巨大左心房鈣化合并血栓影像

巨大左心房鈣化

合并血栓影像2023/11/81病因：巨大左心房通常由于風(fēng)濕性心臟病所致。為風(fēng)濕性全心臟炎的一局部，最初累及左心房壁，房顫往往同時(shí)存在。巨大左心房鈣化合并血栓2023/11/82病理：鈣化及血栓：左心房壁鈣化并擴(kuò)張，并與巨大左心房血栓共存而古老的二尖瓣內(nèi)，球籠人工瓣膜功能正常，非常罕見。整個(gè)心房鈣化：臨床罕見，通常在胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。2023/11/83病理：形成：多數(shù)為營養(yǎng)不良性鈣化，而血液中鈣、磷離子的濃度并無顯著變化;常被誤診為心包鈣化或心肌梗死。并發(fā)：多見于慢性風(fēng)濕性心臟病且病程漫長的二尖瓣狹窄病人。2023/11/84病生改變：鈣化導(dǎo)致左房順應(yīng)性下降，其病癥和體征通常由于活動(dòng)后快速增加的左房壓力所致。

2023/11/85術(shù)中：左房內(nèi)未發(fā)現(xiàn)左、右肺下靜脈開口，其形態(tài)改變較為特殊。疑左房壁因受到風(fēng)濕因子及附壁血栓的影響而鈣化，血栓侵及肺靜脈口及二尖瓣，導(dǎo)致使肺靜脈口堵塞。心房壁鈣化導(dǎo)致左心房入路和二尖瓣置換困難，心房切開后縫合止血困難，術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)栓塞。2023/11/86通過未完全鈣化的房間隔放置左房引流，由房間隔入路行二尖瓣置換充分暴露心內(nèi)結(jié)構(gòu)，有效預(yù)防血栓發(fā)生，術(shù)后縫合止血確實(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯。巨大的鈣化左心房壁薄、質(zhì)脆，術(shù)中去除附壁血栓時(shí)，勿強(qiáng)行剝離，以免損傷左心房后壁。2023/11/87病例一老年患者巨大左心房鈣化合并血栓，內(nèi)球籠二尖瓣假體功能正常一位64歲的女性患者因靜息時(shí)呼吸困難和端坐呼吸入院。她因風(fēng)濕性二尖瓣疾病在1975年行二尖瓣Starr-Edwards人工瓣膜植入術(shù)，從那時(shí)起一直有持續(xù)性房顫。2023/11/89胸部X線〔后前位〕：顯示一個(gè)巨型擴(kuò)大的心臟輪廓，心胸比0.90，右側(cè)心臟邊緣有鈣化影，擴(kuò)大的心臟幾乎接近右側(cè)胸壁。擴(kuò)大的氣管分叉在X線上清晰可見。2023/11/810胸部X線后前位圖1顯示嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的心胸比，可見沿心臟輪廓的鈣化，幾乎到達(dá)右側(cè)胸壁。嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的支氣管分叉角度，由鈣化描繪的左心房壁，和一個(gè)內(nèi)球籠二尖瓣人工瓣膜清晰可見。2023/11/811側(cè)面投影：極端擴(kuò)大的腔和鈣化壁為左心房〔LA，圖2〕。2023/11/812胸部X線側(cè)位，圖2描繪左心房內(nèi)腔邊緣的輪廓，可見明顯向后移位的食管。2023/11/813經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：顯示巨大的左心房〔12/13cm；面積127cm2〕和高回聲壁，大局部心腔被血栓占據(jù)〔圖3〕。人工瓣膜功能正常，平均壓力梯度為6mmHg和并且壓力減半時(shí)間較短。診斷為嚴(yán)重的全部左心室收縮功能受損和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓〔肺動(dòng)脈收縮壓估計(jì)在85mmHg〕。2023/11/814圖3經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖胸骨旁短軸切面，主動(dòng)脈瓣水平，可見嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的左心房，心房壁高回聲。左房腔內(nèi)幾乎被一個(gè)巨大血栓占據(jù)。2023/11/815左房內(nèi)栓子2023/11/816左房內(nèi)栓子2023/11/817CT掃描：左心房擴(kuò)大和大范圍的左心房壁鈣化〔圖4〕?？v膈和肺內(nèi)未見腫塊。2023/11/818CT圖4水平位顯示心臟擴(kuò)大，其邊緣幾乎達(dá)右側(cè)胸壁。可見內(nèi)球籠二尖瓣人工瓣膜。2023/11/819INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)在治療范圍，沒有凝血異常?；颊呔芙^進(jìn)一步的檢查。在接受了利尿劑、地高辛和抗凝保守治療后，患者病癥改善，入院8天后出院。2023/11/820病例二女，52歲。間斷性咯血30年，活動(dòng)后心悸、氣促5年。心尖部可聞及舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖示左心房明顯擴(kuò)大(75.6mm)且房壁僵硬，可探及大量云霧狀影，二尖瓣重度狹窄。2023/11/821胸片示雙肺淤血，肺動(dòng)脈段突出，心影內(nèi)見弧形陰影(圖1)。胸部CT示左心房壁圓弧形鈣化(圖2)2023/11/822病例三男，65歲?？人?天，呼吸困難1天。右肺呼吸音低，聞及痰鳴音、喘鳴音。2023/11/8232023/11/8242023/11/825

風(fēng)濕性心臟病Rheumaticheartdisease2023/11/826

風(fēng)濕性心臟病，包括急性或亞急性心臟炎及慢性風(fēng)濕性瓣膜病兩大類。

前者是風(fēng)濕熱的心臟受累，可侵及心包﹑心肌﹑心內(nèi)膜，或全心同時(shí)受累，其中心肌受累較重。

后者是風(fēng)濕性瓣膜炎的后遺損害，可發(fā)生于任一瓣膜，以二尖瓣損害最為常見。其次為主動(dòng)脈瓣以及三尖瓣，肺動(dòng)脈瓣最少。2023/11/827

二尖瓣狹窄

MitralStenosis2023/11/828一.病理單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25%。二尖瓣〔瓣葉、環(huán)、腱索、乳頭肌〕粘連﹑融合﹑增厚↓瓣口縮小〔二尖瓣呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口〞狀〕→左室輸出量下降→左室R主動(dòng)脈萎縮↓左房排血障礙2023/11/829↓左房壓升高↓肺靜脈及肺毛細(xì)血管壓升高〔肺淤血間質(zhì)水腫〕↓肺動(dòng)脈高壓〔左房壓升高的被動(dòng)后傳，左房和肺靜脈高壓引起肺小動(dòng)脈收縮。肺血管床的器質(zhì)性閉塞〕↓右室肥厚擴(kuò)張↓右心衰2023/11/830二.主要臨床表現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血為常見病癥。

聲嘶、吞咽困難少見。

二尖瓣面容，心尖部聞及及隆隆樣舒張中晚期雜音，常可觸及舒張期震顫。二尖瓣第一音亢進(jìn)和開瓣音為典型體征。2023/11/831三.影像學(xué)改變〔一〕X線平片1.心臟外形多呈二尖瓣型〔占87%，較重狹窄〕少呈二尖瓣—普大型〔較重狹窄〕或正常中向型〔輕度狹窄〕2.心臟大?。憾喑瘦p—中度增大〔占3/4〕少呈中度增大或心臟不大2023/11/8323.肺血改變：

多數(shù)為混合型肺循環(huán)高壓，肺靜﹑動(dòng)脈高壓，同時(shí)可呈相應(yīng)地輕﹑中度甚至高度升高，X線出現(xiàn)兩類肺循環(huán)高壓共存表現(xiàn)。病程早期或輕度二尖瓣狹窄病歷可僅有肺淤血，即上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈縮窄或正常的改變。2023/11/8334.房室改變〔1〕左房及右室增大左房增大多為中度增大〔占3/4〕。少數(shù)為高度增大〔﹤10〕。其余為輕度增大，甚至不大。左房增大主要依據(jù)右前斜或左側(cè)位食管受壓程度。亦應(yīng)兼顧在后前位及左前斜位上的表現(xiàn)。除少數(shù)病例外，二尖瓣狹窄部有不同程度的右室增大?！?〕右房增大少且約占1/4。絕大多數(shù)是輕度增大。

2023/11/834〔3〕左室不大或縮小

在后前位表現(xiàn)為第四弧的短縮或變直，幾乎垂直與橫膈相交。5.大血管改變〔1〕主動(dòng)脈結(jié)縮小

心排血量少，及右室增大，使心臟向左后旋轉(zhuǎn)的結(jié)果?！?〕肺動(dòng)脈段多凸出2023/11/8356.二尖瓣區(qū)和左房壁鈣化二尖瓣區(qū)鈣化多在瓣葉，也可發(fā)生于或涉及瓣環(huán)乳頭肌，呈環(huán)形或弧形影。

左房壁鈣化多發(fā)在心內(nèi)膜或內(nèi)膜下，亦可見于附壁血栓，呈殼狀鈣化。

以X線電影及影像增強(qiáng)透視檢出率較高。

2023/11/8362023/11/8372023/11/8382023/11/8392023/11/840

二尖瓣關(guān)閉不全

MitralIncompetence

2023/11/841一、病理：二尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌纖維化、變硬、增厚、縮短、畸形、穿孔↓瓣口裂隙↓左房、室血容量增加〔肺循環(huán)血量及返流入左房、室血量〕2023/11/842↓左房、室壓增高↓左房、室擴(kuò)大，以擴(kuò)張為主↓失代償期↓〔嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷〕左心衰↓肺靜脈壓增高↓

2023/11/843肺動(dòng)脈高壓↓右心房、室增大↓右心衰二、主要臨床表現(xiàn)主要病癥有：氣短、乏力、心悸以及左心衰病癥主要體征有：心尖區(qū)聞及粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左