下側(cè)部，左右拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑受檢者做深呼吸，兩手隨之移動(dòng)，觀察兩手拇指距離中線的動(dòng)度是否一致。檢查后胸壁時(shí)，檢查者將兩手平置于受檢者背部，手掌腕關(guān)節(jié)處約平第10肋骨，拇指與后正中線平行，余同前胸壁。檢查前胸壁時(shí)，檢查者將左右手掌尺側(cè)緣輕置于受檢者兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位，請(qǐng)受檢者以同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一”，自上而下（第2、4、6肋間水平），從外向內(nèi)，兩手交叉比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無語顫增強(qiáng)、減弱或消失。檢查后胸壁時(shí)，檢查者將左右手掌尺側(cè)緣輕置于受檢者背部肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)及側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，請(qǐng)受檢者重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一”，雙手交叉比較。首先分辨正常胸部清音、濁音、實(shí)音和鼓音4種叩診音及其分布。正常人肺部叩診呈清音，各部位略有不同。檢查前胸壁時(shí)請(qǐng)受檢者胸部稍向前挺，檢查側(cè)胸壁時(shí)雙臂抱頭。檢查背部時(shí)頭稍低，上半身略向前傾，雙手交叉抱肩，盡可能使肩胛骨移向外側(cè)。先直接叩診，后間接叩診。叩診過程注意左右、上下、內(nèi)外比較。直接叩診：檢查前側(cè)胸壁時(shí)，檢查者用2～5指并攏的右手掌面按第2、4、6肋間水平直接拍擊被檢查部位，先左后右，自上而下，由外向內(nèi)，直至肋弓下緣。檢查后胸壁時(shí)，用右手掌面直接拍擊受檢者雙側(cè)肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)和側(cè)胸壁。間接叩診：檢查者左手中指與肋骨平行并緊貼于被叩部位作為板指，其他手指微微抬起，右手指自然彎曲，以右手中指指端叩擊扳指，叩擊方向與叩擊部位與體表垂直，用腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)作彈跳式短促叩擊，肘、肩關(guān)節(jié)不參與運(yùn)動(dòng)。前、側(cè)胸壁叩診自第2肋間隙開始，按2、4、6肋間水平自上而下，由外向內(nèi)，左右交替，逐一肋間叩擊。背部叩診時(shí)，受檢者取坐位，稍低頭，雙上肢交叉抱肩。檢查者于病人背后，按第3、6、9肋間水平，自上而下，由外向內(nèi)，左右交替叩擊。于肩胛間區(qū)，板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)板指與脊柱垂直。注意雙側(cè)對(duì)比。檢者取坐位，稍低頭，雙上肢交叉抱肩，平靜呼吸，檢查者以指指叩診法于受檢者肩胛線上自上而下逐一肋間叩擊，自清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，作一標(biāo)記，此為平靜呼吸時(shí)的肺下界；然后囑受檢者作深吸氣，屏住呼吸的同時(shí)沿該線繼續(xù)往下叩擊，直至清音變?yōu)闈嵋?，作一?biāo)記，此即為肺下界最低點(diǎn)；當(dāng)恢復(fù)平靜呼吸時(shí)囑病人深呼氣后屏氣，重復(fù)叩擊直至濁音變?yōu)榍逡?，作一?biāo)記，此即為肺下界最高點(diǎn)。同法叩擊右側(cè)。測(cè)量左右兩側(cè)最高點(diǎn)至最低點(diǎn)的距離。正常肺下界移動(dòng)度為6至8厘米。首先分辯3種正常呼吸音的聽診部位與聽診特點(diǎn)。正常情況下于胸骨上窩可聽到支氣管呼吸音；胸骨旁可聽到支氣管肺泡呼吸音；除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的部位均可聞及肺泡呼吸音，以乳房下部、肩胛下部和腋窩下部較強(qiáng)，肺尖和肺下緣較弱。請(qǐng)受檢者取坐位或臥位，微張口均勻呼吸。前、側(cè)胸壁按第2、4、6肋間水平，左右交替依次聽診，每一肋間聽診2個(gè)點(diǎn)，每一點(diǎn)至少聽診１～２個(gè)呼吸周期。后胸壁聽診按肩胛間區(qū)第3、6胸椎水平、肩胛下區(qū)肩胛線第9胸椎水平、腋后線第9胸椎水平依次聽診。聽診過程中注意上、下、左、右對(duì)稱部位的對(duì)比，是否有呼吸音以外的附加音，必要時(shí)請(qǐng)受檢者做深呼吸或咳嗽。囑受檢者重復(fù)發(fā)“１、２、３”音，按第2、4、6肋間水平，左右交替，自上而下，依次聽診前側(cè)胸壁左右、上下和內(nèi)外語音共振的變化。后胸壁檢查時(shí)，按肩胛間區(qū)第3、6胸椎水平、肩胛下區(qū)肩胛線第9胸椎水平、腋后線第9胸椎水平自上而下聽診?！酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢醴闻K模擬人聽診 【實(shí)習(xí)要求】掌握3種正常呼吸音及異常呼吸音的聽診部位與聽診特點(diǎn)。掌握干性啰音、濕性啰音的聽診特點(diǎn)。掌握胸膜摩擦音的聽診特點(diǎn)?！局攸c(diǎn)】肺部異常呼吸音的聽診特點(diǎn)。啰音的聽診特點(diǎn)?！倦y點(diǎn)】濕啰音聽診?！緦?shí)習(xí)前準(zhǔn)備】由教師于實(shí)習(xí)開始前開啟電腦和心肺聽診模擬人。 【實(shí)習(xí)方法】1．教師在電腦上點(diǎn)出所要檢查的內(nèi)容或體征，并指出在模擬人身上的位置。 2．學(xué)生每2人分布一具模擬人進(jìn)行聽診。教師巡回指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3．結(jié)束前教師根據(jù)學(xué)生普遍存在的問題進(jìn)行總結(jié)。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】肺部聽診方法。肺泡呼吸音，包括正常肺泡呼吸音、肺泡呼吸音增強(qiáng)、肺泡呼吸音粗糙。支氣管呼吸音，包括正常支氣管呼吸音、異常支氣管呼吸音。 4．支氣管肺泡呼吸音，包括正常支氣管肺泡呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音。 5．啰音，包括干啰音和濕啰音。 6．胸膜摩擦音。心臟檢查 【實(shí)習(xí)要求】 1．掌握心臟視診方法與內(nèi)容。 2．掌握心臟觸診方法與內(nèi)容。 3．掌握心臟聽診的方法與內(nèi)容。 【重點(diǎn)】心尖搏動(dòng)視、觸診。心臟聽診部位、順序及第一與第二心音的聽診特點(diǎn)。 【難點(diǎn)】區(qū)分第一心音與第二心音。 【物品準(zhǔn)備】 聽診器。 【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件、全身體格檢查DVD，或?qū)W院流媒體觀看心臟體格檢查，以做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．示教時(shí)由教師做心臟的示范性檢查，指出心臟檢查的要點(diǎn)和操作技巧。 3．學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。 4．檢查于教師示范性檢查后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，并在電子標(biāo)準(zhǔn)化病人身上練習(xí)聽診。教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。 5．教師抽查1組學(xué)生進(jìn)行心臟檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議該組學(xué)生檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】 1．視診心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍和強(qiáng)弱。 2．觸診兩步法觸診心尖搏動(dòng)位置、范圍和節(jié)律。 3．聽診熟悉心臟5個(gè)瓣膜聽診區(qū)的位置、聽診順序，比較各瓣膜區(qū)第一與第二心音有何不同，聽診心率、心律和心音及有無雜音。 【技能練習(xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握1．視診2．觸診3．聽診受檢者盡可能取仰臥位，檢查者取切線方向觀察受檢者心前區(qū)有無異常隆起或凹陷，心尖搏動(dòng)的位置、范圍和強(qiáng)弱，有無心前區(qū)異常搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)一般位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5至1厘米，搏動(dòng)范圍直徑約2至2.5厘米。受檢者仰臥。檢查者以兩步法觸診受檢者心尖搏動(dòng)，即先用右手掌尺側(cè)，后用右手中指與示指指腹觸診病人心前搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和范圍。然后用手掌尺側(cè)緣在胸骨左緣第３、４、５肋間隙觸診心前區(qū)，注意有無震顫及心包摩擦感。受檢者取坐位或仰臥位，暴露胸部。檢查者右手持聽診器沿逆時(shí)針方向依次聽診二尖瓣聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣聽診區(qū)。二尖瓣聽診區(qū)位于心尖部，隨心臟改變可向左或左下移位，這時(shí)可在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處聽診。心臟聽診的內(nèi)容包括心率、節(jié)律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。聽診心率時(shí)至少1分鐘。正常成人心率為每分鐘60至100次，節(jié)律規(guī)整。□□□□□□□□□心臟模擬人聽診 【實(shí)習(xí)要求】 1．掌握正常心音的聽診特點(diǎn)。2．掌握心律失常的聽診特點(diǎn)。3．掌握心音強(qiáng)度改變、鐘擺律、舒張期奔馬律等異常心音的聽診特點(diǎn)。4．掌握心臟雜音的聽診特點(diǎn)。 【重點(diǎn)】正常第一、第二心音的聽診部位與特點(diǎn)。強(qiáng)度異常、鐘擺律、舒張期奔馬律等異常心音的聽診特點(diǎn)。期前收縮二、三聯(lián)律和心房顫動(dòng)等常見心律失常的聽診特點(diǎn)。心臟雜音的聽診特點(diǎn)。 【難點(diǎn)】心房顫動(dòng)的聽診特點(diǎn)。心臟雜音的聽診特點(diǎn)。 【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】 教師在實(shí)驗(yàn)開始前開啟電腦和心肺聽診模擬人。 【實(shí)習(xí)方法】1．教師在電腦上點(diǎn)出所要檢查的內(nèi)容或體征，并指出在模擬人身上的位置 2．學(xué)生每2人分布一具模擬人進(jìn)行聽診。教師巡回指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3．結(jié)束前教師根據(jù)學(xué)生普遍存在的問題進(jìn)行總結(jié)。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】 1．正常心音聽診正常第一、第二心音的聽診部位與聽診特點(diǎn)。 2． 心律不齊。3．異常心音強(qiáng)度異常；胎心律；舒張期奔馬律。 4．心臟雜音各瓣膜區(qū)收縮與舒張期雜音。腹部檢查 【實(shí)習(xí)要求】掌握腹部體表標(biāo)志，體表劃線、分區(qū)及與腹腔臟器對(duì)應(yīng)關(guān)系。掌握腹部視診的方法與內(nèi)容。掌握腹部聽診的方法與內(nèi)容。掌握移動(dòng)性濁音叩診的方法。掌握腹部觸診的方法。 【重點(diǎn)】聽診腸鳴音。移動(dòng)性濁音叩診。肝臟與膽囊觸診。 【難點(diǎn)】肝臟觸診。 【物品準(zhǔn)備】 聽診器。 【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件、全身體格檢查DVD或?qū)W院流媒體，觀看腹部體格檢查，以做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．示教時(shí)由教師做腹部的示范性檢查，指出腹部檢查的要點(diǎn)和操作技巧。 3．學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。 4．檢查于教師示范性檢查后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，并在電子標(biāo)準(zhǔn)化病人身上進(jìn)行腹部觸診練習(xí)。教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。 5．教師抽查1組學(xué)生進(jìn)行腹部檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議該組學(xué)生檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】 1．指出體表標(biāo)志肋弓、劍突、腹直肌外緣、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、髂前上棘、肋脊角。 2．指出腹部劃區(qū)腹部九分區(qū)法與四分區(qū)法。 3．視診腹部外形、腹壁皮膚、腹壁靜脈、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。 4．聽診腸鳴音。 5．叩診肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音叩診，肋脊角叩擊痛檢查。 6．觸診全腹淺觸診、全腹深觸診、闌尾點(diǎn)壓痛、肝臟觸診、膽囊觸診。 【技能練習(xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握1．腹部體表標(biāo)志2．視診3．聽診4．叩診（1）肝區(qū)叩擊痛（2）移動(dòng)性濁音（3）肋脊角叩擊痛5．觸診（1）全腹（2）闌尾點(diǎn)壓痛與反跳痛（3）肝臟觸診（4）膽囊壓痛點(diǎn)檢查指出肋弓、胸骨、劍突、腹直肌外緣、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、髂前上棘、髂嵴、髂后上棘、肋脊角等體表標(biāo)志。受檢者取仰臥位，雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸，檢查者幫助受檢者充分暴露腹部。檢查者位于右側(cè)，先直視，后取切線位視診受檢者腹部外形、腹壁皮膚、腹壁靜脈、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)及有無胃腸型及蠕動(dòng)波。檢查者將聽診器置于受檢者臍部附近腹壁上聽診腸鳴音，至少1分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)和音響。病人仰臥。檢查者左手掌平置于病人肝臟體表部位，右手握拳，用尺側(cè)緣以輕至中等力量叩擊左手背，并雙側(cè)對(duì)比。受檢者仰臥，檢查者采用指指叩診法自臍水平向左叩至濁音時(shí)，固定板指，囑受檢者右側(cè)臥，向下叩至濁音時(shí)，固定板指，囑受檢者左側(cè)臥，再叩，聽取音調(diào)的改變。若濁音區(qū)隨體位的改變而變化，即為移動(dòng)性濁音陽性。受檢者取坐位或側(cè)臥位，檢查者以左手掌平置于受檢者肋脊角處，右手握拳以輕至中等力量叩擊左手背，詢問受檢者有無疼痛。受檢者取仰臥位，屈膝屈髖，兩手置于軀干兩側(cè)。檢查者位于病人右側(cè)，以手指并攏的右手，自無病變的部位開始，通常自左下腹部開始，逆時(shí)針方向逐個(gè)淺觸診腹部九個(gè)區(qū)，了解腹壁緊張度，有無壓痛、腫塊等。然后逐個(gè)深觸診腹部九個(gè)區(qū)，了解腹內(nèi)有無深部病變及臟器情況，注意腹部疼痛的部位。一般病人訴疼痛的部位多為病變所在的部位。深部觸診至右下腹部時(shí)，檢查者以右手并攏的2～3個(gè)手指，于臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處由淺入深地觸壓腹部，詢問受檢者有無疼痛。若有壓痛，檢查者手指在疼痛處停留片刻，待壓痛感覺趨于穩(wěn)定后，迅速抬起手指，觀察受檢者的疼痛有無驟然加重。先訓(xùn)練受檢者作較深的腹式呼吸2～3次。右鎖骨中線上單手法觸診肝臟時(shí)，檢查者將右手平置于受檢者右鎖骨中線上髂前上棘水平，4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指前端的橈側(cè)與肋緣平行或示指與中指的指端指向肋緣。囑受檢者行緩慢的腹式深呼吸。呼氣時(shí)，檢查者指端隨下陷的腹壁壓向深部；吸氣時(shí)，觸診的指端向前上迎觸下移的肝臟，稍落后于腹壁再抬起，如此反復(fù)，逐漸觸向肋緣。右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟時(shí)，檢查者，左手手掌置于受檢者右腰部，將肝臟向上托起，拇指張開置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，右手位置及觸診法同單手觸診；前正中線上雙手法觸診肝臟時(shí)，左手掌置于胸骨下緣，限制胸廓擴(kuò)張，右手觸診同單手法。受檢者仰臥，雙下肢屈曲，兩手置于身體兩側(cè)。檢查者將左手掌平置于受檢者右肋緣部位，拇指指腹以中等度壓力勾壓于右肋緣與腹直肌外緣交界處，然后囑受檢者緩慢深吸氣，觀察受檢者有無疼痛，同時(shí)觀察受檢者在深吸氣時(shí)有無突然屏氣。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□模擬人肝、膽、脾觸診 【實(shí)習(xí)要求】 1．掌握肝臟的觸診方法。2．掌握膽囊壓痛點(diǎn)的觸診方法。 3．掌握闌尾點(diǎn)壓痛的檢查方法。 【重點(diǎn)】肝臟觸診。闌尾點(diǎn)壓痛檢查。膽囊點(diǎn)壓痛檢查。 【難點(diǎn)】肝大的觸診。 【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】 教師于實(shí)驗(yàn)開始前開啟電腦和腹部觸診模擬人。 【實(shí)習(xí)方法】 1．教師首先在電腦上點(diǎn)出本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、所要檢查的體征，然后對(duì)本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容進(jìn)行示教。 2．而后讓學(xué)生每人一具模擬人進(jìn)行檢查。教師巡回指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3．結(jié)束前教師根據(jù)學(xué)生普遍存在的問題進(jìn)行總結(jié)。【實(shí)習(xí)內(nèi)容】肝臟觸診。闌尾點(diǎn)壓痛檢查。膽囊觸診。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 【實(shí)習(xí)要求】 掌握脊柱檢查的內(nèi)容與方法。掌握四肢檢查的內(nèi)容與方法。掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查的內(nèi)容與方法。 【重點(diǎn)】四肢關(guān)節(jié)與形態(tài)檢查。四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查。肌力檢查。神經(jīng)反射檢查。5．腦膜刺激征檢查。 【難點(diǎn)】 深反射檢查。 【物品準(zhǔn)備】 叩診錘、棉簽。 【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件、全身體格檢查DVD或?qū)W院流媒體，觀看脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，以做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．示教時(shí)由教師做脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)的示范性檢查，指出脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查的要點(diǎn)和操作技巧。 3．學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。 4．檢查于教師示范性檢查后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。 5．教師抽查1組學(xué)生進(jìn)行脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議該組學(xué)生檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】1．脊柱檢查（1）脊柱彎曲度檢查。（2）脊柱壓痛檢查。（3）脊柱叩擊痛檢查。2．四肢與關(guān)節(jié)檢查（1）四肢關(guān)節(jié)與形態(tài)檢查。（2）浮髕試驗(yàn)檢查。（3）四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查。 3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （1）淺感覺檢查1）痛覺檢查。2）觸覺檢查。 （2）運(yùn)動(dòng)功能檢查。1）上肢肌張力檢查。2）下肢肌張力檢查。3）上肢肌力檢查。4）下肢肌力檢查。 （3）神經(jīng)反射1）淺反射檢查：角膜反射、腹壁反射。2）深反射檢查：肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。 3）病理反射：巴賓斯基征、澳本海姆征。 4．腦膜剌激征頸部阻力檢查、凱爾尼格征檢查、布魯津斯基征檢查。 【技能練習(xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握一、脊柱1．脊柱彎曲度2．脊柱活動(dòng)度3．脊柱壓痛檢查4．脊柱叩擊痛檢查二、四肢與關(guān)節(jié)1．上肢與關(guān)節(jié)形態(tài)2．上肢與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)3．下肢與關(guān)節(jié)形態(tài)4．下肢與關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)三、神經(jīng)系統(tǒng)1．淺感覺檢查（1）痛覺（2）觸覺2．運(yùn)動(dòng)功能（1）上肢肌力（2）上肢肌張力（3）下肢肌力（4）下肢肌張力3．神經(jīng)反射（1）淺反射1）角膜反射2）腹壁反射（2）深反射檢查1）肱二頭肌反射2）肱三頭肌反射3）膝腱反射4）跟腱反射（3）巴賓斯基征檢查3．腦膜剌激征（1）頸項(xiàng)強(qiáng)直（2）凱爾尼格征檢查（3）布魯津斯基征檢查囑受檢者肌肉放松，上肢自然下垂。檢查者從側(cè)面觀察受檢者脊柱有無前凸或后凸畸形，從背面觀察受檢者有無側(cè)凸畸形；或讓受檢者取坐位，上半身前傾15°，充分暴露背部。檢查者用右手拇指與示指自頸椎沿脊柱兩側(cè)自上而下用力按壓，觀察按壓后顯現(xiàn)的紅線有無偏離正中線，以判斷受檢查者有無側(cè)凸畸形。檢查者囑病人受檢者主動(dòng)作頸部和腰部前屈、后伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，觀察有無活動(dòng)受限。檢查頸椎活動(dòng)度時(shí)應(yīng)固定雙肩，檢查腰椎活動(dòng)度時(shí)應(yīng)固定髖部。正常頸部前屈45度，后伸45度，左右側(cè)彎各45度，左右旋轉(zhuǎn)各60度。腰部前屈45度，后伸30度，左右側(cè)彎各30度，左右旋轉(zhuǎn)各45度。受檢者取坐位。檢查者立于病人背后，自上而下逐個(gè)按壓每個(gè)脊柱棘突、棘間韌帶和椎旁肌肉，觀察病人有無壓痛?？刹捎弥苯舆翟\法和間接叩診法檢查。直接叩診時(shí)，檢查者以叩診錘直接叩擊各脊柱棘突，多用于胸、腰段脊柱檢查，詢問病人有無疼痛。間接叩診法時(shí)，檢查者將左手掌面置于受檢者頭部，右手握拳用小魚際部叩擊左手背，詢問受檢者有無疼痛。檢查者視診受檢者雙側(cè)上肢外形、皮膚、雙手和指甲，觀察皮膚與指甲的顏色、有無皮疹、出血點(diǎn)及形態(tài)異常。檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑受檢者作手指展開、握拳、拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)。檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑受檢者作手腕背伸、掌屈運(yùn)動(dòng)。檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑受檢者作屈肘、伸肘運(yùn)動(dòng)。檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑受檢者盡可能將左右上肢分別觸及對(duì)側(cè)耳朵。檢查者視診受檢者雙側(cè)下肢外形、皮膚，有無靜脈曲張、杵狀趾等。觀察檢查者分別于病人左右下肢脛前及踝部施加壓力，檢查病人雙下肢有無凹陷性水腫。檢查踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑病人作踝背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻動(dòng)作；檢查膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：檢查者一手置于病人膝部，一手扶持病人踝關(guān)節(jié)前方，分別作左右下肢的外展、內(nèi)收、屈曲、外旋和內(nèi)旋動(dòng)作。病人仰臥，閉目。檢查者以大頭針的針尖于左右對(duì)稱部位輕剌病人雙下肢皮膚，病人以左右手的示指示意并回答其感受。注意兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。病人仰臥，閉目。檢查者以大頭針的針尖于左右對(duì)稱部位輕剌病人雙下肢皮膚，病人以左右手的示指示意并回答其感受。注意兩側(cè)對(duì)稱部位的比較。病人仰臥，囑病人先后作屈肘和伸肘動(dòng)作，檢查者分別從相反的方向向病人施加阻力以測(cè)試病人拮抗阻力的力量，以測(cè)試上肢屈肘和伸肘的肌力，注意兩側(cè)肢體的對(duì)比。病人仰臥。囑受檢者肢體放松，檢查者雙手分別觸摸病人上臂和前臂肌肉，再作被動(dòng)屈肘和伸肘動(dòng)作，先左后右。根據(jù)觸診肌肉的硬度及關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力來判斷下肢的肌張力。病人仰臥，囑受檢者先后作屈膝和伸膝動(dòng)作，檢查者分別從相反的方向測(cè)試受檢者對(duì)阻力的克服力量，以測(cè)試屈膝和伸膝的肌力，注意兩側(cè)肢體的對(duì)比。病人仰臥。囑受檢者肢體放松，檢查者雙手分別觸摸受檢者下肢肌肉，再作下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，先左后右。根據(jù)觸診肌肉的硬度及關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的阻力來判斷下肢的肌張力。檢查者將一手示指置于病人眼前約30厘米處，引導(dǎo)其眼睛向內(nèi)上注視，另一手用細(xì)棉簽纖維由病人眼外側(cè)從視野外向內(nèi)接近并輕觸病人的角膜，先左后右。正?？梢娧鄄€迅速閉合。囑病人仰臥，雙下肢稍曲以使腹壁放松，然后以鈍頭竹簽按肋緣下、臍水平和腹股溝3個(gè)部位由外向內(nèi)輕劃病人腹壁皮膚。正?？梢娛艽碳げ课桓贡诩∪馐湛s。病人仰臥，左上肢屈肘呈90度，手掌朝下，檢查者左手扶托病人屈曲的肘部，左拇指置于病人肱二頭肌肌腱處，右手持叩診錘叩擊左手拇指指甲。正?？梢娗氨劭焖偾?。病人仰臥，上臂外展，前臂屈曲呈90度，檢查者以左手托起病人肘部?jī)?nèi)側(cè)，右手持叩診錘叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。正?？梢娗氨凵陨煺?。病人仰臥。檢查者以左手托起病人膝關(guān)節(jié)，使之自然屈曲約120度，右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，正?？梢娦⊥壬煺?。病人仰臥，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢外旋、外展，檢查者左手輕托病人足底，使足呈過伸位，右手以叩診錘叩擊其跟腱處。正?？梢婋枘c肌收縮，足向跖面屈曲。病人仰臥，髂及膝關(guān)節(jié)伸直。檢查者左手持病人踝部，右手持竹簽沿病人足底外側(cè)緣，由后向前劃至小趾根部，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲。病人去枕平臥，雙下肢伸直。檢查者左手托病人枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，測(cè)試其頸肌抵抗力。病人仰臥。檢查者抬起病人一側(cè)下肢，使其屈髖屈膝呈近乎直角狀態(tài)時(shí)，左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將病人小腿抬高，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。病人仰臥，下肢自然伸直。檢查者一手置于病人胸前以維持胸部位置不變，另一手托其枕部使頭部前屈動(dòng)作。出現(xiàn)兩側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□全身體格檢查【實(shí)習(xí)要求】 掌握全身體格檢查的內(nèi)容、順序與方法。【實(shí)習(xí)重點(diǎn)】于規(guī)定的時(shí)間內(nèi)正確有序地完成全身體格檢查。【實(shí)習(xí)難點(diǎn)】 檢查有序、動(dòng)作規(guī)范。【物品準(zhǔn)備】 體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、手電筒、棉簽、硬尺、記號(hào)筆、紗布、近視力表、干洗液、污物盤。【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件、全身體格檢查DVD或?qū)W院流媒體，觀看全身體格檢查，以做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．示教時(shí)由教師做全身的示范性檢查，指出全身體格檢查的要點(diǎn)和操作技巧。 3．學(xué)生分組，每組由1名教師帶教。 4．檢查于教師示范性檢查后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，按要求進(jìn)行相互檢查，教師巡回查看，隨時(shí)糾正學(xué)生在檢查過程中出現(xiàn)的各種錯(cuò)誤。 5．教師抽查1組學(xué)生進(jìn)行全身體格檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生評(píng)議該組學(xué)生檢查順序及方法是否正確、內(nèi)容有無遺漏。【實(shí)習(xí)內(nèi)容】 以臥位為例，依次進(jìn)行一般狀態(tài)、頭面頸部、前側(cè)胸部、背部、腹部、上肢、下肢和步態(tài)與腰椎活動(dòng)檢查?！炯寄芫毩?xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握一、檢查前準(zhǔn)備1．準(zhǔn)備和清點(diǎn)用物2．自我介紹3．洗手二、一般狀態(tài)檢查4．觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情、體位和意識(shí)狀態(tài)5．測(cè)量體溫6．觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)7．視診呼吸類型與頻率8．測(cè)量右側(cè)上肢血壓三、頭頸部9．觀察頭部外形與運(yùn)動(dòng)10．視診顏面和雙眼11．檢測(cè)雙眼近視力12．檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜13．檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜14．觀察雙側(cè)瞳孔大小與對(duì)稱性15．檢查瞳孔直接對(duì)光反射16．雙側(cè)角膜反射檢查17．視診雙側(cè)外耳18．摩擦手指檢查雙耳粗聽力19．視診外鼻20．觀察鼻前庭21．檢查左右鼻道通暢情況22．觀察口唇23．借助壓舌板檢查頰粘膜、牙、牙齦、舌、咽部及扁桃體24．暴露頸部25．視診頸靜脈26．觸診雙側(cè)頜下、鎖骨上淋巴結(jié)27．觸診氣管位置四、前、側(cè)胸部28．暴露胸部29．觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)30．觸診雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)（5群）31．檢查雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）32．觸診雙側(cè)肺部語音震顫（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）音震顫33．直接叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（上、中、下，雙側(cè)對(duì)比）34．間接叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸35．聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對(duì)比）36．切線方向視診心尖、心前區(qū)搏動(dòng)37．兩步法觸診心尖搏動(dòng)38．聽診二尖瓣區(qū)（頻率、節(jié)律、心音、雜音）39．聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)（心音、雜音）五、背部40．請(qǐng)患者坐起，充分暴露背部41．視診脊柱42．檢查胸廓擴(kuò)張度及對(duì)稱性43．觸診雙側(cè)肺部語音震顫（肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)）44．受檢者雙上肢交叉45．直接叩診雙側(cè)后胸部46．間接叩診雙側(cè)后胸部47．肩胛線上叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度48．聽診雙側(cè)后胸部49．觸診脊柱有無壓痛、畸形50．檢查骶尾部有無水腫、壓瘡51．檢查雙側(cè)肋脊角有無壓痛叩擊痛六、腹部52．正確暴露腹部53．視診腹部外形、對(duì)稱性、皮膚、臍和呼吸運(yùn)動(dòng)54．聽診腸鳴音55．檢查肝臟有無叩擊痛56．沿臍平面先左后右叩診移動(dòng)性濁音57．自左下腹開始，逆時(shí)針至臍部淺觸診全腹58．自左下腹開始，逆時(shí)針至臍部深觸診全腹59．訓(xùn)練患者作加深的腹式呼吸2～3次60．在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟，在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟，在前正中線上雙手法觸診肝臟61．檢查膽囊點(diǎn)有無壓痛七、上肢檢查62．正確暴露上肢63．視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、指甲等64．檢查指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)65．檢查上肢肌張力66．檢查屈肘、伸肘肌力67．檢查肱二頭肌反射68．檢查肱三頭肌反射八、下肢檢查69．正確暴露下肢70．觀察雙下肢外形、皮膚、趾甲等71．觸診腹股溝淋巴結(jié)72．檢查趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)73．檢查下肢肌張力74．檢查下肢屈膝、伸膝肌張力75．檢查下肢有無水腫76．觸診雙側(cè)足背動(dòng)脈77．檢查膝腱反射78．檢查跟腱反射79．檢查巴賓斯基征。80．檢查凱爾尼格81．檢查布魯津斯基征九、步態(tài)與腰椎活動(dòng)檢查82．觀察步態(tài)83．腰椎活動(dòng)十、整理用物84．整理用物85．洗手于準(zhǔn)備室中準(zhǔn)備和清點(diǎn)檢查用具，包括體溫表、聽診器、血壓計(jì)、壓舌板、手電筒、棉簽、硬尺、記號(hào)筆、紗布、近視力表、洗手液和污物盤，置于治療車后推入模擬病室。檢查者向患者作自我介紹。最好當(dāng)受檢者的面清洗雙手。視診被檢者發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型、面容和意識(shí)狀態(tài)。于治療車前自容器中取出體溫表，視水平檢查水銀刻度，然后用紗布擦拭受檢者左側(cè)腋窩，將體溫表插入受檢者左側(cè)腋窩，囑其左臂過胸，夾緊體溫計(jì)，10分鐘。以示指、中指和環(huán)指指腹平按于受檢者右手橈動(dòng)脈近手腕處測(cè)量脈率，至少30秒。視診受檢者胸部起伏，計(jì)數(shù)呼吸頻度，至少30秒。將血壓計(jì)袖帶縛于受檢查者右上臂，氣軸中部對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，其下緣在肘窩上2～3cm，向氣袖內(nèi)注氣，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再將汞柱升高20-30mmHg后，慢慢放氣，兩眼平視緩慢下降的汞柱，同時(shí)聽診肱動(dòng)脈搏動(dòng)音。連續(xù)2次。視診受檢者頭部外形、有無異常運(yùn)動(dòng)。視診受檢者顏面與雙眼。檢查者將近視力表置于受檢者眼前33cm處，分別檢查受檢者左、右眼視力。檢查者用干洗液清潔雙手。請(qǐng)受檢者向上看，檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜。請(qǐng)受檢者向下看，翻轉(zhuǎn)上瞼，檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜。檢查者在自然光線下視診受檢者雙側(cè)瞳孔，注意形態(tài)、大小，雙側(cè)是否等大、等圓。檢查者用手電筒直接照射檢查者瞳孔，觀察其反應(yīng)。囑受檢者雙眼向左右內(nèi)上方注視，檢查者從消毒棉簽中抽出一根，從棉簽的頂部捻出一條纖維，用其尖端從受檢者眼外側(cè)移近并觸及角膜，觀察其眼瞼閉合情況，先左后右。視診受檢者外耳及耳后區(qū)，用手將受檢者耳廓向后向上牽拉，觀察外耳道，先左后右。請(qǐng)受檢者掩耳閉目，檢查者摩擦雙手拇指和中指，自遠(yuǎn)處移向近處分別檢查受檢者雙耳聽力。檢查者視診受檢者鼻外形。檢查者用左手拇指將受檢者鼻尖輕輕上推，右手持手電筒先后照射左右鼻前庭，視診鼻粘膜、鼻中隔。檢查者以左手拇指按捏受檢者左側(cè)鼻前庭檢查受檢者右鼻道通氣情況；以左手示指按捏受檢者右側(cè)鼻前庭檢查受檢者左鼻道通氣情況。檢查者視診受檢者口唇。囑受檢者張口，檢查者左手持手電筒，右手將壓舌板置于受檢者左頰粘膜處，在手電筒光源的照射下觀察右頰粘膜，同法檢查左側(cè)頰粘膜；然后將壓舌板置于受檢者左下頰粘膜與齦之間，按左下、右下、右上、右下的順序觀察受檢者口腔粘膜、牙齒、牙齦；再依次觀察舌面、舌底、上腭；最后請(qǐng)受檢者口張大，發(fā)啊音，持壓舌板輕壓其舌前2/3處，觀察口底、口咽部。檢查者幫助受檢者充分暴露頸部。檢查者分別視診受檢者左右兩側(cè)頸部血管。檢查者以示、中、環(huán)3指并攏，指腹平貼于檢查部位，由淺入深，滑動(dòng)觸摸，依次觸診受檢者頜下、頸前、頸后及鎖骨上淋巴結(jié)。囑受檢者去枕平臥，雙下肢伸直，檢檢查者以示指、環(huán)指分別置于受檢者左右兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣管中間，觀察中指是否在示指和環(huán)指中間。檢查者幫助受檢者充分暴露胸部。視診胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)。檢查者用左手托住受檢者左前臂并稍外展，右手指尖依次滑動(dòng)觸診左側(cè)腋窩腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群淋巴結(jié)。檢查者用右手托住受檢者右前臂并稍外展，左手指尖滑動(dòng)觸診右側(cè)腋窩腋尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側(cè)群淋巴結(jié)。檢查者兩手置于受檢者胸廓前下側(cè)部，左右拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指間在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑受檢者做深呼吸，兩手隨之移動(dòng)，觀察兩手拇指分開的距離和動(dòng)度是否相等。檢查者將左右手掌尺側(cè)緣輕放于受檢者兩側(cè)胸壁對(duì)稱部位，請(qǐng)受檢者重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一”音，自上而下（第2、4、6肋間水平），雙手交叉，比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到的語音震顫的異同。先直接叩診，后間接叩診。檢查者用2～5指并攏的掌面按第2、4、6肋間水平，依次直接叩擊被檢查部位。檢查者以左手中指指節(jié)緊貼于被叩部位，其他手指微微抬起，右手指自然彎曲，以右手中指指端叩擊，叩擊方向與叩擊部位體表垂直，用腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)作彈跳式短促叩擊，肘、肩關(guān)節(jié)不參與運(yùn)動(dòng)。自前胸第2肋間隙開始，按2、4、6肋間水平從上而下，左右交替，逐一肋間叩擊，每一肋間叩擊2個(gè)點(diǎn)。注意比較左右、上下、內(nèi)外叩診音的變化。患者或臥位，檢查者請(qǐng)受檢者微張口均勻呼吸，自第2肋間開始，自上而下，按第2、4、6肋間水平，左右交替，依次聽診前胸和側(cè)胸，每一肋間聽診2個(gè)點(diǎn)。每一點(diǎn)至少聽診１～２個(gè)呼吸周期，注意左右對(duì)比。檢查者取切線方面視診受檢者心前區(qū)，主要內(nèi)容包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)。檢查者先以右手掌尺側(cè)，后用右手中指示指指腹觸診受檢者心前搏動(dòng)。再以手掌尺側(cè)緣平依胸骨左緣３、４、５肋間隙觸診心前區(qū)，注意有無異常搏動(dòng)、震顫。檢查者將聽診器置于二尖瓣聽診聽診心跳頻率、節(jié)律、心音和雜音。依次聽診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)，注意心音和雜音。檢查者幫助受檢者坐起，充分暴露背部。檢查者視診受檢者脊柱和胸廓外形檢查者兩手平置于受檢者背部，手掌腕關(guān)節(jié)處約平第10肋骨，拇指與后正中線平行。囑受檢者做深呼吸，兩手隨之移動(dòng)，觀察兩手拇指分開的距離和動(dòng)度是否相等。檢查者將左右手掌尺側(cè)緣輕放于受檢者背部肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、側(cè)胸壁對(duì)稱部位，請(qǐng)受檢者重復(fù)發(fā)長(zhǎng)音“一”音，雙手交叉比較。囑受檢者稍低頭，雙上肢交叉抱肩。檢查者依肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)、側(cè)胸壁先直接、后間接，左右交替，叩診雙側(cè)后胸部，手法同前胸部檢查。自上而下，由外向內(nèi)按肩胛間區(qū)第3、6胸椎水平、肩胛下區(qū)肩胛線上第9胸椎水平、腋后第9胸椎水平依次叩診。叩擊肩胛間區(qū)時(shí)左手板指與肋骨相垂直，叩擊肩胛下區(qū)時(shí)板指與肋骨平行。受檢者平靜呼吸，檢查者以指指叩診法在受檢者左肩胛線上叩出肺下界位置，作一標(biāo)記；囑受檢者作深吸氣，屏住呼吸同時(shí)沿該線繼續(xù)往下叩擊，直至清音變?yōu)闈嵋糇饕粯?biāo)記，此即為肺下界最低點(diǎn)；當(dāng)恢復(fù)平靜呼吸時(shí)囑受檢者深呼氣后屏氣，重復(fù)叩擊直至清音變?yōu)闈嵋?，作一?biāo)記，此即為肺下界最高點(diǎn)。同法叩擊右側(cè)。測(cè)量左右兩側(cè)最高點(diǎn)至最低點(diǎn)的距離。最高點(diǎn)至最低點(diǎn)即為肺下界移動(dòng)范圍。檢查者按肩胛間區(qū)第3、6胸椎水平、肩胛下區(qū)肩胛線上第9胸椎水平、腋后第9胸椎水平依次聽診受檢者后胸部，每一聽診部位至少聽診1～2個(gè)呼吸周期，注意左右對(duì)比，有無呼吸音的改變和啰音。檢查者自上而下觸診受檢者脊柱有無壓痛；然后以右手拇指與示指沿脊柱兩側(cè)自上向下用力按壓，觀察按壓后顯現(xiàn)的紅線有無偏離正中線。檢查者觀察并按壓受檢者骶尾部。檢查者左手掌平放于受檢者脊肋角處，右手握拳，用輕至中等力量叩擊左手背。受檢者取仰臥位，屈膝，雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸，檢查者幫助受檢者充分暴露腹部。檢查者取切線位視診受檢者腹部，視診內(nèi)容主要有腹部外形、腹壁靜脈、臍和吸運(yùn)動(dòng)。檢查者將聽診器體件輕置于臍附近腹壁上聽診腸鳴音，至少聽診1分鐘。檢查者將左手置于受檢者肝區(qū)，右手握拳叩擊左手背，觀察受檢者有無疼痛。檢查者以指指叩診法，從臍向左叩診至叩診濁音時(shí)，固定板指，囑受檢者取右側(cè)臥位，再向右叩診至叩濁時(shí)，再次固定板指，囑受檢者取左側(cè)臥位，再叩，聽取音調(diào)的改變。受檢者仰臥，兩手放于軀體兩側(cè)。檢查者自左下腹開始逆時(shí)針方向逐個(gè)淺部觸診腹部九個(gè)區(qū)。自左下腹開始逆時(shí)針方向逐個(gè)深觸診腹部九個(gè)區(qū)。深部觸診至右下腹部時(shí)，用示指于闌尾點(diǎn)處作一深壓觸診。檢查者訓(xùn)練受檢者作加深的腹式呼吸2～3次。在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟時(shí)，檢查者右手于右鎖骨中線上平放于受檢者右側(cè)腹壁上，手指并攏，示指與中指指端指向肋緣，囑受檢者行緩慢、自然的腹式深呼吸，檢查者觸診的手應(yīng)與受檢者呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合，即呼氣時(shí)腹壁松弛，觸診手指向下按，吸氣時(shí)腹壁膨隆，觸診手指被動(dòng)上抬，但仍緊貼腹壁，于兩髂前上棘水平逐漸觸至肋緣。在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟時(shí)，檢查者右手位置與單手法相同，左手置于受檢者右腰部后方，向上托起肝臟，大拇指固定在右肋緣，雙手法觸診肝臟，觸診時(shí)，左手向上推，觸診手法同前。在前正中線上雙手法觸診肝臟時(shí)，檢查者左手掌置于胸骨下緣，限制胸廓擴(kuò)張，右手觸診同單手法。檢查者將左手掌放在右肋上，拇指放在受檢者右腹直肌外緣與肋弓交接處，拇指用力壓迫腹壁后囑其深呼吸，詢問受檢者有無疼痛，同時(shí)觀察受檢者在深呼吸時(shí)有無突然屏氣。檢查者幫助受檢者充分暴露上肢。檢查者視診受檢者上肢皮膚、雙手、指甲。囑受檢者按檢查者示范動(dòng)作作手指展開、握拳、拇指對(duì)掌動(dòng)作；檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑受檢者作背伸、掌屈；檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑受檢者作屈肘、伸肘；檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)受檢者頭部固定，左右手分別觸及對(duì)側(cè)耳朵。檢查者雙手分別觸摸受檢者上臂和前臂肌肉，再分別作被動(dòng)屈肘和伸肘動(dòng)作，先左后右。囑受檢者先后作屈肘和伸肘動(dòng)作，檢查者分別從相反的方向向受檢者施加阻力以測(cè)試受檢者拮抗阻力的力量。受檢者前臂屈曲呈90度，檢查者以左手拇指置于受檢者肘部肱二頭肌肌腱處，右手持叩診錘叩擊左手拇指指甲，可使肱二頭肌收縮引出屈肘動(dòng)作。受檢者前臂外展，半屈曲呈90度，檢查者以左手托起肘部?jī)?nèi)側(cè)，右手持叩診錘叩擊鷹嘴突上方肱三頭肌肌腱，正常可見前臂伸展。檢查者幫助病人充分暴露下肢。檢查者視診病人雙側(cè)下肢外形、皮膚。檢查者觸診病人左右雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。檢查踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：囑病人作踝背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻動(dòng)作；檢查膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：檢查者一手扶持病人膝部，一手扶持病人踝關(guān)節(jié)前方，分別作病人左右下肢的屈曲、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作。檢查者雙手分別觸摸病人大腿和小腿肌肉，再分別作屈膝、伸膝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。囑病人先后作屈膝和伸膝動(dòng)作，檢查者分別從相反的方向向病人施加阻力以測(cè)試病人拮抗阻力的力量。檢查者分別于病人左右下肢脛前及踝部施加壓力，檢查病人雙下肢有無凹陷性水腫。檢查者雙手同時(shí)觸診病人雙側(cè)足背動(dòng)脈。檢查者以左手托起病人膝關(guān)節(jié)，使之自然屈曲約120度，右手持叩診錘叩擊髕骨下方股四頭肌肌腱，可引出小腿伸展。病人下肢髖及膝稍彎曲外展位，檢查者以左手將病人足部背曲成直角，右手以叩診錘叩擊其跟腱處，可見腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。檢查者用竹簽沿病人足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部，并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，觀察腳趾反應(yīng)。病人仰臥，檢查者抬起病人一側(cè)下肢，使其屈髖屈膝呈近乎直角狀態(tài)時(shí)，左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將病人小腿抬高，正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上。病人仰臥，雙下肢向上伸直，檢查者右手按于病人胸前，左手托起病人枕部，做頭部前屈動(dòng)作，雙目觀察下肢。檢查者囑病人行走，觀察病人行走時(shí)步態(tài)。檢查者囑病人主動(dòng)彎腰、伸腰、向左右兩側(cè)彎腰，觀察病人有無活動(dòng)受限。檢查結(jié)束，整理用物。洗手?！酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢跣碾妶D描記 【實(shí)習(xí)要求】 1．掌握心電圖描記方法。 2．正確判斷正常心電圖各波的圖形及正常值?！緦?shí)習(xí)重點(diǎn)】1．安置電極。2．描記心電圖。3．標(biāo)記導(dǎo)聯(lián)?！緦?shí)習(xí)難點(diǎn)】1．安置心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)。2．標(biāo)記導(dǎo)聯(lián)。 【物品準(zhǔn)備】 心電圖儀、生理鹽水棉球、彎盤、大毛巾。 【實(shí)習(xí)方法】 1．示教前學(xué)生通過CAI課件，或流媒體觀看心電圖檢查的操作過程，做好實(shí)習(xí)前預(yù)習(xí)。 2．由帶教教師作示范性心電圖描記，說明操作和閱圖的要點(diǎn)，分析正常心電圖圖像及正常值。 3．操作于教師示范性操作后在學(xué)生之間進(jìn)行，每2名學(xué)生為一小組，在教師指導(dǎo)下，按要求相互進(jìn)行心電圖描記，在已有心圖波圖形記錄的心電圖紙上做好各導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記，分析圖像，作出正常與否的結(jié)論。 【實(shí)習(xí)內(nèi)容】標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)、加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)及胸導(dǎo)聯(lián)探查電極部位的安置。 2．心電圖各波圖形及正常值：心電軸（目測(cè)法）；心率計(jì)算；P波；P-R間；QRS波群（時(shí)間、波形與振幅）；S-T段；T波；Q-T間期。 【技能練習(xí)指南】項(xiàng)目方法自我評(píng)價(jià)基本掌握部分掌握尚未掌握1．評(píng)估2．檢查前準(zhǔn)備（1）用物準(zhǔn)備（2）洗手（3）核對(duì)與解釋（4）環(huán)境準(zhǔn)備（5）心電圖機(jī)準(zhǔn)備3．安置電極（1）肢體導(dǎo)聯(lián)（2）心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)4．描記心電圖5．用物整理6．標(biāo)記心電圖檢查者攜帶心電圖申請(qǐng)單至病房，核對(duì)并評(píng)估病人。心電圖機(jī)、電源線、導(dǎo)聯(lián)線、鹽水棉球、污物盤、大毛巾。檢查者洗手核對(duì)受檢者床號(hào)、姓名。向受檢者作自我介紹與解釋工作。囑受檢者取下手表，保持平靜呼吸、放松四肢、檢查過程中不可移動(dòng)四肢及軀干。關(guān)閉門窗、必要時(shí)置屏風(fēng)。檢查描記紙是否足夠。連接心電圖機(jī)電源線，打開電源，選擇交流電。將記錄紙的走紙速度設(shè)為25mm/s，定準(zhǔn)電壓設(shè)為1mV=10mm。檢查心電圖機(jī)的走紙情況和定準(zhǔn)電壓是否準(zhǔn)確（連續(xù)按3次定準(zhǔn)電壓按鈕，描記3個(gè)定準(zhǔn)電壓圖形）。必要時(shí)，按下抗交流干擾鍵和去肌顫濾波鍵。暴露兩手腕及兩下肢內(nèi)側(cè)。在受檢者右手腕曲側(cè)腕關(guān)節(jié)上方約3cm處涂上生理鹽水或?qū)щ娔z，接上紅色電極板，同法在左手腕接黃色電極板；在左側(cè)內(nèi)踝上方約7cm處涂上生理鹽水或?qū)щ娔z，接綠色電極板，同法右下肢接黑色電極板。解開受檢者上衣。在受檢者胸骨右緣第4肋間隙涂上生理鹽水或?qū)щ娔z后，安置V1電極；同法在胸骨左緣第4肋間隙安置V2電極、左鎖骨中線第5肋間隙安置V4電極、V2和V4的中點(diǎn)安置V3電極、左腋前線平V4處安置V5電極以及左腋中線平V4處安置V6電極，然后蓋上大毛巾。按下心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)選擇按鈕，先選擇I導(dǎo)聯(lián)。再按下Check鍵，將熱筆調(diào)節(jié)在記錄紙的中間位置。然后按下Start鍵，連續(xù)描記3～4個(gè)I導(dǎo)聯(lián)圖形，打定準(zhǔn)電壓，之后迅速按下Stop鍵。同法依次選擇II、III、aVR、aVL、aVF及V1~V6導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行描記。操作過程中，注意觀察病人的反應(yīng)。描記結(jié)束，看表記錄時(shí)間。關(guān)閉心電圖機(jī)，移去大毛巾，去除導(dǎo)聯(lián)線，整理用物。在心電圖紙上注明受檢者的住院號(hào)或門診號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查時(shí)間（年、月、日、小時(shí)、甚至分鐘），正確標(biāo)記各導(dǎo)聯(lián)?！酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢踝o(hù)理病歷首頁記錄 【實(shí)習(xí)要求】 1．獨(dú)立完成對(duì)簡(jiǎn)單病例的系統(tǒng)病史采集和體格檢查。 2．正確書寫護(hù)理病歷首頁，要求格式規(guī)范、內(nèi)容完整、可靠，文字通順，字跡清楚。 【實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備】 1．聽診器、叩診錘、棉簽、軟尺、手電筒、壓舌板、空白護(hù)理病歷首頁記錄單。 2．實(shí)習(xí)前1～2天，帶教教師至醫(yī)院病室選擇好示教病例。 【實(shí)習(xí)方法】 1．學(xué)生分組，每組由1名教師帶入病室介紹給事先選定的病人，由1名學(xué)生負(fù)責(zé)主持病史采集，再由另1名學(xué)生主持全身體格檢查，邊檢查邊報(bào)告結(jié)果，其他學(xué)生記錄，也可插話補(bǔ)充。 2．教師告知所帶組學(xué)生該病例的實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查結(jié)果，對(duì)上述病例進(jìn)行討論、分析，歸納主訴、現(xiàn)病史、病史摘要，作出初步護(hù)理診斷。3．學(xué)生3天內(nèi)上交一份獨(dú)立完成的患者護(hù)理病歷首頁（病人入院評(píng)估表），由教師批閱評(píng)分，并組織學(xué)生進(jìn)行病歷分析、討論和講評(píng)。首次入院健康評(píng)估表科別病室床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡婚姻民族籍貫職業(yè)文化程度現(xiàn)住址入院日期入院方式醫(yī)療費(fèi)用支付形式入院醫(yī)療診斷記錄日期敘述人可靠程度主管醫(yī)生主管護(hù)士病史主訴：現(xiàn)病史：既往史：既往健康狀況：良好□一般□差□疾病史（含傳染病）：無□有□（描述：）外傷史：無□有□（描述：）手術(shù)史：無□有□（描述：）過敏史：無□有□（描述：）目前用藥情況：無□有□藥物名稱劑量與用法末次用藥時(shí)間療效不良反應(yīng)健康感知健康管理自覺健康狀況：良好□一般□較差□家族遺傳疾病史：無□有□（）吸煙：無□有□（約年，平均支／日。戒煙：未□已□年）嗜酒：無□有□（約年，平均兩／日。戒酒：未□已□年）其他嗜好：無□有□(描述：)遵從醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)：是□否□(原因：)營(yíng)養(yǎng)代謝飲食型態(tài)：普食□(餐/日)軟食□(餐/日)半流質(zhì)□(餐/日)流質(zhì)□(餐/日)禁食□(餐/日)忌食□（描述：）治療飲食□(描述：)食欲：正?！蹩哼M(jìn)□食欲減退□近期體重變化：無□有□(體重增加約kg/月，體重減輕約kg/月)飲水：正?！醵囡嫛?ml/日)限制飲水□(ml/日)咀嚼困難：無□有□(原因：)吞咽困難：無□有□(原因：)排泄排便：正?！醣忝亍醺篂a□（次/日）失禁：無□有□（次/日）造瘺：無□有□(類型，能否自理能□否□)應(yīng)用瀉藥：無□有□(藥物名稱：，用法：)排尿：正?！踉龆唷?次／日)減少□(次／日)顏色：（）排尿異常：無□有□(描述：)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)生活自理能力(1～3級(jí))自理=1級(jí)協(xié)助=2級(jí)完全依賴=3級(jí)進(jìn)食：□□□洗漱：□□□如廁：□□□洗澡：□□□穿衣：□□□行走：□□□上下樓梯：□□□活動(dòng)耐力：正常□容易疲勞□咳嗽：無□有□咳痰：無□易咳出□不易咳出□吸痰□睡眠休息睡眠：正?！跞胨щy□多夢(mèng)□早醒□失眠□睡眠/休息后精力充沛：是□否□輔助睡眠：無□有□(描述：)認(rèn)知感知疼痛：無□有□(描述：)視力：正?！踅暋踹h(yuǎn)視□失明□（左□右□）聽力：正常□耳鳴□減退（左□右□）耳聾（左□右□）助聽器：無□有□眩暈：無□有□(原因)定向力：正?！跽系K□記憶力：良好□減退(短